Legionella Pnömonisi

Legionella pnömonisi, Legionella pneumophila adı verilen bir bakterinin neden olduğu ciddi bir akciğer enfeksiyonudur. Bu tablo, sıradan bir üst solunum yolu enfeksiyonundan çok farklı seyreder ve zaman zaman yoğun bakım desteği gerektirecek kadar ağırlaşabilir. Hastalığın en önemli özelliği, bakterinin doğrudan kişiden kişiye bulaşmamasıdır ve genellikle suyla temas yoluyla solunum yollarına ulaşır. Otel duşları, klima sistemleri, soğutma kuleleri ve dekoratif su havuzları gibi pek çok ortam, uygun koşullarda bu mikroorganizmanın çoğalmasına zemin hazırlayabilir.

Hastalığın ismi, 1976 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde bir lejyoner (gazi asker) toplantısında ortaya çıkan ve birçok kişinin etkilendiği salgından gelmektedir. O dönemden bu yana hem tanı yöntemleri hem de tedavi protokolleri belirgin biçimde gelişmiştir. Yine de erken fark edilmediğinde tablonun ağırlaşabilmesi nedeniyle, özellikle risk grubundaki bireylerin belirtiler konusunda bilgi sahibi olması önem taşır. Bu yazıda hastalığın kimlerde daha sık görüldüğü, hangi belirtilerle ortaya çıktığı, nasıl tanı konulduğu ve hangi komplikasyonlara yol açabildiği gündelik bir dille ele alınmaktadır.

Kimlerde Görülür?

Legionella pnömonisi her yaş grubunda görülebilse de bazı kişilerde belirgin biçimde daha sık karşımıza çıkar. Elli yaşın üzerindeki bireyler, bağışıklık sistemi çeşitli nedenlerle baskılanmış hastalar ve uzun yıllar sigara içmiş kişiler bu hastalığa yakalanma açısından öne çıkan gruplardır. Akciğerde önceden mevcut kronik tıkayıcı akciğer hastalığı (KOAH), amfizem (akciğerde hava keseciklerinin genişlemesi) ya da bronşektazi (bronşların kalıcı genişlemesi) gibi tabloların bulunması da riski artırır. Sigaranın akciğer savunma hücrelerini olumsuz etkilemesi, bakterinin doku içinde daha rahat yerleşmesine zemin hazırlar. Erkeklerde kadınlara göre yaklaşık iki ila üç kat daha sık görüldüğü çeşitli epidemiyolojik çalışmalarda bildirilmiştir.

Kanser tedavisi gören, organ nakli sonrası bağışıklık baskılayıcı ilaç kullanan, uzun süreli kortizon tedavisi alan ya da romatolojik hastalıklar nedeniyle biyolojik ajan kullanan kişilerde tablo daha ağır seyredebilir. Diyabetli bireylerde, böbrek yetmezliği olan hastalarda ve kronik karaciğer hastalığı bulunanlarda da hastalığın gidişatı daha hareketli olabilir. Hematolojik kanserler, özellikle lösemi ve lenfoma hastalarında risk belirgin biçimde yüksektir. Bu nedenle sözü edilen bireylerin ateşli bir solunum yolu tablosunu hafife almaması gerekir.

Hastalığın ortaya çıkışında çevresel etkenlerin payı da büyüktür. Otel tatilinden dönen, uzun süre kapalı binalarda zaman geçiren, hastane ortamında yatış öyküsü olan ya da iş gereği soğutma kuleleri, su tesisatı ve havalandırma sistemleriyle yakından çalışan kişilerde tabloya daha sık rastlanır. Toplu kullanılan duş başlıkları, jakuziler, dekoratif çeşmeler ve sağlık kuruluşlarındaki bazı su kaynakları da etkenle karşılaşmayı kolaylaştırır. Yaz aylarında ve sonbahar başında klima kullanımının artmasıyla birlikte vaka sayısında belirgin bir yükseliş gözlenebilir. Diş hekimliği ünitelerindeki su hatları da son yıllarda dikkat çeken kaynaklar arasında değerlendirilmektedir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Legionella pnömonisinin belirtileri genellikle bakteriyle karşılaşıldıktan sonra iki ile on gün arasında ortaya çıkar. Hastalık çoğu zaman halsizlik, kas ağrıları ve baş ağrısı gibi belirsiz şikayetlerle başlar. Bu nedenle ilk günlerde grip ya da soğuk algınlığı sanılabilir. Ancak kısa süre içinde tabloya yüksek ateş, üşüme, titreme ve giderek artan bir bitkinlik eklenir. Ateşin kırk dereceye kadar yükselebilmesi ve geleneksel ateş düşürücülere kısmen yanıt vermesi dikkat çekici bir özelliktir.

