Koksidioidomikoz

Koksidioidomikoz, Coccidioides cinsi (özellikle Coccidioides immitis ve Coccidioides posadasii) mantarlardan kaynaklanan, halk arasında "Vadi Humması" veya "San Joaquin Vadi Hastalığı" olarak bilinen, başlıca akciğerleri etkileyen bir mantar enfeksiyonudur. Mantar doğada özellikle kurak ve yarı-kurak iklim bölgelerinde, çöl topraklarında, alkalin pH'lı topraklarda yaşar. Toprak ortamında miselyal (küfsel) form alır, kuruyup parçalanarak küçük, hava ile uzun mesafelere taşınabilen arthrokonidya (artrokonidyum, sporlar) üretir. Bu sporlar 2-5 μm boyutundadır ve akciğerin en derin bölümlerine ulaşabilir. Akciğere ulaşan sporlar vücut sıcaklığında küresel "spherule" denen çok karakteristik bir yapıya dönüşür; bu yapı içinde çok sayıda endospor üretilir ve yayılım gerçekleşir. Hastalık dünya genelinde en yaygın ABD'nin güneybatısı (Arizona, Kaliforniya, Nevada, New Mexico, Utah, Teksas), Meksika'nın kuzey bölgeleri, Orta ve Güney Amerika'nın bazı kurak bölgeleri (Brezilya'nın kuzey-doğusu, Arjantin'in kuzeyi, Paraguay, Honduras, Guatemala, Venezuela) ve nadiren de olsa Avrupa ve Asya'da görülür. Türkiye'de yerli vakalar çok nadirdir; vakaların büyük çoğunluğu endemik bölgelere yapılan seyahat ile ilişkilidir. Hastalık çoğu sağlıklı bireyde hafif gripal benzeri şikayetlerle veya tamamen belirtisiz geçer; ancak bazı kişilerde, özellikle bağışıklığı baskılı olanlarda kronik akciğer hastalığı, kronik menenjit veya yaygın (dissemine) form gelişebilir.

Kimlerde Görülür?

Koksidioidomikoz coğrafi olarak belirli bölgelerde endemik (sürekli görülen) bir hastalıktır. ABD'nin güneybatı eyaletleri (özellikle Arizona ve Kaliforniya'nın San Joaquin Vadisi, Nevada, New Mexico, Utah, Teksas), Meksika'nın kuzey bölgeleri, Orta Amerika ve Güney Amerika'nın bazı kurak bölgeleri başlıca endemik alanlardır. ABD'de yılda yaklaşık 150.000-200.000 yeni vaka olduğu tahmin edilmektedir; bu vakaların büyük çoğunluğu Arizona ve Kaliforniya'dan kaynaklanır. Son yıllarda iklim değişikliği nedeniyle hastalığın coğrafi yayılımının değiştiği, Washington Eyaleti gibi yeni endemik alanlar oluştuğu bildirilmektedir.

Türkiye'de koksidioidomikoz yerli olarak çok nadirdir; saptanan vakaların hemen tümü yurt dışı seyahatle (özellikle ABD ve Meksika'ya) ilişkilidir. Ancak son yıllarda artan uluslararası seyahat nedeniyle ülkemizde de hastalık akılda tutulmalıdır.

Koksidioidomikoz her yaşta ve cinsiyette görülebilir; ancak bazı gruplar daha yüksek risk taşır. Her yaş etkilenebilir; ancak ileri yaşta hastalığın seyri daha ağırdır. Erkek-kadın oranı yaklaşık 2:1 erkek lehinedir; bu fark çoğunlukla mesleki maruziyet farkıyla açıklanır.

Etnik özellik açısından bazı topluluklar (Filipinli, Afro-Amerikan, Hispanik, Asyalı, Yerli Amerikalı) dissemine (yaygın) form geliştirmeye daha yatkındır. Bu durumun genetik faktörlerle ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Mesleki ve çevresel risk grupları toprak veya çevresel toz ile yakın temas halinde olan kişilerdir: çiftçiler, tarım işçileri, inşaat işçileri (özellikle endemik bölgelerde toprak kazısı yapanlar), arkeologlar, jeologlar, askerî personel (eğitim alanlarında çalışanlar), itfaiyeciler (özellikle orman yangını), petrol-gaz çıkarma sektöründe çalışanlar, peyzaj çalışanları, hayvan kemiği koleksiyoncuları. Bu kişiler çevresel mantar sporları ile sık temas halindedir.

Belirli aktiviteler hastalık riskini artırır: endemik bölgelere seyahat, kamp, dağ tırmanışı, çöl yürüyüşü, motokros, çıplak araç sürme (off-road), Dune buggy (kum aracı kullanma), arkeolojik kazı çalışması. Toz fırtınası (haboob) sonrası bulaş artar; tarihsel olarak büyük topluluk salgınları toz fırtınaları sonrası bildirilmiştir.

Bağışıklığı baskılı kişiler hastalığın yaygın (dissemine) formunu geliştirme riski yüksektir. Bu grup şunları içerir:

• HIV/AIDS hastaları (özellikle CD4 sayısı 250/mm³ altında olanlar)
• Organ nakli alıcıları
• Kemik iliği nakli alıcıları
• Kanser tedavisi (özellikle kemoterapi) gören hastalar
• Bağışıklık baskılayıcı ilaç kullananlar (kortizon, TNF-alfa inhibitörleri, biyolojik ajanlar, immünsupresif ilaçlar)
• Hamilelik (özellikle 2. ve 3. trimester)

Diyabet hastalarında, özellikle kontrolsüz diyabette, koksidioidomikoz daha sık ve daha ağır seyirlidir. Pulmoner kavitasyon (akciğerde boşluk oluşumu), kronik pulmoner form daha sık görülür.

