Kemik tümörleri, iskelet sisteminin primer veya metastatik neoplazilerini kapsayan geniş bir hastalık grubunu ifade eder. Primer kemik tümörleri tüm kanserlerin yaklaşık %0,2'sini oluştursa da, metastatik kemik tümörleri çok daha sık karşımıza çıkar ve ileri evre kanser hastalarının önemli bir kısmında iskelet tutulumu saptanır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre yılda yaklaşık 3-4/milyon insidansla görülen primer malign kemik tümörleri, özellikle çocukluk ve adolesan döneminde ciddi morbidite ve mortalite nedenidir. Osteosarkom en sık görülen primer malign kemik tümörü olarak 10-25 yaş grubunda zirve yaparken, Ewing sarkomu 5-20 yaş arasında, kondrosarkom ise 40 yaş üzerinde sıklıkla tanı alır. Erken tanı ve multidisipliner yaklaşım, sağkalım oranlarını belirgin biçimde artırmaktadır.

Kemik Tümörü Nedir?

Kemik tümörü, kemik dokusunu oluşturan hücrelerin kontrolsüz çoğalması sonucu ortaya çıkan anormal doku kütlesidir. Bu tümörler köken aldıkları hücre tipine, biyolojik davranışlarına ve histopatolojik özelliklerine göre sınıflandırılır. Temel olarak benign (iyi huylu) ve malign (kötü huylu) olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Benign tümörler lokal büyüme gösterir, metastaz yapmazlar ve çoğunlukla cerrahi eksizyon ile tedavi edilirler. Malign tümörler ise çevre dokuları invaze edebilir, uzak organlara metastaz yapabilir ve agresif tedavi gerektirir.

Primer kemik tümörleri doğrudan kemik dokusundan köken alırken, metastatik kemik tümörleri başka bir organdaki primer kanserin kan yoluyla kemiğe yayılması sonucu gelişir. Klinik pratikte metastatik kemik tümörleri, primer kemik tümörlerinden çok daha sık karşılaşılan bir durumdur. En sık kemik metastazı yapan kanserler akciğer, meme, prostat, böbrek ve tiroid kanserleridir. Vertebral kolon, pelvis ve proksimal femur en sık metastaz görülen bölgelerdir.

Benign Kemik Tümörleri

İyi huylu kemik tümörleri arasında en sık görüleni osteokondrom'dur. Osteokondrom, kemik yüzeyinden dışarı doğru büyüyen, üzeri kıkırdak şapka ile örtülü bir kemik çıkıntısıdır ve genellikle büyüme çağında fark edilir. Diğer sık görülen benign tümörler şunlardır:

Dev hücreli tümör (Giant Cell Tumor): Epifiz bölgesinde yerleşen, 20-40 yaş arasında sık görülen, lokal agresif davranış gösteren ve nadiren malign dönüşüm yapabilen bir tümördür. Diz çevresi en sık tutulan bölgedir.
Osteoid osteom: Çocuklarda ve genç erişkinlerde sıklıkla görülen, 2 cm'den küçük, gece ağrısı ile karakterize olan ve ağrının asetilsalisilik asit ile dramatik biçimde azalması tipik bulgusudur.
Enkondrom: Kıkırdak kökenli, genellikle el kemiklerinde yerleşen, çoğunlukla asemptomatik seyreden ve tesadüfen saptanan bir tümördür. Çoklu enkondromlar Ollier hastalığı ve Maffucci sendromu ile ilişkilendirilebilir.

