Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA), Bunyaviridae ailesinin Nairovirus cinsine ait Kırım-Kongo virüsü tarafından oluşturulan, Hyalomma cinsi keneler aracılığıyla bulaşan zoonotik bir viral hemorajik ateş hastalığıdır. Türkiye'de 2002 yılından itibaren özellikle İç Anadolu, Karadeniz ve Doğu Anadolu bölgelerinde endemik olarak görülmektedir. Sağlık Bakanlığı verilerine göre Türkiye'de 2002-2023 yılları arasında 12.000'den fazla laboratuvar onaylı olgu, yaklaşık 700 ölüm bildirilmiştir. Yıllık olgu sayıları mevsimsel olarak Mayıs-Eylül aylarında pik yapar. Mortalite Türkiye'de yüzde 5-10 olup dünya genelinde yüzde 30'a kadar çıkabilmektedir. Hastalık öncelikle hayvancılıkla uğraşan kırsal bölge sakinlerini, sağlık çalışanlarını ve kene maruziyeti olan bireyleri etkilemektedir. Bu makalede KKKA'nın patogenezi, klinik özellikleri, tanısı, tedavisi ve korunma yöntemleri Türkiye perspektifinden ele alınacaktır.

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Nedir?

KKKA virüsü, yaklaşık 100 nm çapında, zarflı, üç segmentli (S, M, L) tek iplikli negatif polariteli RNA virüsüdür. Yüksek genetik çeşitlilik gösterir; Türkiye'de Genotip Avrupa-1 (Asya 1) baskındır. CCR5 ve diğer reseptörleri kullanarak hücreye girer.

Patogenezde virüs hücre giriş sonrası dendritik hücreler, makrofajlar ve endotel hücrelerini hedef alır. Karaciğerde belirgin replikasyon, hepatosit nekrozu, koagülasyon faktörlerinin azalması, sitokin fırtınası ve endotel disfonksiyonu gelişir. Vasküler geçirgenlik artar, koagülasyon kaskadı bozulur, yaygın damar içi pıhtılaşma ve hemorajik bulgular ortaya çıkar.

Bulaştırıcılık

KKKA bulaşı kene ısırığı, enfekte hayvan kan ve dokularıyla temas (kesim, kasaplık, çobanlık), enfekte kişinin vücut sıvılarıyla nozokomiyal temas yoluyla olur. İnkübasyon süresi kene ısırığı sonrası 1-3 gün, hayvan teması sonrası 5-6 gün, hasta-hasta temas sonrası 5-13 gündür. Cinsel yolla bulaş bildirilmiştir.

Vektör ve Reservuar

Hyalomma cinsi keneler (özellikle H. marginatum) hem vektör hem reservuardır. Transtadial ve transovariyal geçiş sayesinde keneler virüsü kuşaklar boyu taşır. Sığır, koyun, keçi, tavşan ve kuşlar gibi birçok vahşi ve evcil hayvan kısa süreli viremiyle hastalık yaymaz, ancak kene besleyici konak görevi görür.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Kene maruziyeti: Mayıs-Ekim arası kırsal alanda dolaşma.
Hayvancılık: Çoban, çiftçi, veteriner, kasap, mezbaha çalışanları.
Tarım çalışanları.
Kırsal bölgelerde piknik, kamp.
Endemik bölgelerde yaşam: İç Anadolu (Tokat, Sivas, Yozgat, Çorum), Karadeniz (Erzurum, Bayburt, Gümüşhane), Doğu Anadolu (Erzincan).
Sağlık çalışanları: Hasta bakımı, kanama temas riski.
Hastayla temas: Aile üyeleri, bakıcılar.
Hayvan kesimi ve kasap çalışmaları.
Kontrolsüz kan ve doku temasları.
Yaş: 40-60 yaş arası en sık.
Erkek cinsiyet: Mesleki maruziyet nedeniyle.

Belirtileri

KKKA dört fazda seyreder: inkübasyon, prehemorajik, hemorajik ve konvalesans.

Prehemorajik Faz (1-7 gün)

Ani başlangıçlı yüksek ateş (39-40 derece).
Şiddetli baş ağrısı.
Yaygın kas ağrıları (özellikle bel ve sırt).
Eklem ağrıları.
Halsizlik ve yorgunluk.
Bulantı, kusma.
Ishal.
Karın ağrısı.
Boğaz ağrısı.
Konjunktivit, fotofobi.
Yüz ve boyunda hiperemi (kızarıklık).
Bradikardi (relatif).
Hepatosplenomegali.

