Ortostatik hipotansiyon, ayağa kalkma sırasında veya hemen sonrasında kan basıncında belirgin düşme olarak tanımlanan, kardiyoloji ve nöroloji pratiğinde sıklıkla karşılaşılan, yaşa bağlı sıklığı artan klinik bir durumdur. Klasik tanım uyarınca yatış ya da oturma pozisyonundan ayağa kalkıştan sonraki üç dakika içinde sistolik kan basıncında en az yirmi milimetre cıva ya da diyastolik kan basıncında en az on milimetre cıva düşme olması ortostatik hipotansiyon kabul edilir. Toplumda altmış beş yaş üzerindeki bireylerin yaklaşık yüzde yirmisinde, yetmiş beş yaş üzerinde yüzde otuzunda ve bakım evlerinde kalan yaşlıların yüzde elliye yakınında saptanmaktadır. Genç erişkinlerde prevalans yüzde beş düzeyindedir. Ortostatik hipotansiyon; ICD-10 sınıflamasında I95.1 koduyla yer alır ve düşme, kafa travması, kemik kırıkları, kardiyovasküler olaylar ve mortalite riskini belirgin biçimde artırır. Hastaların önemli bir kısmı asemptomatik olabilir; bu nedenle özellikle yaşlı hastalarda rutin ortostatik kan basıncı ölçümü kritik önem taşır.
Ortostatik Hipotansiyon Nedir?
Ortostatik hipotansiyon, ayakta durma sırasında baroreseptör refleks mekanizmasının yetersizliği nedeniyle kan basıncının korunamadığı bir durumdur. Normalde ayağa kalkma anında alt ekstremitelere yaklaşık beş yüz ile sekiz yüz mililitre kan venöz yatağa göllenir; sağ atriyumdan dönen volüm azalır, kalp debisi geçici olarak düşer. Sağlıklı bireylerde karotis ve aort arkı baroreseptörleri bu basınç düşüşünü algılayarak vagal tonusu azaltır, sempatik aktiviteyi artırır; sonuçta kalp hızı dakikada on ile yirmi atım artar, periferik vasküler direnç yükselir ve kan basıncı stabilize olur. Bu refleks yanıt yaklaşık on saniyede tamamlanır.
Tipleri ve Sınıflama
Ortostatik hipotansiyon zaman seyrine ve nedenine göre dört alt başlıkta sınıflandırılır. Klasik (oryantasyonel) ortostatik hipotansiyon, ayağa kalktıktan sonra otuz saniye ile üç dakika arasında kan basıncı düşüşü ile karakterizedir. Başlangıç (initial) ortostatik hipotansiyon, ayağa kalktıktan sonra ilk on beş saniye içinde sistolik basınçta kırk milimetre cıva ya da diyastolik basınçta yirmi milimetre cıva üzeri geçici düşüşle karakterize, özellikle genç bireylerde görülen bir tablodur. Gecikmiş ortostatik hipotansiyon, üç dakikadan sonra ortaya çıkar ve genellikle otonom sinir sistemi bozukluğuna işaret eder. Postural ortostatik taşikardi sendromu (POTS) ise ayağa kalktıktan beş dakika sonra kalp hızında dakikada otuz atım veya daha fazla artış olmasına karşın kan basıncında belirgin düşüş olmayan bir tablodur ve genç kadınlarda yaygındır. Nörojenik ve nörojenik olmayan ortostatik hipotansiyon ayrımı tedavi yaklaşımı açısından önemlidir.