Malign Kemik Tümörleri

Primer malign kemik tümörleri arasında üç ana tip ön plana çıkar. Osteosarkom, en sık görülen primer malign kemik tümörüdür ve 10-25 yaş grubunda pik yapar. Erkeklerde kadınlara göre 1,5 kat daha fazla görülür. En sık distal femur ve proksimal tibia olmak üzere diz çevresinde yerleşir. Radyolojik olarak Codman üçgeni ve güneş ışığı (sunburst) paterni karakteristiktir. Ewing sarkomu, 5-20 yaş arasında görülen, kemik diafiz bölgesinde yerleşim gösteren, radyolojik olarak soğan kabuğu (onion skin) periost reaksiyonu ile karakterize, oldukça agresif seyreden bir tümördür. Sistemik semptomlar olan ateş, kilo kaybı ve gece terlemesi sıklıkla eşlik eder. Kondrosarkom ise 40 yaş üzerinde görülen, kıkırdak kökenli, pelvis ve proksimal femur gibi aksiyel iskelet yerleşimli, yavaş büyüyen ancak kemoterapiye dirençli bir tümördür.

Kemik Tümörünün Nedenleri ve Risk Faktörleri

Primer kemik tümörlerinin kesin nedeni çoğu olguda bilinmemekle birlikte, bazı genetik ve çevresel faktörlerin tümör gelişim riskini artırdığı gösterilmiştir. Hızlı kemik büyümesi dönemlerinde artan hücre bölünme hızı, genetik mutasyon olasılığını artırarak özellikle adolesan döneminde tümör gelişimine zemin hazırlayabilir.

Genetik yatkınlık: Li-Fraumeni sendromu (TP53 mutasyonu), herediter retinoblastom (RB1 mutasyonu), Rothmund-Thomson sendromu ve Werner sendromu osteosarkom riskini belirgin olarak artıran genetik durumlar arasındadır.
Paget hastalığı: Kronik Paget hastalığı olan yaşlı bireylerde osteosarkom gelişme riski genel popülasyona göre artmıştır ve pagetic osteosarkom kötü prognozla ilişkilidir.
Radyasyon maruziyeti: Daha önce radyoterapi uygulanmış bölgelerde, genellikle 10-20 yıllık bir latent dönemin ardından radyasyon ile indüklenen sarkom gelişebilir.
Kemik infarktı ve kronik osteomiyelit: Kronik enflamasyon ve iskemik süreçler, uzun vadede malign dönüşüm riskini artırabilir.
Multipl osteokondrom: Herediter multipl ekzostozis olgularında kondrosarkom dönüşüm riski %1-5 arasında bildirilmektedir.
Hızlı büyüme dönemleri: Osteosarkomun adolesan boy atılmasının en yoğun olduğu dönemde ve ortalamanın üzerinde boy uzunluğuna sahip çocuklarda daha sık görülmesi, hızlı kemik büyümesinin tümör gelişiminde rol oynayabileceğini düşündürmektedir.

Kemik Tümörünün Belirtileri

Kemik tümörlerinin semptomatolojisi tümörün tipine, lokalizasyonuna, büyüklüğüne ve büyüme hızına göre değişkenlik gösterir. Benign tümörler uzun süre asemptomatik kalabilirken, malign tümörler progresif ve ısrarcı semptomlarla kendini gösterir.

Ağrı: En sık ve en erken belirtidir. Malign tümörlerde ağrı geceleri belirginleşir, istirahatle geçmez, zamanla giderek artar ve analjeziklere yeterli yanıt vermez. Benign lezyonlarda ağrı daha hafif ve aktiviteyle ilişkili olma eğilimindedir.
Şişlik ve kitle: Tümörün büyümesiyle birlikte etkilenen bölgede palpe edilebilen sert veya sertçe bir kitle oluşur. Üzerinde ısı artışı ve ciltte gerilme olabilir. Hızlı büyüyen kitleler malignite açısından uyarıcıdır.
Patolojik kırık: Tümörün kemik yapısını zayıflatması sonucu minimal travma veya spontan olarak kırık gelişebilir. Özellikle metastatik lezyonlarda ve bazı agresif primer tümörlerde ilk başvuru nedeni olabilir.
Hareket kısıtlılığı: Eklem çevresine yakın yerleşimli tümörlerde eklem hareketlerinde kısıtlanma, ağrılı hareket ve fonksiyon kaybı gelişebilir.
Sistemik semptomlar: Özellikle Ewing sarkomunda ateş, halsizlik, kilo kaybı ve gece terlemesi gibi konstitüsyonel semptomlar sıklıkla görülür. Bu durum, enfeksiyon ve osteomiyelit ile karışabilir.
Nörolojik bulgular: Vertebral yerleşimli tümörlerde spinal kord veya sinir kökü basısına bağlı radikülopati, parestezi, güçsüzlük ve mesane/barsak disfonksiyonu gelişebilir.