Solunum sistemine ait şikayetler genellikle birkaç gün sonra belirginleşir. Önce kuru bir öksürük başlar, ilerleyen günlerde balgam çıkarma, göğüste yanma ve nefes darlığı tabloya katılır. Bazı hastalarda balgamda kan görülebilir, bu duruma hemoptizi (kanlı öksürük) adı verilir. Derin nefes alıp verirken göğüs duvarında batıcı tarzda bir ağrı hissedilmesi sık karşılaşılan bir bulgudur. Solunum sayısının artması ve hareket halindeyken nefes nefese kalma, akciğerin etkilenme düzeyinin önemli göstergeleri arasında yer alır.

Hastalığı diğer bakteriyel pnömonilerden ayıran bazı özellikler de bulunur. Bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı gibi sindirim sistemi şikayetleri pek çok hastada eşlik eder. Zihinsel durumda bulanıklık, konfüzyon (zihin karışıklığı), dikkat dağınıklığı ve uyuklama eğilimi özellikle yaşlı hastalarda dikkat çekici olabilir. Nabzın ateşle orantılı yükselmemesi yani göreceli bradikardi (yavaş nabız) tablonun klinik özelliklerinden biridir. Aşağıdaki belirtiler bu hastalıkta sıklıkla bir arada görülür:

• Yüksek ateş ve titreme
• Önce kuru sonra balgamlı öksürük
• Nefes darlığı ve göğüs ağrısı
• Şiddetli baş ağrısı ve kas ağrıları
• Bulantı, kusma ve ishal
• Konfüzyon, dalgınlık ya da uyku hali

Nedenleri Nelerdir?

Hastalığın temel nedeni Legionella pneumophila adlı bakterinin akciğerlere ulaşmasıdır. Bu mikroorganizma, doğal su kaynaklarında düşük yoğunlukta bulunabilen ancak yapay su sistemlerinde kontrol altına alınmadığında belirgin biçimde çoğalan bir bakteridir. Yirmi beş ile kırk beş derece arasında değişen sıcak su sıcaklıkları, durağan su, sistemde biriken tortu ve biyofilm (mikroorganizma tabakası) bakterinin üremesine elverişli bir ortam oluşturur. Sıcaklığın düştüğü ya da çok yükseldiği koşullarda bakteri canlı kalabilse de aktif olarak çoğalamaz. Suyun altmış derecenin üzerinde tutulması üreme açısından engelleyici kabul edilir.

Bakterinin insana bulaşma yolu, kişiden kişiye geçiş değildir. Asıl bulaş, içinde bakteri bulunan suyun çok küçük damlacıklar halinde havaya karışması ve bu damlacıkların solunmasıyla gerçekleşir. Duş alırken oluşan sis, jakuzilerden yayılan zerrecikler, klima sistemlerinin soğutma kulelerinden çıkan buhar ve dekoratif su öğelerinden saçılan tanecikler bu yolla solunum yollarına ulaşabilir. Mide içeriğinin akciğere kaçtığı aspirasyon durumlarında da hastalığın geliştiği bilinmektedir. Genel havalandırma sistemleri yerine, soğutma kulelerinin yakınında çalışan kişilerin riskinin daha yüksek olduğu çeşitli vaka serilerinde gösterilmiştir.

