İnferior pediküllü Wise pattern (ters T) tekniği, meme küçültme cerrahisinde altın standart kabul edilen, özellikle büyük rezeksiyon hacimlerinde ve ileri ptozisli hastalarda en güvenilir yöntemlerden biridir. Inverted-T insizyonu, areola çevresinde periareolar kesi, areoladan inframammar oluğa uzanan vertikal kesi ve inframammar oluk boyunca uzanan horizontal kesilerin birleşiminden oluşur. Bu teknik 1977 de Robbins tarafından tanımlanmış, ardından Courtiss ve Goldwyn tarafından modifiye edilmiştir. Türkiye de meme küçültme yapılan vakaların yaklaşık yüzde 55-60 ında bu teknik kullanılmaktadır. Amerikan plastik cerrahi istatistiklerine göre 800 gram üzeri rezeksiyon gerektiren hastaların yüzde 75 inde inferior pediküllü Wise pattern tercih edilmektedir. Makromasti prevalansı genel kadın nüfusunda yüzde 6-8 arasındadır ve gigantomasti vakalarının çoğunda bu teknik en güvenli seçenek olarak öne çıkmaktadır.
İnferior Pediküllü Teknik Nedir?
İnferior pedikül, meme parankiminin alt yarısından beslenen dermoglandüler bir doku saplı yapıdır. Bu pedikül 4. ve 5. interkostal arterlerin perforanlarından kanlanır ve 4. interkostal sinirin lateral kutanöz dalı üzerinden duyusal innervasyon alır. Wise pattern (anahtar deliği paterni) olarak adlandırılan insizyon paterni, üst yarıda mosque dome şeklinde keyhole, alt yarıda ise ters T harfi şeklinde tasarlanan kesilerden oluşur. Cerrahi sonunda oluşan skar paterni nedeniyle inverted-T insizyonu adıyla anılır.
Anatomik olarak meme dokusu, glandüler lobüller, intralobüler ve interlobüler bağ dokusu, Cooperin süspansör ligamanları ve subkütan yağ tabakasından oluşur. Memenin kanlanması üç ana arteryal sistemden sağlanır: internal mammarian arterin medial perforanları, lateral torasik arterin lateral dalları ve torakoakromial arterin pektoral dalları. Bu çoklu kanlanma yapısı, geniş cilt rezeksiyonlarına rağmen meme başının canlılığını korur. İnferior pedikül, internal mammarian arterin 4-5. interkostal perforanlarına ve interkostal arterlerin perforatörlerine güvenir.
Patofizyolojik Avantajlar
İnferior pediküllü teknik, çok büyük meme dokusu rezeksiyonlarında pediküle güvenli kan akımı sağlar. Pedikül uzunluğu 18-22 cm e kadar ulaşabildiğinden, gigantomasti vakalarında bile meme başının canlı kalması mümkündür. Yeni meme başı pozisyonuna 12 cm üzeri yer değişikliği gereken hastalarda inferior pedikül en güvenli seçenektir. Ancak bu tekniğin geç dönemde inferior pol da bottoming-out (alt pol sarkması) ve psödoptozis eğilimi yaratabileceği bilinmektedir.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
İnferior pediküllü Wise pattern tekniği aşağıdaki klinik durumlarda tercih edilir:
- Rezeksiyon hacmi 800 gramı aşan büyük meme küçültme vakaları
- Regnault Grade III ileri meme ptozisi
- Inframammar oluk-meme başı mesafesi 14 cm üzeri
- Yeni meme başı pozisyonuna 12 cm üzeri yer değişikliği gerekiyorsa
- Düşük cilt elastikiyeti olan hastalar (yaşlılık, masif kilo verme sonrası)
- Asimetrik gigantomasti
- Rekürren makromasti revizyon vakaları
Risk faktörleri ve göreceli kontrendikasyonlar:
- Aktif sigara kullanımı (cilt nekrozu riski 4 kat artar; ameliyat öncesi 6 hafta bırakılmalı)
- Diyabetes mellitus (özellikle HbA1c %7 üzeri)
- Vücut kitle indeksi 35 üzeri obezite
- Kronik kortikosteroid kullanımı
- Aktif meme enfeksiyonu öyküsü
- Önceki radyoterapi öyküsü
- Pıhtılaşma bozuklukları
- İleri kardiyovasküler risk faktörleri
- Aktif emzirme dönemi
- Bilinen meme malignitesi
Risk faktörlerinin değerlendirilmesinde Caprini skorlaması ile venöz tromboembolizm riski sınıflandırılır; orta-yüksek risk grubunda mekanik ve farmakolojik profilaksi gerekir.
Klinik Bulgular ve Belirtiler
Wise pattern endikasyonu olan hastalarda klinik bulgular daha yoğun ve multidisipliner şikayetlerle kendini gösterir:
- Şiddetli mastodyni: Aşırı meme ağırlığı kaynaklı kronik ağrı
- Servikal ve torasik vertebra ağrısı: Postür bozukluğu ve disk patolojileri
- Brakialjik nöropati: Sutyen askı baskısına bağlı plexus brachialis irritasyonu
- Kifoz: Ağırlığa karşı kompansatuar postür değişikliği
- Ciddi intertrigo ve mantar enfeksiyonları: İnframammar oluk altında kronik dermatit
- Striae distensae: Cilt çatlakları
- Mastoptozis: Meme başının inframammar oluk altına düşmesi (Grade III)
- Egzersiz intoleransı: Spor ve günlük aktivitelerde kısıtlanma
- Psikososyal etkilenme: Beden imajı bozukluğu, sosyal kaygı
Muayenede suprasternal çentik-meme başı mesafesi (genellikle 28 cm üzeri), inframammar oluk-meme başı mesafesi (15 cm üzeri), areola çapı (5 cm üzeri), ptozis derecesi ve dermal kalite kayıt edilir. Hipertrofili memelerde özellikle areolar genişleme ve striae mevcuttur.
Tanı ve Preoperatif Hazırlık
Tanı klinik muayene ile konur. Hipertrofi sınıflandırılması Schwartzmann tarafından tanımlanan rezeksiyon hacmine göre yapılır:
- Hafif hipertrofi: 200-500 gram
- Orta hipertrofi: 500-1000 gram
- Ağır hipertrofi: 1000-1500 gram
- Gigantomasti: 1500 gram üzeri
Preoperatif tetkikler şunları içerir:
- Bilateral mamografi ve meme ultrasonografisi (35 yaş üzeri zorunlu)
- Tam kan sayımı, biyokimya, koagülasyon profili
- EKG ve akciğer grafisi
- Anestezi konsültasyonu
- Beden Kitle İndeksi hesaplanması
- Standardize edilmiş klinik fotoğraflama (frontal, lateral, oblik)
- 3D meme görüntüleme (gerekli vakalarda)
- Psikiyatrik değerlendirme (özellikle gigantomasti vakalarında)
Ayırıcı Tanı ve Alternatif Teknikler
Wise pattern dışında düşünülmesi gereken alternatif teknikler:
- Vertikal skar (Lejour, Hall-Findlay): Daha az skar bırakır ancak 800 gram üzeri rezeksiyonlarda dezavantajlıdır
- Süperior pediküllü teknikler (Pitanguy, Weiss): Daha kısa pedikül, ancak yüksek ptozisli vakalarda kullanılamaz
- Süperomedial pedikül: Hall-Findlay nin geliştirdiği bu teknik, üst pol dolgunluğu sağlar ancak gigantomasti için yetersizdir
- Serbest meme başı grefti (Thorek tekniği): Çok büyük gigantomasti veya pediküle uzaklığın 25 cm yi aştığı durumlarda meme başı greft olarak yerleştirilir, ancak duyu ve laktasyon kaybı kalıcıdır
- Liposuction-only redüksiyon: Sadece yağ dominant memelerde, glandüler hipertrofi azsa düşünülür
- SPAIR (Hammond) tekniği: Donat şeklinde periareolar yaklaşım, orta hipertrofiler için uygundur
Cerrahi Teknik ve Anestezi
İnverted-T insizyonu ile inferior pediküllü meme küçültme genel anestezi altında yapılır. Operasyon süresi 3-4 saat arasıdır. Cerrahi adımlar:
İşaretleme
Hasta ayakta dururken meridyen çizgisi, yeni meme başı pozisyonu (Pitanguy noktası), inframammar oluk işaretlenir. Wise pattern paterni: keyhole genişliği 7 cm, vertikal kenar 5-7 cm, alt horizontal kesi inframammar olukla çakışacak şekilde çizilir. İnferior pedikül tabanı 8-10 cm genişlikte, inframammar oluk üzerinde merkezlenir.
Anestezi ve Hemostaz
Genel anestezi indüksiyonu sonrası supin pozisyonda kollar abduksiyonda tutulur. Tümesan solüsyonu (1 litre serum fizyolojik içinde 1 mg adrenalin ve 50 ml lidokain %1) cilt altına ve glandüler dokuya infiltre edilir. Bu, hem analjezi sağlar hem de intraoperatif kanamayı yüzde 70 azaltır.
Pedikül Hazırlığı
Areola 42-45 mm cookie cutter ile insize edilir. İnferior pedikül de-epitelize edilir; pedikül kalınlığı 1,5-2 cm dermoglandüler dokudan oluşur. Pedikülün lateral, medial ve süperior dokuları rezeke edilir. Pektoral fasya üzerinde 1-1,5 cm derinlikte glandüler doku bırakılır (santral mound), bu pedikülün interkostal perforatörlerden kanlanmasını korur.
Şekillendirme ve Kapatma
Lateral ve medial dermoglandüler pillarlar 0 PDS ile birbirine yaklaştırılır. Pedikül süperior pozisyona yerleştirilir, areola yeni pozisyona oturtulur. T birleşim noktasında ölü boşluk önlenir. Cilt kapatma derin dokuda 3-0 vicryl, dermal seviyede 4-0 monocryl, cilt seviyesinde 5-0 monofilament veya cilt yapıştırıcısı ile yapılır. Bilateral 10F drenler yerleştirilir.