Hemorajik Faz (3-6. gün)

Peteşi (özellikle aksiller, gövde).
Ekimoz, purpura.
Burun kanaması.
Diş eti kanaması.
Hematemez (kanlı kusma).
Melena, hematochezia.
Hemoptizi.
Hematüri.
Vajinal kanama.
Cilt altı kanamaları.
Konjunktival kanama.
Enjeksiyon yerinden uzun süreli kanama.
Hemodinamik instabilite.
Hipovolemik şok.
Çoklu organ yetmezliği.
Bilinç değişikliği.

Konvalesans

9-10. günden itibaren iyileşme.
Halsizlik 4-6 hafta sürebilir.
Saç dökülmesi.
Periferik nöropati.
Hafif kognitif bozukluk.

Tanı

Moleküler Testler

Real-time RT-PCR altın standarttır. Türkiye'de Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarı tanı koyar. Semptom başlangıcının ilk 8 günü içinde duyarlılık en yüksektir.

Serolojik Testler

KKKA IgM antikorları 5-7. günden itibaren pozitifleşir, 4-6 ay saptanabilir.
KKKA IgG antikorları geç dönemde pozitifleşir, ömür boyu kalır.
ELISA, IFA yöntemleri.

Viral Kültür

BSL-4 laboratuvarda mümkün, rutin kullanılmaz.

Laboratuvar Bulguları

Lökopeni belirgin (2000/mm3 altı), kötü prognoz göstergesi.
Trombositopeni belirgin (50.000/mm3 altı, hatta 20.000 altı).
Atipik lenfositler.
Anemi (kanamaya bağlı).
AST yüksekliği belirgin (700 U/L üzeri kötü prognoz).
ALT yüksekliği.
LDH yüksekliği (1000 U/L üzeri).
Kreatinin kinaz yüksekliği (rabdomiyoliz).
Bilirubin yüksekliği.
D-dimer çok yüksek.
aPTT, PT uzamış.
Fibrinojen düşük (DİK).
Kreatinin yüksekliği (akut böbrek hasarı).
Ferritin yüksekliği.
Hipoalbüminemi.

Şiddet Skorlamaları

Swanepoel kriterleri ve Bakir skorlaması: trombosit, AST, ALT, fibrinojen, klinik bulgular.

Ayırıcı Tanı

Hantavirüs enfeksiyonu: Kemirgen maruziyeti, böbrek tutulumu.
Riketsiyozlar (Akdeniz benekli ateşi): Kene ısırığı, "tache noire" (kara nokta), eskar.
Tularemi: Lenfadenit, ülseroglandüler form.
Lyme hastalığı: Eritema migrans.
Brusellloz: Çiğ süt tüketimi, hayvan teması, indolan seyir.
Leptospiroz: Su teması, sarılık, böbrek tutulumu.
Sepsis: Kan kültürü, antibiyotik yanıtı.
Sıtma: Endemik bölge seyahati, kanda parazit.
Akut viral hepatit: Daha izole karaciğer tutulumu.
Hemorajik febril hastalıklar: Diğer VHA (Ebola, Marburg, Lassa).
Hemolitik üremik sendrom.
Trombotik trombositopenik purpura.
İdiyopatik trombositopenik purpura.
Akut lösemi.
İlaç ilişkili kanama.
Yaygın damar içi pıhtılaşma diğer nedenleri.

Tedavi

KKKA tedavisi büyük ölçüde destekleyicidir. Spesifik antiviral tedavinin etkinliği tartışmalıdır.

Destek Tedavisi

Hospitalizasyon ve izolasyon.
Sıvı ve elektrolit replasmanı.
Hemodinamik takip ve destek.
Trombosit transfüzyonu (20.000/mm3 altında veya kanama varsa).
Taze donmuş plazma (DİK ve kanama).
Eritrosit transfüzyonu (anemi).
Fibrinojen replasmanı.
Vitamin K.
Renal replasman tedavisi (gerektiğinde).
Mekanik ventilasyon (gerektiğinde).
Beslenme desteği.
Ateş kontrolü (parasetamol, NSAID kanama riski nedeniyle dikkatli).
Antiemetik (ondansetron).
Proton pompa inhibitörü (gastrointestinal kanama profilaksisi).

Antiviral Tedavi

Ribavirin Türkiye'de yaygın kullanılır ancak randomize çalışma kanıtı tartışmalıdır. Erken dönemde (ilk 5 gün) başlanması önerilir.

Yükleme dozu: 30 mg/kg oral.
İlk 4 gün: 16 mg/kg her 6 saatte bir oral.
Sonraki 6 gün: 8 mg/kg her 8 saatte bir oral.
Toplam tedavi süresi: 10 gün.
İntravenöz form alternatif: 16 mg/kg yükleme, 16 mg/kg her 6 saatte bir 4 gün, sonra 8 mg/kg her 8 saatte bir 6 gün.
Hamilelikte kontraendike (teratojenik).
Yan etkiler: hemolitik anemi, bulantı, kaşıntı.