Nedenleri
Ortostatik hipotansiyon nedenleri nörojenik ve nörojenik olmayan olarak iki ana gruba ayrılır. Nörojenik nedenler arasında otonom sinir sistemi bozuklukları yer alır. Primer otonom yetmezlikler arasında saf otonom yetmezlik, multipl sistem atrofisi, Parkinson hastalığı, Lewy cisimcikli demans ve Shy-Drager sendromu sayılır. Sekonder otonom nöropatiler arasında diyabetes mellitus (özellikle uzun süreli ve kontrolsüz diyabet), amiloidoz, paraneoplastik sendromlar (özellikle anti-Hu antikorlu küçük hücreli akciğer kanseri), HIV, sifiliz, B12 vitamin eksikliği, alkolik nöropati, kronik böbrek yetmezliğine bağlı üremik nöropati, Guillain-Barré sendromu ve poliarteritis nodosa yer alır.
Nörojenik olmayan nedenler arasında volüm eksikliği önemli yer tutar. Dehidratasyon (yetersiz sıvı alımı, kusma, ishal, yüksek ateş, terleme), kanama (gastrointestinal, postoperatif), diüretik kullanımı, adrenal yetmezlik (Addison hastalığı), diyabetes insipidus, yanık ve sepsis volüm eksikliğinin başlıca nedenleridir. İlaç kullanımı ortostatik hipotansiyonun yaşlılarda en sık önlenebilir nedenidir. Sorumlu ilaçlar arasında antihipertansifler (alfa blokerler, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, ACE inhibitörleri, ARB), diüretikler (furosemid, hidroklorotiyazid), nitratlar, vazodilatatörler (hidralazin), antidepresanlar (trisiklik, MAO inhibitörleri, SSRI, SNRI), antipsikotikler (özellikle ketiapin, klozapin, olanzapin), Parkinson ilaçları (levodopa, dopamin agonistleri), opioidler, alkol ve fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri sayılabilir.
Kardiyak nedenler arasında miyokart enfarktüsü, ciddi aort darlığı, hipertrofik kardiyomiyopati, aritmiler (özellikle bradiaritmi), perikard tamponadı, pulmoner emboli ve sistolik kalp yetmezliği yer alır. Endokrin nedenler arasında hipotiroidi, Addison hastalığı, feokromositoma (paradoksal olarak ortostatik hipotansiyon yapabilir) ve karsinoid sendrom sayılabilir. Postprandiyal hipotansiyon, özellikle yaşlılarda yemek sonrası bir-iki saat içinde belirgin kan basıncı düşüşüyle ortaya çıkar; karbonhidrattan zengin yemekler tetikleyicidir. Yaş ilerlemesi (baroreseptör duyarlılığında azalma, vasküler katılık), uzun süreli yatak istirahati, sıcak ortam, hızlı kilo kaybı ve vasovagal eğilim katkıda bulunan etmenlerdir.
Belirtileri
Ortostatik hipotansiyonun klasik belirtileri serebral hipoperfüzyona bağlıdır. Hastalar ayağa kalkışta baş dönmesi, sersemlik, göz kararması, görme bulanıklığı, tünel görüş, kulak çınlaması, yorgunluk, halsizlik, baş ağrısı, ense ve omuz ağrısı (askıdaki giysi paterni olarak adlandırılan), bulantı, terleme ve presenkop atakları yaşar. Senkop, tam bilinç kaybı şeklinde ortaya çıkabilir ve düşmeye bağlı yaralanma riski taşır. Bilişsel yavaşlama, dikkat eksikliği ve kısa süreli amnezi de tariflenebilir.
Belirtiler tipik olarak ayağa kalktıktan kısa süre sonra ortaya çıkar; oturma veya yatma pozisyonunda hızla düzelir. Sabah uyandığında, yemek sonrası, sıcak duştan çıkarken, uzun süreli ayakta durma sırasında, alkol alındıktan sonra ve yorucu egzersiz sonrası belirtiler daha şiddetli olur. Asemptomatik ortostatik hipotansiyon da sık karşılaşılır; özellikle uzun süreli antihipertansif kullanan, yaşlı, otonom nöropatili ve diyabetli hastalarda klinik olarak belirgin semptom olmadan da kan basıncı düşüşü saptanabilir.
Eşlik eden belirtiler etiyolojiye ipucu verebilir. Otonom yetmezlikte cinsel işlev bozukluğu, idrar tutamama, kabızlık, anhidroz veya hiperhidroz görülür. Diyabetik nöropatide ayaklarda uyuşma, parestezi, gastropareziye bağlı erken doyma ve kusma eklenir. Adrenal yetmezlikte hiperpigmentasyon, halsizlik, kilo kaybı, hiponatremi ve hiperkalemi belirgindir. Multipl sistem atrofisi ve Parkinson hastalığında bradikinezi, rijidite ve serebellar bulgular eşlik eder. Kalp yetmezliğinde nefes darlığı, ödem, ortopne dikkat çeker. Yaşam kalitesi belirgin biçimde bozulur; düşme korkusu, sosyal kısıtlanma, depresyon ve anksiyete sıklıkla eşlik eder.
Tanı
Ortostatik hipotansiyon tanısı standardize ortostatik kan basıncı ölçümü ile konulur. Hasta önce beş dakika sırtüstü yattıktan sonra kan basıncı ve kalp hızı ölçülür; ardından yavaşça ayağa kaldırılır ve birinci, üçüncü dakikalarda ölçümler tekrarlanır. Sistolik basınçta yirmi milimetre cıva ve daha fazla, diyastolik basınçta on milimetre cıva ve daha fazla düşme tanı koydurur. Hipertansif hastalarda ya da bazal sistolik basıncı yüz altmış milimetre cıva üzerinde olanlarda otuz milimetre cıva sistolik düşüş eşik kabul edilir. Kalp hızı yanıtı önemli; nörojenik ortostatik hipotansiyonda kalp hızında beklenen artış (dakikada on beş atımdan fazla) görülmez.
İleri değerlendirme için tilt masası testi tercih edilir. Hasta tilt masasına yatırılır, on dakika dinlendirilir, ardından altmış-yetmiş derece dik konuma kaldırılır ve yirmi-kırk dakika boyunca sürekli kan basıncı ve elektrokardiyografi monitörizasyonu yapılır. Bu test özellikle gecikmiş ortostatik hipotansiyon, vasovagal senkop ve POTS tanılarında değerlidir. Yirmi dört saatlik ambulatuvar kan basıncı izlemi (ABPM) günlük aktiviteler sırasındaki kan basıncı değişimlerini gösterir; bilhassa yatağa giriş ve kalkış zamanlarında belirgin düşmeler saptanabilir.
Laboratuvar ve Görüntüleme
Etiyolojinin saptanması için tam kan sayımı (anemi taraması), serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, kalsiyum), böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, açlık glukozu, hemoglobin A1c, tiroid fonksiyon testleri, B12 ve folat düzeyi, sabah kortizol düzeyi (gerekirse ACTH stimülasyon testi), demir profili istenir. Adrenal yetmezlik şüphesinde ACTH stimülasyon testi (Synacthen testi), feokromositoma şüphesinde plazma ve idrar metanefrin ve katekolamin tayini yapılır. Otonom sinir sistemi testleri arasında valsalva manevrası, derin solunum sırasında kalp hızı değişkenliği (E:I oranı), izometrik el sıkıştırma testi (handgrip), soğuk presör testi, kantitatif sudomotor akson refleks testi (QSART) ve termoregülatör ter testi yer alır. Kardiyak değerlendirme için on iki derivasyonlu elektrokardiyografi, ekokardiyografi, Holter ve gerekirse koroner anjiyografi düşünülür. Nörolojik şüphede beyin manyetik rezonans görüntülemesi, elektromyografi ve sinir iletim çalışmaları yapılır.
Ayırıcı Tanı
Ortostatik hipotansiyonun ayırıcı tanısında en az beş hastalık veya tablo değerlendirilmelidir. Birincisi, vasovagal senkoptur; ayakta uzun durma, sıcak ortam, ağrı veya emosyonel stres gibi tetikleyici sonrası ortaya çıkan; öncesinde bulantı, terleme, halsizlik, görme kararması bulunan; oturma veya yatma ile hızla düzelen senkop tablosudur; tilt masası testinde tipik tabakalanma görülür. İkincisi, kardiyak senkoptur; yapısal kalp hastalığı, aritmi, ciddi aort darlığı veya hipertrofik kardiyomiyopati zemininde gelişir; ani başlar, uyarı vermez, eforla tetiklenebilir.
Üçüncüsü, postural ortostatik taşikardi sendromudur (POTS); ayağa kalktıktan beş dakika sonra dakikada otuz atım üzerinde kalp hızı artışı (ergenlerde kırk atım), belirgin kan basıncı düşüşü olmadan, çarpıntı, baş dönmesi, yorgunluk, bilişsel sis ve egzersiz intoleransı ile karakterizedir. Dördüncüsü, bradiaritmi ve atriyoventriküler bloklardır; özellikle yaşlılarda sinüs nodu disfonksiyonu, ileri AV blok ve uzun pause'lar senkop ile başvurabilir; Holter ve elektrofizyoloji çalışması ile tanı konur. Beşincisi, anemi, hipoglisemi, hipoksi, intoksikasyon ve nörolojik nedenlerdir (geçici iskemik atak, parsiyel epilepsi, vertebrobaziler yetmezlik); ayırıcı tanıda mutlaka göz önünde tutulmalıdır.
Diğer ayırıcı tanılar arasında pulmoner emboli, miyokart enfarktüsü, anaflaksi, masif kanama, sepsis, dehidratasyon, ilaç intoksikasyonu, alkol ve madde kullanımı, gebelik, panik atak ve psikojenik nondemir senkop sayılabilir. Yaşlılarda birden fazla nedenin bir arada bulunabileceği unutulmamalıdır.
Tedavi
Ortostatik hipotansiyon tedavisi etiyolojiye yönelik olmalı, farmakolojik olmayan önlemlerle başlamalı ve gerekiyorsa farmakolojik ajanlar eklenmelidir. Farmakolojik olmayan tedavi yaklaşımları arasında günlük sıvı alımının iki ile üç litreye çıkarılması (kalp ve böbrek yetmezliği yoksa), günlük tuz alımının altı ile on grama çıkarılması (kan basıncı kontrolü uygunsa), uyku sırasında yatağın baş kısmının on derece (yaklaşık on beş ile yirmi santimetre) yükseltilmesi (gece nokturnal hipertansiyon ve diürezi azaltır), kompresyon çorabı (otuz ile kırk milimetre cıva basınç) ve abdominal destek bandı uygulanması yer alır.
Hastaya pozisyon değişikliği eğitimi verilir; ayağa kalkmadan önce birkaç dakika oturma, ayak parmaklarını oynatma, baldır kaslarını kasma (counterpressure manevraları), bacakları çaprazlama ve ayakta squat pozisyonu kan basıncını yükseltir. Sabah ilk ayağa kalkışta ve yemek sonrası dikkatli olunmalı; sıcak duş, alkol, fazla karbonhidrat tüketimi, sıcak ortam ve uzun süreli yatak istirahatinden kaçınılmalıdır. Sebep olabilecek ilaçların gözden geçirilmesi ve mümkünse azaltılması veya kesilmesi (özellikle alfa blokerler, trisiklik antidepresanlar, antipsikotikler, diüretikler) ilk basamak müdahaledir. Düzenli aerobik egzersiz (yürüyüş, yüzme, bisiklet) ve direnç antrenmanı kardiyovasküler dayanıklılığı artırır.
