Kandidemi, Candida cinsi maya mantarlarının kan dolaşımında saptandığı, ciddi morbidite ve mortaliteye yol açan invaziv bir fungal enfeksiyondur. ICD-10 sınıflamasında B37.7 koduyla yer alan bu hastalık, hastane ortamında en sık karşılaşılan kan dolaşımı enfeksiyonları arasında dördüncü sırada yer almaktadır. Yıllık insidans yüz bin yatış başına altı ila yirmi vaka olarak bildirilmekte; yoğun bakım ünitelerinde bu oran on katına kadar çıkabilmektedir. Mortalite oranı altta yatan hastalık ve uygun tedavinin gecikmesine bağlı olarak yüzde otuz ile yetmiş arasında değişmektedir. Kandidemi epidemiyolojisinde son yıllarda Candida albicans dışı türlerin oranı belirgin biçimde artmıştır; günümüzde non-albicans Candida türleri vakaların yüzde elliden fazlasını oluşturmaktadır. Türkiye'de yapılan çok merkezli çalışmalarda Candida albicans yüzde kırk beş, Candida parapsilosis yüzde yirmi beş, Candida glabrata yüzde on iki, Candida tropicalis yüzde on ve diğer türler yüzde sekiz oranında bildirilmiştir. Son yıllarda dikkat çeken bir gelişme, Candida auris türünün çok ilaca dirençli salgınlar şeklinde ortaya çıkmasıdır. Erken tanı, uygun antifungal seçimi, kaynak kontrolü ve eşlik eden risk faktörlerinin yönetimi mortaliteyi azaltan en önemli faktörlerdir.
Kandidemi Nedir?
Kandidemi, Candida türlerinin en az bir kan kültüründe izole edilmesi olarak tanımlanır. Bu bulgu kontaminasyon olarak değerlendirilmemeli; her zaman invaziv bir mantar enfeksiyonu olarak ele alınmalıdır. Kandidemi sıklıkla derin doku tutulumunun habercisidir; endokardit, endoftalmit, hepatosplenik kandidiyaz, böbrek tutulumu, osteomyelit ve santral sinir sistemi tutulumu gibi ciddi komplikasyonlara zemin hazırlar. Etken Candida türleri normal flora elemanları olarak deride, gastrointestinal sistemde, üreme sisteminde ve solunum yollarında bulunur. Patofizyoloji açısından mukozal bariyer bütünlüğünün bozulması, vasküler kateter varlığı, immün yetersizlik ve mikrobiyota dengesinin değişmesi kandideminin temel mekanizmalarındandır.
Patofizyolojik Mekanizmalar
Candida türleri hifa oluşturma, biofilm üretimi, fagositozdan kaçma, fenotip değişimi ve sekrete proteinaz salgılama gibi virülans faktörleri ile konağa zarar verir. Biofilm oluşumu özellikle vasküler kateter, üriner kateter ve protez yüzeyinde antifungallere direnç sağlar. Hifa formuna geçiş doku invazyonu için kritiktir. Kan dolaşımına geçen mayalar reticüloendoteliyel sistemde ve diğer organlarda metastatik odaklar oluşturur. Konak immün yanıtında nötrofil, makrofaj, doğal öldürücü hücreler ve T helper 17 hücreleri belirleyici rol oynar. Pattern recognition reseptörleri, özellikle dektin-1 ve toll-like reseptörler, mantar tanınmasında önemlidir. Kompleman ve mannoz bağlayan lektin sistemi opsonizasyon ile fagositozu artırır.
Kandidemi Nedenleri ve Risk Faktörleri
Kandidemi gelişimi multifaktöriyel bir süreçtir. Risk faktörleri arasında uzun süreli yoğun bakım yatışı, uzamış santral venöz kateter kullanımı, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi, total parenteral nutrisyon, gastrointestinal cerrahi, akut böbrek hasarı, hemodiyaliz, mekanik ventilasyon, glukokortikoid tedavi ve immünsüpresif ilaç kullanımı yer almaktadır. Hematolojik maligniteler, solid organ transplantasyonu, kemik iliği transplantasyonu, hematopoetik kök hücre nakli ve kemoterapi sonrası nötropeni önemli predispozan faktörlerdir.
Diğer Predispozan Durumlar
Diabetes mellitus, son dönem böbrek yetmezliği, ileri yaş, yenidoğan döneminde özellikle prematürite ve düşük doğum ağırlığı, yoğun yanık alanı, peritonit, gastrointestinal perforasyon ve abdominal cerrahi sonrası anastomoz kaçağı kandidemi açısından kritik faktörlerdir. HIV enfeksiyonu, intravenöz uyuşturucu kullanımı, immünosüpresan biyolojik ajanlar ve uzun süreli oral steroid kullanımı diğer predispozan durumlardandır. Candida kolonizasyonu hastane yatışı süresince bir çok bölgede gelişebilir; multipl bölgelerde kolonizasyon kandidemi açısından risk göstergesidir. Candida skor ve diğer risk skorlamaları yoğun bakım hastalarında ampirik tedavi başlatılması kararında yardımcı olabilir. Geniş spektrumlu antibiyotiklerin uzun süreli kullanımı bağırsak florasını bozar ve Candida aşırı çoğalmasına yol açar; bu da translokasyon ile kandidemiye neden olabilir.
Kandidemi Belirtileri ve Klinik Bulgular
Kandidemi klinik bulguları sıklıkla nonspesifiktir ve diğer sepsis tablolarından ayırt edilmesi güçtür. Ateş, titreme, takipne, taşikardi, hipotansiyon, mental durum değişikliği ve genel durumda bozulma en sık görülen bulgulardır. Antibakteriyel tedaviye yanıt vermeyen ısrarlı ateş, özellikle yoğun bakım hastalarında, kandidemi açısından önemli bir uyarı işaretidir. Hastalarda lokal kateter çıkış yeri eritem, ağrı veya pürülan akıntı görülebilir.
Metastatik Tutulum Bulguları
Kandidemi metastatik komplikasyonlar açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Endoftalmit kandidemi olgularının yüzde on ile on beşinde gelişebilir; bulanık görme, ağrı, fotofobi, görme alanı defektleri ve görme keskinliğinde azalma görülür. Bu nedenle tüm kandidemi hastalarında dilate fundus muayenesi yapılması önerilir. Hepatosplenik kandidiyaz nötropeniden çıkan hematolojik malignite hastalarında ısrarlı ateş, sağ üst kadran ağrısı ve karaciğer enzim yüksekliği ile prezente olur. Endokarditte yeni üfürüm, embolik fenomenler, persistan ateş ve septik şok bulguları gözlenir. Cilt tutulumunda eritematöz papül, makül ya da nodüler lezyonlar; santral sinir sistemi tutulumunda baş ağrısı, mental durum değişikliği ve fokal nörolojik defisitler ortaya çıkabilir. Osteomyelit ve septik artrit lokalize ağrı ve şişlik ile karşımıza çıkar.
Kandidemi Tanısı
Kandidemi tanısının altın standardı kan kültüründe Candida üretilmesidir. Kan kültürü duyarlılığı yaklaşık yüzde elli ile yetmiş düzeyindedir; bu nedenle yüksek klinik şüphede negatif kan kültürü kandidemiyi ekarte etmez. Önerilen kan kültür hacmi yetişkinlerde her şişeye en az on mililitre, total kırk ile altmış mililitre alınmasıdır. Kan kültür sistemleri yetmiş iki saat boyunca takip edilmelidir. MALDI-TOF kütle spektrometresi ile tür düzeyinde tanımlama hızlı yapılabilmektedir. T2 manyetik rezonans tabanlı testler doğrudan kanda Candida saptayabilir ve birkaç saat içinde sonuç verir.
Yardımcı Tanı Yöntemleri
Beta D glukan testi yararlı bir yardımcı testtir; seksen pikogram bölü mililitrenin üzerinde anlamlı, iki yüz pikogram bölü mililitrenin üzerinde kuvvetli pozitif kabul edilir. Mannan ve antimannan antikor testleri Avrupa'da kullanılmakta olup duyarlılık ve özgüllüğü orta düzeydedir. Polimeraz zincir reaksiyonu yöntemleri tür ayrımı ve direnç gen tespitinde değerlidir. Eko kardiyografi endokardit şüphesinde, transtorasik ve transözofajeal yaklaşım ile uygulanmalıdır. Abdominal görüntüleme hepatosplenik tutulum şüphesinde kontrastlı bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme ile yapılır. Lökosit sayısı normal değer dört bin ile on bin arasında iken, kandidemide on iki bin ile yirmi bin arasında ya da nötropenik hastalarda beş yüzün altında olabilir. C-reaktif protein yüz miligram bölü litreyi aşar; prokalsitonin bakteriyel sepsiste daha belirgin yüksek olup kandidemide orta düzeyde artış gösterir. Antifungal duyarlılık testleri uygun ilaç seçimi için önerilir.
