Difteri, halk arasında "kuşpalazı" olarak bilinen, Corynebacterium diphtheriae adı verilen çubuk şeklinde bir bakterinin yol açtığı, başta üst solunum yolları (boğaz, bademcikler, gırtlak, burun) olmak üzere bazen ciltte de görülebilen, çok bulaşıcı ve potansiyel olarak ölümcül bir enfeksiyon hastalığıdır. Bakterinin asıl tehlikesi, ürettiği güçlü bir zehir olan difteri toksinidir; bu toksin enfeksiyon bölgesinde doku ölümüne yol açarak karakteristik gri-beyaz bir tabaka (psödomembran) oluşturur, ardından kan dolaşımına geçerek kalp, sinir sistemi, böbrek gibi vücudun diğer organlarına yayılır ve hayati hasarlara neden olabilir. Aşı öncesi dönemde dünyada her yıl yüz binlerce çocuğun ölümünden sorumlu olan difteri, 20. yüzyılın ortalarından itibaren yaygın aşılama programları sayesinde gelişmiş ülkelerde neredeyse tamamen kontrol altına alınmıştır. Türkiye'de de Sağlık Bakanlığı'nın çocukluk çağı aşılama programı sayesinde son on yıllarda yıllık vaka sayısı çok düşüktür; ancak son yıllarda dünyada aşı reddinin artması, savaşlar, göçler ve aşılama hizmetlerinin aksaması nedeniyle Ukrayna, Yemen, Bangladeş gibi ülkelerde yeniden salgınlar bildirilmiştir. Bu yüzden difteri hala ciddiye alınması, çocukluk çağı aşılarının eksiksiz yaptırılması ve yetişkinlerde 10 yılda bir tekrar dozu uygulanması gereken bir hastalıktır.
Kimlerde Görülür?
Difteri, aşılanmamış veya aşı koruyuculuğu zayıflamış her yaştan insanı etkileyebilir. Aşılama öncesi dönemde özellikle 1-10 yaş arası çocuklar bu hastalıktan en çok etkilenen grup oldu; "çocuk vebası" olarak adlandırılırdı. Aşı sayesinde günümüzde çocukluk çağı vakaları büyük ölçüde önlenmiş durumdadır. Ancak son yıllarda gelişmiş ülkelerde bile aşı reddinin yaygınlaşması, savaş bölgelerinden yapılan göçler ve düşük aşılama oranı bulunan bazı toplum kesimleri nedeniyle yetişkin yaş gruplarında da yeniden vakalar görülmeye başlamıştır.
Aşılanmamış veya aşı takvimi tamamlanmamış çocuklar en yüksek risk grubudur. Türkiye'de zorunlu aşılama programı kapsamında DTP (difteri-tetanoz-boğmaca) ve sonraki tekrar dozları (5 yaş, 13 yaş ve yetişkinlikte 10 yılda bir Td/Tdap) uygulanır; bu programın eksiksiz tamamlanması hayati önem taşır. Aşı reddi olan ailelerin çocukları, sağlık sistemine erişimi sınırlı toplumlardaki çocuklar, mülteci kamplarında yaşayan çocuklar yüksek risk altındadır.
Yetişkinler de risk taşır. Çocuklukta yapılan aşının koruyuculuğu zamanla azalır; bu nedenle 10 yılda bir Td (tetanoz-difteri) veya Tdap (tetanoz-difteri-boğmaca) tekrar dozu uygulanması önerilir. Tekrar dozu yaptırmayan, aşı kayıtları belirsiz olan yetişkinler, özellikle yaşlılar (60 yaş üstü), bakım evlerinde yaşayanlar, kronik hastalığı olanlar risk altındadır. Bazı çalışmalar göstermiştir ki 40 yaş üstü yetişkinlerin önemli kısmında difteri antikor düzeyi koruyucu sınırın altındadır.
Riskli bölgelere seyahat eden kişiler dikkatle değerlendirilmelidir. Difteri salgını bildirilen ülkeler (Ukrayna, Rusya'nın bazı bölgeleri, Yemen, Bangladeş, Hindistan'ın bazı bölgeleri, Endonezya, Madagaskar) gibi yerlere yapılan seyahatlerden önce aşı durumu kontrol edilmeli, gerekirse hatırlatma dozu uygulanmalıdır. Sağlık çalışanları, özellikle enfeksiyon hastalıkları kliniklerinde, çocuk acil servislerinde, KBB polikliniklerinde çalışanlar hasta ile temas riski nedeniyle dikkatli olmalıdır.
