DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) flap, mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonunda otolog dokuyla en sık tercih edilen mikrocerrahi tekniğidir. Karın alt bölgesinden alınan yağ ve cilt dokusu, derin inferior epigastrik arter ve venin perforatörleri korunarak transfer edilir; rektus abdominis kası tamamen yerinde bırakılır. Bu teknik 1989 da Allen ve Treece tarafından tanımlanmış, ardından Blondeel ve Hamdi tarafından modern formuna kavuşturulmuştur. Türkiye plastik cerrahi pratiğinde yıllık 3000-4000 DIEP flap rekonstrüksiyonu yapılmaktadır. Meme kanseri Türk kadınlarında en sık görülen kanser olup yıllık 25.000 i aşkın yeni vaka bildirilmektedir; bunların yüzde 30-35 inde mastektomi gerekmekte, yüzde 15-20 sinde rekonstrüksiyon yapılmaktadır. Otolog rekonstrüksiyonların yüzde 65-70 i DIEP flap ile gerçekleştirilmektedir. Bu yazıda DIEP flap rekonstrüksiyonunun cerrahi detayları, sonuçları ve komplikasyonları ele alınmaktadır.
DIEP Flap Nedir? Anatomi ve Patofizyoloji
DIEP flap, alt karın bölgesinden alınan dermokutanöz ve adipoz dokunun, eksternal iliak arterden çıkan derin inferior epigastrik arterin (DIEA) bir veya iki perforatörü korunarak hazırlanan ve mikrovasküler anastomoz ile göğüs duvarına aktarılan serbest flep tekniğidir. TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous) flap tekniğinden farklı olarak rektus abdominis kası bütünüyle korunur, sadece perforatör damarlar kas içinden disseke edilir. Bu sayede karın duvarı zayıflığı ve fıtık riski belirgin biçimde azalır.
DIEA, eksternal iliak arterden ayrılır, rektus abdominis kasının arkasından yukarı çıkar, göbek seviyesinde superior epigastrik arterle anastomoz yapar. Karın duvarındaki perforatörler genellikle göbek çevresindedir; medial sıra (rektus kasının iç yarısından çıkan) veya lateral sıra (dış yarıdan çıkan) perforatörler kullanılır. Hartrampf ve diğerleri tarafından zon I, II, III, IV olarak tanımlanan vasküler bölgeler içinden zon I ve II en güvenli alanlardır.
Patofizyolojik Avantajlar
DIEP flap, otolog meme rekonstrüksiyonunda en doğal sonuç sağlayan tekniktir. Karın bölgesindeki yağ dokusu meme dokusuna kıvam ve görünüm olarak çok benzer; yıllar içinde kilo değişimleriyle senkron değişim gösterir. Karın duvarı kasları korunduğu için karın gücü ve fonksiyonu etkilenmez; klasik TRAM tekniğinde görülen yüzde 15-20 fıtık riski DIEP de yüzde 1-3 e iner. Tek dezavantajı uzun cerrahi süre (8-12 saat) ve mikrocerrahi deneyimi gerektirmesidir.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
DIEP flap meme rekonstrüksiyonu aşağıdaki klinik durumlarda endikedir:
- Mastektomi sonrası geç dönem rekonstrüksiyon talebi
- İmmediate (mastektomi ile aynı seans) rekonstrüksiyon
- Otolog doku tercihi (implant istemeyen hastalar)
- Bilateral mastektomi sonrası rekonstrüksiyon
- Önceden radyoterapi almış hastalar
- Önceden başarısız implant rekonstrüksiyonu (kapsüler kontraktür, implant ekstrüzyon)
- Karın bölgesinde yeterli donör doku bulunan hastalar (BKİ 24-32 ideal)
- BIA-ALCL endişesi nedeniyle implant istemeyen hastalar
Risk faktörleri ve göreceli kontrendikasyonlar:
- Aktif sigara kullanımı: Flap nekrozu, anastomoz başarısızlığı 3 kat artar; en az 8 hafta önce bırakılmalı
- BKİ 35 üzeri obezite: Flap nekrozu, donör saha komplikasyonları riski
- BKİ 22 altı: Yetersiz donör doku
- Diyabet (HbA1c %7,5 üzeri): Anastomoz başarısızlığı riski
- Önceki abdominoplasti: Mutlak kontrendikasyon
- Karın duvarı cerrahileri (kolesistektomi, alt karın insizyonları): Perforatörlerin hasarı
- Pıhtılaşma bozuklukları, hiperkoagülabilite
- Periferik damar hastalığı