Kandidemi Ayırıcı Tanı
Kandidemi ayırıcı tanısı geniş bir spektrumda yer alır. Birinci olarak bakteriyel sepsis ve septik şok ayrılmalıdır; bakteriyel etkenlerde prokalsitonin daha yüksek, beta D glukan negatiftir. İkinci olarak diğer invaziv mantar enfeksiyonları, özellikle invaziv aspergilloz, fusariyozis ve kriptokokoz, immünsüprese hastalarda ayırıcı tanıda yer almalıdır; galaktomannan, kriptokokal antijen testleri ayırıma yardımcıdır. Üçüncü olarak viral enfeksiyonlar, sitomegalovirüs, Epstein-Barr virüsü ve diğer immünsüprese hastalarda görülen viral hastalıklar ateş, sitopeni ve organ tutulumu ile karışabilir; PCR testleri ayırıcı tanıda yardımcıdır. Dördüncü olarak ilaç ateşi ve transfüzyon reaksiyonları, mikrobiyolojik tetkikler negatif olduğunda göz önünde bulundurulmalıdır. Beşinci olarak kateter ilişkili olmayan kontaminasyonlar, tek kan kültür şişesinde, klinik bulgu olmaksızın saptanan büyüme dikkatle değerlendirilmelidir; ancak Candida her zaman patojen olarak kabul edilmelidir.
Kandidemi Tedavisi
Kandidemi tedavisi acil bir durum olarak ele alınmalıdır. Ampirik tedavi olarak ekinokandinler birinci basamak ajan olarak önerilir. Kaspofungin ilk gün yetmiş miligram yükleme, ardından günde elli miligram intravenöz; mikafungin günde yüz miligram intravenöz; anidulafungin ilk gün iki yüz miligram yükleme, ardından günde yüz miligram intravenöz olarak uygulanır. Ekinokandinler hem albicans hem non-albicans Candida türlerine etkilidir ve biofilm aktivitesi açısından üstündür. Klinik stabil ve duyarlı izolatı olan hastalarda flukonazol ilk gün sekiz yüz miligram yükleme, ardından günde dört yüz miligram intravenöz veya oral olarak kullanılabilir. Vorikonazol ya da lipozomal amfoterisin B alternatif seçeneklerdir.
Kaynak Kontrolü ve Tedavi Süresi
Vasküler kateterin çekilmesi kandidemide kritik bir adımdır; özellikle kateter ilişkili kandidemi şüphesinde kateter çıkartılmadan tedavi başarısız kalabilir. Kateter dışı kaynak araştırılması, görüntüleme ve oftalmolojik muayene ile metastatik tutulum ekarte edilmelidir. Tedavi süresi kan kültürünün negatifleştiği ilk günden itibaren en az iki hafta olmalıdır. Endoftalmit, endokardit, osteomyelit ve santral sinir sistemi tutulumunda tedavi süresi uzatılır; endokarditte altı haftaya, osteomyelitte altı ile on iki haftaya, hepatosplenik kandidiyazda altı aya kadar uzayabilir. Antifungal duyarlılık sonucu geldikten sonra hedefli tedaviye geçilebilir. Candida glabrata ve Candida krusei için ekinokandin tercih edilmelidir; Candida parapsilosis için flukonazol ya da ekinokandin uygundur. Candida auris çok ilaca dirençli özelliği nedeniyle ekinokandin tedavisi, izolasyon ve dezenfeksiyon önlemleri gerektirir. Tedavi süresince karaciğer fonksiyonları, böbrek fonksiyonları, ilaç düzeyleri ve QT aralığı izlenmelidir.
Kandidemi Komplikasyonları
Kandidemi tedavi edilmediğinde ya da geç tanındığında ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Septik şok, çoklu organ yetmezliği, akut respiratuvar distres sendromu ve dissemine intravasküler koagülasyon hayatı tehdit eden tablolardır. Endoftalmit kalıcı görme kaybına neden olabilir; geç dönemde retinal lezyonlar, makula tutulumu ve tedaviye yanıtsız vitrit gelişebilir. Endokardit kapak yetmezliği, kalp yetmezliği, sistemik embolizasyon ve mortaliteye yol açabilir; protez kapak endokarditinde cerrahi mutlaka değerlendirilmelidir. Hepatosplenik kandidiyazda kronik granülomatöz lezyonlar, biliyer obstrüksiyon, karaciğer absesi ve immün rekonstitüsyon sendromu izlenebilir. Renal tutulumda akut böbrek hasarı, fungus topu, üreteral obstrüksiyon ve hidronefroz; santral sinir sistemi tutulumunda menenjit, beyin absesi, hidrosefali ve kalıcı nörolojik defisit gelişebilir. Antifungal tedavi yan etkileri arasında karaciğer toksisitesi, böbrek toksisitesi, hipokalemi, infüzyon reaksiyonları, görme bozuklukları ve QT uzaması dikkat gerektirir.