Bağışıklığı baskılı kişiler (HIV pozitif, kanser tedavisi gören, organ nakli yapılmış, immünsupresif ilaç kullanan) hastalığı daha ağır geçirebilir ve aşıya yanıtları zayıf olabilir. Bu kişilerde aşılama programının dikkatli planlanması ve yakın tarama gerekir. Mülteci kamplarında, savaş bölgelerinde, kalabalık ortak yatakhane kullanılan yerlerde yaşayanlar, sosyoekonomik düzeyi düşük topluluklar, hijyen koşullarının yetersiz olduğu bölgelerde yaşayanlar risk grubundadır; hem aşılama oranı düşük olabilir hem de bulaşma kolaylaşır.
Çocuk yaş gruplarına aşılama eksikliğinden başka, alkol bağımlılığı olanlar, evsizler, intravenöz uyuşturucu kullananlar arasında deri difterisi (genellikle Corynebacterium ulcerans gibi yakın türlerle) görülebilir. Sıcak ve nemli tropikal bölgelerde deri difterisi daha sık karşılaşılan bir formdur. Veterinerler, hayvanlarla temas eden meslek grupları nadir de olsa hayvansal (özellikle inek, deve, evcil hayvan) kaynaklı difteri vakalarıyla karşılaşabilir.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Difteri belirtileri bakteriyle karşılaşmadan 2-5 gün sonra başlar; bu kuluçka süresi 1-10 gün arasında değişebilir. Hastalık genellikle yavaş başlar ve birkaç gün içinde tipik tablosunu oluşturur. Etkilenen vücut bölgesine göre farklı klinik formlar tanımlanır: faringeal (boğaz) difteri en sık, larengeal (gırtlak) difteri, burun difterisi, deri difterisi diğer formlardır.
Faringeal-tonsiller difteri en yaygın formdur ve klasik klinik tabloyu oluşturur. Hafif boğaz ağrısı, halsizlik, iştahsızlık, düşük dereceli ateş (genellikle 38 derecenin altında, yüksek ateş olmaması karakteristiktir) ile başlar. İlk 24-48 saat içinde boğaz ve bademciklerde kırmızılık, hafif şişlik görülür. Sonraki 1-2 gün içinde difterinin patognomonik (kendine özgü) bulgusu olan psödomembran ortaya çıkar; bademcikler, geniz arkası, yumuşak damak, dil kökü, gırtlak girişine doğru genişleyen, kalın, gri-beyaz veya kahverengi-siyahımsı bir tabaka oluşur. Bu tabaka altındaki dokuya çok sıkı yapışmıştır; dilbasacağı ile kazımaya çalışıldığında kanama olur ve tabaka kolayca çıkmaz; bu özelliği streptokok boğaz iltihabı veya viral enfeksiyonlardaki beyaz noktalardan ayırır.
Bakterinin ürettiği toksin lokal olarak doku ölümüne yol açtıkça membran genişler ve kalınlaşır. Bunun yanı sıra boyundaki lenf bezleri çok belirgin biçimde şişer; etrafındaki dokular da yaygın ödemle dolar. Bu durum boynun normal kıvrımlarının kaybolarak kalın, yuvarlak bir görünüm almasına neden olur; tıp dilinde "boğa boynu" (bull neck) olarak adlandırılır ve hastalığın ileri evresini gösteren önemli bir bulgudur. Boğa boynu görünümü tablonun ciddiyetinin habercisi olup acil hastane bakımı gerektirir.
Hasta giderek halsizleşir, soluk, hasta görünür, kalp atışı hızlanır, kan basıncı düşmeye başlar. Psödomembran genişledikçe yutkunma giderek zorlaşır, hatta ağız açma da zor olabilir (trismus). Salgı artar, hasta tükürüğünü yutmakta zorlanır, ses kısıklığı gelişir. Solunum darlığı, gırtlak ödemi gelişirse ortaya çıkar; psödomembranın gırtlağa kayması ya da odem solunum yolunu tıkayarak hayatı tehdit eden tabloya yol açabilir.
Larengeal (gırtlak) difteri ya boğazdan yayılarak ya da doğrudan gırtlağa yerleşerek gelişir. Ses kısıklığı, havlar tarzda öksürük, solunum darlığı, hava açlığı, stridor (nefes alırken duyulan ıslık benzeri ses), nefes alırken göğüs kafesinin içe çekilmesi belirti olur. Çocuklarda gırtlak çapı küçük olduğu için tıkanma daha hızlı gelişir; psödomembran parçası gırtlağa düşüp ani tıkanma yapabilir. Acil entübasyon (nefes borusuna tüp takma) veya trakeostomi (boyundan delik açma) hayat kurtarıcı olabilir.
