İnterskalen blok, brakiyal pleksusun kök veya üst trunkus düzeyinde blokajını sağlayan bir rejyonel anestezi tekniğidir. Anterior ve orta skalen kaslar arasındaki interskalen oluğa lokal anestezik enjeksiyonu ile gerçekleştirilen bu blok, omuz cerrahisinin altın standart anestezi ve analjezi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Ultrason rehberliğinin yaygınlaşması ile blok başarı oranları artmış, komplikasyon insidansı azalmış ve hasta güvenliği en üst düzeye çıkarılmıştır.

İnterskalen Blok Nedir?

İnterskalen blok, brakiyal pleksusun en proksimal yaklaşımıdır. C5, C6 ve C7 sinir köklerinin anterior ve orta skalen kaslar arasında seyrettiği interskalen olukta blokajı hedeflenir. Bu yaklaşımda üst ve orta trunkuslar etkin şekilde bloke edilirken, alt trunkus (C8-T1) genellikle yetersiz bloke kalır. Bu nedenle interskalen blok, omuz ve proksimal humerus cerrahisinde en etkili olup el ve önkol cerrahisinde tek başına yeterli anestezi sağlayamaz.

İnterskalen blok ilk kez 1970 yılında Winnie tarafından tanımlanmıştır. Orijinal landmark tekniğinde krikoid kıkırdak düzeyinde interskalen oluk palpe edilerek iğne yönlendirilmekteydi. Günümüzde ultrason rehberli teknik standart uygulama haline gelmiştir. Ultrason ile sinir kökleri, skalen kaslar, vertebral arter ve diğer kritik yapılar doğrudan görüntülenerek güvenli ve başarılı blok uygulanır.

Bloğun etki alanı dermatom düzeyinde C5-C7 bölgesini kapsar. Bu dermatomlar omuz, deltoid bölge, lateral kol ve önkolun lateral yüzüne karşılık gelir. Lateral kutanöz antebrakiyal sinir (C5-C6) ve supraskapular sinir (C5-C6) blokajı, omuz cerrahisinde analjezinin temel bileşenleridir.

İnterskalen Blok Anatomisi

İnterskalen bloğun güvenli uygulanması, bölgenin detaylı anatomik bilgisine dayalıdır. Boyundaki kritik nörovasküler yapıların yakınlığı, anatomik bilginin önemini daha da artırmaktadır.

İnterskalen Oluk Anatomisi

Anterior skalen kas: Brakiyal pleksusun önünde yer alır; C3-C6 vertebraların transvers çıkıntılarından birinci kaburgaya uzanır; frenik sinir bu kasın ön yüzünde seyreder
Orta skalen kas: Brakiyal pleksusun arkasında yer alır; C2-C7 vertebraların transvers çıkıntılarından birinci kaburgaya uzanır
Sinir kökleri: İnterskalen olukta C5 en kranyal, T1 en kaudal konumda yer alır; kökler bu alanda henüz epineural kılıf ile tam olarak sarılmamıştır
Vertebral arter: Transvers çıkıntıların foramen transversariumlarında seyreder ve sinir köklerinin medialinde yer alır

Komşu Kritik Yapılar

Frenik sinir (C3-C5): Anterior skalen kasın ön yüzünde superfisyalden derine seyreder; interskalen blokta kaçınılması güç olan en önemli yapıdır
Rekürren laringeal sinir: Lokal anestezik medial yayılımı ile etkilenebilir; geçici ses kısıklığına neden olur
Servikal sempatik zincir: Longus kolli kasının lateralinde yer alır; Horner sendromu gelişebilir
Eksternal juguler ven: Yüzeyel seyri nedeniyle iğne giriş bölgesinde ponksiyon riski mevcuttur
Dorsal skapular sinir: C5 kökünden ayrılır ve orta skalen kasın içinden geçer; sinir hasarı riski düşüktür

İnterskalen Blok Endikasyonları

İnterskalen blok, üst brakiyal pleksus dermatomlarını kapsayan cerrahi işlemlerde endikedir. Endikasyonun doğru belirlenmesi, blok başarısı ve hasta memnuniyeti için kritik öneme sahiptir.