Komplikasyonlar
Wise pattern inferior pediküllü teknikte genel komplikasyon oranı yüzde 10-20 arasıdır. Major komplikasyonlar yüzde 3-5 düzeyindedir:
- T birleşim noktasında yara ayrılması: Yüzde 8-15, bu noktada cilt gerilim yüksektir
- Cilt nekrozu: T noktasında yüzde 5-10, sigara içenlerde 3 kat artar
- Areola/meme başı nekrozu: Yüzde 1-3, uzun pediküllerde daha sık
- Hematom: Yüzde 2-5
- Seroma: Yüzde 5-10
- Enfeksiyon: Yüzde 2-5
- Hipertrofik skar/keloid: Yüzde 5-10, özellikle horizontal kesi boyunca
- Bottoming-out: Yüzde 15-20, geç dönemde gelişir
- Psödoptozis: Yüzde 10-15, alt pol sarkması
- Areolar genişleme: Yüzde 5-10
- Meme başı duyu kaybı: Geçici yüzde 35, kalıcı yüzde 8-12
- Laktasyon kaybı: Yüzde 30-50
- Asimetri: Yüzde 5-8
- DVT/PE: Yüzde 0,5-1
- Yağ nekrozu: Yüzde 5-10, palpe edilebilir sertlikler
Korunma ve Ameliyat Sonrası Bakım
Komplikasyonların önlenmesi ve sonuçların optimizasyonu için kapsamlı postoperatif bakım gerekir:
- İlk 48 saat hastanede gözlem: Drenaj takibi, IV analjezi, antibiyotik (sefazolin 1 g/8 saat 24 saat boyunca)
- Tromboprofilaksi: Düşük molekül ağırlıklı heparin (enoksaparin 40 mg/gün) 7-10 gün, mekanik kompresyon çorabı
- Drenajlar: Günlük debi 30 ml altında çekilir (genellikle 2-4 gün)
- Cerrahi sutyen: 6-8 hafta boyunca, ilk 3 hafta gece-gündüz
- Yara bakımı: İlk 7 gün su değdirilmez, T birleşim noktası özel korunur
- Skar bakımı: 3. haftadan itibaren silikon jel/yaprak, 6-12 ay sürdürülür; güneşten 1 yıl korunma
- Aktivite: 2 hafta tam istirahat, 4 hafta hafif aktivite, 6 hafta sonrası tam aktivite
- Ağır kaldırma yasağı: 8 hafta
- Kontrol vizitleri: 1, 4, 12 hafta ve 6, 12 ay
- Beslenme: Yüksek protein, C vitamini ve çinko desteği
- Sigara/alkol: 6 hafta yasak
- Manuel lenfatik drenaj: 3. haftadan itibaren ödem ve seroma riskini azaltır
- Skar masajı: 4. haftadan itibaren günde 2 kez 10 dakika
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Postoperatif dönemde aşağıdaki bulguların görülmesi durumunda derhal plastik cerrahi uzmanına başvurulmalıdır:
- Tek taraflı ani genişleyen meme şişliği (hematom göstergesi)
- Ateş 38,5 derece üzeri ve titreme
- Yara yerinden pürülan akıntı, kötü koku
- T birleşim noktasında siyahlaşma, cilt ayrılması
- Areola renginde mor/siyah değişiklik (vasküler bozukluk)
- Tek taraflı bacakta şişlik, ısı artışı (DVT şüphesi)
- Nefes darlığı, plöritik göğüs ağrısı (pulmoner emboli)
- Şiddetli ve dirençli ağrı
- Drenaj sıvısının pürülan veya kanlı hale dönmesi
- Bir aydan uzun süren memede sertlik veya kitle
- Yeni meme başında siyahlaşma veya nekroz işareti
- Yara yerinde aşırı kanama
İnferior pediküllü Wise pattern tekniği ile elde edilen sonuçlar, doğru hasta seçimi ve titiz cerrahi uygulama ile çok yüz güldürücüdür. 5 yıllık takip çalışmalarında hasta memnuniyet oranı yüzde 88-93 arasındadır. Sırt-omuz ağrısının yüzde 85 oranında düzelmesi, postür iyileşmesi, egzersiz toleransı artışı ve yaşam kalitesi yükselmesi en büyük kazanımlardır. Skar paterni inframammar olukta ve vertikal hatta yerleştiği için sutyen veya bikini içinde gizlenebilir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, inferior pediküllü Wise pattern tekniği ile büyük hacimli meme küçültme ameliyatlarını uluslararası standartlarda gerçekleştirmekte; preoperatif değerlendirme, multidisipliner tedavi planlaması, ileri cerrahi teknik ve titiz postoperatif takip sunmaktadır. Detaylı bilgi ve muayene için kliniğimize başvurabilirsiniz.