Burun difterisi genellikle hafif seyirli, bebeklerde ve küçük çocuklarda görülen formdur. Tek veya çift taraflı seröz (su gibi) veya seröpürülan (su+iltihap) bazen kanlı burun akıntısı tipiktir. Burun deliklerinin etrafında kabuk, çatlak, küçük yaralar görülebilir. Burun septumunda (orta perdede) psödomembran saptanabilir. Sistemik bulgular hafiftir; ancak hasta bakteriyi yaymaya devam eder.
Deri difterisi tropikal bölgelerde daha sık görülür. Cilt yaralarında, kesik veya çatlaklarda gri-kahverengi membran içeren kronik ülserler, iyileşmeyen yaralar şeklinde kendini gösterir. Bağışıklık zayıflığı veya hijyen yetersizliği olanlarda sıktır. Sistemik toksin etkisi nadir olup eklerle birlikte taşıyıcılık devam edebilir.
Hastalığın seyri sırasında toksinin sistemik yayılımı en korkulan komplikasyonları doğurur. Erken dönemde miyokardit (kalp kasının iltihabı), aritmiler, kalp yetmezliği gelişebilir; özellikle 2-3. haftada belirgindir. Nörolojik tutulum genellikle 3-7 hafta sonra ortaya çıkar; yumuşak damak felci (ses burundan gelir, yutarken sıvı burundan geri kaçar), göz kaslarının felci (çift görme, akkomodasyon güçlüğü), yüz felci, daha sonra kollarda-bacaklarda güçsüzlük, solunum kasları felci, periferik polinöropati görülebilir. Böbrek tutulumu (akut tübüler nekroz, böbrek yetmezliği), karaciğer tutulumu da olabilir.
Tanı Nasıl Konulur?
Difteri tanısı, hastanın şikayetlerinin değerlendirilmesi, fiziksel muayene bulguları, aşılama öyküsünün sorgulanması ve laboratuvar testlerinin birleşimiyle konur. Hekim öncelikle şikayetlerin başlangıcı, ateş yüksekliği, boğaz ağrısı, ses değişikliği, nefes darlığı, yutma güçlüğü, riskli bölgeye seyahat öyküsü, hasta ile temas, aşılama durumunu sorgular. Aşı kayıtları, son tekrar doz tarihi mutlaka öğrenilmelidir.
Fizik muayenede dilbasacağı veya laringoskop ile boğaz, bademcikler, yumuşak damak, geniz arkası, gırtlak girişi dikkatle incelenir. Tipik gri-beyaz, sıkı yapışık, kazımaya çalışıldığında kanayan psödomembran difteri tanısını güçlü şekilde düşündürür. Boyun muayenesinde lenf bezi büyüklüğü, ödem, boğa boynu görünümü değerlendirilir. Kalp dinlemesi ile ritim bozuklukları, kalp seslerinde değişiklik araştırılır. Nörolojik muayene (yumuşak damak hareketi, göz hareketleri, yüz simetrisi, refleksler) sistemik toksin yayılımı açısından değerlidir.
Kesin tanı için boğaz, burun veya psödomembran altından sürüntü örneği alınır. Bu örnek özel besi yerlerine (Löffler, tellürit içeren agar) ekilir; 24-48 saat içinde tipik koloniler üretilir. Gram boyamada Çinli harflerine benzer dizilim (Çin işareti şeklinde) gösteren Gram pozitif çubuklar görülür. Albert veya Neisser boyaları ile bakterinin metakromatik granülleri ortaya çıkar; bu özelliği tanıyı destekler. Ardından bakterinin difteri toksini üretip üretmediği Elek testi veya PCR ile gösterilir. Toksin üretimi olmadan difteri klinik tablosu oluşmaz; bu nedenle toksin testi vital önem taşır.
PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) yöntemiyle bakterinin toksin geninin (tox geni) varlığı saatler içinde saptanabilir. Bu modern teknik özellikle hızlı tanı gerektiğinde değerlidir. Antibiyotik duyarlılık testi yapılır; günümüzde direnç nadir olsa da takip için önemlidir.
Önemli bir noktanın altını çizmek gerekir: laboratuvar sonuçları beklenmeden klinik şüphe yüksekse tedavi başlatılmalıdır. Difteri çok hızlı ilerleyebilir; tedaviyi geciktirmek hayati hasarlara yol açabilir. Antitoksin tedavisi de erken dönemde uygulandığında en etkili olur; bekleyip kesinleşmiş tanıdan sonra başlamak çok geç olabilir.
