Kalp Spazmı Nedir? Belirtileri ve Risk Faktörleri

Koroner arter spazmı, kardiyoloji pratiğinde sıklıkla gözden kaçan ancak ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir klinik tablodur. Dünya genelinde vazospastik angina prevalansı coğrafi olarak farklılık göstermekle birlikte, Japonya ve Doğu Asya popülasyonlarında %40'a varan oranlarda bildirilirken, Batı toplumlarında invazif koroner anjiyografi yapılan hastaların yaklaşık %5-10'unda saptanmaktadır. Türkiye'de kesin prevalans verileri sınırlı olmakla birlikte, göğüs ağrısı ile başvuran ve koroner anjiyografide obstrüktif lezyon saptanmayan hastaların önemli bir kısmında altta yatan mekanizmanın koroner spazm olduğu düşünülmektedir. Erkeklerde daha sık görülmekle birlikte, kadınlarda da özellikle mikrovasküler spazm formunda karşımıza çıkabilir. Hastalığın tanınması ve uygun tedavisi, ani kardiyak ölüm dahil ciddi komplikasyonların önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir.

Koroner Arter Spazmı Nedir?

Koroner arter spazmı, kalbi besleyen koroner arterlerin geçici ve anormal şekilde daralması sonucu miyokard kan akımının azalmasıdır. Bu durum ilk olarak 1959 yılında Dr. Myron Prinzmetal tarafından tanımlanmış ve klasik olarak Prinzmetal angina ya da variant angina olarak adlandırılmıştır. Günümüzde daha kapsayıcı bir terim olan vazospastik angina tercih edilmektedir.

Koroner spazm iki temel düzeyde gerçekleşebilir:

• Epikardial koroner arter spazmı: Kalbin yüzeyindeki büyük koroner arterlerin fokal veya diffüz daralmasıdır. Anjiyografide %75'in üzerinde lümen daralması ile karakterizedir ve klasik ST segment elevasyonu ile kendini gösterir.
• Mikrovasküler spazm: Koroner mikrosirkülasyondaki küçük damarların spazmıdır. Anjiyografide epikardial arterler normal görünürken, hastada tipik angina belirtileri ve ST segment depresyonu veya T dalga değişiklikleri gözlenir. Bu durum mikrovasküler angina olarak da adlandırılır.

Her iki formda da ortak nokta, damar düz kasının aşırı reaktivitesi ve endotel fonksiyonundaki bozulmadır. Spazm genellikle geçici olup dakikalar içinde kendiliğinden veya nitrogliserin uygulamasıyla çözülür; ancak uzun süreli spazm akut miyokard infarktüsü ve ani ölüm ile sonuçlanabilir.

Patogenez ve Mekanizma

Koroner arter spazmının altında yatan patofizyolojik mekanizmalar çok faktörlüdür ve tam olarak aydınlatılamamıştır. Günümüzde kabul gören başlıca mekanizmalar şunlardır:

• Endotel disfonksiyonu: Sağlıklı endotel, nitrik oksit (NO) salgılayarak damar düz kasını gevşetir. Endotel hasarı durumunda NO üretimi azalır, vazokonstriktör maddeler olan endotelin-1 ve tromboksan A2 salınımı artar. Bu dengesizlik damarın spazmaya yatkınlığını artırır.
• Düz kas hiperreaktivitesi: Koroner arter düz kas hücrelerinde Rho-kinaz yolağının aşırı aktivasyonu, kalsiyuma duyarlılığın artması ve miyozin hafif zincir fosfataz inhibisyonu sonucu damar düz kası kontraksiyona eğilimli hale gelir. Bu mekanizma, günümüzde koroner spazmın en önemli moleküler temeli olarak kabul edilmektedir.
• Otonom sinir sistemi dengesizliği: Parasempatik sistem aktivasyonu ve sempatik sistem dengesizliği spazm tetikleyebilir. Özellikle gece ve sabah erken saatlerde vagal tonusun artması, spazmın bu saatlerde pik yapmasını açıklar. Ayrıca alfa-adrenerjik reseptör aracılı vazokonstriksiyon da rol oynamaktadır.
• İnflamasyon: Damar duvarındaki kronik düşük düzeyli inflamasyon, adventisyal mast hücreleri ve makrofajlardan salınan medyatörler spazm eşiğini düşürebilir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Koroner arter spazmı, belirli risk faktörleri ve tetikleyiciler ile ilişkilidir. Bu faktörlerin bilinmesi hem tanı hem de korunma açısından büyük önem taşır.

• Sigara kullanımı: Koroner spazm için en güçlü ve en iyi belgelenmiş risk faktörüdür. Sigara dumanındaki nikotin ve diğer kimyasallar endotel hasarı oluşturur, NO biyoyararlanımını azaltır ve damar düz kas reaktivitesini artırır. Sigara kullanan bireylerde spazm riski 3-4 kat artar.
• Kokain kullanımı: Güçlü bir sempatik uyarıcı olan kokain, koroner arterlerde şiddetli ve uzun süreli spazma neden olabilir. Kokain ilişkili göğüs ağrısı acil servislerde önemli bir tanısal zorluktur.
• Amfetamin ve türevleri: Metamfetamin başta olmak üzere amfetamin grubu maddeler, katekolamin deşarjı yoluyla koroner vazospazm tetikleyebilir.
• Triptanlar: Migren tedavisinde kullanılan sumatriptan gibi 5-HT1B/1D reseptör agonistleri, koroner arterlerde vazokonstriksiyon yapabilir. Bilinen koroner arter hastalığı olan bireylerde dikkatli kullanılmalıdır.
• Ergot alkaloidleri: Migren ve obstetrik endikasyonlarda kullanılan ergotamin türevleri güçlü vazokonstriktördür ve ciddi koroner spazma yol açabilir.
• Alkol tüketimi: Özellikle aşırı alkol alımı sonrası gelişen asetaldehit birikimi, koroner arter spazmını tetikleyebilir. Alkol çekilme döneminde de spazm riski artar.
• Soğuk hava maruziyeti: Ani soğuğa maruz kalma, sempatik sinir sistemi aktivasyonu yoluyla koroner vazokonstriksiyon oluşturabilir. Kış aylarında spazm ataklarının artması bu mekanizma ile açıklanır.
• Emosyonel stres: Akut psikolojik stres, katekolamin salınımını artırarak spazm tetikleyici etki gösterir.
• Hiperventilasyon: Aşırı soluma sonucu gelişen respiratuar alkaloz, koroner arter düz kasında kalsiyum dinamiklerini değiştirerek spazma yol açabilir.
• Magnezyum eksikliği: Hipomagnezemi, damar düz kas tonusunun düzenlenmesinde kritik role sahip olan magnezyumun yetersizliği sonucu spazm eşiğini düşürür. Magnezyum, doğal bir kalsiyum kanal blokeri olarak işlev görür.

Belirtileri

Koroner arter spazmının klinik prezentasyonu, klasik efor anjinasından belirgin farklılıklar gösterir ve bu farklılıkların bilinmesi tanıda hayati öneme sahiptir.

