Kızamıkçık (Rubella) Süreci

Kızamıkçık (rubella, üç gün hastalığı), Togaviridae ailesinin Rubivirus cinsine ait kızamıkçık virüsü tarafından oluşturulan, çocuklarda ve erişkinlerde genellikle hafif seyirli bir hastalıktır. Hastalığın klinik öneminin temelinde edinilmiş kızamıkçık değil, hamilelik döneminde özellikle ilk 12 hafta içinde geçirilen enfeksiyona bağlı gelişen konjenital rubella sendromu (KRS) yatmaktadır. Aşılama programları öncesi dönemde dünya genelinde her yıl yaklaşık 100.000 bebek konjenital rubella sendromu ile doğmaktaydı. DSÖ verilerine göre 2023 yılında dünya genelinde 16.000'den fazla rubella vakası bildirilmiş olup özellikle aşılama oranlarının düşük olduğu bölgelerde salgınlar görülmektedir. Türkiye'de MMR aşısının rutin takvime alınmasıyla birlikte rubella olgularında belirgin azalma sağlanmıştır. Bu makalede kızamıkçığın patogenezi, klinik özellikleri, konjenital rubella sendromu, tanısı ve korunma yöntemleri ele alınacaktır.

Kızamıkçık Nedir?

Rubella virüsü, yaklaşık 60-70 nm çapında, zarflı, tek iplikli pozitif polariteli RNA virüsüdür. Yüzeyinde E1 ve E2 glikoproteinleri bulunur. Tek serotipi vardır ve antijenik olarak stabildir. İnsan tek doğal konağıdır.

Patogenezde virüs üst solunum yolundan vücuda girer, lenfoid dokuda replike olur, ardından viremi ile çoklu organlara yayılır. Plasenta yoluyla fetüse geçebilir ve organ gelişimini ciddi biçimde etkiler. Postnatal enfeksiyonda virüs cilt, eklem ve lenf nodlarını tutar. İmmün kompleks oluşumu artrit ve döküntüde rol oynar.

Bulaşma

Bulaş damlacık ve direkt temas yoluyla olur. İnkübasyon süresi 14-21 gündür (ortalama 17 gün). Bulaştırıcılık döküntüden 7 gün önce başlar ve döküntüden 5-7 gün sonrasına kadar sürer. R0 değeri 6-7 olup kızamığa göre daha az bulaşıcıdır. Konjenital enfekte bebekler aylarca-yıl boyunca virüs saçabilir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

• Aşısızlık: En önemli risk faktörü.
• Üreme çağındaki aşısız kadınlar: KRS riski açısından kritik.
• Göçmen ve mülteci popülasyon.
• Kalabalık yaşam koşulları.
• Aşılama oranı düşük bölgelere seyahat.
• İmmünsupresyon.
• Hasta bireyle yakın temas.
• Kreş ve okul ortamı.
• Sağlık çalışanları.
• Aşı kararsızlığı.

Belirtileri

Edinilmiş Kızamıkçık

Hastaların yaklaşık yüzde 25-50'si asemptomatik seyreder. Belirtiler genellikle hafiftir.

• Prodromal dönem (1-5 gün): Düşük dereceli ateş (38 derece civarı), halsizlik, baş ağrısı, hafif konjunktivit, üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları.
• Lenfadenopati: Posterior aurikuler, posterior servikal ve suboksipital lenf nodları büyür ve hassastır. Patognomonik bulgudur.
• Döküntü: Maküler ve papüler, pembe renkte. Yüzden başlar, gövdeye ve ekstremitelere yayılır. Döküntü 3 gün içinde solar (üç gün hastalığı). Pul pul soyulma yapmaz.
• Forchheimer lekeleri: Yumuşak damakta küçük kırmızı lezyonlar.
• Artrit ve artralji: Erişkin kadınlarda yüzde 60-70, erkeklerde yüzde 30. Parmak, bilek, diz tutulur. 1-4 hafta sürer.
• Hafif öksürük ve burun akıntısı.

Konjenital Rubella Sendromu (KRS)

Hamileliğin ilk trimesterinde geçirilen enfeksiyon yüzde 80-90 oranında fetüsü etkiler. 13-16. haftada risk yüzde 50, 17-20. haftada yüzde 25, 20. hafta sonrası nadir. Klasik triad oftalmolojik, kardiyak ve işitsel anomalilerdir.