Konvalesan Plazma

Yüksek titreli antikor içeren plazma seçilmiş olgularda kullanılmıştır, etkinlik kanıtı sınırlıdır.

Kortikosteroid

Sitokin fırtınası tablosunda denenebilir, rutin önerilmez.

İmmünoglobulin

İntravenöz immünoglobulin tartışmalı.

Temas Sonrası Profilaksi

Temas yaşayan sağlık çalışanları ve aile üyelerine ribavirin profilaksisi önerilebilir: 2,5 g/gün 4 dozda, 5 gün.

Komplikasyonlar

Yaygın damar içi pıhtılaşma.
Hipovolemik şok.
Akut böbrek hasarı.
Akut karaciğer yetmezliği.
ARDS.
Miyokardit.
Ensefalopati.
Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar.
Hemofagositik lenfohistiyositoz.
Pankreatit.
Persistan halsizlik ve nöropati.
Saç dökülmesi.
Mortalite Türkiye yüzde 5-10, salgın bölgelerinde yüzde 30'a kadar.
Hamilelikte fetal kayıp ve maternal mortalite yüksek.

Korunma ve Önleme

Kene ısırığından korunma:
Açık renkli, uzun kollu giysiler ve uzun pantolon.
Pantolon paçalarının çoraplara sokulması.
DEET (yüzde 20-30) içeren repellent kullanımı.
Permethrin emdirilmiş giysiler.
Yüksek otlu, çalılı bölgelerden kaçınma.
Kırsal alandan dönüşte vücut kontrolü.
Kene tespit edildiğinde uygun pens ile (kafa kalmayacak şekilde) çekilmesi.
Kene çıkarmak için yağ, alkol gibi maddelerin kullanılmaması.
Hayvan teması önlemleri:
Hayvan kesimi sırasında eldiven, önlük, gözlük kullanımı.
Kasap ve mezbaha çalışanlarının korunması.
Çiftlik hayvanlarında akarisid uygulaması.
Hastane içi enfeksiyon kontrolü:
Damlacık ve temas izolasyonu.
Kişisel koruyucu donanım: çift eldiven, önlük, maske, gözlük.
Aerosol oluşturucu işlemlerde N95 maske.
Kan ve vücut sıvılarına dikkat.
İğne batması/kesi kazalarının önlenmesi.
Toplum sağlığı:
Endemik bölgelerde halk eğitimi.
Sağlık personeline eğitim.
Sürveyans sistemleri.
Erken tanı ve tedavi.
Henüz onaylı KKKA aşısı yok ancak Türkiye'de inaktif aşı geliştirme çalışmaları sürmektedir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

Kene ısırığı sonrası ateş, halsizlik, kas ağrıları.
Endemik bölgede kırsal aktivite sonrası belirtiler.
Hayvan teması sonrası ateş.
Yüksek ateş, yaygın kanama belirtileri (peteşi, ekimoz, kanama).
Şiddetli halsizlik ve dehidratasyon.
Bulantı, kusma, ishal.
Hematemez, melena, hematüri.
Bilinç değişikliği.
Sağlık çalışanlarında riskli temas öyküsü.
Hasta yakınlarında temas sonrası izlem.
KKKA hastasıyla aile içi temas sonrası ateş.
Mayıs-Ekim arası endemik bölgede ateşli hastalık.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi ve diğer kene kaynaklı hastalıkların tanı ve tedavisinde T.C. Sağlık Bakanlığı algoritmaları ve uluslararası kılavuzlara uygun hizmet sunmaktadır. Modern moleküler tanı, hızlı serolojik testler ve şiddet skorlama protokollerimiz ile şüpheli olguların erken tanısı ve risk stratifikasyonu yapılmaktadır. İç hastalıkları, hematoloji, nefroloji, yoğun bakım, gastroenteroloji ve kardiyoloji bölümlerimiz ile koordineli çalışarak komplikasyonlu olguların yönetimi multidisipliner yaklaşımla sağlanmaktadır. Endemik bölgelerden başvuran hastalar için özel izolasyon protokolleri, ribavirin tedavisi, kan ürünleri replasmanı ve renal replasman tedavisi olanaklarımız bulunmaktadır. Sağlık personelimize düzenli eğitim, koruyucu ekipman temini ve temas sonrası takip sürdürülmektedir. Kene ısırığı, hayvan teması veya KKKA hastasıyla temas sonrası belirti gösteren tüm bireyler gecikmeksizin hekimlerimize başvurarak gerekli değerlendirme ve tedaviyi alabilirler.

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi