Fleur-de-lis abdominoplasti, klasik horizontal abdominoplastinin üzerine vertikal cilt rezeksiyonunun da eklendiği, hem horizontal hem vertikal cilt fazlalığını tek seansta düzelten kapsamlı bir karın germe yöntemidir. Adı, oluşan zambak çiçeği şeklindeki insizyon paterninden gelir. Bu teknik özellikle masif kilo verme (50 kg üzeri) sonrası gelişen 360 derece dermokalazi, geniş pannus formasyonu ve hem yatay hem dikey eksende cilt sarkması olan hastalarda altın standart kabul edilir. ASPS verilerine göre bariatrik cerrahi sonrası body contouring vakalarının yüzde 35-45 inde fleur-de-lis tekniği uygulanmaktadır. Türkiye de obezite cerrahisinin yaygınlaşmasıyla bu sayı son 5 yılda iki katından fazla artmıştır. Masif kilo verme sonrası abdominal dermokalazi prevalansı yüzde 90 ın üzerindedir; pannus formasyonu yüzde 70-80 hastada görülür. Bu yazıda fleur-de-lis abdominoplastinin endikasyonları, vertikal ve horizontal insizyon detayları ve cerrahi yaklaşımı ele alınmaktadır.
Fleur-de-Lis Abdominoplasti Nedir? Anatomi ve Patofizyoloji
Fleur-de-lis abdominoplasti, klasik abdominoplasti kesisi üzerine ksifoidden suprapubik bölgeye uzanan vertikal bir cilt rezeksiyonunun eklendiği, T-shaped (ters T) skar oluşturan kapsamlı bir tekniktir. İlk kez 1970 lerde Castanares ve Goethel tarafından tanımlanmış, ardından Kelly ve Borud tarafından modifiye edilerek post-bariatrik popülasyonda yaygınlaştırılmıştır.
Karın duvarı kanlanması açısından fleur-de-lis tekniği klasik abdominoplastiye göre daha hassastır; çünkü hem horizontal hem vertikal eksende perforatör hasarı olur. İnternal mammarian arter perforanları, derin inferior epigastrik arter perforanları ve süperfisiyal sirkumfleks iliak arter perforanları kritik beslenme kaynaklarıdır. Vertikal kesi sırasında özellikle umbilikus üzerindeki perforatörler hasarlanır.
Masif Kilo Verme Sonrası Anatomik Değişiklikler
Bariatrik cerrahi veya diyetle 50 kg üzeri kilo veren hastalarda gelişen değişiklikler:
- Cilt elastikiyetinin kaybı (kollajen ve elastin azalması)
- Subkütan yağ tabakasının ince ve gevşek yapısı
- Multidirektif cilt fazlalığı (hem horizontal hem vertikal)
- Striae distensae
- Asimetrik pannus formasyonu
- Rektus diastazı (önceki obezite döneminde gelişen)
- Lateral flank cilt fazlalığı (love handles)
- Mons pubis yağlanması ve sarkma
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
- Bariatrik cerrahi sonrası 50 kg üzeri kilo verme
- Masif diyet sonrası dermokalazi
- Hem horizontal hem vertikal cilt fazlalığı
- Sadece horizontal abdominoplasti ile yetersiz kalacak vakalar
- Geniş pannus formasyonu
- Önceki vertikal abdominal skarın varlığı (subkostal, midhat insizyon) ve bunun fleur-de-lis insizyonuna dahil edilmesi
- Rektus diastazı ile birlikte kapsamlı dermokalazi
- Lateral pannus uzantısı
- Yetersiz horizontal cilt elastikiyeti
Risk faktörleri ve göreceli kontrendikasyonlar:
- Aktif sigara kullanımı: T birleşim noktasında nekroz riski 5 kat artar; en az 6-8 hafta önce bırakılmalı
- BKİ 32 üzeri: Önce kilo verme önerilir
- Stabil olmayan kilo: En az 6 ay-1 yıl stabil kilo gereklidir
- Diyabet (HbA1c %7,5 üzeri)
- Pıhtılaşma bozuklukları, tromboembolizm öyküsü
- Kardiyopulmoner hastalık
- Beslenme bozukluğu (post-bariatrik vitamin/mineral eksikliği): Albumin, demir, B12, D vitamini düzeltilmeli
- Aktif karın hastalığı
- Hamilelik planı
- Önceden multipl üst karın cerrahisi
- Realistik olmayan beklentiler
Klinik Bulgular
- Belirgin pannus formasyonu (Pittsburgh sınıflaması Grade III-IV)
- Multidirektif cilt fazlalığı (hem horizontal hem vertikal)
- Yaygın striae distensae
- Karın duvarı laksitesi
- Pannus altında kronik intertrigo, mantar enfeksiyonu, abrazyon
- Postür değişiklikleri
- Kronik bel ağrısı
- Sutyensiz görünümde aşırı sarkma
- Beden imajı bozukluğu
- Egzersiz ve günlük aktivitelerde kısıtlanma
- Hijyen sorunları
- Karın bölgesi sürekli kötü kokulu, terli
Tanı ve Preoperatif Değerlendirme
- Detaylı anamnez: Maksimum kilo, kilo verme yöntemi (cerrahi mi diyet mi), kilo stabilitesi süresi
- Fizik muayene: Pannus seviyesi, cilt fazlalığı boyutları (horizontal-vertikal), pinch testi, fıtık değerlendirmesi, mons pubis durumu
- Pittsburgh Rating Scale: Body lift gerekliliği değerlendirmesi
- Laboratuvar: Tam kan sayımı, biyokimya, koagülasyon, albümin (post-bariatrik için kritik), demir profili, B12, D vitamini, çinko
- EKG, akciğer grafisi, ekokardiyografi (gerekirse)
- Anestezi konsültasyonu
- Beslenme uzmanı konsültasyonu (post-bariatrik vakalarda)
- Caprini skorlaması: VTE riski yüksektir
- Standardize klinik fotoğraflama (frontal, lateral, oblik, posterior)
- BT/MRG: Fıtık değerlendirmesi, geniş pannuslu vakalarda
- Hasta beklentileri ve realistik bilgilendirme: T-shaped skar görünür olacaktır
Ayırıcı Tanı ve Alternatif Yaklaşımlar
- Klasik tam abdominoplasti: Sadece horizontal cilt fazlalığı varsa yeterlidir
- Sirkümferansiyel (belt) lipektomi: 360 derece body lift; aynı seansta arka cilt fazlalığını da düzeltir, fleur-de-lis ile kombine edilebilir
- Lower body lift (Lockwood): Karın + lateral kalça + iç uyluk üst bölgesi
- Upper body lift: Sırt cilt fazlalığı düzeltimi (gerekirse fleur-de-lis ile kombine)
- Reverse abdominoplasti: Üst karın bölgesinde cilt fazlalığı için
- Mini abdominoplasti: Çok sınırlı vakalarda — masif kilo verme sonrası genellikle yetersizdir
- Lipoabdominoplasti: Yağ fazlalığı dominantsa
- Component separation tekniği: Geniş ventral fıtıklı vakalarda
- Multistage yaklaşımlar: Aynı seansta tüm vücut germe yerine 3-6 ay arayla 2-3 seansa bölme
- Mons pubis liftli abdominoplasti: Pubis sarkmasının da düzeltilmesi gerekiyorsa
Cerrahi Teknik ve Anestezi
Fleur-de-lis abdominoplasti genel anestezi altında supin pozisyonda yapılır. Operasyon süresi 4-6 saat arasıdır.
İşaretleme
Hasta ayakta dururken hem alt horizontal insizyon hattı hem vertikal kesi hattı işaretlenir. Vertikal kesi ksifoidden suprapubik bölgeye kadar uzanır; iki tarafa simetrik olarak eksize edilecek cilt alanı pinch testi ile belirlenir. Lateral T uçlarının dog-ear oluşturmaması için hafif konkav uzatma yapılır. Yeni umbilikus pozisyonu da işaretlenir.
Anestezi ve İnsizyon
Genel anestezi indüksiyonu sonrası hasta supin pozisyonda hafif yarı oturur tutulur. Antibiyotik profilaksisi (sefazolin 2 g IV) ve agresif tromboprofilaksi (mekanik kompresyon, enoksaparin 40 mg) uygulanır. Tümesan solüsyonu (1 litre serum fizyolojik içinde 1 mg adrenalin) infiltre edilir. Önce horizontal alt insizyon yapılır, ardından vertikal kesi planlanır.
Diseksiyon ve Diastaz Onarımı
Vertikal kesinin orta hattındaki cilt-yağ tüm kalınlığı eksize edilir. Bu sayede üst karın diseksiyonuna ihtiyaç kalmaz; perforatörler korunur. Umbilikus stalk üzerinde dairesel insizyonla serbestleştirilir. Rektus diastazı 0 PDS ile primer plikasyon ile süperior ksifoidden inferior pubise kadar onarılır.
Cilt Rezeksiyonu ve Şekillendirme
Cilt-yağ flebi inferiora ve mediale çekilir; horizontal ve vertikal cilt rezeksiyonları planlandığı kadar yapılır. Aşırı rezeksiyondan kaçınılır; aksi halde T birleşim noktasında nekroz riski artar. Yeni umbilikus pozisyonu işaretlenir, cilt flebinde delik açılır ve umbilikus stalk yeni delikten çıkarılarak 4-0 monocryl ile dikilir.
Kapatma ve Drenaj
İnsizyon Scarpa fasyası seviyesinde 2-0 vicryl, derin dermal 3-0 vicryl, yüzeyel dermal 4-0 monocryl ile katmanlı kapatılır. Cilt seviyesinde 5-0 monofilament veya cilt yapıştırıcısı kullanılır. T birleşim noktası özel dikkatle, gerilimsiz olarak kapatılır. 4-6 ad 10F dren yerleştirilir. Karın korsesi ile sonlandırılır.
