MERS-CoV Kimlerde Görülür?

Orta Doğu Solunum Sendromu Koronavirüsü (MERS-CoV), 2012 yılında Suudi Arabistan'da ilk kez tanımlanan, yüksek mortalite oranına sahip zoonotik bir koronavirüs enfeksiyonudur. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2012 yılından bu yana 27 ülkeden yaklaşık 2600 laboratuvar onaylı vaka bildirilmiş ve bu olguların yaklaşık yüzde 35'i ölümle sonuçlanmıştır. Türkiye'de Hac sonrası dönen umrecilerde sınırlı sayıda olgu raporlanmış, ancak yerel bulaş tespit edilmemiştir. Hastalığın inkübasyon süresi ortalama 5-6 gün olup 2-14 gün arasında değişebilmektedir. Bu yazıda MERS-CoV enfeksiyonunun risk grupları, klinik bulguları, tanı yöntemleri ve tedavi stratejileri ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

MERS-CoV Nedir?

MERS-CoV, Coronaviridae ailesinin Betacoronavirus cinsine ait zarflı, tek iplikli pozitif polariteli RNA virüsüdür. SARS-CoV ve SARS-CoV-2 ile benzerlikler taşısa da hücre giriş reseptörü olarak dipeptidil peptidaz 4 (DPP4 veya CD26) molekülünü kullanır. Bu reseptör başta alt solunum yolu epitel hücreleri olmak üzere böbrek tübül hücrelerinde, makrofajlarda ve aktive T lenfositlerinde bulunur. Bu nedenle MERS-CoV pnömoni yanı sıra akut böbrek hasarı ve sistemik inflamatuar yanıt oluşturma eğilimindedir.

Patogenezde virüsün alveolar tip II pnömositlere ve bronşiyal hücrelere doğrudan invazyonu, ardından gelişen sitokin disregülasyonu rol oynar. Tip I interferon yanıtının baskılanması, virüsün hızlı replikasyonuna olanak sağlar. İnterlökin-6, TNF-alfa ve interferon-gama düzeylerindeki yükselme, ARDS gelişimine zemin hazırlar. Otopsi çalışmaları diffüz alveolar hasar, hyalin membran oluşumu ve interstisyel pnömoni varlığını göstermiştir.

Bulaşma Yolları

MERS-CoV'un primer rezervuarı tek hörgüçlü develerdir (Camelus dromedarius). İnsanlara bulaş, enfekte hayvanlarla yakın temas, çiğ deve sütü tüketimi ve az pişmiş deve eti yenmesi yoluyla olur. İkincil insandan insana bulaş özellikle hastane ortamında, damlacık ve yakın temas yoluyla gerçekleşir. Süper yayıcı olaylar bildirilmiş olup tek bir hastadan onlarca temaslıya bulaş gerçekleşebilmektedir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

MERS-CoV enfeksiyonu açısından risk grubunda yer alan bireyler aşağıdaki gibi sıralanabilir.

• Coğrafi maruziyet: Arabistan Yarımadası'na seyahat öyküsü olanlar, Hac veya Umre ziyareti yapanlar.
• Mesleki maruziyet: Deve çiftliklerinde çalışanlar, veteriner hekimler, et işleme tesisi çalışanları.
• Sağlık çalışanları: MERS hastalarına bakım veren tıbbi personel.
• Yakın temaslılar: Hasta bireyle aynı evde yaşayan veya yakın temas eden bireyler.
• İleri yaş: 60 yaş üzeri bireylerde mortalite belirgin yüksektir.
• Erkek cinsiyet: Kadınlara göre erkeklerde daha sık ve şiddetli görülür.
• Diyabet: DPP4 ekspresyonundaki değişiklikler nedeniyle yatkınlık oluşturur.
• Kronik akciğer hastalığı: KOAH ve astım hastalarında ağır seyir riski artar.
• Kronik böbrek hastalığı: Hemodiyaliz hastalarında salgın bildirilmiştir.
• İmmünsupresyon: Organ nakli alıcıları, kortikosteroid ve sitotoksik tedavi alanlar.
• Kalp hastalığı: Kronik kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı.
• Obezite: Beden kitle indeksi 30 kg/m2 üzeri olanlar.

Belirtileri

MERS-CoV enfeksiyonunun klinik spektrumu asemptomatik taşıyıcılıktan ölümcül pnömoniye kadar geniş bir yelpaze oluşturur. Hastaların yaklaşık yüzde 20-25'i asemptomatik veya hafif semptomatik seyreder.

