İnvaziv kandidiyazis, Candida cinsi maya mantarlarının kan dolaşımı veya derin doku ve organlarda saptandığı, yüksek mortalite ile seyreden ciddi bir fungal enfeksiyondur. ICD-10 sınıflamasında B37.7 ve B37.8 kodları altında değerlendirilen bu hastalık; kandidemi, derin doku kandidiyazisi ve hematojen yayılım sonucu gelişen organ tutulumlarını kapsar. Dünya genelinde yıllık on binde altı ila on iki vaka olarak bildirilirken, hastanede yatan ve özellikle yoğun bakım hastalarında bu oran yüz katına kadar ulaşabilmektedir. Hastalık morbiditesi ve mortalitesi tutulan organa, etken Candida türüne, antifungal seçimine ve hastanın komorbidite yüküne bağlı olarak yüzde otuz ile yetmiş arasında değişmektedir. Türkiye verilerinde Candida albicans yarıdan fazla, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida tropicalis ve son yıllarda gündeme gelen Candida auris non-albicans grubu içinde öne çıkmaktadır. Bu yazıda, invaziv kandidiyazisin hangi hasta gruplarında daha sık görüldüğü, klinik prezentasyonu, tanı yöntemleri, tedavi yaklaşımları ve önleme stratejileri profesyonel bir bakış açısıyla ele alınmıştır.
İnvaziv Kandidiyazis Nedir?
İnvaziv kandidiyazis, mukozal kandidiyazis dışında kalan, derin doku, organ veya kan dolaşımında Candida bulunmasıyla karakterize bir enfeksiyon spektrumudur. Klinik formları arasında kandidemi, akut dissemine kandidiyazis, kronik dissemine kandidiyazis (hepatosplenik kandidiyazis), kandida endokarditi, kandida endoftalmiti, kandida menenjiti, kandida osteomyeliti, kandida peritoniti ve kandida pyelonefriti yer alır. Patofizyolojik olarak Candida türleri normalde komensal mikroorganizmalardır; ancak konak immün yanıtının zayıflaması, mukozal bariyerlerin bozulması ve mikrobiyota dengesinin değişmesi durumunda invazif hastalığa dönüşebilir.
Patofizyoloji ve Konak Etkileşimi
Candida virülans faktörleri arasında morfolojik plastisite, biofilm üretimi, fenotip değişimi, sekrete proteinaz ve fosfolipaz aktivitesi sayılabilir. Hifa formuna geçiş doku invazyonu için kritiktir. Biofilm oluşumu vasküler kateter, üriner kateter ve protez gibi yapay yüzeylerde antifungallere direnç sağlar ve kalıcı enfeksiyon kaynağı oluşturur. Konak immün yanıtında nötrofil sayısı, fonksiyonu, makrofaj aktivitesi, dektin-1 reseptör sinyalizasyonu, interlökin 17 yolu ve doğal öldürücü hücre fonksiyonları kritik rol oynar. Translokasyon yoluyla bağırsak florasından kan dolaşımına geçen mantarlar metastatik odaklar oluşturarak hepatosplenik tutulum, endoftalmit, endokardit ve renal apse gibi komplikasyonlara yol açar.
İnvaziv Kandidiyazis Kimlerde Görülür?
İnvaziv kandidiyazis çok sayıda risk faktörünün birikimi sonucu gelişir. En sık etkilenen hasta grupları yoğun bakım hastaları, hematolojik malignite hastaları, solid organ ve kök hücre transplant alıcıları, abdominal cerrahi geçirmiş hastalar, yenidoğanlar ve immün yetmezlikli bireylerdir. Yoğun bakım hastalarında uzamış santral venöz kateter kullanımı, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi, total parenteral nutrisyon, mekanik ventilasyon, hemodiyaliz, multipl bölge Candida kolonizasyonu ve cerrahi sonrası dönem temel risk göstergeleridir.
Risk Grupları ve Predispozan Faktörler
Hematolojik malignite hastalarında özellikle akut myeloid lösemi remisyon-indüksiyon kemoterapisi sonrası uzun süreli derin nötropeni, mukozit, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve santral venöz kateter varlığı invaziv kandidiyazis için yüksek risk oluşturur. Solid organ transplant alıcılarında özellikle karaciğer, pankreas ve ince barsak transplantasyonu sonrası ilk üç ay risk yüksektir. Allojeneik hematopoetik kök hücre nakli alıcılarında graft versus host hastalığı, kortikosteroid tedavisi ve mukozit predispozisyon yaratır. Yenidoğanlarda aşırı düşük doğum ağırlığı, prematürite, uzun süreli antibiyotik tedavisi, total parenteral nutrisyon ve invaziv işlemler kandidiyazis riskini artırır. Diğer risk faktörleri arasında diabetes mellitus, son dönem böbrek yetmezliği, akut pankreatit, gastrointestinal perforasyon, intra-abdominal abse, ağır yanık, intravenöz uyuşturucu kullanımı ve uzun süreli kortikosteroid tedavisi yer alır. HIV enfeksiyonunda CD4 T lenfosit sayısının düşmesi mukozal kandidiyazis riskini artırırken; invaziv kandidiyazis daha çok eşlik eden risk faktörlerine bağlıdır.