Kemik Tümöründe Tanı Yöntemleri

Kemik tümörlerinin tanısında klinik değerlendirme, radyolojik görüntüleme ve histopatolojik inceleme birlikte değerlendirilir. Tanı algoritmasında sistematik bir yaklaşım izlenmesi, tedavi planlamasının doğru yapılabilmesi açısından kritik önem taşır.

Radyolojik Görüntüleme

Direkt grafi: İlk basamak görüntüleme yöntemidir. Lezyonun lokalizasyonu, kemik destrüksiyon paterni (coğrafik, güve yeniği, permeativ), periost reaksiyonu ve yumuşak doku uzanımı hakkında değerli bilgiler verir. Agresivite değerlendirmesi için Lodwick sınıflaması kullanılır.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Lokal evrelemede altın standart yöntemdir. Tümörün intramedüller yayılımını, yumuşak doku komponentini, nörovasküler yapılarla ilişkisini ve skip metastazlarını değerlendirmede üstündür. Cerrahi planlama için vazgeçilmez bir görüntülemedir.
Bilgisayarlı tomografi (BT): Özellikle akciğer metastazı taramasında standart yöntemdir. Ayrıca kortikal kemik detayı ve kalsifikasyon paterninin değerlendirilmesinde direkt grafiye üstünlük sağlar.
Kemik sintigrafisi: Tüm iskelet sisteminin taranmasını sağlayarak multifokal tutulum ve skip metastazların saptanmasında kullanılır. Ancak spesifisitesi düşük olduğundan, pozitif bulguların ileri görüntüleme ile doğrulanması gerekir.
PET-CT (Pozitron Emisyon Tomografisi): Metabolik aktivite değerlendirmesi ile evreleme, tedavi yanıtı takibi ve nüks tespitinde giderek artan bir kullanım alanına sahiptir. Özellikle Ewing sarkomunda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde değerlidir.

Biyopsi

Biyopsi, kesin tanının konulmasında vazgeçilmez ve son basamak yöntemdir. Kemik tümörlerinde biyopsinin doğru teknikle, doğru yerden ve doğru zamanda yapılması hayati önem taşır. Biyopsi yolunun definitif cerrahi planına uygun olması zorunludur; aksi halde biyopsi traktı kontaminasyonu nedeniyle cerrahinin kapsamı genişleyebilir veya ekstremite koruyucu cerrahi şansı kaybedilebilir. Tru-cut (kapalı iğne) biyopsi deneyimli merkezlerde ilk tercih olup, yeterli doku elde edilemediğinde açık insizyonel biyopsi yapılır. Biyopsi mutlaka definitif cerrahiyi yapacak ortopedik onkoloji cerrahı tarafından veya onun yönlendirmesiyle gerçekleştirilmelidir.

Ayırıcı Tanı

Kemik tümörleri, çeşitli benign ve malign durumlarla karışabilir. Doğru ayırıcı tanı, gereksiz agresif tedavilerden kaçınmak ve uygun tedavi planlaması için esastır.

Osteomiyelit: Özellikle Ewing sarkomuyla benzer klinik ve radyolojik bulgular gösterebilir. Ateş, lokal şişlik, lökositoz ve periost reaksiyonu her iki durumda da görülebilir. Kültür ve biyopsi ile ayrım yapılır.
Stres kırığı: Aktiviteyle ilişkili ağrı ve radyolojik olarak periost reaksiyonu kemik tümörünü taklit edebilir. Öykü ve MRG bulguları tanıda yardımcıdır.
Eozinofilik granülom (Langerhans hücreli histiositoz): Çocuklarda litik kemik lezyonu yaparak malign tümörleri taklit edebilir.
Anevrizmal kemik kisti: Ekspansil litik lezyon olarak agresif tümörlerle karışabilir. MRG'de sıvı-sıvı seviyeleri karakteristik bulgudur.
Fibröz displazi: Buzlu cam görünümü ile kemik tümörlerinden ayrılır ancak bazı atipik olgularda biyopsi gerektirebilir.