Farmakolojik tedavide birinci basamak ilaç fludrokortizondur (sıfır koma bir ile sıfır koma iki miligram günde tek doz, sabah). Bu mineralokortikoid sodyum ve su tutulumunu artırarak intravasküler volümü genişletir; potasyum izlemi ve düşük potasyumlu olgularda ek replasman gerekir. Yan etkileri arasında hipopotasemi, ödem, sırtüstü hipertansiyon ve baş ağrısı yer alır. İkinci basamak ilaç midodrindir (iki koma beş miligram günde üç kez başlanır, on miligram günde üç keze titre edilir); periferik alfa-1 reseptör agonisti olup vazokonstrüksiyon yapar. Yatağa yatmadan dört saat öncesinden sonra alınmamalıdır; yatış pozisyonunda hipertansiyon riski yüksektir.
Üçüncü basamak ilaçlar arasında droksidopa (yüz miligram günde üç kez başlanır, altı yüz miligrama titre edilir), nörojenik ortostatik hipotansiyonda etkilidir; vücutta norepinefrine dönüşerek vazokonstrüksiyon sağlar. Piridostigmin (otuz ile altmış miligram günde iki ile üç kez), asetilkolinesteraz inhibitörü olup ganglion düzeyinde sinaptik iletimi güçlendirir; yatış hipertansiyonu riski düşüktür. Eritropoietin anemiyi düzelterek katkı sağlar. Oktreotid postprandiyal hipotansiyonda yararlı olabilir. Sırtüstü hipertansiyonu kontrol etmek için akşamları kısa etkili antihipertansifler (klonidin, hidralazin, losartan) kullanılabilir; ancak gece kan basıncı izlemi yapılmalıdır.
Komplikasyonlar
Tedavi edilmeyen ortostatik hipotansiyonun en sık komplikasyonu düşmeler ve travma yaralanmalarıdır. Yaşlı hastalarda kalça kırığı, vertebra kırığı, intrakraniyal kanama, kafa travması ve subdural hematom riski belirgin biçimde artar. Düşme sonrası bağımlılık, hareket kısıtlılığı, yatak istirahatine bağlı dekübit ülserleri, derin ven trombozu, pnömoni ve mortalitenin yükselmesi takip eder.
Kardiyovasküler komplikasyonlar arasında miyokart enfarktüsü, inme, geçici iskemik atak ve aritmi yer alır. Beyne yetersiz perfüzyon kronik bilişsel bozulmaya, vasküler demansa ve hızlanmış nörodejeneratif süreçlere yol açabilir. Yatış pozisyonunda hipertansiyon (sırtüstü hipertansiyon) sıklıkla eşlik eder; gece sistolik basınç yüz altmışı geçen hastalarda hedef organ hasarı ve renal yetmezlik gelişebilir. Multipl sistem atrofisi gibi nörojenik nedenli olgularda yaşam beklentisi belirgin biçimde kısalır. Postprandiyal hipotansiyon ve nokturnal poliüri de yaşam kalitesini olumsuz etkiler.
Korunma
Ortostatik hipotansiyondan korunma yaşam tarzı düzenlemeleri ile başlar. Yeterli sıvı alımı (günlük en az iki litre), dengeli beslenme, tuz alımının uygun düzeyde tutulması (sistemik hipertansiyonun olmadığı bireylerde günlük altı ile on gram), düzenli aerobik egzersiz, kompresyon çorabı kullanımı, uyku başını yükselterek nokturnal diürezin azaltılması koruyucu önlemlerin başında gelir. Aşırı sıcak ortam, sıcak duş, alkol tüketimi, ağır yemekler ve uzun süreli yatak istirahatinden kaçınılmalıdır.
