Revizyon rinoplastide greft malposition (greft yer değiştirmesi) ve kıkırdak rezorpsiyonu, sık karşılaşılan ve cerrahi düzeltme gerektiren komplikasyonlardır. ICD-10 prosedür kodu Z42.1 altında değerlendirilen bu işlem, primer veya önceki revizyon rinoplasti sırasında yerleştirilen greftlerin migrasyonu, yer değiştirmesi, eğrilmesi (warping), rezorpsiyonu veya ekstrüzyonu durumunda gerekli olur. Kostal kıkırdak greftler özellikle warping ve rezorpsiyona yatkındır; uygun greft hasatı (perikondrium koruması, balanced cross-section tekniği), şekillendirme ve fiksasyon teknikleri ile bu komplikasyonların oranı azaltılabilir. Aurikuler kıkırdak ve septum kıkırdağı daha az rezorbe olur ancak yapısal destek açısından daha sınırlıdır. Sentetik implantlar (silikon, Medpor, Goretex) ekstrüzyon, enfeksiyon ve kapsüler kontraktür riski taşır. Diced cartilage fascia graft (DCF), warping ve rezorpsiyon riskini azaltarak son yıllarda popülerleşmiştir. Bu makalede greft malposition tipleri, kıkırdak rezorpsiyon mekanizmaları, klinik bulgular, görüntüleme, cerrahi düzeltme teknikleri, modern greft seçenekleri, fiksasyon yaklaşımları, postoperatif bakım ve uzun dönem sonuçlar profesyonel düzeyde ele alınacaktır.
Greft Malposition ve Kıkırdak Rezorpsiyonu Nedir?
Greft malposition, rinoplasti sırasında yerleştirilen kıkırdak veya kemik greftin zaman içinde yer değiştirmesi, dönmesi veya kayması durumudur. Kıkırdak rezorpsiyonu ise greft volümünün biyolojik süreçler sonucu azalmasıdır. Her iki komplikasyon estetik bozukluk ve fonksiyonel problemler oluşturur.
Greft Malposition Tipleri
- Migrasyon: Greftin yerinden hareket etmesi, başka bir alana kayması.
- Rotasyon: Greftin uzun ekseni etrafında dönmesi.
- Tilting: Greftin eğilmesi.
- Ekstrüzyon: Greftin cilt yüzeyinden çıkması (özellikle sentetik implantlarda).
- Warping (eğrilme): Kostal kıkırdağın iç gerilim nedeniyle eğrilmesi.
- Yer değiştirme (displacement): Greftin orijinal pozisyonundan kayması.
Kıkırdak Rezorpsiyon Mekanizmaları
- Otojen kıkırdak rezorpsiyonu: Septum kıkırdağı %5-10, aurikuler %10-20, kostal kıkırdak %5-15 (uygun teknikle).
- İrradiated kostal kıkırdak rezorpsiyonu: %30-50.
- Sentetik implant: Rezorbe olmaz ancak kapsüler kontraktür ve ekstrüzyon riski.