Bakteri akciğer dokusuna ulaştığında, savunma görevi yapan makrofaj (büyük yutucu hücre) adı verilen hücrelerin içine yerleşir ve burada çoğalmaya başlar. Normal koşullarda bu hücreler mikroorganizmaları parçalayarak ortadan kaldırırken, Legionella bu süreçten kaçınmayı başarır ve hücre içinde sayısını artırır. Bağışıklık sisteminin güçlü olduğu kişilerde tablo hafif bir şikayetle sınırlı kalabilirken, savunma mekanizmalarının yetersiz kaldığı bireylerde yaygın bir pnömoni gelişimi görülür. Aşırı sıcak duşlar, uzun süredir kullanılmayan musluklardan akan ilk sular ve yetersiz dezenfekte edilmiş havuzlar günlük yaşamda dikkat edilmesi gereken kaynaklar arasındadır.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı sürecinde ilk basamak ayrıntılı bir öykü almaktır. Hekim, son haftalarda yapılan seyahatleri, otel konaklamalarını, hastane yatışlarını, kullanılan ilaçları ve mevcut kronik hastalıkları sorgular. Fizik muayenede akciğerlerin dinlenmesi sırasında bazı bölgelerde solunum seslerinin azaldığı ya da çıtırtı (ral) tarzında seslerin duyulduğu fark edilebilir. Ateşin yüksek seyretmesi, nabzın bu yükselmeyle uyumlu artış göstermemesi ve nörolojik bulguların eşlik etmesi klinisyenin dikkatini bu hastalığa yönlendirir.

Görüntüleme yöntemleri tanıda yol göstericidir. Akciğer grafisi çoğu hastada tek ya da çift taraflı yamalı yoğunluk artışları gösterir. Bazı durumlarda bilgisayarlı tomografi (BT) tercih edilir ve bu inceleme ile akciğerdeki tutulumun yaygınlığı, plevral sıvı (akciğer zarı sıvısı) varlığı ya da apse gelişimi gibi detaylar değerlendirilebilir. Görüntülerde gözlenen yaygın infiltratlar (sızıntı görünümü) hastalığın klinik şiddetiyle her zaman tam uyum göstermeyebilir; bu durum tabloyu diğer pnömonilerden ayırt etmede önemli bir ipucudur. Tomografide buzlu cam görünümü ve konsolidasyon alanlarının bir arada bulunması da sık karşılaşılan bir tablodur.

Mikrobiyolojik incelemeler kesin tanı sağlar. İdrarda Legionella antijeninin aranması hızlı ve güvenilir bir test olarak ön plana çıkar. Bu test özellikle Legionella pneumophila serogrup birinci tipi gösterirken, balgam veya bronşiyal lavaj (bronş yıkama) örneğinin özel besiyerlerinde kültüre alınması daha geniş kapsamlı bilgi verir. Kan testlerinde sodyum düzeyinde düşüklük (hiponatremi), karaciğer enzimlerinde artış, kreatin kinaz yüksekliği ve C-reaktif protein gibi enflamasyon belirteçlerinde belirgin yükselme tabloyu destekleyici bulgular arasındadır. Tanı sürecinde sıklıkla başvurulan yöntemler şu şekilde sıralanabilir:

• Akciğer grafisi ve gerektiğinde toraks tomografisi
• İdrarda Legionella antijen testi
• Balgam ve bronkoalveoler lavaj kültürü
• Kan biyokimyası ve enflamasyon belirteçleri
• Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) temelli moleküler testler

Komplikasyonlar Nelerdir?

Legionella pnömonisi her zaman hafif seyretmez ve bazı hastalarda ciddi komplikasyonlara yol açabilir. En sık karşılaşılan sorunlardan biri solunum yetmezliğidir. Akciğer dokusunun geniş bir bölümünün etkilenmesi, kandaki oksijen düzeyinin düşmesine ve karbondioksitin yükselmesine neden olur. Bu durumda hastaya oksijen desteği, ileri olgularda noninvaziv ya da invaziv mekanik ventilasyon (solunum cihazı desteği) uygulanması gerekebilir. Yoğun bakım takibi gerektiren tablolarda hastanede kalış süresi uzayabilir.

Hastalığın akciğer dışındaki organlar üzerinde de etkileri olabilir. Böbrek fonksiyonlarında bozulma, idrar miktarında azalma ve kreatinin düzeyinde yükselme görülebilir. Karaciğer enzimlerinde artış pek çok hastada saptanır ve bu durum geçici bir karaciğer hasarına işaret eder. Kas dokusunun yıkımı sonucunda rabdomiyoliz (kas erimesi) adı verilen tablo gelişebilir; idrarın koyu renk alması ve kas ağrılarının belirginleşmesi bu durumun habercisidir. Nörolojik bulgular bazen baş dönmesi ve konfüzyonun ötesine geçerek hareket bozuklukları, denge kaybı, ataksi ve nadiren nöbetlerle kendini gösterebilir.

