Konjenital Toksoplazmoz Hakkında

Konjenital toksoplazmoz, gebelik sırasında primer Toxoplasma gondii enfeksiyonu geçiren annenin parazitleri plasenta yoluyla fetüse aktarması sonucu gelişen ve yenidoğanda hafiften ağıra geniş bir yelpazede klinik tablo oluşturabilen önemli bir intrauterin enfeksiyondur. Avrupa'da insidansı 1.000 canlı doğumda 1-10, Türkiye'de yaklaşık 1.000 canlı doğumda 0,5-1 olarak bildirilmiştir; ancak coğrafi bölge, beslenme alışkanlıkları, kedi popülasyonu ve gebelik öncesi serolojik durumla yakından ilişkilidir. Konjenital enfeksiyonun erken tanısı ve tedavisi uzun dönem nörogelişimsel sonuçları belirgin biçimde iyileştirir. ICD-10 kodu P37.1 olarak sınıflandırılmıştır.

Konjenital Toksoplazmoz Nedir?

Toxoplasma gondii, intraselüler bir protozoondur. Gebelikte primer enfeksiyon (yani daha önce serolojik olarak negatif olan annenin gebelikte ilk kez parazitle karşılaşması) durumunda, parazit anne kanından plasentaya yerleşir, plasentada çoğalır ve takizoit formunda fetal dolaşıma geçerek gelişmekte olan organlara ulaşır. Önceden enfekte olmuş immünkompetan annelerde reenfeksiyon veya reaktivasyona bağlı transmisyon nadirdir; ancak immün baskılı annelerde reaktivasyon sonucu fetal enfeksiyon görülebilir.

Patofizyolojik açıdan parazit fetüsün gelişmekte olan merkezi sinir sistemine, gözüne, kalbine, karaciğerine ve diğer organlarına yerleşir. Takizoit replikasyonu inflamatuvar yanıt, doku nekrozu ve kalsifikasyon ile sonuçlanır. Fetal beyaz cevherde kalsifikasyonlar, ventrikül duvarı boyunca obstrüksiyon kaynaklı hidrosefali ve retinada nekrotizan koryoretinit gelişir. Plasental kalınlaşma, infarktlar ve fetal büyüme geriliği eşlik edebilir.

Konjenital Toksoplazmozun Nedenleri

Konjenital toksoplazmozun temel nedeni gebelik döneminde primer Toxoplasma gondii enfeksiyonudur. Maternal enfeksiyon kaynakları:

• Az pişmiş veya çiğ et tüketimi: Doku kistleri içeren domuz, koyun, keçi eti veya bunların ürünleri (sucuk, salam, çiğ köfte, sosis).
• İyi yıkanmamış sebze ve meyveler: Toprakta ya da kediler tarafından bulaşmış ookist içerebilir.
• Kontamine içme suyu: Su kaynaklı salgınlar bildirilmiştir.
• Kedi dışkısı kontaminasyonu: Bahçe işleri, kum havuzları, kedi tuvaleti temizliği eldivensiz yapıldığında.
• Pastörize edilmemiş süt veya ürünleri: Özellikle keçi sütü.
• İmmün baskılı annede reaktivasyon: Nadir; HIV, transplant alıcısı, kemoterapi alanlar.

Vertikal geçiş riski gebelik haftasıyla artar: ilk trimesterde maternal enfeksiyonda fetal geçiş yüzde 10-25 civarında ancak fetal hastalık ağırdır; ikinci trimesterde geçiş yüzde 30-50, hastalık orta derecededir; üçüncü trimesterde geçiş yüzde 60-90'a çıkar ancak fetal hastalık genellikle hafif ya da subklinik seyreder. Erken gebelikte bulaş = ağır hastalık, geç gebelikte bulaş = sık ancak hafif hastalık kuralı geçerlidir.

Konjenital Toksoplazmozun Belirtileri

Doğumdaki klinik tablo asemptomatik subklinik enfeksiyondan ağır multisistemik hastalığa kadar uzanır. Konjenital toksoplazmozun klasik triadı koryoretinit, hidrosefali ve intrakraniyal kalsifikasyon'dur. Ancak bu klasik tablo olguların yalnızca yüzde 10'unda bir arada görülür; yenidoğanların yaklaşık yüzde 70-90'ı doğumda subklinik seyreder ve uzun dönem takipte göz, kulak ve nörolojik bulgular ortaya çıkabilir.

Doğumda izlenen bulgular:

• Erken doğum, düşük doğum ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği.
• Mikrosefali veya makrosefali (hidrosefaliye bağlı).
• Hepatosplenomegali, sarılık (özellikle indirek hiperbilirubinemi).
• Trombositopenik purpura, peteşi ve ekimoz.
• Pnömonit ve solunum sıkıntısı.
• Miyokardit, kalp yetmezliği.
• Makülopapüler döküntü.
• Lenfadenopati.
• Hipotermi/hipertermi.
• Beslenme güçlüğü, kusma, ishal.

Uzun dönem nörogelişimsel ve oküler sekeller: Tedavisiz olgularda hayat boyu izlenebilen koryoretinit (tekrarlayan), körlük, mikroftalmi, katarakt, strabismus, optik atrofi, mental retardasyon, motor gelişim geriliği, epilepsi, sağırlık, ataksi, davranış bozuklukları, öğrenme güçlüğü. Subklinik doğan bebeklerin yüzde 80'ine kadarında uygun tedavi yapılmadığında 20 yaş öncesi koryoretinit gelişebilir.

Konjenital Toksoplazmoz Tanısı

Tanı, anne ve bebek değerlendirmesinin birlikte yapılmasını gerektirir. Maternal seroloji: IgG ve IgM antikorları, IgG avidite testi. Düşük avidite (<%30) son 3-4 ay içinde geçirilmiş enfeksiyon, yüksek avidite (>%60) eski enfeksiyon işaretidir; bu test gebelikte enfeksiyon zamanlamasının belirlenmesinde kritik öneme sahiptir. IgM pozitifliği yıllarca sürebilir; tek başına aktif enfeksiyon tanısı koymaz.

Fetal tanı: 18. gebelik haftasından sonra amniyon sıvısı PCR (yüksek özgüllük, duyarlılığı yüzde 80-90). Daha erken yapılan amniyosentezde yanlış negatiflik artabilir. Fetal ultrasonografi intrakraniyal kalsifikasyon, ventrikülomegali, hidrosefali, hepatik kalsifikasyon, asit, plasental kalınlaşma, intrauterin gelişme geriliği değerlendirir. Aylık ultrasonografi takibi önerilir.

Yenidoğan tanısı: Bebekten alınan kanda IgM ve IgA antikorları (anneden geçmediği için pozitiflik tanısaldır), IgG (annede pozitif olduğu için ilk aylarda yorumlanması zordur, 6-12 ay arasında negatifleşmesi enfeksiyon dışlanması anlamındadır). Gerekirse plasenta, kord kanı, BOS, idrar PCR. Görüntüleme: Kraniyal ultrasonografi, beyin manyetik rezonansı (kalsifikasyon, hidrosefali, korteks malformasyonları, periventriküler beyaz cevher değişiklikleri), fundoskopik göz muayenesi (koryoretinit), otoakustik emisyon ve BERA (işitme), ekokardiyografi, abdominal ultrasonografi, BOS analizi (proteinde artış, ksantokromia, hücre).

Laboratuvar bulguları: Trombositopeni, anemi, eosinofili, atipik lenfositler, indirek hiperbilirubinemi, AST/ALT yükselmesi, BOS proteininde artış (>1 g/L tipiktir).

Ayırıcı Tanı

Konjenital toksoplazmoz TORCH grubu enfeksiyonlarla benzer klinik tabloyla seyredebilir; ayırıcı tanıda şu hastalıklar mutlaka düşünülmelidir:

• Konjenital sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonu: Mikrosefali, periventriküler kalsifikasyon, hepatosplenomegali, sensorinöral işitme kaybı, koryoretinit. CMV PCR ve IgM pozitifliği ile ayrılır.
• Konjenital rubella sendromu: Katarakt, kardiyak anomaliler (PDA, PPS), sensorinöral işitme kaybı, "blueberry muffin" döküntü.
• Konjenital sifiliz: Hepatosplenomegali, snuffles, kemik lezyonları, palmoplantar döküntü, Hutchinson dişleri (geç bulgu). Anne VDRL/RPR ve treponemal testler ile ayrılır.
• Konjenital herpes simpleks: Vezikül, ensefalit, dissemine enfeksiyon. HSV PCR ve viral kültür tanıda kullanılır.
• Konjenital varisella sendromu: Cilt skarları, ekstremite hipoplazisi, koryoretinit, mikrosefali.
• Konjenital Zika sendromu: Mikrosefali, kortikal malformasyonlar, koryoretinal lezyonlar; epidemiyolojik öyküye göre değerlendirilir.
• Metabolik hastalıklar, kromozomal anomaliler ve nörogelişimsel bozukluklar da değerlendirilmelidir.

Konjenital Toksoplazmoz Tedavisi

Tedavi gebelikte tanı konulduğu zaman ve doğum sonrası bebekte sürdürülecek şekilde planlanır. Gebelikte tedavi:

• 18. gebelik haftasından önce maternal enfeksiyon tanısı: Spiramisin 1 g, 8 saatte bir (3 g/gün), doğuma kadar sürdürülür. Spiramisin plasenta geçişini azaltır ancak fetal enfeksiyonu tedavi etmez.
• 18. haftadan sonra maternal enfeksiyon ya da amniyon PCR pozitifliği: Pirimetamin 50 mg/gün + sülfadiazin 3 g/gün (2-3 doza bölünmüş) + folinik asit 10-25 mg/gün, doğuma kadar.

Yenidoğan ve bebek tedavisi (12 ay): İlk 2-6 ay: Pirimetamin yükleme 2 mg/kg/gün × 2 gün; ardından idame 1 mg/kg/gün × 2-6 ay; sonra haftada 3 gün, 1 mg/kg/gün; sülfadiazin 100 mg/kg/gün, 2 doza bölünmüş; folinik asit 10 mg, haftada 3 gün. Tedavi süresince hematolojik takip (haftalık tam kan sayımı), karaciğer ve böbrek fonksiyonları izlenmelidir. Pirimetamine bağlı kemik iliği baskılanması folinik asitle azaltılır; sülfadiazinde kristalüri, alerjik reaksiyonlar görülebilir.

Aktif koryoretinit varlığında tedaviye 1 mg/kg/gün prednizolon eklenir (antibiyotik tedavisinden 24-48 saat sonra başlanır, 2-3 hafta süreyle azaltılır). Hidrosefali gelişen olgularda nöroşirurji konsültasyonu ve gerekirse ventriküloperitoneal şant uygulanır. Tedavi alan çocuklarda nörogelişimsel takip, oftalmolojik muayene (3-4 ayda bir, sonra yıllık), işitme testi düzenli yapılmalıdır.

Komplikasyonlar

Tedavisiz konjenital toksoplazmoz hayat boyu süren ciddi sekellerle ilişkilidir: kalıcı görme kaybı (en sık makülaya yakın koryoretinit lezyonlarından), körlük, mikroftalmi, sağırlık, mental retardasyon, motor gelişim geriliği, epilepsi, hidrosefali, mikrosefali, davranış bozuklukları ve öğrenme güçlüğü. Tedavi alan ancak doğumda klinik bulgu olan olgularda da uzun dönemde sekel oranı tedavisiz olgulara göre belirgin azalır.

Tedavi sırasında ilaç ilişkili komplikasyonlar arasında pirimetamine bağlı kemik iliği baskılanması (nötropeni, trombositopeni, anemi), sülfadiazinle Stevens-Johnson sendromu, kristalüri ve böbrek hasarı yer alır. Bu nedenle haftalık hematolojik takip, hidrasyonun sürdürülmesi ve folinik asit desteği zorunludur. Doğum sonrası tedavi alan bebeklerde ileri yaşlarda nüks koryoretinit gelişebilir; bu nedenle 18 yaşına kadar yıllık göz muayenesi önerilir.

Korunma ve Önleme

Konjenital toksoplazmozdan korunmanın temeli gebelik öncesi ve süresince anne enfeksiyonunu engellemektir. Gebelik öncesi serolojik tarama önerilir; seronegatif kadınlar hastalığa karşı korunmasız olduklarını bilmelidir. Gebelik dönemi önlemleri:

• Etlerin 66°C iç sıcaklığa ulaşacak şekilde iyi pişirilmesi; çiğ köfte, az pişmiş et, kuruyemiş niteliğinde sucuk ve salam tüketmemek.
• Sebze ve meyveleri bol akan suyla yıkamak.
• Kedi tuvaletini gebe kadının temizlememesi; başkasının yapamadığı durumlarda eldivenle ve günlük olarak yapılması (ookist 24 saat sonra enfeksiyöz olur).
• Bahçe işleri ve kum havuzlarıyla temas sırasında eldiven kullanmak.
• Pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerinden uzak durmak.
• Outdoor kedileri eve almamak; yavru kedilerle temasta dikkat.
• El hijyenine özen göstermek (özellikle çiğ et hazırlığı sonrası).

Serolojik takip: Avrupa'da bazı ülkeler her trimesterde, hatta aylık serolojik takibi önerirken, Türkiye'de seropozitiflik oranına ve bölgenin epidemiyolojisine göre uygulamalar değişir. Maternal serokonversiyon saptanan olgularda fetal ultrasonografi ve amniyon PCR ile fetal değerlendirme yapılır; tedavi gecikmesiz başlatılır. Yenidoğan tarama programları bazı ülkelerde uygulanmakta, yenidoğanın kuru kanına bakılarak Toxoplasma IgM bakılmaktadır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Gebelik planlayan kadınların seroloji öğrenmek için kadın doğum ve enfeksiyon hastalıkları hekimlerine danışması önerilir. Gebelikte ateş, lenfadenopati, mononükleoz benzeri tablo, çiğ et tüketimi, kedi temas öyküsü olan kadınlarda mutlaka serolojik test istenmelidir. Maternal IgM pozitifliği veya düşük avidite saptanırsa, fetal ultrasonografi ve amniyosentez planlanmalıdır.

Yenidoğan dönemi takibinde; düşük doğum ağırlığı, sarılık, hepatosplenomegali, döküntü, beyin görüntülemesinde kalsifikasyon, koryoretinit, prematüre doğum ya da intrauterin gelişme geriliği saptanan bebeklerde TORCH paneli ve Toxoplasma serolojisi/PCR mutlaka değerlendirilmelidir. Tedavi alan bebeklerde haftalık kan sayımı, aylık karaciğer fonksiyonları, 3-4 ayda bir göz muayenesi, 6 ayda bir işitme testi yapılmalıdır.

Multidisipliner Yaklaşım

Konjenital toksoplazmoz; kadın doğum, perinatoloji, neonatoloji, çocuk enfeksiyon hastalıkları, çocuk nörolojisi, oftalmoloji, kulak burun boğaz, radyoloji ve fizik tedavi rehabilitasyon uzmanlarının iş birliğini gerektiren bir alandır. Annenin bilgilendirilmesi, gebelik takibinin titiz yapılması, fetal görüntüleme ve amniyosentezin uygun zamanda planlanması, doğum sonrası bebeğin sistemik değerlendirilmesi ve uzun dönem takibi multidisipliner ekip yaklaşımı gerektirir. Aileye hastalığın doğal seyri, tedavi süreci, olası uzun dönem etkileri ve önleme yolları konusunda anlaşılır bilgi verilmesi sürecin başarısı için elzemdir.

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, konjenital toksoplazmoz başta olmak üzere intrauterin enfeksiyonların tanı, tedavi ve takibinde geniş bir tecrübeye sahiptir. Gebelik öncesi serolojik danışmanlık, gebelikte avidite testi ve amniyon PCR ile fetal değerlendirme, kadın doğum ve perinatoloji bölümümüzle entegre fetal görüntüleme, neonatoloji ve çocuk nörolojisi bölümümüzle iş birliği içinde yenidoğan tedavisi ve uzun dönem nörogelişimsel takip imkânı sunmaktayız. Modern laboratuvar altyapımız, deneyimli uzman ekibimiz ve titiz multidisipliner yaklaşımımızla, doğacak ya da doğmuş bebeğinizin sağlığını korumak için yanınızdayız. Konjenital toksoplazmoz şüphesi, gebelik öncesi tarama veya gebelikte risk değerlendirmesi için lütfen bölümümüzle iletişime geçiniz.