Kan tahlilleri ek bilgi sağlar. Tam kan sayımında orta düzeyde beyaz kan hücresi artışı görülür; ağır vakalarda toksin etkisiyle düşme olabilir. EKG, kalp tutulumunu (miyokardit) erken saptamak için tüm difteri hastalarında düzenli yapılmalıdır; ritim bozuklukları, ST-T değişiklikleri görülebilir. Kardiyak enzimler (troponin, CK-MB) miyokardit varlığını gösterir. Ekokardiyografi kalp fonksiyonlarını değerlendirir.
Görüntüleme yöntemleri olarak boyun yumuşak doku röntgeni veya tomografisi gırtlak ödemini, derin boyun apsesini değerlendirir. Solunum sıkıntısı olan vakalarda hava yolu açıklığı kritik öneme sahiptir. EMG (elektromiyografi) ve sinir iletim çalışmaları, geç dönem polinöropatiyi göstermede yardımcı olur.
Difteri ülkemizde bildirimi zorunlu hastalıklar listesindedir; her şüpheli vaka derhal İl Sağlık Müdürlüğü'ne bildirilmelidir. Hızlı bildirim hem temaslıların korunması hem de salgın oluşmasının engellenmesi açısından kritiktir. Hastalık alarm hastalığı olarak kabul edilir ve tek vaka bile salgın değerlendirmesi gerektirir.
Tedavi Süreci Nasıl İşler?
Difteri tedavisi acil, çok yönlü ve hastane şartlarında yapılması gereken bir süreçtir. Tedavinin temelinde iki ana ayak vardır: difteri antitoksini ile bakterinin ürettiği toksinin nötralize edilmesi ve antibiyotik tedavisi ile bakterinin yok edilmesi. Bunlara ek olarak yoğun destek tedavisi, hava yolu yönetimi, kalp ve sinir sistemi takibi gerekir.
Difteri antitoksini (DAT - Diphtheria Antitoxin), at serumundan üretilen, dolaşımdaki serbest toksini bağlayarak hücrelere zarar vermesini engelleyen bir tedavidir. Antitoksin yalnızca henüz hücrelere bağlanmamış toksini nötralize edebilir; bu yüzden mümkün olduğunca erken verilmelidir. Tanıdan şüphelenildiği an, kültür sonuçları beklenmeden başlanmalıdır. Doz, hastalığın şiddeti ve süresine göre belirlenir: hafif vakalarda 20.000-40.000 ünite, orta vakalarda 40.000-60.000 ünite, ağır vakalarda 80.000-120.000 ünite damar veya kas yoluyla uygulanır. At kaynaklı protein içerdiği için alerjik reaksiyon (özellikle anafilaksi) riski vardır; test dozu öncesi yapılması, gerektiğinde desensitizasyon (alerji düşürme) protokolünün uygulanması gerekir. Türkiye'de antitoksin bulunabilirlik kısıtlı olabilir; Sağlık Bakanlığı stratejik stoklarından temin edilir.
Antibiyotik tedavisi bakterinin yok edilmesi ve toksin üretiminin durdurulması için şarttır; ancak antitoksin yerine geçmez, antitoksinle birlikte kullanılır. İlk seçenek antibiyotikler eritromisin ve penisilindir. Eritromisin günde 4 doza bölünmüş şekilde 40-50 mg/kg/gün (yetişkinde 1-2 g/gün) ağızdan veya damardan 14 gün süreyle verilir. Alternatif olarak prokain penisilin G kas yoluyla (yetişkinde günde 1,2 milyon ünite, çocukta 25.000-50.000 ünite/kg) ya da kristalize penisilin G damar yoluyla kullanılabilir. Penisilin alerjisi olanlarda eritromisin ya da klaritromisin, azitromisin tercih edilir. Antibiyotik tedavisi başarıyla tamamlandıktan sonra hastanın bakteriyi atıp atmadığı kontrol kültürleriyle değerlendirilmelidir; iki ardışık negatif kültür gerekir.
Hava yolu yönetimi tedavinin en kritik kısımlarından biridir. Larengeal difteri veya boğa boynu varsa, ödem ve psödomembran nedeniyle solunum yolu tıkanması saatler içinde gelişebilir. Yakın solunum takibi şarttır; yoğun bakım koşullarında izlenmelidir. Solunum güçlüğü artıyorsa entübasyon yapılmalı, gerekirse trakeostomi (boyundan açılan delikle nefes alma) düşünülmelidir. Psödomembran parçaları gırtlağa düşüp ani tıkanma yapabileceğinden hazırlıklı olunmalıdır.
Kalp tutulumu (miyokardit) yakından izlenmelidir. EKG günlük olarak çekilir, ritim takibi monitörle yapılır, kardiyak enzimler kontrol edilir, ekokardiyografi düzenli tekrarlanır. Aritmi gelişirse uygun ilaç tedavisi başlanır, ileri AV blok varsa geçici kalp pili gerekebilir. Kalp yetmezliği gelişirse standart kalp yetmezliği tedavisi uygulanır. Ağır miyokardit ölüm oranı çok yüksektir.
Nörolojik komplikasyonlar (yumuşak damak felci, periferik sinir tutulumu, solunum kası felci) için solunum desteği, beslenme desteği (yutma güçlüğü olanlarda burundan beslenme sondası ya da gastrostomi), fizik tedavi gerekebilir. Solunum yetmezliği gelişen hastalar mekanik ventilatöre bağlanır.
Destek tedavisi olarak damardan sıvı tedavisi, elektrolit dengesi, beslenme desteği, ağrı yönetimi, ateş kontrolü uygulanır. Hasta katı yemek yiyemiyorsa damardan ya da burun sondası ile sıvı beslenme yapılır. Ağız hijyeni, gargara, yumuşak fırçayla diş bakımı önemlidir. Yatak istirahatı en az 2-3 hafta önerilir; özellikle miyokardit varsa fiziksel aktivite kısıtlanır.
İzolasyon kuralları sıkı uygulanmalıdır. Damlacık izolasyonu (maske, eldiven, önlük), tek kişilik oda, sağlık personelinin temas öncesi/sonrası el yıkaması, hasta odasının düzenli dezenfeksiyonu gereklidir. Hasta iki ardışık boğaz kültürü negatif olana kadar izolasyonda kalır.
Yakın temaslılar (aile üyeleri, oda arkadaşları, sınıf arkadaşları, yakın iş arkadaşları) hızla taranmalı ve değerlendirilmelidir. Boğaz-burun kültürü alınır. Aşılama durumu kontrol edilir; eksikse aşı tamamlanır, son tekrar doz 5 yıldan eskiyse hatırlatma dozu (Td) yapılır. Yedi günlük ağızdan eritromisin veya tek doz benzatin penisilin G antibiyotik profilaksisi başlanır. Asemptomatik taşıyıcılar tespit edilirse 7-10 günlük antibiyotik tedavisi alır ve negatif kültür gelene kadar takip edilir.
Komplikasyonlar Nelerdir?
Difteri komplikasyonlarının büyük çoğunluğu, bakterinin ürettiği difteri toksininin kan dolaşımıyla yayılarak vücudun farklı organlarına ulaşmasına bağlıdır. Toksin hücrelerdeki protein sentezini bozarak hücre ölümüne yol açar. Komplikasyonların şiddeti ve sıklığı, lokal enfeksiyonun büyüklüğüne, tanı-tedavi gecikmesine, hastanın yaşına ve genel durumuna göre değişir.
Solunum yolu tıkanması, akut difterinin en hızlı gelişen ve hayatı tehdit eden komplikasyonudur. Boğazda ve gırtlakta gelişen büyük psödomembran ve çevresindeki yaygın ödem hava yolunu daraltır; çocuklarda solunum yolu çapı dar olduğu için çok daha hızlı kritik tıkanmaya gider. Psödomembran parçaları gırtlağa düşerek ani tıkanma yapabilir. Bu durum acil entübasyon veya trakeostomi gerektirir; geç müdahale boğularak ölümle sonuçlanır. Tarihsel olarak difteri çocuklarda boğulma yoluyla ölüm yapan en sık nedenlerden biriydi.
Miyokardit (kalp kası iltihabı), en sık ve en korkulan sistemik komplikasyondur. Hastaların %10-25'inde görülür; özellikle 2-3. haftada belirgindir. Toksin kalp kası hücrelerine zarar verir, ileti sisteminde bozulma, kontraktilite (kasılma gücü) düşüklüğü, ritim bozuklukları gelişir. AV blok, ventriküler aritmiler, kardiyojenik şok, kalp yetmezliği görülebilir. Klinik bulgular: göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, halsizlik, bayılma hissi, tansiyon düşmesi. EKG'de PR uzaması, ST-T değişiklikleri, AV blok, ventriküler ekstrasistoller görülebilir. Miyokardit ağır vakalarda ölümün başlıca nedenidir; hayatta kalanlarda kalıcı kalp yetmezliği, ritim bozukluğu kalabilir.