- İleri kardiyopulmoner hastalık: Uzun anesteziye dayanamama
- Otoimmün ve kollajen-vasküler hastalıklar
- Realistik olmayan beklentiler
Klinik Bulgular ve Değerlendirme
Mastektomi sonrası DIEP flap adayı hastalar şu klinik özelliklerle başvurur:
- Tek taraflı veya bilateral mastektomi öyküsü
- Göğüs duvarında düzleşmiş kontur
- Asimetri
- Cilt-skar dokusu, radyoterapi sonrası fibrozis
- Beden imajı değişiklikleri ve psikososyal sıkıntı
- Sutyen kullanımında zorluk
- Karın bölgesinde yeterli pannus dokusu
- Postür değişiklikleri
Tanı ve Preoperatif Hazırlık
DIEP flap planlamasında detaylı görüntüleme şarttır:
- BT angiografi (CTA): Perforatör haritalama için altın standart; perforatörlerin sayısı, çapı, pozisyonu ve kas içi seyri net biçimde değerlendirilir
- MR angiografi (MRA): İyot kontrast alerjisinde alternatif
- Doppler USG: İntraoperatif perforatör doğrulama
- İndocyanin yeşili (ICG) anjiografi: İntraoperatif flap perfüzyonu kontrolü
- Onkolojik konsültasyon: Adjuvan tedavi planlaması
- Tam kan sayımı, biyokimya, koagülasyon
- EKG, akciğer grafisi, ekokardiyografi (gerekirse)
- Anestezi konsültasyonu
- Standardize klinik fotoğraflama
- Psikiyatrik destek
- Hasta beklentileri ve realistik bilgilendirme
Ayırıcı Tanı ve Alternatif Yaklaşımlar
DIEP flap rekonstrüksiyonu yerine veya alternatifi olarak değerlendirilebilecek yöntemler:
- TRAM flap (pediküllü): Karın kasının bir kısmı flep ile birlikte alınır; fıtık riski yüksek
- Serbest TRAM flap: Mikrocerrahi ile aktarılır; muscle-sparing modifikasyonu vardır
- SIEA flap (Superficial Inferior Epigastric Artery): Karın kası hiç açılmadan yüzeyel arter kullanılır; ancak damar yapısı tüm hastalarda uygun değildir
- Latissimus dorsi flap: Sırt kası ve cilt; tek başına yetersiz olabilir, implant ile kombine edilir
- SGAP/IGAP flap (Superior/Inferior Gluteal Artery Perforator): Kalçadan alınan perforatör flep; karın bölgesi uygun olmayanlarda
- TUG flap (Transverse Upper Gracilis): İç bacaktan; küçük meme rekonstrüksiyonlarında
- PAP flap (Profunda Artery Perforator): Üst arka bacaktan
- İmplant ile rekonstrüksiyon: Doku genişletici veya direkt protez ile
- Yağ grefti ile rekonstrüksiyon: Multi-seans, uzun süreli
- Hibrit teknikler: İmplant + flap, flap + yağ grefti
Cerrahi Teknik ve Anestezi
DIEP flap genel anestezi altında, iki cerrahi takımın eş zamanlı çalışmasıyla yapılır. Operasyon süresi 8-12 saattir.
İşaretleme ve Pozisyonlama
Hasta ayakta dururken karın alt kısımda eliptik flep sınırları (klasik abdominoplasti insizyonu hattında) işaretlenir. Perforatörler CTA verisine göre işaretlenir. Genel anestezi sonrası hasta supin pozisyonda, kollar tabloda kabul edilebilir biçimde abduksiyonda yerleştirilir.
Flap Hazırlama
Cilt insize edilir, flep elevasyonu lateralden mediale, suprafasial planda yapılır. Perforatörler tanımlanır, en güçlü 1-2 perforatör seçilir. Rektus abdominis kas lifleri arasından perforatörler özenle disseke edilir; kas lifleri retrakte edilerek korunur. DIEA boyunca pedikül uzunluğu 10-15 cm e ulaşana kadar diseksiyon yapılır. Flap tamamen serbest olduğunda DIEA ve venler bağlanır ve flap göğüs duvarına aktarılır.
Anastomoz ve Şekillendirme
Resipient damarlar olarak internal mammarian arter ve veni en sık kullanılır (3-4. interkostal aralık seviyesinde). Mikroskop altında 9-0 veya 10-0 nylon ile arter ve ven ayrı ayrı anastomoz edilir. Anastomoz başarısı ICG anjiografi ile doğrulanır. Flap göğüs duvarında konturlanır, projeksiyon ve simetri sağlanır. Karın insizyonu klasik abdominoplasti gibi katmanlar halinde kapatılır; rektus fasyası 0 PDS ile primer onarılır. Göbek yeniden konumlandırılır.
