Konjenital hipotiroidi, yenidoğan döneminde karşılaşılan endokrin kökenli durumların başında gelmektedir ve bu tablonun en sık görülen alt biçimlerinden biri tiroid bezinin doğuştan bulunmaması yani agenezi olarak tanımlanmaktadır. Tiroid agenezisi, embriyolojik gelişim sürecinde tiroid dokusunun hiç oluşmaması ya da bezin yerleşmesi gereken bölgede saptanamaması durumunu ifade etmektedir. Bu durum, yenidoğan tarama programlarının düzenli yürütüldüğü ülkelerde erken evrede fark edilebilmekte ve uygun yaklaşımla yönetilmesi sayesinde çocuğun büyüme ile zihinsel gelişiminin desteklenmesine olanak tanımaktadır. Söz konusu klinik tablonun anlaşılması, ailelerin süreci doğru kavraması ve hekim önerilerine düzenli uyum göstermesi açısından önemli bir bilgi temeli sunmaktadır.
Tiroid bezinin embriyonel gelişimi gebeliğin ilk haftalarında başlamakta, dilin arka kısmında oluşan tomurcuğun boyun ön bölgesine doğru göç etmesiyle şekillenmektedir. Bu göç ve gelişim sürecinde meydana gelen aksaklıklar, tiroid dokusunun farklı biçimlerde etkilenmesine yol açabilmektedir. Bezin tamamen oluşmaması agenezi, beklenenden küçük kalması hipoplazi, normal bölgesine ulaşamayıp dil kökü ya da boyun orta hattında yerleşmesi ise ektopi olarak adlandırılmaktadır. Tiroid disgenezisi başlığı altında toplanan bu üç tablo, kalıcı konjenital hipotiroidinin büyük bir kısmından sorumlu tutulmaktadır. Agenezi tablosunda görüntüleme yöntemleri ile boyun bölgesinde tiroid dokusu izlenememekte, bezin ürettiği hormonlar olan tiroksin ve triiyodotironin yeterli düzeyde sentezlenememektedir.
Tiroid hormonları, yenidoğan ve bebeklik döneminde merkezi sinir sisteminin olgunlaşması, miyelinizasyonun tamamlanması, iskelet sisteminin büyümesi ve metabolik dengenin sağlanması açısından temel rol üstlenmektedir. Bu hormonların eksikliği, yaşamın ilk haftalarından itibaren beyin gelişimini olumsuz etkileyebilmekte; erken dönemde fark edilmediği takdirde geri dönüşü güç bilişsel etkilenmelere neden olabilmektedir. Bu nedenle konjenital hipotiroidi, dünya genelinde yenidoğan tarama programlarına dahil edilen ilk metabolik durumlardan biri olarak kabul edilmektedir. Türkiye’de de uzun yıllardır sürdürülen topuk kanı taraması sayesinde bebeklerin büyük bölümünde tanı henüz belirti ortaya çıkmadan konulabilmekte ve gerekli yaklaşım zamanında başlatılabilmektedir.
Tiroid agenezisinin nedenleri çok yönlü bir biçimde değerlendirilmektedir. Olguların önemli bir kısmında belirgin bir etken saptanamamakta ve durumun sporadik geliştiği düşünülmektedir. Bununla birlikte tiroid gelişimini düzenleyen bazı genlerde meydana gelen değişikliklerin agenezi tablosuyla ilişkili olabileceği bildirilmektedir. PAX8, NKX2-1, FOXE1 ve TSHR gibi genlerde tanımlanan varyasyonlar, ailesel olgularda gündeme gelebilmektedir. Gebelik döneminde annede ileri derecede iyot eksikliği, otoimmün tiroid hastalığına bağlı olarak fetusa geçen bloke edici antikorların varlığı ve bazı ilaç kullanımları da tiroid gelişimini olumsuz etkileyebilen etmenler arasında sayılmaktadır. Tüm bu etmenlerin birlikte değerlendirilmesi, ailelere yönelik danışmanlık sürecinin sağlıklı yürütülmesine katkı sağlamaktadır.
Yenidoğan döneminde tiroid agenezisine bağlı bulgular çoğu durumda belirsiz seyretmekte, bu da klinik tanıyı güçleştirmektedir. Bebeklerde uzamış sarılık, beslenme güçlüğü, emme zayıflığı, uyuklamaya eğilim, kabızlık, ciltte soğukluk, göbek fıtığı, büyük dil görünümü, geniş ön fontanel ve hipotonik kas tonusu gibi belirtiler dikkat çekebilmektedir. Ancak bu bulguların hafif düzeyde olması ya da yaşamın ilk haftalarında belirgin biçimde ortaya çıkmaması, yalnızca klinik gözleme dayanan değerlendirmeyi yetersiz kılmaktadır. Bu nedenle tüm yenidoğanlardan rutin olarak alınan topuk kanı örneği, agenezi gibi yapısal tabloların erken evrede saptanmasında belirleyici bir rol üstlenmektedir.
Yenidoğan tarama programı çerçevesinde alınan topuk kanı örneğinde tiroid uyarıcı hormon yani TSH düzeyinin yüksek bulunması, konjenital hipotiroidi açısından uyarıcı kabul edilmektedir. Bu durumda aileye ulaşılarak doğrulama tetkiklerinin yapılması önerilmektedir. Venöz kan örneğinde serum TSH ve serbest tiroksin düzeyleri ölçülmekte; tiroid bezinin yapısal değerlendirilmesi için boyun ultrasonografisi tercih edilmektedir. Gerekli görülen olgularda tiroid sintigrafisi gündeme gelebilmekte ve böylece bezin varlığı, yerleşimi ve fonksiyonu hakkında ayrıntılı bilgi elde edilebilmektedir. Agenezi olgularında görüntülemelerde tiroid dokusuna rastlanmaması, ektopik yerleşimin de bulunmaması belirleyici bulgu olarak öne çıkmaktadır.
Tanının doğrulanması sürecinde laboratuvar değerlerinin tek başına değil, klinik bulgular ve görüntüleme sonuçlarıyla birlikte yorumlanması önem taşımaktadır. Geçici konjenital hipotiroidi tabloları, prematüre bebeklerde, annede iyot eksikliği veya iyot fazlalığı bulunan olgularda ve bazı ilaç maruziyetlerinde gözlenebilmektedir. Tiroid agenezisi ise kalıcı bir tablo olarak değerlendirilmekte ve yaşam boyu hormon desteğinin sürdürülmesi gerekli olmaktadır. Bu ayrımın ilk dönemde net bir biçimde ortaya konması, ilerleyen yıllarda yapılacak izlem planının şekillenmesine zemin hazırlamaktadır. Tanı sürecinde aileye verilen bilginin açık, anlaşılır ve gerçekçi olması, sürece uyumun temel belirleyicilerinden biri olarak kabul edilmektedir.
Konjenital hipotiroidide ana yaklaşım, eksik olan tiroid hormonunun yerine konulması ilkesine dayanmaktadır. Bu amaçla sentetik levotiroksin preparatları kullanılmakta ve günlük tek doz olarak uygulanmaktadır. İlacın yaşamın ilk iki haftası içinde, mümkün olan en erken dönemde başlatılması, beyin gelişiminin desteklenmesi açısından belirleyici bir adım olarak değerlendirilmektedir. Başlangıç dozu bebeğin kilosuna göre belirlenmekte, ilerleyen dönemde kan tetkikleri ile düzenli olarak gözden geçirilmektedir. Hedef, serum serbest tiroksin düzeyinin yaşa uygun referans aralığının üst yarısında, TSH değerinin ise normal aralıkta sürdürülmesidir. Bu yaklaşımla bebeklerin büyüme eğrilerinin korunması ve nörogelişimsel basamakların yaşa uygun biçimde tamamlanması hedeflenmektedir.
Levotiroksin uygulamasında ayrıntılara dikkat edilmesi, sürecin verimli yürütülmesine önemli katkı sağlamaktadır. İlacın aç karna, tercihen sabah verilmesi, tabletin ezilerek küçük miktarda su ya da anne sütü ile uygulanması önerilmektedir. Soya bazlı mamalar, demir ve kalsiyum içeren preparatlar, bazı antasitler levotiroksinin emilimini azaltabildiğinden bu ürünlerle eş zamanlı alınmaması gerektiği bildirilmektedir. İlacın düzenli saatlerde, atlamadan uygulanması büyük önem taşımaktadır. Ailelerin doz değişikliklerini yalnızca hekim önerisi doğrultusunda yapması, kendi gözlemlerine dayanarak ilacı kesmemesi ya da dozu değiştirmemesi süreç güvenliği açısından temel ilkelerden biri olarak öne çıkmaktadır.
İzlem sürecinde belirli aralıklarla yapılan kontroller, tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi açısından kritik kabul edilmektedir. Yaşamın ilk yılında daha sık, ilerleyen yıllarda ise daha geniş aralıklarla planlanan poliklinik değerlendirmelerinde boy, kilo, baş çevresi, motor ve bilişsel gelişim basamakları gözden geçirilmekte; serum TSH ve serbest tiroksin düzeyleri ölçülmektedir. Çocuğun büyüme hızındaki değişimler, beslenme alışkanlıkları, uyku düzeni ve dil-konuşma gelişimi de değerlendirme kapsamına alınmaktadır. Gerek görüldüğünde nöromotor değerlendirme, işitme testi ve gelişim ölçekleri sürece eklenebilmektedir. Bu bütüncül izlem yaklaşımı, olası gecikmelerin erken evrede fark edilmesine ve gerekli desteklerin zamanında planlanmasına olanak tanımaktadır.
Tiroid agenezisi tanısı alan çocukların ailelerinde sıkça gündeme gelen konuların başında, durumun yaşam boyu süreceğine ilişkin kaygılar yer almaktadır. Bu noktada hekim-aile iletişiminin açıklığı ve sürekliliği büyük önem taşımaktadır. Hormon desteğinin düzenli sürdürülmesi durumunda çocukların büyük çoğunluğunda büyüme eğrilerinin yaşıtlarıyla uyumlu seyrettiği, okul başarısının korunduğu ve günlük yaşam etkinliklerinin sağlıklı biçimde sürdürülebildiği bildirilmektedir. Tanının geciktiği ya da ilaca uyumun yetersiz kaldığı durumlarda ise bilişsel gelişimde gerilik, büyüme geriliği ve metabolik düzensizlikler gözlenebilmektedir. Bu nedenle ailelerin süreci bir kronik takip olarak benimsemesi ve kontrolleri aksatmaması önerilmektedir.
Beslenme alışkanlıkları, tiroid agenezisi olan çocukların izleminde özel olarak değerlendirilen konular arasında yer almaktadır. Yaşa uygun, dengeli ve çeşitli bir beslenme planının benimsenmesi büyüme sürecinin desteklenmesi açısından önemlidir. Bebeklik döneminde anne sütü en uygun beslenme kaynağı olarak öne çıkmakta; ek gıdaya geçiş dönemi pediatri önerileri doğrultusunda planlanmaktadır. İyot içeriği yeterli, doğal kaynaklara dayalı beslenmenin teşvik edilmesi önerilmektedir. Ancak iyot içeren takviyelerin hekim önerisi olmaksızın kullanılması doğru bulunmamaktadır. Soya bazlı ürünlerin sık kullanıldığı dönemlerde ilaç saatlerinin yeniden gözden geçirilmesi gerekebilmektedir. Bu gibi ayrıntılar, çocuk endokrinolojisi poliklinik değerlendirmelerinde ailelerle ayrıntılı biçimde paylaşılmaktadır.
Okul çağına gelen çocuklarda izlem süreci yeni bir boyut kazanmaktadır. Öğretmenlerin durum hakkında bilgilendirilmesi, ilaç saatlerinin günlük programa yerleştirilmesi ve çocuğun kendi sorumluluğunu yaş ile uyumlu biçimde geliştirmesi önemli görülmektedir. Ergenlik döneminde hormonal değişimler, büyüme atağı ve psikososyal etmenler levotiroksin gereksinimini etkileyebildiğinden bu dönemde kontrollerin sıklaştırılması önerilebilmektedir. Genç erişkinlik döneminde ise çocuk endokrinolojisinden erişkin endokrinolojisine geçiş süreci planlı bir biçimde yürütülmekte; uzun dönem izlem sürekliliği bu sayede korunmaktadır. Kadın hastalarda gebelik planlaması öncesi ve gebelik süresince tiroid hormon düzeylerinin daha sık değerlendirilmesi, anne ve bebek sağlığı açısından gerekli kabul edilmektedir.
Tiroid agenezisi tanısı alan çocuklarda eşlik edebilecek diğer durumların gözden geçirilmesi de izlem planının bir parçası olarak benimsenmektedir. Bazı sendromik tablolar tiroid gelişim bozuklukları ile birlikte görülebildiğinden, gerekli görülen olgularda kalp, işitme, böbrek ve iskelet sistemine yönelik değerlendirmeler önerilebilmektedir. Genetik danışmanlık, özellikle aile içinde benzer tablo öyküsü bulunan durumlarda gündeme alınmaktadır. Tüm bu yaklaşım, çocuğun yalnızca tiroid fonksiyonu üzerinden değil, bütünsel sağlık profili çerçevesinde değerlendirilmesini amaçlamaktadır. Multidisipliner bakış açısı, çocuk endokrinolojisinin çağdaş izlem anlayışının temel öğelerinden biri olarak kabul edilmektedir.
Konjenital hipotiroidide tiroid yokluğu olarak tanımlanan agenezi tablosunun erken evrede saptanması, hormon desteğinin gecikmeden başlatılması ve düzenli izlemin sürdürülmesi, çocukların büyüme ve nörogelişim açısından sağlıklı bir seyir göstermesine zemin hazırlamaktadır. Yenidoğan tarama programının etkin biçimde işletilmesi, ailelerin sürece ilişkin bilgi düzeyinin artırılması ve çocuk endokrinolojisi uzmanları ile kurulan sürekli iletişim, bu hedeflere ulaşılmasında temel bileşenler arasında yer almaktadır. Doğru zamanda başlatılan ve özenle sürdürülen izlem yaklaşımı sayesinde tiroid agenezisi olan çocukların yaşamlarını yaşıtlarıyla uyumlu biçimde sürdürebilmesi için gerekli koşulların büyük ölçüde sağlanabildiği bildirilmektedir.