İlaç gözden geçirme periyodik olarak yapılmalı; özellikle altmış beş yaş üstü hastalarda polifarmasi azaltılmalı, antihipertansif tedaviye bireysel yaklaşımlı, en düşük etkili dozda devam edilmelidir. Diyabetli hastalarda glisemik kontrolün iyi tutulması otonom nöropatinin gelişimini geciktirir; HbA1c hedefi yaş ve komorbiditelere göre belirlenmelidir. Parkinson hastalığı ve diğer nörodejeneratif hastalıkların erken tanısı, levodopa tedavisinin tedrici titrasyonu ve düzenli kardiyolojik kontrol ortostatik hipotansiyon gelişimini sınırlar. Düzenli egzersiz programları (özellikle alt ekstremite kas grupları için), denge eğitimi, tai chi ve direnç antrenmanı düşme riskini azaltır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Aşağıdaki durumların varlığı kardiyoloji veya nöroloji uzmanına başvurulmasını gerektirir: ayağa kalktığınızda baş dönmesi, sersemlik, göz kararması yaşamak, presenkop veya senkop atakları geçirmek, açıklanamayan düşmeler, sabahları veya yemek sonrasında belirgin halsizlik, görme bulanıklığı, ense ve omuz ağrısı, çarpıntı, ayağa kalkma sonrası dakika içinde yorgunluk hissi, kan basıncınızın evde ölçtüğünüzde belirgin değişkenlik göstermesi, kullandığınız antihipertansif ilaçların eklenmesinden sonra benzer yakınmaların başlaması.
Acil değerlendirme gerektiren durumlar; bilinç kaybı, düşme sırasında kafa travması, göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı ile birlikte senkop, fokal nörolojik bulgular (bir tarafta güçsüzlük, konuşma bozukluğu, görme kaybı), aritmik nabız, hızlı kanama bulguları, septik şok belirtileri ve diyabetli hastalarda hipoglisemi atağıdır. Yaşlı bireylerin senkop atağı sonrası mutlaka tam kardiyak ve nörolojik değerlendirme alması, evde düşme önlemlerinin (parmaklık, gece lambası, kaymaz halı, oturma destekli tuvalet) uygulanması önemlidir.
Klinik Değerlendirme
Ortostatik hipotansiyon, yaşlı popülasyonda ve nörolojik hastalığı olan bireylerde sıklıkla rastlanan, ciddi morbidite ve mortalite ile ilişkili bir kardiyovasküler ve otonom sinir sistemi bozukluğudur. Doğru tanı standardize ortostatik kan basıncı ölçümü, tilt masası testi ve otonom değerlendirme ile konur. Etiyolojik araştırma sırasında hem nörojenik hem nörojenik olmayan nedenler sistematik biçimde gözden geçirilmeli; ilaç gözden geçirmesi mutlaka yapılmalıdır. Tedavi yaklaşımı kişiselleştirilmiş, basamaklı ve farmakolojik olmayan önlemleri esas alan bir model üzerinde inşa edilmeli; gerekirse fludrokortizon, midodrin, droksidopa ve piridostigmin gibi farmakolojik ajanlar uygun endikasyonlarda kullanılmalıdır. Multidisipliner ekip yaklaşımı; kardiyoloji, nöroloji, dahiliye, endokrinoloji, geriatri, fizik tedavi ve hemşirelik hizmetlerinin iş birliğini gerektirir.
Koru Hastanesi Kardiyoloji bölümünde uzman hekimlerimiz ortostatik hipotansiyon ve diğer kan basıncı düzensizlikleri olan hastalara kapsamlı tanı ve tedavi hizmeti sunmaktadır. Bölümümüzde tilt masası testi, yirmi dört saatlik ambulatuvar kan basıncı izlemi, Holter monitörizasyonu, ekokardiyografi, ileri kardiyak görüntüleme, otonom sinir sistemi testleri, kardiyopulmoner egzersiz testi ve elektrofizyoloji laboratuvarı imkânları bulunmaktadır. Nöroloji, endokrinoloji, geriatri, dahiliye ve fizik tedavi bölümleri ile eş güdümlü çalışma sayesinde her hasta için bütüncül bir değerlendirme ve kişiselleştirilmiş tedavi planlaması yapılmaktadır. Ayağa kalkışta yaşadığınız baş dönmesi, halsizlik veya bayılma yakınmaları için Koru Hastanesi Kardiyoloji polikliniğinden randevu alarak detaylı kardiyovasküler değerlendirme yaptırabilirsiniz.