• Oftalmolojik: Konjenital katarakt, mikroftalmi, retinopati, glokom.
• Kardiyak: Patent duktus arteriozus, pulmoner arter darlığı, ventriküler septal defekt.
• İşitsel: Sensorinöral işitme kaybı (en sık tutulum).
• Nörolojik: Mikrosefali, mental retardasyon, ensefalit, otizm.
• Diğer: İntrauterin gelişme geriliği, hepatosplenomegali, trombositopenik purpura, "blueberry muffin" lezyonları (cilt altı eritropoez), kemik anomalileri, diyabet.

Tanı

Kızamıkçık tanısı klinik şüphe ve laboratuvar testleri ile konur. Bildirilmesi zorunlu hastalıktır.

Serolojik Testler

Rubella spesifik IgM antikorları döküntünün 2-3. gününde pozitifleşir, 6-8 hafta saptanabilir. ELISA yöntemi kullanılır. IgG antikorları enfeksiyondan veya aşıdan sonra ömür boyu kalır. Akut ve konvalesan dönem örnekleri arasında dört kat artış tanı koydurucudur.

IgG Aviditesi

Düşük avidite akut enfeksiyonu, yüksek avidite eski enfeksiyon veya aşıyı düşündürür. Hamile kadınlarda IgM pozitifliğinin değerlendirilmesinde önemlidir.

Moleküler Testler

RT-PCR nazofaringeal sürüntü, idrar, kan, amniyotik sıvı veya plasenta örneklerinde virüs RNA'sını saptar. Genotip tayini ile kaynak araştırması yapılır. Konjenital olgularda kritik öneme sahiptir.

Konjenital Tanı

• Yenidoğan IgM antikoru pozitifliği.
• Annenin gebelik öncesi seronegatif olması ve gebelik sırasında serokonversiyon.
• Bebek IgG antikorlarının 6-12 ay sonra hala pozitif olması.
• Bebek dokularında veya idrarında PCR pozitifliği.

Laboratuvar Bulguları

• Lökopeni hafif düzeyde.
• Atipik lenfositler.
• Trombositopeni nadir.
• CRP genellikle normal.
• Konjenital olgularda anemi, trombositopeni, transaminaz yüksekliği.

Ayırıcı Tanı

• Kızamık: Daha yüksek ateş, koryza, Koplik lekeleri, daha şiddetli tablo.
• Roseola infantum (HHV-6): Yüksek ateş düşünce döküntü çıkar.
• Eritema infeksiyozum (parvovirus B19): "Tokat atılmış yanak", artrit benzer.
• Skarlet ateş: Streptokokkal, çilek dili, kum kâğıdı dokulu döküntü, antibiyotik yanıtı.
• İlaç döküntüsü: İlaç maruziyeti öyküsü.
• Mononükleoz: Lenfadenopati, splenomegali, atipik lenfositoz, ampisilin sonrası döküntü.
• Enterovirüs enfeksiyonları: Yaz ayları, gastrointestinal bulgular.
• Toksoplazmoz: Konjenital olgular ayırıcı tanıda yer alır.
• CMV enfeksiyonu: Konjenital ayırıcı tanı.
• Reaktif artrit: Erişkinde poliartraljinin ayırıcı tanısında.

Tedavi

Rubella için spesifik antiviral tedavi yoktur. Tedavi semptomatik ve destekleyicidir.

Edinilmiş Kızamıkçık Tedavisi

• Yatak istirahati ve sıvı alımı.
• Antipiretik (parasetamol 10-15 mg/kg her 4-6 saatte bir).
• Artralji ve artrit için NSAID (ibuprofen 400-600 mg her 6-8 saatte bir).
• Hamile kadınlarla temastan kaçınma.
• Cilt bakımı.

Konjenital Rubella Yönetimi

Multidisipliner yaklaşım gereklidir. Erken tanı ile sekellerin yönetimi mümkündür.

• Pediatrik kardiyolog değerlendirmesi (PDA, VSD).
• Göz hekimi (katarakt cerrahisi 1-2 ay içinde).
• Odyolog ve KBB değerlendirmesi (işitme cihazı, koklear implant).
• Pediatrik nörolog (gelişimsel takip).
• Endokrinoloji (geç başlangıçlı diyabet için).
• Fizyoterapi ve özel eğitim.

Hamilelikte Maruziyet Sonrası

Seronegatif hamile kadınlarda enfeksiyon kanıtlanırsa terminasyon konusu tartışılmalıdır. İmmünoglobulin (20 mL IM) etkinliği tartışmalıdır, klinik tabloyu hafifletebilir ancak fetal enfeksiyonu önlemez. Hamilelik öncesi aşılanma en etkili yöntemdir.

Hospitalizasyon

Konjenital olgular yenidoğan yoğun bakıma alınmalı, izolasyon önlemleri (1 yaşa kadar veya iki ardışık negatif kültür) uygulanmalıdır.

Komplikasyonlar

Edinilmiş Kızamıkçık

• Artrit ve artralji (erişkin kadınlarda yaygın).
• Trombositopenik purpura (1/3000-5000).
• Postenfeksiyöz ensefalit (1/5000).
• Otitis media.
• Hafif hepatit.
• Miyokardit (nadir).
• Guillain-Barre sendromu (nadir).

Konjenital Rubella Sendromu

• Spontan düşük (yüzde 20).
• İntrauterin ölüm.
• Kalıcı işitme kaybı (en yaygın sekele).
• Konjenital katarakt ve körlük.
• Konjenital kalp hastalığı.
• Mental retardasyon.
• Geç başlangıçlı diyabet (yüzde 20).
• Tiroid disfonksiyonu.
• Otizm spektrum bozukluğu.
• Progresif rubella panensefaliti (geç komplikasyon).

Korunma ve Önleme

• MMR aşısı: 12 ay ve 4-6 yaşta iki doz uygulanır. Tek doz yüzde 95, iki doz yüzde 99 koruma sağlar.
• Üreme çağındaki kadınların seroprevelans taraması: Aşısız ve seronegatif kadınlara aşı önerilir.
• Hamilelik öncesi aşılama: Aşıdan sonra 1 ay hamilelikten kaçınılmalı.
• Postpartum aşılama: Seronegatif annelere doğum sonrası MMR aşısı uygulanır.
• Sağlık çalışanları için aşılama zorunluluğu.
• Hamilelikte aşı kontraendikedir: Canlı atenüe aşıdır.
• İzolasyon: Hasta bireyler döküntü başlangıcından 7 gün sonrasına kadar izole edilir.
• Hastane içi damlacık izolasyonu.
• Konjenital enfekte bebekler 1 yaşına kadar izole edilir.
• Salgın yönetimi ve sürveyans.
• Bilinçlendirme kampanyaları.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

• Hamile kadınların kızamıkçık şüphesi olan biriyle teması.
• Hamilelikte döküntü ve ateş.
• Aşısız bireylerde döküntü gelişimi.
• Şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, bilinç değişikliği.
• Trombositopeni belirtileri (peteşi, mukozal kanama).
• Persistan eklem ağrısı veya şişliği.
• Yenidoğanda işitme kaybı, katarakt veya kalp anomali şüphesi.
• Hamilelik öncesi rubella bağışıklığının kontrolü.
• Aşılama danışmanlığı.
• Salgın bölgelerinden seyahat sonrası belirtiler.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, kızamıkçık ve konjenital rubella sendromunun tanı, tedavi ve önleminde kapsamlı hizmet sunmaktadır. Modern serolojik ve moleküler tanı laboratuvarımız ile akut enfeksiyon, immünite durumu ve konjenital olgular doğru biçimde değerlendirilmektedir. Kadın hastalıkları ve doğum, çocuk hastalıkları, çocuk kardiyolojisi, göz hastalıkları, KBB ve nöroloji bölümlerimiz ile multidisipliner çalışarak hamile kadınların korunması ve KRS'li bebeklerin yönetimi sağlanmaktadır. Hamilelik planlayan kadınlara prekonsepsiyon dönemi rubella bağışıklık testi ve gerekirse aşılama önerilmektedir. Aşılama, temas öyküsü değerlendirmesi ve tedavi konularında hekimlerimizden destek alınabilir.