- Faktörler: kontaminasyon, hareketlilik, kapiller perfüzyon yetersizliği, gerilim, immün yanıt
Nedenleri
Cerrahi Faktörler
- Yetersiz greft fiksasyonu (sutür, gömme cep)
- Aşırı büyük greft
- Aşırı küçük greft (rezorpsiyon riski)
- Kötü hazırlanmış greft cep (büyük dead space)
- Perikondrium hasarı (kostal hasat sırasında)
- Balanced cross-section ihmali (warping riski)
- Kontamine greft
- Sentetik implantlarla kapsüler kontraktür
- Aşırı gerilim altında yerleştirme
Hasta Faktörleri
- Travma (postoperatif)
- Aşırı manipülasyon (sümkürme, masaj)
- Sigara kullanımı
- Diabetes mellitus
- İmmün yetmezlik
- Sistemik enfeksiyon
- Otoimmün hastalık
- İleri yaş (rezorpsiyon)
Greft Tipi Faktörleri
- Kostal kıkırdak: warping yatkınlığı
- İrradiated kostal: yüksek rezorpsiyon
- Aurikuler: konkav doğal şekil, malposition riski
- Septum: ince, kırılgan
- Sentetik: ekstrüzyon riski
Klinik Bulgular
- Asimetri (yeni gelişen)
- Cilt altında palpabilite (greft sınırı belli)
- Cilt yüzeyinde irregülerlik
- Greft görünürlüğü (ince ciltte)
- Persistant veya yeni gelişen tıkanıklık
- Cilt incelmesi, mor renk değişikliği (ekstrüzyon)
- Kronik enfeksiyon bulguları
- Greft kontur değişimi (rezorpsiyon)
- Saddle nose nüksü
- Tip ptozisi nüksü
- Polly beak (rezorpsiyona bağlı)
- Estetik bozulma (zaman içinde)
Tanı ve Preoperatif Değerlendirme
Klinik
- Detaylı anamnez (önceki cerrahiler, greft tipi, zamanlaması)
- Önceki ameliyat raporu
- Kronolojik fotoğraflar (zaman içindeki değişim)
- Greft palpasyonu, mobilite
- Cilt durumu
- Önceki cerrahi izleri
Görüntüleme
- Paranazal sinüs BT: Greft pozisyonu, kemik durumu, septum, sentetik implant değerlendirmesi.
- 3D yüz BT
- USG: Yüzeyel greft değerlendirmesi.
- MR: Yumuşak doku detayı.
Ayırıcı Tanı
- Greft warping vs hump nüksü: Görüntüleme ile ayrım.
- Greft rezorpsiyonu vs cilt incelmesi: Cilt durumu ile ayrım.
- Sentetik implant kapsüler kontraktür
- Kronik enfeksiyon (granülom)
- Cilt nekrozu
- Hipertrofik skar
- Sebase hiperplazi (rinofima)
- Tümör (BCC, SCC) - özellikle yaşlı hastalarda
- Yumuşak doku ödemi
- Kıkırdak warping (özellikle kostal)
- Sutür granülomu
Cerrahi Teknikler ve Tedavi
Anestezi
Genel anestezi standarttır. Operasyon süresi 3-5 saat. Kostal kıkırdak hasatı sıklıkla gerekir.
Greft Çıkarma ve Yenileme
- Açık yaklaşım tercih edilir
- Cilt-yumuşak doku zarfı dikkatli eleve edilir
- Mevcut greft incelenir, malposition tipi tanımlanır
- Sentetik implant varsa total çıkarım önerilir
- Rezorpsiyona uğramış kıkırdak çıkarılır
- Yeni greft hazırlanır
Yeni Greft Seçenekleri
- Kostal kıkırdak (otojen): İlk tercih, balanced cross-section ile warping minimize edilir.
- Diced cartilage fascia graft (DCF): Düz dorsum konturu, warping yok.
- Aurikuler kıkırdak: Tip refinement.
- Septum kıkırdağı: Yetersiz olabilir.
- İrradiated kostal: Donör kıkırdak, dirençli vakalarda.
Greft Fiksasyon Teknikleri
- Sutür fiksasyonu: 5-0 PDS, prolen ile septuma veya yan yapılara.
- Tongue-in-groove tekniği: Septumla kemik birleşimi (Kridel).
- Cep diseksiyonu (precise pocket): Hacme uygun cep.
- K-wire fiksasyonu: Kemik fiksasyon (nadir).
- PDS plate altında diced kıkırdak: Yapısal destek + DCF benzeri kontur.
- Quilting sutür: Cilt-greft yapışıklık.
Kostal Kıkırdak Warping Önleme
- Balanced cross-section tekniği (Gibson): Kıkırdağın merkezinden simetrik olarak kesilmesi. Periferal stresleri dengeler, warping azalır.