Nörolojik komplikasyonlar genellikle hastalığın 3.-7. haftalarında ortaya çıkar. Toksin sinir hücrelerini etkileyerek miyelin (sinir kılıfı) hasarı yapar. En erken ve sık görülen tutulum yumuşak damak felcidir; ses burundan gelir, yutarken sıvı burundan geri kaçar, kişi yutkunmakta zorlanır. Ardından göz kaslarının felci (akkomodasyon paralizisi: yakını görme güçlüğü, çift görme), boğaz ve solunum kaslarının felci, yüz felci görülebilir. Daha geç dönemde (haftalar-aylar sonra) periferik polinöropati gelişir; kollar ve bacaklarda güçsüzlük, refleks kaybı, his bozuklukları olur. Ağır vakalarda solunum kasları felç olur, mekanik ventilasyon gerekir. Nörolojik komplikasyonlar genellikle aylar içinde tamamen düzelir ama bazı hastalarda kalıcı sekel kalabilir.
Böbrek tutulumu (akut tübüler nekroz), toksinin böbrek tubulus hücrelerini hasarlamasıyla gelişir. Üre, kreatinin yükselir, idrar miktarı azalır. Ağır vakalarda diyaliz gerekebilir. Genellikle iyileşir ama uzun süre fonksiyon bozukluğu kalabilir.
Pnömoni (zatürre), özellikle solunum yolu tıkanmış, mekanik ventilatöre bağlanmış hastalarda ikincil bakteriyel enfeksiyon olarak gelişebilir. Otitis media (orta kulak iltihabı), sinüzit nadiren görülen lokal yayılım tablolarıdır.
Septisemi (kan zehirlenmesi) Corynebacterium diphtheriae bakteriyemisinin sonucu olarak gelişebilir, ancak nispeten nadirdir. Bakteri kan dolaşımına geçip endokardit, septik artrit, beyin apsesi gibi tablolar yapabilir.
Ölüm oranı tedavi edilmeyen vakalarda %30-50'lere çıkar; aşı öncesi dönem rakamı bu civardaydı. Modern antibiyotik ve antitoksin tedavisi ile genel ölüm oranı %5-10'a indirilebilir; ancak antitoksin geç verildiyse, ağır miyokardit veya nörolojik tutulum geliştiyse oran hala yüksektir. Beş yaş altı çocuklarda ve 40 yaş üstü yetişkinlerde ölüm oranı daha yüksektir. Hayatta kalanlarda kalıcı kalp yetmezliği, kronik kalp ritim bozuklukları, nörolojik sekel, solunum yetmezliği görülebilir.
Nasıl Bulaşır, Nereden Bulaşır?
Difteri yüksek bulaşıcılığı olan bir hastalıktır ve insandan insana çok kolay yayılır. Bakterinin doğadaki tek rezervuarı insandır; hayvanlar genellikle taşıyıcı değildir (Corynebacterium ulcerans gibi yakın türler bazı hayvan kaynaklı vakalara neden olabilir). Bulaşmanın temel yolu solunum yolu damlacıklarıdır.
Hastalıklı veya taşıyıcı kişinin öksürmesi, hapşırması, konuşması, gülmesi sırasında havaya saçılan bakteri içeren damlacıklar yakın çevredeki kişilerin solunum yoluyla alınması sonucu hastalık bulaşır. Yüz yüze konuşma, aynı odada uzun süre bulunma, kapalı kalabalık ortamlarda risk yüksektir. Kuluçka süresi 2-5 gün olduğu için kişi semptomları başlamadan önce de bakteriyi yayabilir; bu yüzden vakaların erken tanınması ve izolasyonu önemlidir.
Doğrudan temas yoluyla bulaşma da olabilir. Hasta kişiye ait kişisel eşyalar (havlu, bardak, çatal-kaşık, mendil, oyuncak, diş fırçası), kontamine yiyecekler bakterinin geçişine aracılık edebilir. Bakteri kuru yüzeylerde haftalarca canlı kalabilir; bu yüzden enfekte kişinin kullandığı eşyalar paylaşılmamalı, dezenfekte edilmelidir.
Cilt difterisi olan hastaların yaralarıyla doğrudan temas yoluyla bulaşma görülebilir; özellikle tropikal bölgelerde, hijyen koşullarının yetersiz olduğu ortamlarda risk yüksektir. Yara akıntısı bakteri kaynağıdır; yara temizliği, eldiven kullanımı önemlidir.
Pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri yoluyla nadiren bulaşma olabilir; özellikle Corynebacterium ulcerans için bu yol önemlidir, sığır ve diğer büyükbaş hayvanlar bu bakteriyi taşıyabilir. Pastörize edilmemiş sütten yapılan peynirler risk taşır.