İnvaziv Kandidiyazis Belirtileri ve Klinik Bulgular
İnvaziv kandidiyazisin klinik bulguları nonspesifik olup, etken organa ve hastanın immün durumuna göre değişir. Kandidemide ateş, titreme, hipotansiyon, taşikardi, mental durum değişikliği ve sistemik bozulma bulguları görülür. Antibakteriyel tedaviye yanıt vermeyen ısrarlı ateş, özellikle yoğun bakım hastalarında, invaziv kandidiyazis açısından önemli uyarı işaretidir. Hastalarda kateter çıkış yeri etrafında eritem ve hassasiyet izlenebilir.
Organ Tutulum Bulguları
Endoftalmit kandidiyazisin yüzde on civarında görülen önemli komplikasyonudur; ağrı, fotofobi, görme alanı defektleri, görme keskinliğinde azalma ve görsel halüsinasyonlarla prezente olur. Hepatosplenik kandidiyazis nötropeniden çıkan hematolojik malignite hastalarında ısrarlı ateş, sağ üst kadran ağrısı, alkalin fosfataz yüksekliği, karaciğer ve dalak büyümesi ile karakterizedir. Kandida endokarditi yeni üfürüm, embolik fenomenler, persistan ateş ve septik şokla seyredebilir; protez kapaklı hastalarda risk yüksektir. Kandida menenjiti şant cerrahisi sonrası, ventrikül drenajı olan hastalarda ve premature yenidoğanlarda görülebilir; baş ağrısı, ateş, mental durum değişikliği, ense sertliği ve nöbet ortaya çıkar. Osteomyelit kemik bölgesinde ağrı, hassasiyet ve fistül oluşumu; septik artrit eklem şişliği, ısı artışı ve hareket kısıtlılığı ile prezente olur. Üriner sistem tutulumunda piyüri, hematüri, fungus topu, hidronefroz ve renal yetmezlik gelişebilir. Peritonitte abdominal ağrı, asit ve sistemik bulgular ön plandadır.
İnvaziv Kandidiyazis Tanısı
İnvaziv kandidiyazis tanısı klinik şüphe, kültür, görüntüleme ve mikrobiyolojik testlerin entegrasyonu ile konulur. Kan kültürü altın standart olup, kandidemi olgularının yaklaşık yüzde elli ile yetmişinde pozitiftir. Bu nedenle yüksek klinik şüphede negatif kan kültürü hastalığı dışlamaz. Kan kültür hacmi yetişkinlerde her şişe için en az on mililitre, total kırk ile altmış mililitre olmalıdır. MALDI-TOF kütle spektrometresi ile tür düzeyinde tanımlama, antifungal duyarlılık testleri uygun tedavi seçimi için yapılmalıdır. T2 manyetik rezonans tabanlı testler kanda Candida saptamada hızlı sonuç verir.
Yardımcı Testler ve Görüntüleme
Beta D glukan testi yardımcı tanıda değerlidir; seksen pikogram bölü mililitrenin üzerinde anlamlı, iki yüzün üzerinde kuvvetli pozitiftir. Mannan ve antimannan antikor testleri Avrupa'da kullanılmakta olup orta düzeyde duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Polimeraz zincir reaksiyonu testleri tür ve direnç gen tespiti için yararlıdır. Ekokardiyografi endokardit şüphesinde transtorasik ve transözofajeal yaklaşım ile yapılır. Karın bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme hepatosplenik tutulumda hipodens veya hipointens lezyonlar gösterir. Dilate fundus muayenesi tüm kandidiyazis hastalarında önerilir. Lökosit sayısı normal değer dört bin ile on bin arasında iken, kandidiyaziste on iki binin üzerine çıkabilir veya nötropenik hastalarda beş yüzün altında kalabilir. C-reaktif protein yüz miligram bölü litreyi aşar; alkalin fosfataz hepatosplenik tutulumda iki yüz ile beş yüz birim bölü litre düzeyine çıkabilir.
İnvaziv Kandidiyazis Ayırıcı Tanı
İnvaziv kandidiyazis ayırıcı tanısı geniş kapsamlıdır. Birinci olarak bakteriyel sepsis ayrılmalıdır; bakteriyel etkenlerde prokalsitonin daha belirgin yüksek, beta D glukan negatif, kan kültüründe gram pozitif veya negatif bakteri üreme görülür. İkinci olarak invaziv aspergilloz ve diğer küf enfeksiyonları, immünsüprese hastalarda ayırıcı tanıda yer alır; galaktomannan, hifa morfolojisi ve görüntüleme bulguları ayırıma yardımcıdır. Üçüncü olarak Pneumocystis jirovecii pnömonisi, beta D glukan pozitif olabilir ancak kan kültüründe Candida üremez; bronkoalveolar lavaj sıvısında etken gösterilir. Dördüncü olarak viral enfeksiyonlar, sitomegalovirüs ve diğer immünsüprese hasta viral enfeksiyonları ateş ve sitopeni açısından karışabilir; PCR testleri ayırıcı tanıda yardımcıdır. Beşinci olarak ilaç ateşi, transfüzyon reaksiyonları ve nonenfeksiyöz nedenler mikrobiyolojik testler negatif olduğunda göz önüne alınmalıdır.
İnvaziv Kandidiyazis Tedavisi
İnvaziv kandidiyazis tedavisi acil olarak başlatılmalıdır. Birinci basamak tedavi olarak ekinokandinler önerilir. Kaspofungin ilk gün yetmiş miligram yükleme, ardından günde elli miligram intravenöz; mikafungin günde yüz miligram intravenöz; anidulafungin ilk gün iki yüz miligram, ardından günde yüz miligram intravenöz olarak kullanılır. Ekinokandinler hem albicans hem non-albicans Candida türlerine etkilidir; biofilm aktivitesi açısından da üstündür. Klinik stabil ve flukonazole duyarlı izolatı olan hastalarda flukonazol ilk gün sekiz yüz miligram yükleme, ardından günde dört yüz miligram intravenöz veya oral olarak kullanılabilir.
Spesifik Tedavi Yaklaşımları
Endoftalmitte ekinokandinler vitreusa yetersiz penetre olduğu için flukonazol veya vorikonazol intravenöz tedaviye intravitreal amfoterisin B veya vorikonazol enjeksiyonu eklenebilir. Endokarditte cerrahi kapak değişimi ve uzun süreli antifungal tedavi önerilir; tedavi süresi en az altı haftadır. Hepatosplenik kandidiyazda flukonazol günde dört yüz miligram veya ekinokandin tedavisi en az üç ile altı ay devam ettirilir; immün rekonstitüsyon sendromunda kortikosteroid eklenmesi gerekebilir. Santral sinir sistemi tutulumunda lipozomal amfoterisin B günde üç ile beş miligram bölü kilogram tercih edilir; flukosin ile kombine edilebilir. Osteomyelit ve septik artrit tedavisi en az altı ile on iki hafta sürer. Kateter ilişkili kandidemide kateter çıkartılması esastır; kateter çıkarılmadan tedavi başarısız olabilir. Tedavi süresi kandidemide kan kültürünün negatifleştiği günden itibaren en az iki haftadır. Antifungal duyarlılık sonucu geldikten sonra hedefli tedaviye geçilebilir. Tedavi süresince karaciğer fonksiyonları, böbrek fonksiyonları, ilaç düzeyleri ve QT aralığı izlenmelidir.
İnvaziv Kandidiyazis Komplikasyonları
İnvaziv kandidiyazis komplikasyonları yaşamı tehdit edici olabilir. Septik şok, çoklu organ yetmezliği, akut respiratuvar distres sendromu ve dissemine intravasküler koagülasyon ciddi tablolardır. Endoftalmit kalıcı görme kaybına neden olabilir. Endokarditte kapak yetmezliği, kalp yetmezliği, sistemik embolizasyon, mikotik anevrizma ve serebral emboli riski yüksektir. Hepatosplenik kandidiyazda kronik granülomatöz lezyonlar, biliyer obstrüksiyon ve immün rekonstitüsyon sendromu izlenebilir. Renal tutulumda akut böbrek hasarı, fungus topu, üreteral obstrüksiyon ve hidronefroz; santral sinir sistemi tutulumunda menenjit, beyin absesi, hidrosefali ve kalıcı nörolojik defisit gelişebilir. Osteomyelit kalıcı ağrı, fonksiyon kaybı ve fistül oluşumuna yol açabilir. Antifungal tedavi yan etkileri arasında hepatotoksisite, nefrotoksisite, hipokalemi, infüzyon reaksiyonları, görme bozuklukları, halüsinasyonlar ve QT uzaması dikkat gerektirir. Ekinokandinler genel olarak iyi tolere edilir ancak hepatotoksisite ve infüzyon reaksiyonları görülebilir. Flukonazol QT uzamasına ve ilaç etkileşimlerine neden olabilir. Lipozomal amfoterisin B nefrotoksisite ve hipokalemi açısından izlenmelidir.
İnvaziv Kandidiyazisten Korunma ve Önleme
İnvaziv kandidiyazisten korunmanın temeli risk faktörlerinin azaltılması, kateter yönetimi, antibiyotik kullanımının optimizasyonu ve uygun profilaksidir. Yüksek riskli hastalarda flukonazol profilaksisi önerilir; abdominal cerrahi sonrası yineleyen anastomoz kaçağı, akut nekrotizan pankreatit, allojeneik kök hücre nakli alıcıları ve aşırı düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda günde dört yüz miligram flukonazol veya ekinokandin tedavisi uygulanabilir. Akut myeloid lösemi remisyon indüksiyon kemoterapisi alan hastalarda posakonazol antifungal profilaksi seçeneklerindendir.
Hastane ve Klinik Önlemler
Santral venöz kateter takarken aseptik tekniklere titizlikle uyulmalı, klorheksidin cilt antisepsisi, maksimal bariyer önlemleri, subklavyen yer tercihi, kateter kullanım süresinin sınırlandırılması ve düzenli bakım yapılmalıdır. El hijyeni, kontak izolasyonu ve dezenfeksiyon önlemleri Candida auris dahil dirençli türlerin yayılımını engeller. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının kısıtlanması, antibiyotik yönetim programları ve farmakovijilans Candida kolonizasyonunu azaltır. Total parenteral nutrisyon süresi en kısa tutulmalı, enteral beslenmeye geçiş erken sağlanmalıdır. Yoğun bakım ünitesinde Candida skorlama sistemleri ve kolonizasyon takibi ile riskli hastalar belirlenebilir. İmmün durumun düzeltilmesi, eşlik eden hastalıkların yönetimi, beslenme desteği ve aşılama genel önleyici tedbirlerdendir. Probiyotik kullanımının seçilmiş hastalarda yararlı olabileceği bildirilse de rutin kullanım önerilmemektedir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
İnvaziv kandidiyazis açısından risk taşıyan hastalarda erken başvuru hayati önem taşır. Yoğun bakım yatışı, vasküler kateter kullanımı, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi, immünsüpresyon, abdominal cerrahi öyküsü olan hastalarda açıklanamayan ateş, titreme, mental durum değişikliği, hipotansiyon, bulanık görme, görme alanı defektleri, kateter çıkış yeri yakınında eritem veya pürülan akıntı acil değerlendirme gerektirir. Kalp kapağı protezi olan hastalarda yeni başlayan ısrarlı ateş, embolik bulgular, halsizlik endokardit açısından mutlaka araştırılmalıdır. Karaciğer ve dalak büyümesi, alkalin fosfataz yüksekliği, ısrarlı ateş ve halsizlik hepatosplenik kandidiyazis açısından, kemik ve eklemde ağrı ve şişlik osteomyelit veya septik artrit açısından değerlendirilmelidir. Septik şok bulguları geliştiğinde acil servise başvurulmalıdır.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, invaziv kandidiyazisin tüm formları için uluslararası IDSA, ESCMID ve ECIL rehberleri doğrultusunda kapsamlı bir bakım sunmaktadır. Modern mikrobiyoloji laboratuvarımızda hızlı tür tanımlama, MALDI-TOF, T2 manyetik rezonans, beta D glukan ve antifungal duyarlılık testleri ile erken tanı ve hedefli tedavi sağlanmaktadır. Multidisipliner ekibimiz yoğun bakım, kalp damar cerrahisi, oftalmoloji, hematoloji, transplantasyon, gastroenteroloji ve nöroşirürji uzmanlarıyla koordineli çalışarak kateter yönetimi, kaynak kontrolü, ekokardiyografi ve dilate fundus muayenesi gibi adımları zamanında planlamaktadır. Antimikrobiyal yönetim programlarımız, hastane enfeksiyon kontrol önlemlerimiz ve yüksek riskli hasta gruplarında profilaktik antifungal yönetimimiz ile invaziv kandidiyazis insidansını azaltmayı hedefliyoruz. Hastalarımıza güvenilir tanı, hızlı tedavi başlangıcı ve uzun dönem takip imkânları sunmaktayız.