Hamilelikte koksidioidomikoz hızla ilerleyebilir; özellikle 2. ve 3. trimesterde dissemine form gelişme riski yüksektir. Hastalık plasenta yoluyla bebeğe geçebilir; düşük, erken doğum, fetal hasar görülebilir.

Çocuklarda koksidioidomikoz görülebilir; çoğu çocuk hastalığı belirti vermeden geçirir. Ancak yenidoğanlarda ve bağışıklığı baskılı çocuklarda ağır seyredebilir.

65 yaş üzeri bireyler hastalığı daha ağır geçirme riski taşır; eşlik eden kronik hastalıklar (KOAH, diyabet, kalp hastalığı) bu riski artırır.

Kronik akciğer hastalığı (KOAH, amfizem, bronşektazi, idiyopatik pulmoner fibrozis) olan hastalarda mantar akciğerde kalıcı yerleşip kronik pulmoner form oluşturabilir.

Sağlıklı kişiler de koksidioidomikoza yakalanabilir; endemik bölgelere seyahat eden sağlıklı turistlerde de hastalık görülmüştür. Ancak bu kişilerde tablo çoğunlukla hafif veya orta şiddetlidir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Koksidioidomikoz belirtileri çok değişkendir; bakteri sporlarının solunmasından 1-3 hafta sonra başlar (ortalama 10-16 gün). Klinik tablo asemptomatik (belirtisiz), akut pulmoner, kronik pulmoner, pulmoner nodül/kavite, romatolojik (eklem-deri), dissemine (yaygın), kronik menenjit gibi farklı şekillerde olabilir. Klinik şiddet maruz kalınan spor miktarına, kişinin bağışıklık durumuna, ırk-etnik özelliklere bağlıdır.

Asemptomatik (belirtisiz) veya hafif form en sık görülen tablodur. Endemik bölgelerdeki kişilerin yaklaşık %60'ı hastalığı belirti vermeden geçirir; sadece serolojik testlerle geçirilmiş enfeksiyon kanıtlanabilir. Bu kişiler genellikle bir kez bağışıklık kazandıktan sonra ömür boyu korunurlar.

Akut pulmoner koksidioidomikoz (Vadi Humması), klinik olarak en sık karşılaşılan formdur. Belirtiler gripal benzeri şikayetlerdir:

• Ateş (genellikle 38-39 derece)
• Üşüme, titreme, gece terlemeleri
• Kuru veya az balgamlı öksürük
• Göğüs ağrısı (özellikle plöritik - nefes alıp verirken artan)
• Nefes darlığı
• Şiddetli halsizlik ve yorgunluk (haftalar süren)
• Baş ağrısı, kas-eklem ağrıları
• İştahsızlık, kilo kaybı

Şikayetler 2-6 hafta sürer ve çoğunlukla kendiliğinden iyileşir. Ancak halsizlik aylar boyunca devam edebilir; bu duruma "post-Vadi Humması yorgunluk sendromu" denir ve hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir.

Romatolojik bulgular (Vadi Humması Romatizması) %50'ye varan hastada görülür. Hipersensitivite reaksiyonları olarak ortaya çıkar:

• Eritema nodozum: özellikle bacak ön yüzünde kırmızı, hassas, sert nodüller
• Eritema multiforme: deride hedef benzeri lezyonlar
• Artralji ve artrit: özellikle diz, ayak bileği, eklemlerde ağrı ve şişlik
• Yaygın kas ağrıları, halsizlik

"Çöl romatizması" denen bu tablo, vücudun mantara karşı verdiği immün yanıtın bir sonucudur; hastalığın kontrol altına alındığını gösteren olumlu bir bulgu olarak kabul edilir.

Pulmoner nodüller ve kaviteler, akut hastalık sonrası akciğerlerde gelişebilen geç bulgulardır. Nodüller %5'lik vakada görülür; akciğer kanseri ile karıştırılabileceği için ayırıcı tanı önemlidir. Kaviteler (içi boş lezyonlar) ince duvarlı, çoğunlukla tek ve subplevral (yüzeye yakın) yerleşimlidir. Çoğu zaman belirti vermez; ancak hemoptizi (kan tükürme), enfeksiyon (içine bakteriyel veya başka mantar enfeksiyonu yerleşmesi), spontan pnömotoraks (akciğer zarına hava sızması, ani göğüs ağrısı ve nefes darlığı) gelişebilir.

Kronik pulmoner koksidioidomikoz, vakaların %5-10'unda görülen, akut tablodan sonra uzun süreli devam eden pulmoner enfeksiyondur. Üst lob fibronoduler infiltratlar, kaviteler, plevral effüzyon, fibrozis görülebilir. Tüberkülozu çok andıran tablo oluşturur. Aylar-yıllar süren öksürük, balgam, hemoptizi, kilo kaybı, halsizlik, gece terlemeleri seyreder.

Dissemine (yaygın) koksidioidomikoz, mantarın kan yoluyla akciğer dışına yayılması sonucu gelişen ağır formdur. Vakaların %1-5'inde görülür; ancak bağışıklığı baskılı, Filipinli/Afro-Amerikalı/Hispanik etnik kökenli, hamile ve immün yetmezliği olan kişilerde oran %30-50'ye çıkabilir. Dissemine vakalar başlıca tutulum bölgeleri: deri ve yumuşak doku, kemik ve eklem, merkezi sinir sistemi, idrar yolu, genital sistem, peritoneum.

Kutanöz koksidioidomikoz: papüller, nodüller, abseler, ülserler, verrüköz (siğil benzeri) lezyonlar, granulom benzeri lezyonlar görülebilir. Özellikle yüz, gövde, ekstremitelerde olur. Lezyonlar zamanla büyür ve drenaj yapabilir.

Kemik ve eklem koksidioidomikozu: özellikle vertebra (omur), kafatası, eller, ayaklar, kostalar, uzun kemikler tutulur. Osteomiyelit (kemik iltihabı), septik artrit (eklem iltihabı), kemik apseleri, soğuk apseler oluşur. Pott hastalığı benzeri tablo (vertebra tutulumu) görülebilir; omurilik basısı, parsiyel paralizi gelişebilir.

Koksidioidomikoz menenjiti, hastalığın en ölümcül komplikasyonudur. Akut menenjit veya daha sık olarak kronik menenjit (haftalar-aylar süren) şeklinde ortaya çıkar. Şiddetli ve sürekli baş ağrısı, ense sertliği, bilinç değişiklikleri, kişilik değişiklikleri, görme bozukluğu, denge kaybı, kraniyal sinir tutulumu, havale, hidrosefali, kafa içi basınç artışı görülür. Tedavi edilmediğinde mortalite %100'e yakındır; modern tedavi ile bile uzun vadede çoğu hasta yaşam boyu antifungal tedaviye bağımlı kalır.

Diğer dissemine tutulum bölgeleri: prostat, böbrek, adrenal bezler, peritoneum, lenf bezleri, dalak, karaciğer, tiroid, göz (uveit, korioretinit). Sistemik bulgular: yüksek ateş, kilo kaybı, halsizlik, gece terlemeleri, anoreksi.

Tanı Nasıl Konulur?

Koksidioidomikoz tanısı; klinik şüphe, ayrıntılı öykü, fizik muayene, mikrobiyolojik testler, serolojik testler ve görüntüleme yöntemlerinin birleşimiyle konur. Hekim öncelikle hastayı dinlerken endemik bölge öyküsünü mutlaka sorgular: ABD'nin güneybatı eyaletleri (Arizona, Kaliforniya, Nevada, New Mexico, Utah, Teksas), Meksika'nın kuzey bölgeleri, Orta-Güney Amerika'nın belirli kurak bölgelerine son aylarda yapılan seyahat. Bu seyahat öyküsü tanıyı yönlendiren en önemli ipuçlarından biridir.

Diğer önemli öykü detayları: mesleki ve çevresel maruziyet (inşaat, tarım, arkeolojik kazı, motokros, çöl yürüyüşü), toz fırtınasına maruz kalma, eşlik eden hastalıklar (HIV, bağışıklık baskılayıcı tedaviler, diyabet, kronik akciğer hastalığı), etnik özellik, hamilelik durumu, şikayetlerin başlangıcı ve seyri.

Fizik muayenede ateş ölçümü, akciğer dinlemesi, deri muayenesi (lezyonların aranması), lenf bezi araştırması, eklem muayenesi, nörolojik muayene (özellikle kronik menenjit şüphesinde), göz muayenesi yapılır.

Mikrobiyolojik tanı altın standarttır. Etkilenen bölgeden alınan örnekte (balgam, BAL, beyin omurilik sıvısı, deri biyopsisi, kemik biyopsisi, abse içeriği) Coccidioides'in gösterilmesi tanı koydurur.

Mikroskopik inceleme: doku örneklerinde KOH (potasyum hidroksit) preparatında veya histopatolojik incelemede karakteristik "spherule" yapılarının (içinde endosporlar bulunan kalın duvarlı küresel yapılar) görülmesi tanı koydurur. Bu yapı Coccidioides için patognomoniktir (kendine özgüdür). GMS (Gomori metenamin gümüş), PAS, hematoksilen-eozin boyaları kullanılır.

Kültür yöntemi altın standart olmakla birlikte tehlikelidir. Coccidioides Sabouraud agarda 1-2 hafta içinde miselyal koloniler oluşturur. Bu koloniler son derece bulaşıcıdır; laboratuvar personeli için yüksek risk taşır. Mutlaka BSL-3 (biyogüvenlik seviye 3) laboratuvarında çalışılmalıdır. Şüpheli kültürler özel taşıma kaplarında, uygun şekilde bildirilerek gönderilmelidir.

Serolojik testler en yaygın kullanılan tanı yöntemleridir. Coccidioides antikorları (IgM, IgG) ELISA, immunodiffüzyon, kompleman fiksasyon testleri ile ölçülür. IgM hastalığın 1-3 haftasında pozitifleşir, akut enfeksiyonu gösterir. IgG 4-12 hafta içinde pozitifleşir; uzun süre pozitif kalabilir. Kompleman fiksasyon testinde antikor titresi 1:16 ve üzeri dissemine hastalık riski göstergesidir; çok yüksek titreler (1:64 ve üzeri) menenjit veya yaygın hastalık olasılığını artırır. Antikor titrelerinin takibi tedavi yanıtının değerlendirilmesinde yararlıdır.

Antijen tespiti (serum veya idrar Coccidioides antijeni) hızlı tanı sağlar; özellikle ağır vakalarda değerlidir. Diğer endemik mantar enfeksiyonlarıyla (histoplazmoz, blastomikoz) çapraz reaksiyon verebilir.

PCR (moleküler yöntemler) bakterinin DNA'sını saatler içinde saptayabilir; özellikle merkezi sinir sistemi tutulumunda beyin omurilik sıvısında değerlidir.

Görüntüleme yöntemleri tanıyı destekler. Göğüs grafisi ve özellikle yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (HRCT) akciğer tutulumunu gösterir. Tipik bulgular: alveolar veya nodüler infiltrasyon, hiler ve mediastinal lenfadenopati, plevral effüzyon, nodüller, kaviteler. Kanser benzeri görünüm verebilir.

Kemik tutulumu için röntgen, BT, MR, kemik sintigrafisi kullanılır. Litik (yıkıcı) lezyonlar, soğuk abseler, vertebra tutulumu görülebilir. Merkezi sinir sistemi tutulumunda beyin BT/MR yapılır; hidrosefali, menenjit bulguları, beyin apsesi, vasküler tutulum görülebilir.

Menenjit şüphesinde lomber ponksiyon yapılmalı; BOS'ta lenfositik plöositoz, protein yüksekliği, glukoz düşüklüğü, BOS antikor pozitifliği görülür. BOS antikor pozitifliği menenjit tanısı için spesifiktir.

Kan tahlilleri ek bilgi sağlar. Tam kan sayımında hafif lökositoz, eozinofili (özellikle romatolojik bulgular varsa), anemi görülebilir. CRP-sedimantasyon yükselir. Karaciğer-böbrek fonksiyon testleri tedavi yönlendirmesi için önemlidir.

Ayırıcı tanıda tüberküloz, akciğer kanseri, bakteriyel pnömoni, diğer endemik mantar enfeksiyonları (histoplazmoz, blastomikoz, parakoksidiyomikoz), sarkoidoz, romatoid artrit, eritema nodozum (diğer nedenlere bağlı), lenfoma, viral menenjit, tüberküloz menenjit, kronik menenjit (diğer nedenler) düşünülmelidir.

Tedavi Süreci Nasıl İşler?

Koksidioidomikoz tedavisi hastalığın şiddetine, klinik formuna, hastanın bağışıklık durumuna, hamilelik durumuna ve eşlik eden hastalıklara göre planlanır. Hafif vakalarda tedavi gerekmeyebilir; çoğu sağlıklı hasta kendiliğinden iyileşir. Ağır vakalarda, kronik formlarda, dissemine hastalıkta, menenjit gibi merkezi sinir sistemi tutulumlarında, bağışıklığı baskılı hastalarda mutlaka antifungal tedavi gereklidir.

Hafif akut pulmoner koksidioidomikoz (sağlıklı erişkin, hafif şikayetler, akciğerde sınırlı tutulum) genellikle tedavi gerektirmez; kendiliğinden iyileşme görülür. Sadece destekleyici tedavi (dinlenme, sıvı, ateş düşürücü, ağrı kesici) yeterli olabilir. Düzenli takip ve kontrol yapılmalıdır.

Orta ve ağır şiddetli akut pulmoner vakalarda, semptomlar 2-6 haftadan uzun sürüyor veya kötüye gidiyorsa antifungal tedavi başlanır. İlk seçenek flukonazol (yetişkinde günde 400 mg) veya itrakonazol (günde 200 mg 2 kez)'dir. Tedavi süresi 3-6 ay, gerektiğinde daha uzun olabilir. Tedavi yanıtı klinik, laboratuvar ve antikor titre takibi ile değerlendirilir.

Kronik pulmoner koksidioidomikoz tedavisinde flukonazol veya itrakonazol en az 12 ay süreyle uygulanır. Kaviteler ve fibrotik değişiklikler nedeniyle tedavi süresi uzayabilir, hatta yaşam boyu süreli olabilir. Cerrahi rezeksiyon hemoptizi (kan tükürme), kavite içinde başka enfeksiyon, akut akciğer komplikasyonları durumunda yapılabilir.

Dissemine koksidioidomikoz tedavisi uzun süreli ve agresiftir. Hafif/orta şiddetli vakalarda flukonazol (yüksek doz, günde 800-1200 mg) veya itrakonazol (günde 400 mg) kullanılır. Ağır vakalarda lipozomal amfoterisin B (3-5 mg/kg/gün) başlangıçta 2-4 hafta süreyle damar yoluyla uygulanır; ardından flukonazol veya itrakonazol ile uzun süreli oral tedaviye geçilir. Toplam tedavi süresi en az 12 ay, sıklıkla daha uzundur. Bağışıklığı baskılı hastalarda yaşam boyu süreli tedavi gerekebilir.

Koksidioidomikoz menenjiti tedavisi yaşam boyu süreklidir. Flukonazol (yüksek doz, günde 800-1200 mg) ilk seçenek; intratekal (omurilik içine) amfoterisin B ek olarak verilebilir. Vorikonazol, posakonazol alternatif veya kombine kullanılabilir. Bu hastalarda tedavi asla kesilmemelidir; çünkü tedavi kesildiğinde nüks oranı %75'i aşar. Hidrosefali gelişen vakalarda ventriküloperitoneal şant takılması gerekebilir.

Hamilelikte koksidioidomikoz tedavisi özel dikkat gerektirir. Flukonazol ve itrakonazol gibi azoller teratojen (bebek için zararlı) olabileceği için özellikle ilk trimesterde kontrendikedir; ancak ağır vakalarda risk-yarar değerlendirilerek kullanılabilir. Hamilelikte lipozomal amfoterisin B tercih edilir. Hamilelik döneminde dissemine form gelişme riski çok yüksek olduğundan tedavi ihmal edilmemelidir.

Vorikonazol, posakonazol, isavuconazol gibi yeni nesil azoller alternatif olarak kullanılabilir; özellikle dirençli vakalar veya itrakonazol tolere edilemediği durumlarda.

Pediatrik hastalarda flukonazol veya itrakonazol yaşa ve kiloya uygun dozlarda kullanılır.

Tedaviye yanıt klinik bulgular (ateş düşmesi, halsizlik azalması, kilo alımı), laboratuvar (CRP, sedimantasyon, kompleman fiksasyon antikor titreleri), görüntüleme (radyolojik iyileşme) ile değerlendirilir. Kompleman fiksasyon titrelerinde 4 kat veya daha fazla düşme tedavi yanıtının göstergesidir.

Antifungal yan etkileri uzun süreli tedavi nedeniyle önemli sorunlar oluşturabilir. Flukonazol genellikle iyi tolere edilir; ancak karaciğer enzim yüksekliği, alopesi (saç dökülmesi), kuru cilt, baş ağrısı, bulantı, ilaç etkileşimleri görülebilir. Yüksek doz flukonazol kullanımında saç dökülmesi belirgindir. İtrakonazol karaciğer toksisitesi, kalp yetmezliği (negatif inotropik etki), ödem, hipertansiyon, hipokalemi, ilaç etkileşimleri yapabilir. Amfoterisin B nefrotoksisite, elektrolit dengesizliği, infüzyon reaksiyonları gibi yan etkilere neden olabilir; lipozomal form daha az toksiktir.

Bağışıklığı baskılı hastalarda mümkün olduğunca immünsupresyonun azaltılması (özellikle kortizon dozunun düşürülmesi) tedavi başarısını artırır.

HIV pozitif hastalarda etkili antiretroviral tedavi (HAART) bağışıklığın geri kazanılmasını sağlar; koksidioidomikoz prognozunu belirgin biçimde iyileştirir. Antifungal ve antiretroviral ilaç etkileşimleri dikkatle değerlendirilmelidir.

Cerrahi tedavi seçilmiş vakalarda gereklidir. Hemoptizili kaviteler, kavite içine başka enfeksiyon yerleşmesi, pnömotoraks, mediastinal komplikasyonlar, omurilik basısı yapan vertebra tutulumu, beyin apsesi, hidrosefali (ventriküler şant takılması) cerrahi müdahale gerektirebilir.

Tedavi sonrası uzun süreli takip önemlidir. Nüks (tekrarlama) özellikle merkezi sinir sistemi tutulumunda yaygındır; bu yüzden yaşam boyu suppressive tedavi gerekebilir. Düzenli klinik, laboratuvar ve görüntüleme takipleri yapılmalıdır.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Koksidioidomikoz komplikasyonları hastalığın formuna, hastanın bağışıklık durumuna, tedavinin zamanlamasına ve genetik-etnik özelliklere bağlı olarak değişir. Çoğu sağlıklı kişi hastalığı belirti vermeden veya hafif şikayetlerle geçirip kendiliğinden iyileşir; ancak ağır vakalarda, kronik formlarda ve dissemine hastalıkta ciddi komplikasyonlar görülebilir.

Pulmoner komplikasyonlar arasında pulmoner nodüller (akciğer kanseri ile karıştırılabilir), kaviteler (içi boş lezyonlar), kavite içi sekonder enfeksiyon (bakteriyel veya başka mantar), kavite içi hemoptizi (kan tükürme), spontan pnömotoraks (akciğer zarı boşluğuna hava sızması), plevral effüzyon, ampiyem (akciğer zarı boşluğunda irin), bronkopleural fistül, pulmoner fibrozis, kronik solunum yetmezliği sayılır.

Romatolojik komplikasyonlar (Vadi Humması Romatizması) eritema nodozum, eritema multiforme, artralji, artrit, halsizlik, kronik yorgunluk içerir. Genellikle geçicidir ve antifungal tedavi gerektirmez, ancak hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler.

Post-Vadi Humması yorgunluk sendromu, akut enfeksiyon sonrası aylar süren halsizlik, kas-eklem ağrıları, bilişsel güçlükler, depresyon, anksiyete içerir. Hastaların önemli bölümünü etkiler ve iş gücü kaybına neden olabilir.

Dissemine koksidioidomikoz komplikasyonları en ciddi olanlardır:

• Kutanöz komplikasyonlar: kalıcı yara izleri, deformite, kronik fistüller, deride kalıcı değişiklikler.
• Kemik ve eklem komplikasyonları: kalıcı eklem hasarı, hareket kısıtlılığı, kronik ağrı, vertebra kollapsı, omurilik basısı, parsiyel paralizi, fonksiyonel kayıp, amputasyon gerekliliği.
• Adrenal yetmezlik: tansiyon düşüklüğü, halsizlik, hipoglisemi, hiperkalemi, ciltte koyulaşma.
• Genitoüriner tutulum: prostatit, infertilite, böbrek apsesi, üreteral obstrüksiyon, hidronefroz.

Koksidioidomikoz menenjiti, hastalığın en korkulan komplikasyonudur. Tedavi edilmediğinde mortalite %100'e yakındır. Tedavi ile bile uzun vadede çoğu hasta yaşam boyu antifungal tedaviye bağımlı kalır. Komplikasyonları:

• Hidrosefali (beyinde sıvı birikmesi): ventriküloperitoneal şant gerektirir.
• Vaskülit (beyin damar iltihabı): inme, fokal nörolojik bulgular.
• Kafa içi basınç artışı: papilödem, görme kaybı.
• Kraniyal sinir tutulumu: çift görme, yüz felci, ses kısıklığı, yutma güçlüğü.
• Bilişsel bozukluklar, kişilik değişiklikleri, demans benzeri tablo.
• Havale, koma.
• Kalıcı nörolojik sekel, ciddi sakatlık.

Antifungal ilaç yan etkileri uzun süreli (bazen yaşam boyu) tedavi nedeniyle önemli sorunlar oluşturabilir. Yüksek doz flukonazol alopesi (saç dökülmesi), kuru cilt, kuru ağız, kuru burun, çatlamış dudak, karaciğer enzim yüksekliği, baş ağrısı, mide bulantısı yapabilir. İtrakonazol kalp yetmezliği, karaciğer toksisitesi, ödem, hipertansiyon yapabilir. Amfoterisin B nefrotoksisite, elektrolit dengesizliği, anemi gibi yan etkilere neden olabilir. Bu yan etkilerin yönetimi tedavi başarısı için önemlidir.

Nüks (tekrarlama) özellikle bağışıklığı baskılı hastalarda ve merkezi sinir sistemi tutulumunda yaygındır. Menenjit hastalarında tedavi kesilirse nüks oranı %75'i aşar; bu yüzden yaşam boyu suppressive tedavi şarttır. Tedavi sonrası 1-2 yıl içinde dissemine vakalarda nüks oranı %25-35'tir.

Hamilelikte dissemine koksidioidomikoz hızla ilerleyebilir; ölü doğum, erken doğum, fetal hasar, intrauterin enfeksiyon, anne ölümü görülebilir. Hamilelik özellikle 2. ve 3. trimesterde dissemine form gelişme riski çok yüksektir.

Çocuklarda kronik enfeksiyon, kemik gelişimi üzerinde olumsuz etki, fonksiyonel kayıplar görülebilir.

Uzun vadeli komplikasyonlar arasında kronik akciğer hastalığı, mediastinal komplikasyonlar, kalıcı nörolojik sekel, görme kaybı, adrenal yetmezlik, kronik ağrı, depresyon, anksiyete, sosyal-mesleki yaşamdan uzak kalma, yaşam kalitesinin düşmesi sayılabilir.

Mortalite hastalığın formuna ve hastanın durumuna göre değişir. Hafif vakalarda %1'in altında, ağır akut pulmoner vakalarda %3-5, kronik pulmoner vakalarda %5-10, dissemine hastalıkta %15-30, menenjit ortaya çıkanlarda tedavisiz %100, tedaviyle %20-30. Bağışıklığı baskılı hastalarda ve risk grubu etnik gruplarda mortalite daha yüksektir.

Nasıl Bulaşır, Nereden Bulaşır?

Koksidioidomikoz, kişiden kişiye bulaşan bir hastalık değildir. Hasta ile temas, öpüşme, cinsel ilişki, aynı eşyaları paylaşma yoluyla bulaşma görülmez. Bu yüzden hasta izolasyonu gerekmez. Hastalık tamamen çevresel kökenlidir; Coccidioides cinsi mantarın doğal yaşam alanından insan vücuduna sporların solunması yoluyla geçer.

Coccidioides mantarı doğada özellikle kurak ve yarı-kurak iklimli bölgelerde, çöl topraklarında yaşar. Mantarın gelişimi için ideal koşullar şunlardır: alkalin pH'lı topraklar, az yağış, sıcak yaz mevsimleri, organik madde içeren topraklar (özellikle kemirgenlerin yaşadığı alanlar). Mantar toprak içinde miselyal form alır; kuruyup parçalanarak küçük (2-5 μm), hava ile uzun mesafelere taşınabilen artrokonidya denen sporlar üretir.

Solunum yoluyla bulaşma tek önemli bulaş yoludur. Toprağın rahatsız edilmesi (kazılması, hareket ettirilmesi) sırasında sporlar havaya karışır. Rüzgar bu sporları kilometrelerce uzağa taşıyabilir. Bu nedenle endemik bölgelerde yaşayanlar veya seyahat edenler için mesleki ve aktivite tipinden bağımsız olarak bulaş riski vardır.

Sporları havaya karıştıran aktiviteler:

• İnşaat kazıları (özellikle eski toprak hareketi)
• Tarım faaliyetleri (tarla sürme, ekim-biçim)
• Arkeolojik kazılar
• Askeri eğitim alanlarında yapılan çalışmalar
• Doğa yürüyüşü, kamp, dağ tırmanışı, çöl gezisi
• Motokros, dirt bike, off-road araç sürme
• Dune buggy (kum aracı kullanma)
• Kum fırtınası, toz fırtınası (haboob)
• Orman yangını sonrası temizlik
• Deprem ve diğer doğal afetler sonrası toz bulutu

Tarihsel olarak büyük topluluk salgınları toz fırtınaları, orman yangınları, depremler sonrası bildirilmiştir. 1994 Northridge depremi sonrası Kaliforniya'da büyük bir koksidioidomikoz salgını görülmüştür.

Endemik bölgelerden kargo ve eşya gönderimi nadir bir bulaş yolu olabilir; bölgeden gelen tozlu kargoları açan kişiler etkilenmiş olabilir. Toprak bulaşmış tarımsal ürünler, kemik koleksiyonu, doğa örnekleri risk taşır.

Coğrafi olarak endemik bölgeler şunlardır: ABD'nin güneybatı eyaletleri (özellikle Arizona, Kaliforniya'nın San Joaquin Vadisi, Nevada, New Mexico, Utah, Teksas), Meksika'nın kuzey bölgeleri (Sonora, Chihuahua, Coahuila, Nuevo Leon, Tamaulipas), Orta Amerika (Honduras, Guatemala), Güney Amerika (Brezilya'nın kuzey-doğusu, Arjantin'in kuzeyi, Paraguay, Venezuela, Kolombiya). Son yıllarda iklim değişikliği nedeniyle yeni endemik alanlar (Washington Eyaleti, doğu Oregon, güney Utah, batı Teksas) ortaya çıkmıştır.

Türkiye'de yerli vakalar çok nadirdir; saptanan vakaların hemen tümü endemik bölgelere seyahat öyküsü olan kişilerdir. Türkiye'nin coğrafi koşulları (özellikle iç Anadolu'nun kurak bölgeleri) teorik olarak mantarın yaşaması için uygun olabilir; ancak rutin çevresel taramalarda mantar saptanmamıştır.

Bağışıklığı sağlam kişilerde sporlara maruz kalmak hastalık geliştirmek anlamına gelmez; çoğu sağlıklı kişi ya tamamen belirtisiz geçirir ya da hafif şikayetlerle hastalığı atlatır. Bir kez enfekte olduktan sonra çoğunlukla ömür boyu bağışıklık gelişir.

Laboratuvar bulaşması: Coccidioides kültürleri son derece bulaşıcıdır; laboratuvar personeli için yüksek risk taşır. BSL-3 koşullarında çalışılmalıdır. Kazaen aerosol oluşumu sonucu laboratuvar bulaşmaları bildirilmiştir.

Hayvan-insan bulaşması yoktur. Köpekler, kediler, atlar, sığırlar, koyunlar, maymunlar gibi pek çok hayvan koksidioidomikoz geçirebilir; ancak hayvanlardan insana doğrudan bulaşma görülmez. Her ikisi de aynı çevresel kaynaktan etkilenir.

Anne-bebek bulaşması (transplasental) çok nadiren bildirilmiştir; ancak hamilelikte dissemine form gelişme riski yüksek olduğu için anne sağlığı korumak bebek için de önemlidir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Koksidioidomikoz şüphesi olan durumlarda erken hekim değerlendirmesi tanı ve tedavi başarısı için önemlidir. Endemik bölgelere seyahat eden kişiler, mesleki risk grubunda olanlar, bağışıklığı baskılı hastalar şikayetlerini hekime bildirmelidir.

Aşağıdaki belirtiler hekim değerlendirmesi gerektirir: iki haftadan uzun süren ve geçmeyen ateş veya öksürük, açıklanamayan kilo kaybı, gece terlemeleri, nefes darlığı, göğüs ağrısı (özellikle nefes alırken artan), şiddetli halsizlik, gripal benzeri belirtilerin uzun sürmesi, bacaklarda kırmızı-ağrılı yumrular (eritema nodozum), açıklanamayan eklem ağrıları ve şişlikleri.

Endemik bölgelere (ABD'nin güneybatı eyaletleri, Meksika'nın kuzey bölgeleri, Orta-Güney Amerika) seyahat etmişseniz ve dönüşte gripal benzeri şikayetler başladıysa, hekiminize seyahat öykünüzü mutlaka belirtin. Türkiye'de hekimler "Vadi Humması" tanısını ancak seyahat öyküsüyle düşünebilirler; bu bilgi tanı için kritiktir.

Mesleki olarak risk grubunda olan kişiler (endemik bölgelerde çalışan inşaat işçileri, tarım işçileri, arkeologlar, askerî personel, peyzaj çalışanları) şikayetlerini mutlaka hekime bildirmelidir.

Bağışıklığı baskılı hastalar (organ nakli alıcıları, kanser tedavisi alanlar, HIV pozitif kişiler, kortizon veya immünsupresif ilaç kullananlar) küçük şikayetleri bile ciddiye almalıdır. Bu hastalarda dissemine form gelişme riski yüksektir; erken müdahale hayat kurtarır.

Hamile kadınlar herhangi bir koksidioidomikoz şüphesi olduğunda hemen değerlendirilmelidir; hastalık hızla ilerleyebilir ve dissemine forma dönüşebilir. Hamilelik özellikle 2. ve 3. trimesterde risk yüksek olduğundan dikkatlice takip edilmelidir.

Şu belirtiler acil hekim değerlendirmesi gerektirir: şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, bilinç değişiklikleri, havale, fokal nörolojik bulgular (felç, görme-konuşma bozuklukları, denge kaybı, çift görme) menenjit veya beyin tutulumunu düşündürür; özellikle dissemine hastalık öyküsü olan veya bağışıklığı baskılı hastalarda acilen değerlendirilmelidir.