• Ateş: 38 derece üzerinde, sıklıkla titreme ile birlikte.
• Öksürük: Başlangıçta kuru, ilerledikçe prodüktif olabilir.
• Nefes darlığı: Hızlı progresyon gösterebilir, hastaların yarısında ARDS gelişir.
• Boğaz ağrısı ve burun akıntısı: Üst solunum yolu bulguları daha az sıklıkta görülür.
• Kas ve eklem ağrıları: Şiddetli miyalji ve artralji sıktır.
• Baş ağrısı: Yorucu, yaygın baş ağrısı.
• Gastrointestinal bulgular: Bulantı, kusma, ishal hastaların üçte birinde görülür.
• Akut böbrek hasarı: Olguların yaklaşık yüzde 50'sinde gelişir.
• Konfüzyon: İleri evrede ensefalopati bulguları.
• Hemoptizi: Daha nadir ancak ağır olgularda görülebilir.

Tanı

MERS-CoV tanısı klinik şüphe ve epidemiyolojik veriler ile birlikte spesifik laboratuvar testleri ile konur.

Moleküler Testler

Real-time RT-PCR altın standart tanı yöntemidir. Alt solunum yolu örnekleri (balgam, bronkoalveolar lavaj, endotrakeal aspirat) üst solunum yolu örneklerinden daha yüksek tanısal duyarlılığa sahiptir. UpE, ORF1a ve N geni hedefli testler kullanılır. WHO en az iki farklı genomik bölgenin pozitifliğini önermektedir.

Serolojik Testler

ELISA ve immunofluoresans antikor testleri tarama amacıyla, mikronötralizasyon testi doğrulama için kullanılır. IgM antikorları enfeksiyondan 7-10 gün sonra, IgG antikorları 14-21 gün sonra pozitifleşir.

Laboratuvar Bulguları

• Lökopeni veya normal lökosit sayısı: Hafif lenfopeni sıklıkla görülür.
• Trombositopeni: Olguların üçte birinde görülür, 100.000/mm3 altında olabilir.
• LDH yüksekliği: 350 U/L üzerinde değerler.
• AST ve ALT yüksekliği: Hafif düzeyde transaminaz yüksekliği.
• Kreatinin yüksekliği: Akut böbrek hasarını gösterir.
• D-dimer yüksekliği: Trombotik risk göstergesidir.
• Prokalsitonin: Bakteriyel süperenfeksiyon değerlendirmesi için.
• Kan gazı: Hipoksemi ve solunumsal alkaloz başlangıçta sıktır.

Görüntüleme

Akciğer grafisinde ve toraks BT'de bilateral, periferik veya bazal yerleşimli buzlu cam opasiteleri ve konsolidasyonlar tipiktir. Hastalığın ilerlemesiyle plevral efüzyon ve tam tutulum gelişebilir.

Ayırıcı Tanı

MERS-CoV enfeksiyonu, benzer klinik tablo gösteren diğer hastalıklardan ayırt edilmelidir.

• SARS-CoV-2 enfeksiyonu: COVID-19 benzer solunum yolu bulguları ile gelir, PCR ile ayrılır.
• İnfluenza: Mevsimsel grip ani başlangıçlı ateş, miyalji ve solunum bulguları ile MERS'i taklit edebilir.
• Bakteriyel pnömoni: Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila ile lober konsolidasyon ve prokalsitonin yüksekliği görülür.
• SARS-CoV enfeksiyonu: 2003 salgınından bu yana yeni vaka bildirilmemiş ancak benzer tablo oluşturur.
• Tüberküloz: Subakut başlangıç, gece terlemesi ve kilo kaybı ile ayrılır.
• Mantar pnömonisi: Aspergillus, Pneumocystis jirovecii immünsuprese hastalarda benzer tablo yaratır.
• Pulmoner emboli: D-dimer yüksekliği her ikisinde görülür, BT pulmoner anjiyografi ayırıcıdır.

Tedavi

MERS-CoV için spesifik onaylı bir antiviral tedavi henüz yoktur. Yaklaşım destek tedavisi ve deneysel ajanları içerir.

Destek Tedavisi

Sıvı dengesi, elektrolit takibi, oksijen tedavisi ve mekanik ventilasyon ana destek tedavisi unsurlarıdır. ARDS gelişen hastalarda akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi (6 mL/kg tidal volüm, plato basıncı 30 cmH2O altında) uygulanır. Prone pozisyonu ve yüksek PEEP gerekebilir. Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) seçilmiş ağır olgularda kullanılır.