Septik tablo (kan dolaşımına yayılan enfeksiyon), hastalığın en ciddi sonuçlarından biridir. Bakteriyel enfeksiyonun yarattığı yaygın yangısal yanıt, tansiyonun düşmesine, çoklu organ işlev bozukluğuna ve yaşamı tehdit eden bir tabloya yol açabilir. Plevral sıvı birikimi, akciğer içinde apse oluşumu ve nadir de olsa kalp zarı iltihabı (perikardit) bildirilen diğer sorunlardır. Endokardit yani kalp kapaklarının iltihaplanması, özellikle yapay kapak taşıyan hastalarda nadir olsa da bildirilmiş bir komplikasyondur. Bu komplikasyonların gelişme olasılığı, hastanın yaşı, eşlik eden hastalıkları ve tedaviye başlama süresiyle yakından ilişkilidir. Erken dönemde uygun antibiyotik tedavisine başlanması, ciddi tabloların önüne geçilmesinde belirleyici unsurdur.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Yüksek ateş, kuvvetli baş ağrısı, kas ağrıları ve giderek kötüleşen bir öksürük şikayetiniz birkaç günden uzun sürüyorsa bir sağlık kuruluşuna başvurmanız önerilir. Özellikle nefes darlığı yaşıyorsanız, basit günlük etkinliklerde bile yorgunluk hissediyorsanız ya da derin nefes alırken göğsünüzde batıcı bir ağrı oluşuyorsa bu belirtileri hafife almamanız gerekir. Ateşin ateş düşürücülere rağmen kısa süre içinde tekrar yükselmesi de değerlendirme için önemli bir ipucudur.

Son birkaç hafta içinde otelde konakladıysanız, jakuzi ya da kaplıca kullandıysanız, hastane yatışınız olduysa veya soğutma kulesi bulunan bir iş ortamında çalışıyorsanız, ortaya çıkan solunum şikayetlerinizi hekiminize mutlaka aktarın. Sigara içen, ileri yaşta olan, diyabet, kalp ya da akciğer hastalığı bulunan bireyler için bu uyarı daha da değer kazanır. Bağışıklığınızı baskılayan bir tedavi alıyorsanız tabloyu kendiniz değerlendirmek yerine erken dönemde hekime ulaşmanız çok daha güvenli bir tercihtir.

Bilinç durumunda değişiklik, dikkat dağınıklığı, uyku hali, dudaklarda morarma, hızlı solunum, dakikada otuzun üzerinde nefes alıp verme ya da kontrol edilemeyen kusma ve ishal gibi bulguları fark ettiğinizde acil servise başvurmaktan çekinmeyin. Çocuklarda ve yaşlılarda tablo daha hızlı ilerleyebileceği için gözlem süresini kısa tutmak yerinde olacaktır. Erken müdahale, hem hastalığın seyrini hafifletir hem de komplikasyon gelişme olasılığını belirgin biçimde azaltır.

Son Değerlendirme

Legionella pnömonisi, sıradan bir solunum yolu enfeksiyonu gibi başlayıp kısa sürede ağır bir tabloya dönüşebilen, çevresel kaynaklarla yakından bağlantılı bir hastalıktır. Risk gruplarının belirlenmesi, su kaynaklarına yönelik koruyucu önlemlerin alınması ve şüpheli belirtilerde gecikmeden değerlendirme yapılması hastalığın yönetiminde belirleyici unsurlardır. Doğru tanı yöntemleriyle hızlı bir yaklaşım ortaya konduğunda hastaların büyük bölümü iyileşir ve günlük yaşamlarına geri döner. Su sistemlerinin düzenli bakımı, sıcaklık kontrolü ve uygun dezenfeksiyon uygulamaları toplum sağlığı açısından koruyucu unsurlar arasında yer alır.

Legionella pnömonisi gibi tablolarda ileri görüntüleme yöntemleri, güncel yaklaşımlar ve bütüncül bir bakış açısı birlikte değerlendirilir. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa bir uzman hekime başvurarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.