- Perikondrium her iki yüzde korunur
- Kıkırdak en az 30 dakika serum fizyolojikte bekletilir (warping potansiyeli ortaya çıkar)
- Concave-convex pattern test edilerek yerleştirme planlanır
- K-wire intramedüller stabilizasyon (sınırlı kullanım)
- İnce dilim daha az warp yapar
- Diced kıkırdak hiç warp yapmaz
Sentetik İmplant Komplikasyon Yönetimi
- Total implant çıkarımı önerilir
- Kapsül eksizyonu (sınırlı, çevre dokuya zarar vermeyecek şekilde)
- Aktif enfeksiyon antibiyotik tedavisi
- Yumuşak doku rehabilitasyonu (3-6 ay)
- İkinci aşamada otojen kıkırdak ile rekonstrüksiyon
DCF (Diced Cartilage Fascia) Hazırlanması
- Temporal fasya hasatı (3-4 cm insizyon)
- Kıkırdak 0,5-1 mm parçalara doğranır
- Fasya tüpü oluşturulur (sutür ile)
- İçine doğranmış kıkırdak yerleştirilir
- Dorsum konturu için yatay yerleştirilir
- Sutür ile pozisyon sabitlenir
Komplikasyonlar
Erken
- Hematom
- Enfeksiyon
- Cilt nekrozu
- Yara açılması
- Donör saha komplikasyonları
- Pnömotoraks
Geç
- Yeni greft warping
- Yeni rezorpsiyon
- Asimetri
- Persistant deformite
- Greft görünürlüğü
- Greft palpabilitesi
- Cilt iskemi/nekrozu
- Persistant tıkanıklık
- Sutür granülomu
- Hipertrofik skar
- Tertiary revizyon ihtiyacı
- Kapsül oluşumu (sentetik implant değişiminde)
- Hasta memnuniyetsizliği
Korunma Yöntemleri ve Postoperatif Bakım
- 0-1 hafta: Atel, splint, profilaktik antibiyotik (sefuroksim 7-10 gün), analjezi, donör saha bakımı.
- 1-2 hafta: Sutür çıkarımı, atel çıkarımı, ekimoz rezolüsyonu.
- 2-12 hafta: Tip taping, dorsal masaj (cerrah önerisi ile).
- 3-6 ay: Greft konsolidasyonu.
- 1-2 yıl: Final estetik sonuç.
Postoperatif Önlemler
- Travmadan korunma
- Sümkürmeme (4 hafta)
- Sigara yasağı
- Spor yasağı (6-8 hafta)
- Aşırı manipülasyondan kaçınma
- Burun masajı (cerrah talimatı)
- Salin sprey ve hijyen
- Steroid enjeksiyonu (gerekirse, kenalog 5-10 mg/mL)
- Düzenli kontrol (1, 3, 6, 12 ay)
- Greft pozisyon takibi (USG, BT)
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
- Aşırı kanama
- Yüksek ateş, titreme
- Pürülan akıntı
- Şiddetli ağrı
- Cilt renk değişikliği (mor-siyah)
- Greft görünürlüğü artışı
- Greft palpabilitesi yeni başlangıç
- Asimetri yeni gelişen
- Solunum güçlüğü
- Donör saha problemleri
- Cilt incelmesi
- Persistant ağrı
- Estetik bozulma (zaman içinde)
- Persistant veya kötüleşen tıkanıklık
Greft malposition ve kıkırdak rezorpsiyonu, rinoplasti pratiğinde uzun dönem komplikasyonlar arasında yer alır. Doğru greft seçimi (otojen kıkırdak öncelikli), titiz hasat tekniği (perikondrium koruması), balanced cross-section tekniği (kostal warping önleme), uygun fiksasyon (sutür, cep) ve diced cartilage fascia gibi modern yaklaşımlar bu komplikasyonların oranını azaltır. Sentetik implantlar, ekstrüzyon ve kapsüler kontraktür riskleri nedeniyle dikkatle değerlendirilmelidir. Düzeltici cerrahi en az 12 ay sonra, yeterli yumuşak doku rehabilitasyonu ardından planlanmalıdır. Hasta beklentilerinin doğru yönetimi ve düzenli postoperatif takip uzun dönem başarıyı belirler.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, greft malposition ve kıkırdak rezorpsiyon vakalarının düzeltilmesinde modern kostal kıkırdak greftleme, diced cartilage fascia teknikleri ve titiz fiksasyon yaklaşımlarıyla bireyselleştirilmiş, deneyimli ve hasta odaklı hizmet sunmaktadır.
