Malone antegrad kontinans enema, kısa adıyla MACE prosedürü, kronik kabızlık ve fekal inkontinans tablolarının konservatif yaklaşımlarla yönetilemediği seçilmiş çocuk hastalarda gündeme gelen, bağırsak boşaltımının apendiks aracılığıyla oluşturulan bir stoma üzerinden ve antegrad yönde uygulanan lavman ile sağlanmasına olanak tanıyan cerrahi bir yöntemdir. İlk kez 1990 yılında Padua Malone tarafından tanımlanan bu yaklaşım, özellikle spina bifida, anorektal malformasyon, Hirschsprung hastalığı ve omurilik yaralanması zemininde gelişen nörojenik bağırsak disfonksiyonu olan çocuklarda yaşam kalitesinin artırılmasına yönelik önemli bir seçenek olarak çocuk ürolojisi ve çocuk cerrahisi pratiğinde yerini almıştır. Yöntemin temel mantığı, kalın bağırsağın proksimal kesiminden uygulanan yıkama sıvısının kolon boyunca ilerleyerek dışkıyı düzenli aralıklarla tamamen tahliye etmesine zemin hazırlamak ve böylece istemsiz dışkı kaçırma ataklarının seyrek görülmesine katkı sunmaktır.
Çocukluk çağında kronik kabızlık ve fekal inkontinans, toplumun göz ardı edilen ancak hasta ve aile üzerinde belirgin psikososyal yük oluşturan klinik durumlar arasında değerlendirilmektedir. Konservatif basamakta diyet düzenlemesi, sıvı alımının artırılması, davranışsal bağırsak eğitimi, oral laksatif kullanımı ve retrograd lavman uygulamaları öncelikli olarak tercih edilmektedir. Ancak nörojenik kökenli olgularda anüs çevresindeki duyusal ve motor işlev kaybı nedeniyle retrograd yıkamaların etkinliği sınırlı kalabilmekte, sıvının geri kaçması, ağrı ve uyum güçlüğü gibi sorunlar süreci olumsuz etkileyebilmektedir. Bu noktada MACE prosedürü, bağırsağın üst kısmından kontrollü ve yerçekiminden yararlanan bir yıkama imkânı sunması nedeniyle, uzun süreli ve istikrarlı bir bağırsak boşaltım rejimi arayışında olan çocuklarda gündeme getirilmektedir.
Cerrahi tekniğin temelinde, apendiksin tabanından ayrılarak çekum duvarına yeniden ağızlaştırılması ve diğer ucunun karın ön duvarında ya da göbek bölgesinde küçük bir stoma olarak dışarı alınması yer almaktadır. Apendiksin doğal yapısı, kateterin kolayca yerleştirilmesine elverişli bir kanal oluştururken, çekum içine açıldığı bölgede oluşturulan submukozal tünel, yıkama sıvısının geri kaçmasının önüne geçen bir kapakçık görevi üstlenmektedir. Apendiksin yokluğunda ya da kullanılamadığı durumlarda ince bağırsak segmentinden hazırlanan Monti tübü, yeniden yapılandırılmış bağırsak flebi ya da çekal flep teknikleri alternatif olarak değerlendirilmektedir. Stoma açıklığının yerleşim yeri, çocuğun günlük yaşamda kateteri rahatlıkla yerleştirebilmesi, kıyafet altında saklanabilmesi ve estetik kaygıların gözetilmesi açısından ameliyat öncesinde aile ile birlikte belirlenmektedir.
Adaylık değerlendirmesi, çok disiplinli bir yaklaşım gerektirmektedir. Çocuk ürolojisi, çocuk cerrahisi, çocuk gastroenterolojisi, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, çocuk psikiyatrisi ile hemşirelik ekiplerinin koordineli çalışması, doğru endikasyonun konulmasına ve gerçekçi beklentilerin oluşturulmasına olanak sağlamaktadır. Hastanın yaşı, bilişsel düzeyi, el becerisi, aile desteği ve önceki konservatif tedavilerin sonuçları ayrıntılı biçimde gözden geçirilmektedir. Genellikle beş yaş üzerindeki çocuklarda ve kateterizasyon sürecini benimseyebilecek bilişsel olgunluğa erişen olgularda yöntemin uygulanabilirliği daha yüksek bulunmaktadır. Anatomik inceleme kapsamında kontrastlı kolon grafileri, anorektal manometri, ürodinamik çalışmalar ve gerektiğinde manyetik rezonans görüntüleme yöntemlerinden yararlanılmaktadır.
Ameliyat öncesi hazırlık döneminde bağırsak temizliği titizlikle planlanmaktadır. Oral laksatifler ve düşük hacimli lavmanlar ile kolonun olabildiğince temizlenmesi sağlanırken, çocuğun beslenme durumu, hemoglobin değerleri ve elektrolit dengesi düzenli aralıklarla izlenmektedir. Aileye yöntemin işleyişi, beklenen kazanımlar, olası komplikasyonlar ve uzun vadeli bakım gereksinimleri anlaşılır bir dille aktarılmaktadır. Çocuğun ameliyat sürecine ilişkin kaygısının azaltılması amacıyla çocuk yaşam uzmanlarının sürece dahil edilmesi giderek yaygınlaşan bir uygulama olarak öne çıkmaktadır.
Cerrahi girişim, açık, laparoskopik ya da robotik yaklaşımla gerçekleştirilebilmektedir. Açık teknikte göbek altından yapılan kesi ile çekum bölgesine erişilmekte ve apendiks dikkatlice mobilize edilmektedir. Laparoskopik yaklaşım, küçük port girişleri sayesinde daha az doku travması, daha az ağrı ve daha hızlı iyileşme süreci sunabilmektedir. Robotik cerrahi ise üç boyutlu görüntü kalitesi ve yüksek hassasiyetli enstrümanlar aracılığıyla dar pelvik alanda hareket kabiliyetini artırmaktadır. Tekniğin seçimi, cerrahın deneyimi, kurumun teknik altyapısı ve hastanın bireysel anatomik özellikleri dikkate alınarak belirlenmektedir. İşlem süresi olguya göre değişmekle birlikte ortalama iki ila üç saat arasında seyretmektedir.
Ameliyat sonrası erken dönemde stoma bölgesinin iyileşmesi için belirli bir süre kateterin yerinde bırakılması önerilmektedir. Bu sürenin amacı, apendikoçekal birleşim bölgesinin sağlam biçimde iyileşmesi ve stoma kanalının darlık geliştirmeden olgunlaşmasıdır. Hastanede kalış genellikle beş ila yedi gün arasında değişmekte, taburculuk öncesinde aileye ve uygun yaştaki çocuklara kateter yerleştirme tekniği uygulamalı olarak öğretilmektedir. Yıkama sıvısı olarak ılık musluk suyu, izotonik solüsyonlar, polietilen glikol içeren karışımlar ya da fosfatlı solüsyonlar kullanılabilmektedir. Tercih edilen sıvı türü, çocuğun bağırsak yanıtı, elektrolit dengesi ve bireysel toleransa göre şekillendirilmektedir.
Tipik bir yıkama seansı, çocuğun tuvalete oturmasının ardından stomadan ilerletilen ince bir kateter aracılığıyla yaklaşık yirmi ila kırk dakika süren bir sıvı uygulamasını kapsamaktadır. Verilen sıvı miktarı yaşa, kiloya ve bağırsak hacmine göre belirlenmekte, çocuk büyüdükçe yeniden ayarlanmaktadır. Bağırsak boşaltımının düzenli bir ritme oturması için başlangıçta her gün, ardından gün aşırı uygulama programları oluşturulabilmektedir. Optimum rejimin belirlenmesi haftalar ila aylar süren bir uyum dönemini gerektirmekte, bu süreçte hekim ve hemşire ekibi ile yakın iletişim önem taşımaktadır. Düzenli uygulama, çocuğun okulda, sosyal ortamlarda ve uyku sırasında istemsiz dışkı kaçırma kaygısı yaşamadan gününü sürdürebilmesine zemin hazırlamaktadır.
Uluslararası literatürde MACE prosedürünün uzun dönem sonuçları genel olarak yüz güldürücü biçimde raporlanmaktadır. Yapılan çok merkezli çalışmalarda kontinans oranlarının yüksek düzeylere ulaştığı, ailelerin yaşam kalitesi ölçeklerinden aldıkları puanların belirgin biçimde arttığı, okula devam ve sosyal etkileşim göstergelerinin olumlu yönde değiştiği bildirilmektedir. Bununla birlikte yöntemin başarısı, hasta seçiminin titizliği, ameliyat sonrası bakımın sürekliliği ve ailenin sürece uyumu ile yakından ilişkilidir. Multidisipliner takip programlarının uygulandığı merkezlerde uzun dönem hasta memnuniyeti daha tutarlı düzeylerde gözlenmektedir.
Olası komplikasyonlar arasında stoma darlığı, stoma kaçağı, granülasyon dokusu gelişimi, kateter takılmasında zorluk, cilt çevresinde tahriş ve nadiren stoma bölgesinde fıtıklaşma yer almaktadır. Stoma darlığı, en sık karşılaşılan geç dönem sorunlardan biri olarak öne çıkmakta ve günlük kateterizasyonun aksatılmaması bu komplikasyonun seyrek görülmesine katkı sunmaktadır. Granülasyon dokusu, gümüş nitrat uygulaması ya da basit cerrahi düzenlemelerle yönetilebilmektedir. Yıkama sırasında karın ağrısı, bulantı ve nadiren elektrolit dengesizliği gibi sistemik etkiler bildirilmekte, bu durumlar genellikle sıvı türü ve miktarının yeniden düzenlenmesiyle kontrol altına alınmaktadır.
Çocuğun büyüme süreci içerisinde stomanın yeniden şekillendirilmesi ya da revizyonu gerekebilmektedir. Ergenlik döneminde vücut yapısının değişmesi, kıyafet tercihlerinin farklılaşması ve estetik beklentilerin öne çıkması, stoma yerinin yeniden değerlendirilmesini gündeme getirebilmektedir. Bu tür ikincil girişimler genellikle ilk ameliyata göre daha kısa süreli ve daha az invaziv biçimde planlanmaktadır. Uzun vadeli takipte yılda en az bir kez yapılan kontrol muayeneleri, görüntüleme tetkikleri ve gerektiğinde endoskopik değerlendirmeler sürecin güvenli biçimde sürdürülmesine katkı sunmaktadır.
MACE prosedürü, izole bir bağırsak yönetim aracı olmanın ötesinde, nörojenik mesane tabloları olan çocuklarda mesane güçlendirme ameliyatları ve Mitrofanoff kanalı oluşturulması gibi diğer rekonstrüktif girişimlerle birlikte planlanabilmektedir. Aynı ameliyat seansında hem üriner sistem hem de bağırsak işlevinin yeniden yapılandırılması, çocuğun toplam kontinans hedefine ulaşmasına yönelik bütüncül bir yaklaşımı temsil etmektedir. Bu çok yönlü planlama, çocuğun yıllar içerisinde tekrarlayan cerrahi girişimlere maruz kalmasının seyrek görülmesine de katkı sağlamaktadır.
Yöntemin başarılı biçimde sürdürülebilmesi açısından aile eğitimi belirleyici bir bileşen olarak öne çıkmaktadır. Hemşirelik ekipleri tarafından verilen yapılandırılmış eğitim programları, kateterin doğru tekniklerle yerleştirilmesi, stoma çevresinin temiz tutulması, yıkama solüsyonunun uygun sıcaklıkta hazırlanması ve bağırsak günlüğünün düzenli biçimde tutulmasını kapsamaktadır. Ergenlik döneminde çocuğun süreci kendi başına yönetebilmesi, bağımsızlık duygusunun gelişmesine ve özgüvenin pekişmesine katkı sunmaktadır. Okul ortamında öğretmenler ile iletişim kurulması, gerektiğinde sağlık kuruluna sunulmak üzere düzenlenen raporlar ile çocuğun derslere düzenli devam edebilmesi desteklenmektedir.
Psikososyal değerlendirme, sürecin ayrılmaz bir parçası olarak ele alınmaktadır. Kronik kabızlık ve fekal inkontinansın çocuk üzerinde oluşturduğu utanma, geri çekilme ve sosyal izolasyon eğilimleri, ameliyat öncesi ve sonrası dönemlerde çocuk psikiyatristleri ile sosyal hizmet uzmanlarının desteğini gerektirebilmektedir. Aile içi dinamiklerin gözetilmesi, kardeşlerin sürece dahil edilmesi ve okul rehberlik servisleri ile koordinasyon sağlanması, çocuğun uzun vadeli psikolojik sağlığı açısından önem taşımaktadır. Birçok merkezde benzer cerrahi geçirmiş çocukların aileleriyle bir araya gelmesini sağlayan destek grupları oluşturulmakta, bu paylaşımlar uyum sürecinin daha kolay biçimde tamamlanmasına katkı sunmaktadır.
Çocuk ürolojisi ekibi, nörojenik bağırsak ve mesane disfonksiyonu tablolarında MACE prosedürünü, çocuğun bireysel klinik özellikleri ve aile beklentileri gözetilerek planlanan kapsamlı bir rekonstrüktif yaklaşım çerçevesinde değerlendirmektedir. Ameliyat öncesi ayrıntılı görüntüleme, ürodinamik inceleme, çok disiplinli konsey değerlendirmesi ve yapılandırılmış aile eğitimi süreçleri ile birlikte yürütülen bu yaklaşım, çocuğun uzun vadeli yaşam kalitesinin artırılmasına yönelik kanıta dayalı bir basamak olarak öne çıkmaktadır. Düzenli takip programları, sürecin güvenli biçimde sürdürülmesine ve olası komplikasyonların erken dönemde fark edilmesine katkı sunmaktadır.