Komplikasyonlar
Fleur-de-lis abdominoplastide komplikasyon oranı klasik abdominoplastiye göre belirgin yüksektir (yüzde 25-40):
- T birleşim noktasında yara ayrılması: Yüzde 15-25 (en sık komplikasyon)
- Cilt nekrozu: Yüzde 8-15, T noktasında ve vertikal kesi kenarlarında
- Seroma: Yüzde 15-30
- Hematom: Yüzde 2-4
- Yara enfeksiyonu: Yüzde 5-10
- Hipertrofik skar/keloid: Yüzde 10-20
- Umbilikus nekrozu: Yüzde 2-5
- Asimetri: Yüzde 10-15
- Tromboembolizm: Yüzde 1-3 (yüksek risk grubu)
- Pulmoner komplikasyonlar
- Karın duvarı zayıflığı, fıtık: Yüzde 3-7
- Persistan ödem ve lenfödem
- Cilt duyarlılığı kaybı: Geçici yüzde 90, kalıcı yüzde 30-40
- Dog-ear deformitesi: Yüzde 10-15
- Yetersiz cilt rezeksiyonu
- Kronik ağrı
- Anemi (büyük cerrahi sonrası transfüzyon ihtiyacı yüzde 5-10)
Korunma Yolları ve Ameliyat Sonrası Bakım
- İlk 48-72 saat hastane gözlemi: Ağrı yönetimi, mobilizasyon, kanama-hematom takibi
- Antibiyotik profilaksisi: Sefazolin 2 g IV preoperatif, 24-48 saat IV, 7-10 gün oral
- Yoğun tromboprofilaksi: Enoksaparin 40 mg/gün 10-14 gün, mekanik kompresyon
- Drenajlar: 7-21 gün, debi 30 ml altına inince çekilir
- Karın korsesi: 8-12 hafta, ilk 6 hafta gece-gündüz
- Erken mobilizasyon: Postop 1. gün, hafifçe öne eğik yürüyüş
- Yatış pozisyonu: Yarı oturur, dizler altında yastık
- Yara bakımı: İlk 7 gün su değdirilmez, T birleşim özel korunur
- Skar bakımı: Silikon jel/yaprak 6-12 ay, güneşten 1 yıl korunma
- Aktivite kısıtlaması: İlk 3 hafta tam istirahat, hafif aktivite 4-6 hafta sonra, kardiyo egzersiz 8-10 hafta sonra
- Ağır kaldırma: 12-16 hafta yasak (rektus plikasyonu için kritik)
- Karın egzersizi: 16 hafta sonra başlar
- Sigara/alkol: 8 hafta yasak
- Beslenme: Yüksek protein (1,5-2 g/kg/gün), demir, B12, çinko, C vitamini desteği
- Manuel lenf drenajı: 3. haftadan itibaren
- Stabil kilo: Sonuç korunması için kritik
- Multipl seans planlaması: Aynı seansta tüm vücut germe yapılamayan vakalarda 3-6 ay arayla planlanır
- Kontrol vizitleri: 1, 2, 4, 12. hafta ve 6, 12, 24. ay
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
- Tek taraflı bacakta şişlik (DVT)
- Nefes darlığı, plöritik ağrı (PE)
- Ani genişleyen karın şişliği (hematom)
- 38,5 derece üzeri ateş
- Yara yerinden pürülan akıntı
- T birleşim noktasında siyahlaşma, açılma
- Vertikal kesinin orta kısmında nekroz
- Umbilikus renginde mor-siyah değişiklik
- Şiddetli karın ağrısı
- Drenaj sıvısının pürülan veya kanlı hale dönmesi
- Karın duvarında ani protrüzyon (fıtık)
- Persistan büyük seroma (3 hafta üzeri)
- Bilinç değişikliği
- Aşırı yorgunluk, baş dönmesi (anemi)
Fleur-de-lis abdominoplasti, masif kilo verme sonrası hastalarda en kapsamlı karın germe yöntemidir. Doğru endikasyon, titiz cerrahi uygulama ve agresif perioperatif takip ile yüksek hasta memnuniyeti sağlar (yüzde 85-90). T-shaped skar görünür olmasına rağmen, hastalar pannus ve dermokalaziden kurtulmanın yarattığı yaşam kalitesi artışından dolayı son derece memnun kalır. Hijyen sorunlarının çözülmesi, intertrigo ve mantar enfeksiyonlarının ortadan kalkması, sıkı giysilere uyum ve beden imajının iyileşmesi en önemli kazanımlardır. Komplikasyon oranlarının yüksek olması nedeniyle deneyimli ekiplerce ve donanımlı merkezlerde yapılması önem taşır.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, fleur-de-lis abdominoplasti dahil tüm post-bariatrik body contouring tekniklerini ileri perioperatif protokoller, multidisipliner ekip yaklaşımı ve titiz takip ile uluslararası standartlarda uygulamaktadır. Masif kilo verme sonrası vücut şekillendirme planlaması için kapsamlı değerlendirme sunulmaktadır.