Komplikasyonlar
DIEP flapta komplikasyon oranı yüzde 15-25 arasıdır. Major komplikasyonlar yüzde 5-10 düzeyindedir:
- Total flap kaybı: Yüzde 1-3, anastomoz başarısızlığı veya tromboz
- Parsiyel flap nekrozu: Yüzde 5-10, periferik zon IV bölgesi
- Yağ nekrozu: Yüzde 10-15, palpe edilebilir sertlikler
- Anastomoz tromboz: Yüzde 3-5, ilk 72 saatte; acil revizyon gerekir, take-back oranı yüzde 8-12
- Hematom: Yüzde 3-5
- Seroma (donör saha): Yüzde 10-15
- Donör saha enfeksiyonu: Yüzde 2-5
- Karın duvarı zayıflığı/fıtık: Yüzde 1-3 (TRAM tekniğine göre çok düşük)
- Hipertrofik skar: Yüzde 5-10
- Asimetri: Yüzde 10-15, sekonder revizyon ile düzeltilir
- Tromboembolizm (DVT/PE): Yüzde 1-2
- Pulmoner komplikasyonlar: Atelektazi, pnömoni
- Yara iyileşme problemleri: T birleşim noktası, donör saha alt insizyonu
- Karında his değişikliği: Geçici yüzde 30, kalıcı yüzde 10
Korunma Yolları ve Ameliyat Sonrası Bakım
- İlk 24-72 saat yoğun bakım veya yarı-yoğun bakımda flap monitörizasyonu: El ile palpasyon, doppler, ICG, sıcaklık, renk, doluluk takibi her 1 saatte bir
- Antibiyotik profilaksisi: Sefazolin 2 g IV preoperatif, 24-48 saat IV, 5-7 gün oral
- Antikoagülan profilaksi: Düşük doz aspirin 100 mg/gün veya enoksaparin 40 mg/gün
- Drenajlar: Karın 2 ad, göğüs 1 ad; debi 30 ml altına inince çekilir (ortalama 5-10 gün)
- Erken mobilizasyon: Postop 1. gün ayağa kaldırılma; ancak karın gergin pozisyon korunur
- Karın korsesi: 6-8 hafta
- Cerrahi sutyen: 6-8 hafta
- Yara bakımı: İlk 7 gün su değdirilmez
- Skar bakımı: Silikon 6-12 ay
- Aktivite kısıtlaması: Ağır kaldırma 12 hafta yasak, kardiyo egzersiz 6 hafta sonra, üst beden egzersizi 8 hafta sonra
- Sigara/alkol: 8 hafta yasak
- Beslenme: Yüksek protein, vitamin C, çinko
- Manuel lenf drenajı: 3. haftadan itibaren
- Kontrol vizitleri: 1, 4, 12. hafta ve 6, 12, 24. ay
- Sekonder revizyon: Sıklıkla 6-12 ay sonra meme başı rekonstrüksiyonu, dövme ve yağ grefti revizyonu yapılır
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Postoperatif dönemde aşağıdaki durumların gözlenmesi halinde derhal başvurulmalıdır:
- Flap renginde solgunlaşma, morarma veya soğuma (anastomoz sorunu)
- Ani genişleyen şişlik (hematom)
- 38,5 derece üzeri ateş ve titreme
- Yara yerinden pürülan akıntı, kötü koku
- İnsizyon hattında siyahlaşma
- Tek taraflı bacakta şişlik, ağrı (DVT)
- Nefes darlığı, plöritik ağrı (PE)
- Karın bölgesinde aşırı şişlik veya akıntı
- Şiddetli karın ağrısı, fıtık şüphesi
- Drenaj sıvısının pürülan veya kanlı hale dönmesi
- Göbekte renk değişikliği, akıntı (göbek nekrozu)
- Aşırı kanama veya hızla artan şişlik
DIEP flap rekonstrüksiyonu, otolog meme rekonstrüksiyonunda altın standarttır. 5 yıllık takip çalışmalarında flap sağkalım oranı yüzde 97-99, hasta memnuniyeti yüzde 90-95 arasındadır. Doğal görünüm, dokunmada doğal his, yaşam boyu kalıcılık ve karın bölgesinde estetik düzelme (abdominoplasti benzeri sonuç) en önemli kazanımlardır. Ancak deneyimli mikrocerrahi ekibi gerektirmesi, uzun cerrahi süre ve kapsamlı postoperatif takip ihtiyacı dezavantajlarıdır.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, DIEP flap dahil mikrocerrahi meme rekonstrüksiyon tekniklerini deneyimli ekiplerle, modern görüntüleme ve mikroskobik teknolojilerle uluslararası standartlarda gerçekleştirmektedir. Mastektomi sonrası rekonstrüksiyon planlaması için multidisipliner değerlendirme sunulmaktadır.