Cerrahi Endikasyonlar

Omuz artroskopisi: Rotator manşet tamiri, labral tamir, subakromiyal dekompresyon ve bankart onarımı gibi artroskopik işlemlerde mükemmel cerrahi anestezi ve postoperatif analjezi sağlar
Omuz artroplastisi: Total ve ters omuz protezi cerrahisinde genel anesteziye tamamlayıcı olarak kullanılır; postoperatif ağrı yönetiminde vazgeçilmezdir
Humerus cerrahisi: Proksimal humerus kırıkları, humerus şaft kırıkları ve proksimal humerus tümör cerrahisinde etkilidir
Klavikula cerrahisi: Klavikula kırık fiksasyonu ve akromiyoklaviküler eklem cerrahisinde iyi analjezi sağlar
Omuz manipülasyonu: Donuk omuz tedavisinde manipülasyon sırasında kas gevşemesi ve analjezi sağlar

Kontrendikasyonlar

Kontralateral frenik sinir paralizisi: Tek fonksiyonel diyafragması olan hastalarda ciddi solunum yetmezliğine neden olabileceğinden mutlak kontrendikedir
Kontralateral pnömotoraks: İpsilateral frenik paralizinin eklenmesi yaşamı tehdit edici solunum yetmezliğine yol açabilir
Ciddi KOAH: Bazal solunum fonksiyonu kısıtlı hastalarda frenik sinir paralizisi klinik olarak anlamlı solunum bozukluğuna neden olabilir
Koagülasyon bozukluğu: Servikal bölgedeki hematom riski nedeniyle antikoagülan tedavi altındaki hastalarda risk-fayda analizi yapılmalıdır
Lokal enfeksiyon: Enjeksiyon bölgesinde aktif enfeksiyon varlığında kontrendikedir

İnterskalen Blok Uygulama Tekniği

Modern interskalen blok uygulaması, ultrason rehberliğinde gerçekleştirilmektedir. Tekniğin doğru uygulanması, blok başarısı ve hasta güvenliği için belirleyicidir.

Hasta Pozisyonlama

Hasta supin veya yarı oturur pozisyonda yatırılır. Baş hafifçe karşı tarafa çevirilir ancak aşırı rotasyondan kaçınılmalıdır çünkü bu durum interskalen oluk anatomisini bozabilir. Blok tarafındaki kol vücudun yanında rahat bir pozisyonda tutulur.

Ultrason Rehberli Uygulama

Prob yerleştirme: Lineer yüksek frekanslı (6-15 MHz) prob, krikoid kıkırdak düzeyinde boyunun lateral yüzüne transvers olarak yerleştirilir
Yapıların tanımlanması: Karotis arter, internal juguler ven, sternokleidomastoid kas, anterior ve orta skalen kaslar ile aralarındaki sinir kökleri tanımlanır
Sinir köklerinin görüntülenmesi: C5 ve C6 sinir kökleri interskalen olukta yuvarlak hipoekoik yapılar olarak görüntülenir; "trafik ışığı" işareti tipik ultrasonografik bulgudur
İğne ilerletme: In-plane yaklaşımla iğne lateralden mediale doğru ilerletilir; iğne ucunun her zaman görüntülenmesi sağlanır
Enjeksiyon: Aspirasyon sonrası negatif olduğunda 10-20 mL lokal anestezik kademeli olarak enjekte edilir; sinir kökleri çevresinde yayılım doğrulanır

İnterskalen Bloğun Komplikasyonları

İnterskalen blok, brakiyal pleksus bloklarının en fazla komplikasyona sahip yaklaşımıdır. Boyundaki kritik yapıların yakın komşuluğu bu durumun temel nedenidir. Komplikasyonların bilinmesi ve yönetim stratejilerinin planlanması hayati öneme sahiptir.

Frenik Sinir Paralizisi

İnterskalen bloğun en sık ve klinik olarak en önemli komplikasyonudur. Klasik yüksek volüm uygulamalarda %100'e yakın oranda görülür. İpsilateral hemidiyafragma paralizisi, vital kapasite ve FEV1'de %25-30 azalmaya neden olur. Sağlıklı bireylerde genellikle iyi tolere edilir, ancak kontralateral akciğer patolojisi olan hastalarda ciddi solunum yetmezliğine yol açabilir. Düşük volüm teknikler ve daha kaudal enjeksiyon stratejileri ile insidans azaltılabilir.

Diğer Komplikasyonlar

Horner sendromu: Servikal sempatik zincir blokajına bağlı miyozis, pitozis ve anhidroz; insidans %20-90 arasındadır; geçici ve zararsızdır
Rekürren laringeal sinir bloğu: Ses kısıklığı ve yutma güçlüğü ile prezente olur; genellikle geçicidir; bilateral interskalen blok bu nedenle kontrendikedir
Vertebral arter enjeksiyonu: Çok küçük miktarda lokal anestezik bile intrakraniyal toksisiteye neden olabilir; konvülziyon, bilinç kaybı ve kardiyorespiratuvar arrest gelişebilir
Epidural veya subaraknoid yayılım: İğnenin mediale aşırı ilerletilmesi ile total spinal anestezi gelişebilir; hayatı tehdit eden bir komplikasyondur
Pnömotoraks: İnterskalen yaklaşımda nadir olmakla birlikte derin iğne ilerletmesinde mümkündür
Sinir hasarı: Geçici veya kalıcı nöropraksi veya aksonotmezis; insidansı düşüktür ancak ciddi bir komplikasyondur

İnterskalen Blok ve Frenik Sinir Koruyucu Stratejiler

Frenik sinir paralizisi, interskalen bloğun en sık komplikasyonu olup özellikle solunum fonksiyonu kısıtlı hastalarda klinik önemi artmaktadır. Çeşitli stratejiler frenik sinir etkisini minimize etmeye yönelik olarak araştırılmaktadır.

Düşük Volüm Teknikleri

Geleneksel 20-30 mL volümler yerine 5-10 mL gibi düşük volümlerin kullanılması frenik sinir paralizisi insidansını azaltabilir. Çalışmalar, 5 mL lokal anestezik ile bile etkili omuz analjezisinin sağlanabileceğini göstermiştir. Ancak düşük volüm, blok başarı oranında azalmaya ve daha kısa etki süresine neden olabilir.

Alternatif Enjeksiyon Noktaları

Superior trunk bloğu: Üst trunkusu interskalen oluğun distalinde hedefler; frenik sinirden daha uzak bir enjeksiyon noktası sunar
Posterior approach: Kaudal kaydırma ile C7 düzeyinde enjeksiyon, frenik sinir etkisini azaltabilir
Supraskapular sinir bloğu: Omuz analjezisinin önemli bir bileşeni olan supraskapular sinirin izole blokajı, frenik sinir riskini tamamen ortadan kaldırır ancak analjezi kalitesi interskalen bloğa göre düşüktür

Sürekli İnterskalen Blok

Sürekli interskalen kateter tekniği, major omuz cerrahisinde uzun süreli postoperatif analjezi sağlamak amacıyla uygulanır.

Endikasyonlar ve Teknik

Total omuz artroplastisi, rotator manşet tamiri ve humerus kırık cerrahisi gibi şiddetli postoperatif ağrı beklenen işlemlerde sürekli kateter endikedir. Ultrason rehberliğinde standart interskalen blok uygulamasının ardından iğne lümeninden kateter 2-3 cm ilerletilir. Kateterin doğru pozisyonu ultrason ile doğrulanır.

İnfüzyon Protokolü

Ropivakain %0.2 veya bupivakain %0.125 ile 5-8 mL/saat sürekli infüzyon başlanır. Hasta kontrollü bolus (3-5 mL, 30-60 dakika kilitli süre) eklenebilir. Günlük kateter bakımı, pansumanın bütünlüğünün kontrolü, enjeksiyon yerinin enfeksiyon açısından değerlendirilmesi ve motor-duyusal blok takibi yapılmalıdır. Kateter genellikle 48-72 saat süreyle yerinde tutulur.

İnterskalen Blokta Lokal Anestezik Seçimi

Uygun lokal anestezik seçimi, istenen etki başlangıcı, süre ve güvenlik profiline göre yapılmalıdır. Adjuvan ajanların eklenmesi blok kalitesini optimize edebilir.

Sık Kullanılan Rejimler

Uzun süreli anestezi ve analjezi: Bupivakain %0.5 veya ropivakain %0.75 ile 15-20 mL uygulaması; etki süresi 8-14 saat; omuz cerrahisinde postoperatif analjezinin temelini oluşturur
Orta süreli anestezi: Lidokain %1.5 veya mepivakain %1.5 ile 15-20 mL; hızlı başlangıç (5-10 dakika) avantajıyla kısa süreli omuz prosedürlerinde tercih edilir; etki süresi 3-5 saat
Kombine rejim: Lidokain %1 + ropivakain %0.375 karışımı hızlı başlangıç ve uzun süre avantajını birleştirir

Adjuvan Ajanlar

Deksametazon: 4-8 mg perineural veya intravenöz uygulamada blok süresini ortalama 6-8 saat uzatır; en güçlü kanıt tabanına sahip adjuvan ajandır
Deksmedetomidin: 50-100 mcg perineural eklenti ile blok süresini ve kalitesini artırır; sedasyon ve hemodinamik etkiler izlenmelidir
Epinefrin (1:200.000): Lokal anestezik absorpsiyonunu yavaşlatır; intravasküler enjeksiyonun erken tespitinde marker olarak kullanılır
Buprenorfin: Perineural eklenti olarak blok süresini uzatabilir ancak kanıt düzeyi diğer adjuvanlara göre sınırlıdır

İnterskalen Blokta Özel Klinik Durumlar

İnterskalen bloğun çeşitli hasta popülasyonlarında uygulanmasında dikkat edilmesi gereken özel durumlar bulunmaktadır.

Kronik Akciğer Hastalığı

KOAH, interstisyel akciğer hastalığı veya restriktif akciğer patolojisi olan hastalarda frenik sinir paralizisinin klinik önemi artmaktadır. Bazal solunum kapasitesi düşük olan hastalarda ipsilateral hemidiyafragma paralizisi ciddi solunum yetmezliğine yol açabilir. Bu popülasyonda düşük volüm interskalen blok teknikleri veya supraskapular sinir bloğu gibi frenik sinir koruyucu alternatifler öncelikle değerlendirilmelidir. Blok uygulanması kararı, hastanın solunum fonksiyon testleri ve klinik durumu göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmelidir.

Obez Hastalar

Obez hastalarda boyundaki yağ dokusu artışı, interskalen oluğun palpasyonunu ve ultrasonografik görüntülemeyi zorlaştırabilir. Düşük frekanslı prob veya daha yüksek penetrasyon ayarları görüntü kalitesini artırabilir. Obez hastalarda zaten kısıtlı olan solunum fonksiyonunun frenik sinir paralizisi ile daha da bozulabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Kas gevşetici gereksinimini ortadan kaldırarak genel anestezi süresini kısaltması ve erken derlenmeyi desteklemesi, obez hastalar için interskalen bloğun potansiyel avantajlarıdır.

Antikoagülan Kullanan Hastalar

Servikal bölgedeki vasküler yapıların yakınlığı nedeniyle antikoagülan tedavi altındaki hastalarda hematom riski artmıştır. Vertebral arter ponksiyonu gibi ciddi komplikasyonlarda kompresyon uygulanması anatomik olarak güç olduğundan, antikoagülan yönetimi dikkatle planlanmalıdır. ASRA kılavuzlarına uygun olarak ilaç kesim ve başlatma zamanlaması belirlenmeli ve risk-fayda analizi yapılmalıdır.

İnterskalen Blokta Güncel Yaklaşımlar

İnterskalen blok alanındaki güncel araştırmalar, blok etkinliğini artırırken komplikasyonları azaltmaya yönelik yenilikçi yaklaşımlara odaklanmaktadır.

Lipozomal bupivakain: Tek enjeksiyonla 72 saate kadar uzayan analjezi süresi sağlayabilir; kateter ihtiyacını ortadan kaldırma potansiyeli taşır
Erector spinae plane bloku: Alternatif bir interfasyal blok olarak omuz analjezisinde araştırılmaktadır; frenik sinir paralizisi riski düşüktür
Kombine blok stratejileri: İnterskalen blok ile supraskapular veya aksiller sinir bloğunun kombinasyonu araştırılmaktadır
Motorlu kateter sistemleri: Otomatik bolus ve sürekli infüzyon kombinasyonu ile daha iyi analjezi kalitesi
Yapay zeka destekli ultrason: Otomatik sinir tanıma algoritmaları blok başarı oranını artırma potansiyeli taşımaktadır

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

İnterskalen blok uygulaması sonrasında aşağıdaki durumların gelişmesi halinde derhal tıbbi değerlendirme yapılmalıdır:

Nefes darlığı: Beklenen hafif solunum kısıtlılığının ötesinde ciddi dispne, ortopne veya hipoksemi gelişmesi frenik sinir paralizisi veya pnömotoraksa bağlı olabilir ve acil müdahale gerektirir
Uzamış motor blok: 24-48 saatten uzun süren motor güçsüzlük, sinir hasarı açısından nörolojik değerlendirme gerektiren önemli bir bulgudur
Şiddetli boyun ağrısı: Blok sonrası beklenmeyen şiddetli boyun ağrısı, hematom veya epidural komplikasyonu düşündürebilir
Ses değişikliği: Kalıcı ses kısıklığı veya yutma güçlüğü, laringeal sinir hasarı açısından değerlendirilmelidir
Göz semptomları: Horner sendromu geçici olmakla birlikte hasta bilgilendirilmeli ve eşlik eden semptomlar değerlendirilmelidir
Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon: Kızarıklık, şişlik, ısı artışı veya pürülan akıntı erken tedavi gerektiren enfeksiyon bulgularıdır
Parestezi veya uyuşukluk: Blok etkisi geçtikten sonra devam eden kalıcı uyuşukluk veya karıncalanma nöropati açısından değerlendirilmelidir

Hasta Eğitimi ve Taburculuk Bilgilendirmesi

İnterskalen blok uygulanan hastaların taburculuk öncesi kapsamlı şekilde bilgilendirilmesi, güvenli postoperatif süreç için zorunludur. Blok etkisi devam ederken kolun korunması gerektiği, motor fonksiyonun geçici olarak kaybolacağı ve duyu kaybı olan bölgelerin ısı ve travmadan korunması gerektiği hastaya açıklanmalıdır. Blok etkisi geçmeden oral analjeziklerin başlanması, ağrısız bir geçiş süreci sağlar.

İnterskalen blok, omuz ve proksimal üst ekstremite cerrahisinde kanıta dayalı, güvenli ve etkili bir rejyonel anestezi tekniğidir. Ultrason rehberliği ile blok başarı oranının artması ve komplikasyonların azalması, bu tekniğin klinik kullanımını yaygınlaştırmıştır. Frenik sinir koruyucu stratejiler, düşük volüm teknikler ve sürekli kateter uygulamaları, interskalen bloğun gelişimine katkıda bulunan güncel yaklaşımlardır. Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, interskalen blok dahil tüm modern rejyonel anestezi tekniklerini ultrason rehberliğinde en güncel protokollerle uygulayarak hastalarımıza mükemmel cerrahi anestezi ve postoperatif analjezi sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.