Asemptomatik (belirtisiz) taşıyıcılar hastalığın yayılmasında önemli rol oynar. Bağışıklı kişilerin küçük bir kısmında bakteri boğaz veya burun florasında uzun süre yaşar ve dışarı yayılmaya devam eder. Bu kişiler hiç hasta olmazlar ama çevrelerine bulaşma kaynağı olurlar. Salgın araştırmalarında temaslılar arasında bu tip taşıyıcılar belirlenip tedavi edilmelidir.
Bulaşıcılık süresi tedavisiz hastalarda 2-4 hafta, antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra ortalama 1-2 gün içinde belirgin biçimde azalır. İki ardışık boğaz-burun kültürü negatif olunca hasta bulaşıcı olmaktan çıkar. Cilt difterisinde bulaşıcılık yaralar iyileşene kadar devam eder.
Belli risk faktörleri bulaşmayı kolaylaştırır: kalabalık yaşam (mülteci kampları, hapishaneler, kışlalar, yatılı okullar, bakım evleri), düşük sosyoekonomik düzey, hijyen yetersizliği, aşılama oranının düşük olduğu topluluklar, savaş bölgeleri. Aşılanmamış kişiler bakteriyle karşılaştığında çoğunlukla hastalanır; aşılı kişilerde hastalık gelişmez ya da çok hafif geçer.
Türkiye'de aşılama programı sayesinde yıllık vaka sayısı çok düşüktür; ancak son yıllarda dünyada özellikle Suriye, Yemen, Bangladeş, Ukrayna gibi savaş ve göç bölgelerinden gelen vakalar bulaşma riski oluşturmaktadır. Düzenli sınır kontrolü, mülteci kamplarında aşılama programı, hastalık sürveyans sistemleri bu riski azaltır.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Difteri belirtileri olabilecek herhangi bir tablo karşısında geciktirmeden hekim değerlendirmesine başvurmak hayati önem taşır. Şiddetli boğaz ağrısı, ateş, yutkunma güçlüğü, ses kısıklığı, boğazın arka kısmında veya bademciklerde gri-beyaz tabaka görülmesi, boyunda belirgin şişlik veya boğa boynu görünümü, nefes darlığı, havlar tarzda öksürük, ses kısıklığı, hızlı kalp atışı, bayılma hissi, halsizlik gibi belirtileri yaşıyorsanız vakit kaybetmeden acil servise başvurmalısınız.
Özellikle çocuklarda solunum sıkıntısı (nefes alırken zorlanma, göğüs kafesinin içe çekilmesi, burun kanatlarının solunumda hareket etmesi, morarma), durmayan kusma, aşırı bitkinlik, beslenmenin kesilmesi acil tıbbi müdahale gerektiren bulgulardır. Çocuk acil servisine derhal götürülmelidir. Yetişkinlerde çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, ayakta duramama, bayılma hissi, ani başlayan baş dönmesi miyokardit veya kalp ritim bozukluğu belirtileri olabilir; bunlar da acil servise başvurmayı gerektirir.
Aşı takviminizin eksik olduğunu biliyorsanız ve yukarıdaki şikayetleriniz başladıysa, doktorunuza mutlaka aşı durumunuzu bildirin. Yakın zamanda difteri tanısı konmuş bir kişiyle temas ettiyseniz (aynı evde yaşıyorsanız, yakın çalışma arkadaşıysanız, sınıf arkadaşınızsa, yakın dost iseniz), belirti göstermeseniz bile bir hekime başvurmalısınız; profilaktik antibiyotik tedavisi ve aşı tamamlama yapılması gerekebilir.
Difteri salgını bildirilen bir bölgeye yakın zamanda seyahat ettiyseniz ve dönüşte boğaz şikayetleri başlarsa, doktorunuzu bu seyahat hakkında mutlaka bilgilendirin; seyahat öyküsü olmadan difteri akla gelmeyebilir.
Burnunda sürekli akıntı, özellikle kanlı veya iltihaplı akıntı olan bebek ve çocuklar burun difterisi açısından değerlendirilmelidir. Cildinde iyileşmeyen, gri-kahverengi tabaka veya kabuk içeren yaralar, kronik ülserler olan kişiler (özellikle tropikal bölgeden gelmişse, hijyen koşulu zayıf yaşıyorsa) deri difterisi düşünülerek değerlendirilmelidir.
Difteri geçirdikten 3-7 hafta sonra ortaya çıkan ses bozukluğu (ses burundan geliyor gibi), yutarken sıvının burundan geri kaçması, çift görme, yakını görmede güçlük, yüz felci, kollarda-bacaklarda güçsüzlük, denge kaybı geç dönem nörolojik komplikasyon olabilir; hemen değerlendirilmelidir. Aynı şekilde çarpıntı, nefes darlığı, ayak şişmesi geç dönem miyokardit/kalp yetmezliği işareti olabilir.