Kandidemiden Korunma ve Önleme
Kandidemiden korunmanın temeli risk faktörlerinin azaltılması, kateter yönetimi, antibiyotik kullanımının optimizasyonu ve uygun profilaksi uygulamasıdır. Yüksek riskli hastalarda flukonazol profilaksisi önerilir; özellikle abdominal cerrahi geçirmiş, yineleyen anastomoz kaçağı olan, akut nekrotizan pankreatitli ve allojeneik kök hücre nakli alıcılarında günde dört yüz miligram flukonazol kullanılabilir. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklerde flukonazol profilaksisi neonatal kandidemi insidansını azaltır.
Hastane ve Klinik Önlemler
Santral venöz kateter takarken aseptik tekniklere titizlikle uyulmalı; klorheksidin ile cilt antisepsisi, maksimal bariyer önlemleri, subklavyen yer tercihi, kateter kullanım süresinin sınırlandırılması ve kateter bakımı protokollere uygun yapılmalıdır. El hijyeni, kontak izolasyonu ve dezenfeksiyon önlemleri Candida auris dahil dirençli türlerin yayılımını engeller. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının kısıtlanması, antibiyotik yönetim programları ve farmakovijilans Candida kolonizasyonunu azaltır. Total parenteral nutrisyon süresi mümkün olan en kısa tutulmalı; enteral beslenmeye geçiş erken sağlanmalıdır. Yoğun bakım ünitesinde hasta seçiminde Candida skoru, kolonizasyon takibi ve klinik değerlendirme ile riskli hastalar belirlenebilir. İmmün durumun düzeltilmesi, eşlik eden hastalıkların yönetimi ve beslenme desteği genel önleyici tedbirlerdendir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Kandidemi açısından risk taşıyan hastalarda erken başvuru hayati önem taşır. Yoğun bakım yatışı sonrası taburcu olan, vasküler kateteri olan, geniş spektrumlu antibiyotik kullanmış, immünsüprese ya da yakın tarihte cerrahi geçirmiş bireylerde açıklanamayan ateş, titreme, halsizlik, mental durum değişikliği, hipotansiyon, bulanık görme, görme alanı defekti, kateter çıkış yeri etrafında kızarıklık ya da pürülan akıntı acil değerlendirme gerektirir. Kalp kapağı protezi olan hastalarda yeni başlayan ısrarlı ateş, hematüri, embolik bulgular ve halsizlik endokardit açısından mutlaka araştırılmalıdır. Karaciğer ve dalak büyümesi, ısrarlı ateş ve halsizlik hepatosplenik kandidiyaz açısından, kemik ve eklemde lokal ağrı ve şişlik osteomyelit ya da septik artrit açısından değerlendirilmelidir. Septik şok bulguları geliştiğinde acil servise başvurulmalıdır.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, kandidemi tanı ve tedavisinde uluslararası IDSA, ESCMID ve ECIL rehberleri doğrultusunda kapsamlı bir yaklaşım sergilemektedir. Modern mikrobiyoloji laboratuvarımızda hızlı tür tanımlama, MALDI-TOF, T2 manyetik rezonans testleri, beta D glukan ve antifungal duyarlılık testleri ile erken tanı ve hedefli tedavi olanağı sağlanmaktadır. Multidisipliner ekibimiz yoğun bakım, kalp damar cerrahisi, oftalmoloji, hematoloji, transplantasyon ve onkoloji uzmanlarıyla koordineli çalışarak kateter yönetimi, kaynak kontrolü, ekokardiyografi ve dilate fundus muayenesi gibi adımları zamanında planlamaktadır. Yüksek riskli hastalarda profilaktik antifungal yönetimi, antimikrobiyal yönetim programlarımız ve hastane enfeksiyon kontrol önlemlerimiz ile kandidemi insidansını en aza indirmeye çalışmaktayız. Hastalarımıza güvenilir tanı, hızlı tedavi başlangıcı ve uzun dönem takip imkânları sunmaktayız.