• İstirahat anginası: En karakteristik bulgu, fiziksel aktivite sırasında değil, istirahat halindeyken ortaya çıkan göğüs ağrısıdır. Ağrı tipik olarak retrosternal bölgede baskı, sıkışma veya yanma şeklindedir ve sol kol, çene veya sırta yayılabilir.
• Gece ve sabah erken saatlerde atak: Spazmlar karakteristik olarak gece yarısı ile sabah erken saatleri arasında, özellikle saat 02:00-08:00 aralığında pik yapar. Bu dönemde vagal tonusun artması ve kortizol seviyelerindeki değişimler tetikleyici rol oynar.
• Geçici ST segment elevasyonu: Atak sırasında çekilen elektrokardiyografide (EKG) akut miyokard infarktüsünü taklit eden ST segment elevasyonu gözlenebilir. Bu değişiklik spazm çözüldüğünde tamamen normale döner ve bu geçicilik tanısal bir ipucudur.
• Aritmi: Spazm sırasında miyokardın iskemiye maruz kalması ciddi ritim bozukluklarına yol açabilir. Ventriküler taşikardi (VT) ve ventriküler fibrilasyon (VF) gibi hayatı tehdit eden aritmiler gelişebilir ve bu durum ani kardiyak ölüm riskini oluşturur.
• Siklik patern: Ataklar sıklıkla belirli bir günlük ritim izler ve kümelenerek gelir. Haftalarca sessiz kalabilen hastalık, aktif dönemlerde günde birkaç kez atak yapabilir.
• Nitrogliserine yanıt: Ağrı tipik olarak sublingual nitrogliserin ile 2-5 dakika içinde geriler. Bu hızlı yanıt tanıyı destekleyen önemli bir klinik ipucudur.

Tanı

Koroner arter spazmının tanısı, klinik şüphe ve uygun tanısal testlerin kombinasyonunu gerektirir. Tanı sürecinde şu yöntemler kullanılır:

• Koroner anjiyografi: Standart koroner anjiyografi sıklıkla normal veya non-obstrüktif aterosklerotik değişiklikler gösterir. Spontan spazm nadiren anjiyografi sırasında yakalanır; bu nedenle normal anjiyografi sonucu spazm tanısını dışlamaz.
• Provokatif testler: Tanının altın standardıdır. Kateterizasyon laboratuvarında intrakoroner asetilkolin veya ergonovin uygulaması ile spazm provoke edilir. Test sırasında %75'in üzerinde lümen daralması ve eşlik eden iskemik EKG değişiklikleri ile göğüs ağrısı tanıyı doğrular. Bu testler deneyimli merkezlerde güvenli bir şekilde uygulanabilir.
• 24 saat Holter monitörizasyonu: Ambulatuar EKG takibi sırasında geçici ST segment değişiklikleri yakalanabilir. Özellikle gece saatlerinde ortaya çıkan ST elevasyonu epizodları tanıyı destekler.
• Egzersiz testi: Tipik olarak normal sonuç verir, çünkü spazm efor ile değil istirahatte ortaya çıkar. Ancak bazı hastalarda efor sonrası toparlanma döneminde spazm tetiklenebilir.
• Koroner BT anjiyografi: Obstrüktif koroner arter hastalığını dışlamada faydalıdır ancak spazmı doğrudan gösteremez.

Ayırıcı Tanı

Koroner arter spazmı, göğüs ağrısı ile seyreden birçok kardiyak ve non-kardiyak durumla karıştırılabilir. Doğru tanı için aşağıdaki durumların dışlanması gerekir:

• Akut koroner sendrom (AKS): Aterosklerotik plak rüptürüne bağlı gelişen ST elevasyonlu miyokard infarktüsü, ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü ve kararsız angina ile en önemli ayırıcı tanıyı oluşturur. Troponin yüksekliği ve kalıcı EKG değişiklikleri AKS lehine yorumlanır.
• Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH): Retrosternal yanma şeklinde göğüs ağrısı yapabilir ve angina ile karıştırılabilir. Yemekle ilişki, antasit yanıtı ve pozisyonel özellikler ayırt edici olabilir.
• Özofageal spazm: Diffüz özofageal spazm, göğüs ağrısına neden olabilir ve nitrogliserine yanıt verebilmesi nedeniyle tanısal karışıklık yaratır. Yutma güçlüğünün eşlik etmesi ayırıcı ipucudur.
• Perikardit: Keskin, batıcı göğüs ağrısı ile karakterizedir. Ağrının nefes alma ve pozisyon değişikliği ile değişmesi, perikardiyal sürtünme sesi ve yaygın ST elevasyonu (konkav) ayırt edici özelliklerdir.
• Miyokardit: Viral enfeksiyon sonrası gelişen miyokard inflamasyonu, troponin yüksekliği ve EKG değişiklikleri ile AKS'yi taklit edebilir. Kardiyak MRG tanıda altın standart olarak kullanılır.

Tedavi

Koroner arter spazmının tedavisi, akut atakların kontrolü ve uzun vadeli profilaksiyi kapsar. Tedavi stratejisi geleneksel koroner arter hastalığı tedavisinden önemli farklılıklar içerir.

Farmakolojik Tedavi

• Kalsiyum kanal blokerleri (KKB): Tedavinin temel taşıdır ve birinci basamak tedavi olarak kabul edilir. Diltiazem (120-360 mg/gün), verapamil (240-480 mg/gün) ve nifedipin (30-60 mg/gün) en sık kullanılan ajanlardır. Bu ilaçlar damar düz kasını gevşeterek spazm sıklığını ve şiddetini azaltır. Dirençli vakalarda iki farklı KKB kombinasyonu kullanılabilir.
• Uzun etkili nitratlar: İzosorbid mononitrat veya izosorbid dinitrat tek başına veya KKB ile birlikte kullanılabilir. Nitrat toleransını önlemek için günde en az 8-12 saatlik nitratsız periyot bırakılmalıdır.
• Nikorandil: Hem nitrat benzeri etki hem de ATP-duyarlı potasyum kanal açıcı özelliği ile koroner vazodilatasyona katkıda bulunur.
• Rho-kinaz inhibitörleri: Fasudil gibi ajanlar, spazm patogenezinde kritik rol oynayan Rho-kinaz yolağını hedefler. Özellikle dirençli vakalarda umut verici sonuçlar göstermektedir.

Beta-Bloker Uyarısı

Vazospastik anginada beta-blokerler kontrendikedir. Beta-adrenerjik blokaj, alfa-adrenerjik vazokonstriksiyonun karşılıksız kalmasına ve parasempatik tonusun artmasına neden olarak spazm sıklığını ve şiddetini artırabilir. Bu durum, koroner arter hastalığı tedavisinin genel prensiplerine bir istisna oluşturur ve klinisyenlerin mutlaka bilmesi gereken bir noktadır.

Yaşam Tarzı Değişiklikleri

• Sigara bırakma: En kritik yaşam tarzı müdahalesidir. Sigara bırakılması ile spazm atakları belirgin şekilde azalır ve uzun dönem prognoz iyileşir.
• Alkol ve uyarıcı madde kullanımından kaçınma: Kokain, amfetamin ve aşırı alkol tüketiminden mutlaka kaçınılmalıdır.
• Soğuktan korunma: Ani soğuk maruziyetinden kaçınılması, kış aylarında uygun giyinme ve soğuk havada ağız-burun bölgesinin korunması önerilir.
• Stres yönetimi: Kronik stres yönetimi teknikleri, meditasyon ve düzenli uyku düzeninin sağlanması atak sıklığını azaltabilir.

Komplikasyonlar

Koroner arter spazmı, uygun tedavi edilmediğinde ciddi ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir.

• Akut miyokard infarktüsü: Uzun süreli spazm, koroner arter oklüzyonuna ve transmural miyokard nekrozuna neden olabilir. MINOCA (obstrüktif koroner arter hastalığı olmayan miyokard infarktüsü) vakalarının önemli bir kısmında altta yatan neden koroner spazmdır.
• Ani kardiyak ölüm: Spazm sırasında gelişen ventriküler fibrilasyon, resüsite edilemediğinde ani ölümle sonuçlanır. Özellikle multidamar spazmı olan hastalarda bu risk belirgin şekilde yüksektir.
• Kalp yetmezliği: Tekrarlayan iskemik ataklar, zaman içinde miyokard hasarı birikimine ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna yol açabilir.
• Senkop ve presenkop: Spazm sırasında gelişen aritmiler veya ciddi hipotansiyon, bilinç kaybına neden olabilir.
• Ateroskleroz progresyonu: Tekrarlayan endotel hasarı, aterosklerotik sürecin hızlanmasına katkıda bulunabilir.

Korunma

Koroner arter spazmından korunma, hem birincil önleme hem de tekrarlayan atakların engellenmesine yönelik stratejileri kapsar.

• Sigara içmeme veya bırakma: En etkili birincil korunma yöntemidir. Sigarayı bırakan hastalarda spazm riski zaman içinde belirgin şekilde azalır.
• Uyarıcı maddelerden kaçınma: Kokain, amfetamin ve benzeri uyarıcı maddelerin kullanılmaması hayati önem taşır.
• Magnezyum düzeyinin korunması: Yeterli magnezyum alımının sağlanması, magnezyum açısından zengin besinlerin tüketimi ve gerektiğinde suplementasyon önerilir.
• İlaç uyumunun sürdürülmesi: Kalsiyum kanal blokeri tedavisinin düzenli kullanılması ve hekim onayı olmadan kesilmemesi kritiktir. İlacın ani kesilmesi rebound spazma neden olabilir.
• Düzenli kardiyoloji takibi: Periyodik kontroller, tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ve ilaç dozunun optimize edilmesi için gereklidir.
• Tetikleyicilerden kaçınma: Bilinen kişisel tetikleyicilerin tanınması ve mümkün olduğunca bu durumlardan uzak durulması atak sıklığını azaltır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden bir sağlık kuruluşuna başvurulması gerekmektedir:

• İstirahat halinde göğüs ağrısı: Özellikle gece veya sabah erken saatlerde ortaya çıkan, baskı veya sıkışma tarzında göğüs ağrısı acil değerlendirme gerektirir.
• 15 dakikadan uzun süren göğüs ağrısı: Nitrogliserine yanıt vermeyen veya 15 dakikayı aşan göğüs ağrısı, akut miyokard infarktüsü açısından acil değerlendirme gerektirir.
• Eşlik eden semptomlar: Göğüs ağrısına soğuk terleme, bulantı, nefes darlığı, çarpıntı veya baş dönmesinin eşlik etmesi ciddi bir kardiyak olayın habercisi olabilir.
• Bayılma veya bayılma hissi: Spazm ilişkili aritmilerin işareti olabilir ve acil değerlendirme gerektirir.
• Bilinen spazm hastalarında atak sıklığının artması: Tedavi altında iken atak sıklığı veya şiddetinde artış, tedavi optimizasyonu gerektiren bir durumdur.

Koroner arter spazmı, doğru tanı konulduğunda ve uygun tedavi uygulandığında prognozu genellikle iyi olan bir hastalıktır. Beş yıllık sağkalım oranları %95'in üzerinde bildirilmektedir. Ancak tanı konulamaması veya tedaviye uyumsuzluk durumunda ciddi kardiyak olaylar gelişebilir. Göğüs ağrısı ile başvuran ve koroner anjiyografide obstrüktif lezyon saptanmayan hastalarda vazospastik angina mutlaka akla getirilmelidir. Kalsiyum kanal blokerleri ile etkin tedavi, yaşam tarzı değişiklikleri ve düzenli takip, hastalığın kontrolünde temel unsurlardır. Herhangi bir göğüs ağrısı durumunda kardiyoloji uzmanına başvurarak kapsamlı değerlendirme yaptırmak, erken tanı ve tedavi ile yaşam kalitesinin korunması açısından büyük önem taşımaktadır.

Koru Hastanesi Kardiyoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, bu alandaki en güncel tanı ve tedavi yöntemlerini uygulayarak hastalarımıza kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.