Kemik Tümörünün Tedavisi

Kemik tümörlerinin tedavisi, tümörün tipine, evresine, lokalizasyonuna ve hastanın genel durumuna göre bireyselleştirilir. Malign kemik tümörlerinde multidisipliner yaklaşım esastır ve tedavi ekibinde ortopedik onkoloji cerrahı, medikal onkolog, radyasyon onkoloğu, patolog ve radyolog yer alır.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi, primer kemik tümörlerinin tedavisinde temel unsurdur. Günümüzde hastaların büyük çoğunluğunda ekstremite koruyucu cerrahi (limb salvage surgery) uygulanabilmektedir. Tümör geniş cerrahi sınırlarla çıkarılır ve oluşan defekt tümör protezi, allogreft veya otogreft ile rekonstrükte edilir. Kritik yapıların tutulumu veya yetersiz cerrahi sınır elde edilemeyeceği durumlarda amputasyon hâlâ geçerli bir seçenek olarak değerlendirilir.

Kemoterapi

Osteosarkom ve Ewing sarkomu kemoterapiye duyarlı tümörlerdir. Tedavi protokolü genellikle neoadjuvan kemoterapi (cerrahi öncesi) ile başlar. Neoadjuvan kemoterapinin amacı, tümör boyutunu küçülterek ekstremite koruyucu cerrahiyi mümkün kılmak ve mikrometastazları tedavi etmektir. Cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi ile tedavi tamamlanır. Neoadjuvan kemoterapi sonrası rezeksiyon materyalindeki tümör nekroz oranı, prognozun en önemli belirleyicilerinden biridir; %90 ve üzeri nekroz iyi prognozla ilişkilidir. Osteosarkomda metotreksat, doksorubisin, sisplatin ve ifosfamid; Ewing sarkomunda vinkristin, doksorubisin, siklofosfamid, ifosfamid ve etoposid sıklıkla kullanılan ajanlardır. Kondrosarkom kemoterapiye dirençlidir ve tedavisi primer olarak cerrahidir.

Radyoterapi

Ewing sarkomu radyosensitif bir tümör olup, cerrahi rezeksiyonun mümkün olmadığı veya yetersiz cerrahi sınır elde edilen durumlarda radyoterapi tedavi planının önemli bir bileşenini oluşturur. Osteosarkom ve kondrosarkom genel olarak radyorezistan kabul edilir.

Kemik Tümöründe Komplikasyonlar

Kemik tümörleri ve tedavileri çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Hastalığa bağlı komplikasyonlar arasında patolojik kırık, spinal kord basısı, hiperkalsemi ve kemik iliği yetersizliği sayılabilir. Tedaviye bağlı komplikasyonlar ise tedavi modalitesine göre değişir.

Cerrahi komplikasyonlar: Enfeksiyon, protez gevşemesi, protez kırığı, periprostetik kırık, yumuşak doku yetersizliği, nörovasküler yaralanma ve ekstremite boy eşitsizliği (çocuklarda büyüme plağı kaybına bağlı) görülebilir.
Kemoterapi komplikasyonları: Kemik iliği baskılanması (nötropeni, trombositopeni, anemi), mukozit, bulantı-kusma, hepatotoksisite, nefrotoksisite (özellikle sisplatin ve metotreksat), kardiyotoksisite (doksorubisin) ve ikincil maligniteler uzun vadede gelişebilir.
Metastaz: Akciğer en sık metastaz organıdır. Osteosarkomda tanı anında hastaların yaklaşık %15-20'sinde akciğer metastazı mevcuttur. Ewing sarkomunda ise kemik ve kemik iliği metastazı da sıklıkla görülür.
Nüks: Lokal nüks ve uzak metastaz riski tedavi sonrasında uzun süre devam eder ve düzenli takip gerektirir.

Kemik Tümöründen Korunma

Primer kemik tümörlerinin çoğu için bilinen spesifik bir korunma yöntemi bulunmamaktadır. Ancak bazı önlemler erken tanı ve daha iyi tedavi sonuçları açısından önem taşır.

Farkındalık: Özellikle çocuk ve adolesan dönemde açıklanamayan, ısrarcı ve gece ağrısı olan kemik ağrılarının ciddiye alınması ve tıbbi değerlendirme yapılması erken tanı için kritiktir.
Genetik danışmanlık: Li-Fraumeni sendromu, herediter retinoblastom ve multipl osteokondrom gibi bilinen predispozan genetik durumlarda aile bireylerine genetik danışmanlık ve düzenli tarama önerilmelidir.
Paget hastalığı yönetimi: Paget hastalığının uygun medikal tedavisi ile osteosarkom dönüşüm riskinin azaltılması hedeflenir.
Radyasyon maruziyetinin minimizasyonu: Tıbbi radyasyonun gerekliliği değerlendirilerek gereksiz maruziyetten kaçınılmalı, özellikle çocuklarda radyoterapi endikasyonu dikkatle değerlendirilmelidir.
Metastatik hastalıkta tarama: Kemik metastazı riski yüksek kanser türlerinde düzenli tarama protokolleri ile erken dönemde metastaz tespiti ve tedavisi sağlanabilir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Kemik tümörlerinde erken tanı, tedavi başarısını ve sağkalımı doğrudan etkileyen en önemli faktördür. Aşağıdaki durumlarda gecikmeksizin bir ortopedi ve travmatoloji uzmanına veya ortopedik onkoloji merkezine başvurulmalıdır:

İki haftadan uzun süren ve açıklanamayan kemik ağrısı: Özellikle istirahatle geçmeyen, geceleri artan ve giderek şiddetlenen ağrılar değerlendirilmelidir.
Kemik veya yumuşak dokuda palpe edilen kitle: Boyutu artan, sert, ağrılı veya ağrısız her kitle mutlaka araştırılmalıdır.
Minimal travma ile gelişen kırık: Patolojik kırık şüphesinde altta yatan neden araştırılmalıdır.
Çocuk ve adolesanlarda ısrarcı ekstremite ağrısı: Büyüme ağrısı olarak değerlendirilen ancak tek taraflı, lokalize ve ilerleyici olan ağrılarda dikkatli olmak gerekir.
Bilinen kanser öyküsü olan hastalarda yeni kemik ağrısı: Metastatik hastalık açısından değerlendirilmelidir.

Kemik tümörleri, erken ve doğru tanı konulduğunda günümüz tedavi yöntemleriyle başarılı biçimde yönetilebilen hastalıklardır. Özellikle osteosarkom ve Ewing sarkomunda neoadjuvan kemoterapi ve ekstremite koruyucu cerrahi kombinasyonu ile uzun dönem sağkalım oranları belirgin biçimde artmıştır. Lokalize osteosarkomda 5 yıllık sağkalım %60-70, Ewing sarkomunda ise %65-75 düzeyindedir. Tedavinin başarısı büyük ölçüde deneyimli bir multidisipliner ekip tarafından, referans merkezlerde yürütülmesine bağlıdır. Kemik ağrısı, şişlik veya kitle gibi uyarıcı belirtilerin ihmal edilmemesi, erken başvuru ve uygun tanı sürecinin başlatılması yaşam kurtarıcı olabilir. Koru Hastanesi ortopedi ve travmatoloji kliniği olarak kemik tümörlerinin tanı ve tedavisinde multidisipliner yaklaşım ilkesiyle hastalarımıza kapsamlı hizmet sunmaktayız.