Sağlık çalışanları difteri vakası kesinleştiyse derhal İl Sağlık Müdürlüğü ve Halk Sağlığı Müdürlüğü'ne bildirim yapmalıdır; temaslı taraması, profilaksi, aşılama programı acilen başlatılmalıdır.
Kendi başına antibiyotik almak difteride zararlıdır; uygun antibiyotik antitoksinle birlikte hastane şartlarında verilmelidir. Antitoksin tedavisinin gecikmesi hayatı tehdit eder. Tedavi tamamen uzman hekim gözetiminde, gerekirse yoğun bakım koşullarında yapılmalıdır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümü, difteri şüphesi olan vakalarda doğru tanı, antitoksin temini, uygun antibiyotik tedavisi, hava yolu yönetimi ve komplikasyonların takibi için gerekli tüm imkanı sağlar.
Son Değerlendirme
Difteri, tarih boyunca çocukluk çağı ölümlerinin başlıca nedenlerinden biri olan, aşılama sayesinde gelişmiş ülkelerde büyük ölçüde kontrol altına alınmış ancak hala önemini koruyan ciddi bir bakteriyel enfeksiyon hastalığıdır. Modern tıp sayesinde antitoksin ve antibiyotiklerle tedavi edilebilir bir hale gelmiş olsa da, tedavi gecikirse ölümcül seyirli olabilir ve hayatta kalanlarda kalıcı kalp veya sinir sistemi hasarı bırakabilir. Bu yüzden korunma her zaman tedaviden çok daha önemlidir.
Korunmanın temeli aşılamadır. Türkiye'de bebeklik döneminden başlayan ulusal aşılama programı kapsamında DTP (difteri-tetanoz-aselüler boğmaca) aşıları 2, 4, 6, 18. aylarda yapılır, 4-6 yaşta tekrar dozu (DTaP-IPV) uygulanır. Onüç yaşında Td/Tdap tekrar dozu, ardından her 10 yılda bir Td hatırlatma dozu önerilir. Bu programın eksiksiz uygulanması hem bireysel hem de toplum bağışıklığı için kritiktir. Aşı reddi, çağdaş tıbbın kazanımlarını riske atan bir tutum olup difteri gibi tarihsel olarak çok ölümcül hastalıkların tekrar yaygınlaşmasına yol açabilir.
Yetişkinlerde difteri korunmasına çok az dikkat edilir; oysa aşı koruyuculuğu zamanla azalır. 10 yılda bir Td veya Tdap tekrar dozu yaptırılmalı, aşı durumu bilinmeyen veya eksik olanlarda tamamlama yapılmalıdır. Hamile kadınlara her hamilelikte Tdap önerilir; hem anneyi hem de yenidoğanı koruma açısından önemlidir. Sağlık çalışanları, riskli bölgelere seyahat edenler, mülteci kamplarında çalışanlar aşılarını mutlaka güncel tutmalıdır.
Hijyen kuralları, özellikle salgın dönemlerinde, bulaşmayı önlemede önemlidir. Sık el yıkama, hapşırma-öksürme sırasında ağız ve burnu kapatma (kol içiyle), ortak eşya kullanımından kaçınma, hastalık döneminde maske kullanımı, evden çıkmama gibi önlemler bulaşı sınırlar. Salgın bölgelerine seyahat öncesi aşı güncel tutulmalı, kalabalık ortamlardan kaçınılmalıdır.
Toplum sağlığı düzeyinde sürveyans (hastalık takip sistemleri), erken uyarı sistemleri, vaka bildirimi, temaslı taraması ve profilaksisi, aşılama kampanyaları hastalığın yayılmasını engellemek için temel araçlardır. Sağlık otoritelerinin difteri için sürekli hazırlıklı olması, antitoksin ve antibiyotik stoklarının güncel tutulması gerekir.
Şüpheli belirtiler yaşadığınızda kendi başına ilaç almak yerine Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman değerlendirmesi alarak doğru tanı ve uygun tedavi süreci başlatılmalıdır. Difteri hızla ilerleyen bir hastalıktır; her dakika kıymetlidir. Aşı kayıtlarınızı düzenli kontrol ettirmek, çocuklarınızın aşı takvimini eksiksiz tamamlamak, kendiniz de yetişkin tekrar dozlarınızı atlamamak hem kişisel sağlığınız hem de toplum sağlığı için en güçlü adımlardır.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.