Akciğerden kan tükürme (hemoptizi), aniden başlayan göğüs ağrısı ve nefes darlığı (pnömotoraks) acil servise başvurmayı gerektirir; özellikle akciğer kaviteleri olan koksidioidomikoz hastalarında bu komplikasyonlar gelişebilir.

Ciltte yeni gelişen, büyüyen veya iyileşmeyen lezyonlar (papül, nodül, ülser, abse) değerlendirilmelidir; özellikle endemik bölge öyküsü olan veya immün baskılı hastalarda dissemine koksidioidomikoz açısından dikkat edilmelidir.

Kemik veya eklem ağrıları (özellikle uzun süreli, gece artan, dinlenmekle geçmeyen), açıklanamayan vertebra ağrısı, soğuk abseler dikkat gerektirir; dissemine hastalıkta kemik tutulumu sık görülür.

Açıklanamayan halsizlik, kilo kaybı, ateş, terleme, hepatosplenomegali (karaciğer-dalak büyümesi), pansitopeni (kan hücrelerinde düşme) olan hastalarda dissemine koksidioidomikoz akla mutlaka getirilmelidir.

Kendi başına ilaç almak (özellikle antibiyotik veya antifungal) koksidioidomikoz için zararlıdır; yanlış ilaç seçimi tanıyı geciktirir, hastalığın ilerlemesine yol açar. Tedavi mutlaka enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından, doğru antifungal seçimi ile yapılmalıdır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümü, koksidioidomikoz şüphesi olan vakalarda doğru tanı, uygun antifungal seçimi, multidisipliner takip ve uzun süreli izlem için tüm imkanı sağlar.

Son Değerlendirme

Koksidioidomikoz, dünya genelinde özellikle Kuzey ve Orta Amerika'nın kurak bölgelerinde endemik olan, ülkemizde nadir görülen ancak son yıllarda uluslararası seyahatlerin artması nedeniyle hekimlerin akılda tutması gereken önemli bir mantar enfeksiyonudur. Hastalığın çok değişken klinik tablosu, hafiften ölümcüle kadar farklı seyirler oluşturabilmesi, dissemine ve özellikle merkezi sinir sistemi tutulumlarında yaşam boyu süreli tedaviye ihtiyaç duyulması koksidioidomikozun ciddiye alınmasını gerektirir. Erken tanı, doğru antifungal tedavi seçimi ve uzun süreli takip tedavi başarısı için büyük önem taşır.

Korunmanın temeli çevresel maruziyetin azaltılmasıdır. Endemik bölgelere seyahat eden kişiler, özellikle bağışıklığı baskılı olanlar veya risk grubunda olanlar şu önlemleri almalıdır: toz fırtınası sırasında dışarı çıkmama, açık alanlarda çalışırken N95 maske kullanma, arabayla geçiş sırasında pencereleri kapatma ve hava sirkülasyonunu açık tutma (kapalı sirkülasyon), tozlu aktivitelerden (motokros, off-road sürüş) kaçınma, toprak kazısı işlerinde çalışmamayı veya koruyucu önlemler almayı tercih etme.

Bağışıklığı baskılı hastalar (özellikle organ nakli alıcıları, HIV pozitif kişiler, kanser tedavisi alanlar) endemik bölgelere seyahat planlarsa doktorlarına danışmalı, yüksek riskli aktivitelerden kaçınmalı, gerektiğinde profilaktik antifungal tedavi düşünülmelidir. Hamile kadınlar 2. ve 3. trimesterde endemik bölgelere seyahatten kaçınmalı; mecbur kalınırsa koruyucu önlemler almalıdır.

Mesleki risk grubunda olan kişiler iş güvenliği önlemlerine uymalı, koruyucu ekipman (N95 maske, koruyucu gözlük, eldiven) kullanmalı, riskli aktiviteler öncesi ve sonrası sağlık kontrolünden geçmelidir. İşveren çalışanlarına koksidioidomikoz konusunda eğitim vermelidir.

İnşaat ve toprak kazısı işlerinde toprağın suyla nemlendirilmesi tozun azaltılması için yararlıdır. Bu yöntem mantar sporlarının havaya karışmasını engeller.

Endemik bölgelere seyahat planlayanlar için aşı henüz mevcut değildir; ancak aşı çalışmaları devam etmektedir. Korunmada çevresel önlemler ön plandadır.

Tedavi başlandığında uzun süreli olduğunu ve sabır gerektirdiğini bilmek önemlidir. İlaçların eksiksiz alınması, kontrol muayenelerine düzenli gidilmesi, antikor titre takibi, yan etki açısından dikkatli olunması başarı için şarttır. Tedavi süresinin erken kesilmesi nüks riskini önemli ölçüde artırır; özellikle merkezi sinir sistemi tutulumunda yaşam boyu tedavi zorunludur.

Şikayetleriniz olduğunda kendi başına ilaç almak yerine Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman değerlendirmesi alarak doğru tanı, uygun antifungal seçimi ve gerekli takip planlanmalıdır. Multidisipliner yaklaşım (enfeksiyon hastalıkları, göğüs hastalıkları, dermatoloji, ortopedi, nöroloji, nöroşirürji, oftalmoloji uzmanlarının işbirliği) koksidioidomikoz tedavisinin başarısını artırır.

Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.