Deneysel Antiviral Ajanlar

Remdesivir, interferon-beta-1b ve lopinavir/ritonavir kombinasyonları MIRACLE çalışmasında değerlendirilmiştir. Remdesivir 200 mg yükleme, ardından 100 mg/gün 5-10 gün IV uygulanır. İnterferon-beta-1b 8 milyon ünite subkutan gün aşırı verilebilir.

İmmünomodülatör Tedavi

Konvalesan plazma, polyklonal hiperimmün globulin ve monoklonal antikor tedavisi (REGN3048-3051) deneysel olarak kullanılmıştır. Kortikosteroid kullanımı tartışmalıdır, viral klirens süresini uzatabilir.

Antikoagülasyon

Hastane yatışı yapılan tüm hastalarda profilaktik dozda enoksaparin 40 mg/gün önerilir. Trombotik komplikasyon gelişen hastalarda tedavi dozu uygulanır.

Sekonder Enfeksiyon Yönetimi

Bakteriyel süperenfeksiyon şüphesinde geniş spektrumlu antibiyotik (piperasilin-tazobaktam 4,5 g 6 saat ara ile veya seftriakson 2 g/gün) başlanır.

Komplikasyonlar

• Akut respiratuar distres sendromu: Olguların yaklaşık yüzde 50-70'inde gelişir.
• Akut böbrek hasarı: Renal replasman tedavisi gerektirebilir.
• Çoklu organ yetmezliği: Karaciğer, kalp ve nörolojik sistem etkilenebilir.
• Sekonder bakteriyel pnömoni: Hastane kaynaklı enfeksiyon riski artar.
• Yaygın damar içi pıhtılaşma: Hemorajik ve trombotik komplikasyonlar.
• Pulmoner emboli ve derin ven trombozu: Hiperkoagülabilite nedeniyle.
• Miyokardit ve aritmiler: Kalp tutulumu mortaliteyi artırır.
• Pulmoner fibroz: İyileşme sonrası kalıcı akciğer hasarı.
• Nörolojik sekeller: Periferik nöropati ve kognitif bozukluk.
• Mortalite: Genel mortalite yüzde 35, yoğun bakım hastalarında yüzde 60-80.

Korunma ve Önleme

• Develerle temasta eldiven ve maske kullanımı.
• Çiğ deve sütü ve az pişmiş deve eti tüketiminden kaçınılması.
• Düzenli el yıkama ve alkol bazlı dezenfektan kullanımı.
• Hac ve Umre ziyaretlerinde maske takılması.
• Hastane ortamında temas ve damlacık izolasyonu uygulanması.
• Sağlık çalışanlarının N95 maske ve koruyucu ekipman kullanımı.
• Şüpheli hastaların negatif basınçlı odalara yerleştirilmesi.
• Aerosol oluşturucu işlemler sırasında ek önlemler.
• Risk grubunun seyahat öncesi hekim onayı alması.
• Henüz onaylı aşı bulunmamakla birlikte adayların geliştirilme sürecinde olması.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden tıbbi başvuru yapılmalıdır.

• Arabistan Yarımadası'na seyahat sonrası 14 gün içinde ateş ve solunum belirtileri.
• Develerle temas öyküsü olan bireylerde solunum yolu enfeksiyonu.
• MERS hastası ile yakın temas sonrası izleme dönemi.
• Hızla kötüleşen nefes darlığı.
• İdrar miktarında azalma.
• Bilinç değişiklikleri.
• Hemoptizi.
• Yüksek ateşin antipiretiklerle düşmemesi.
• Göğüs ağrısı.
• Risk grubu hastalarda solunum yolu belirtileri.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, MERS-CoV ve diğer yeni ortaya çıkan koronavirüs enfeksiyonları konusunda güncel bilimsel veriler ışığında değerlendirme ve tedavi hizmeti sunmaktadır. Modern moleküler tanı laboratuvarımızda hızlı ve güvenilir test sonuçları ile erken tanı sağlanmakta, izolasyon koşullarında bakım verilen hastalara multidisipliner yaklaşımla destek tedavisi uygulanmaktadır. Arabistan Yarımadası'na seyahat öyküsü olan veya develerle temas eden ve solunum belirtileri gösteren bireyler, hekimlerimize başvurarak gerekli değerlendirme ve takibi yaptırmalıdır. Risk değerlendirmesi, koruyucu önlemler ve gerektiğinde tedavi planlamasında uzman ekibimiz hizmetinizdedir.