İnsan ısırığı yaraları, sıklığı yüksek olan ve enfeksiyon insidansı diğer hayvan ısırıklarına göre belirgin yüksek olan yaralanmalardır. Acil servis başvurularının yaklaşık yüzde birini oluşturan insan ısırıkları, anatomik konuma ve yara mekanizmasına bağlı olarak tanı atlanabilen ciddi enfeksiyonlara yol açabilir. Klasik olarak iki farklı klinik tablo karşımıza çıkar: oklüzyon ısırıkları (gerçek ısırma sonucu) ve closed-fist injury (yumruk yarasından kaynaklanan, başka bireyin dişine çarpan el sırtı yaralanması). Closed-fist injury İngilizcedeki adıyla fight bite tüm insan ısırıklarının yüzde 50sini oluşturur ve metakarpofalangeal eklem (MCP), ekstansör tendon ve kemik dokusu tutulumu nedeniyle septik artrit ve osteomiyelite ilerleme riski yüksektir. İnsan ısırığı enfeksiyon insidansı yüzde 25-50 arasında değişir; tedavi gecikmesinde insidans yüzde 80lere ulaşır. ICD-10 sınıflandırmasında W50 başka bir kişi tarafından yaralanma, T63.6 hayvan veya insan zehiri kodları kullanılır. İnsan ağız florası kompleks ve patojenik bir polimikrobiyal karışım içerir; aerob, anaerob, fakültatif anaerob bakteriler ve viral patojenler bulunur. Hepatit B, hepatit C, HIV ve sifiliz gibi kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlar açısından da risk değerlendirilmelidir.
İnsan Isırığı Enfeksiyonu Nedir?
İnsan ısırığı yarasının patofizyolojisi yumuşak doku ezilmesi, derin doku penetrasyonu, polimikrobiyal kontaminasyon ve insan ağız florasının yüksek virülansı ile karakterize edilir. Closed-fist injury yaralanmasında yumruk pozisyonunda MCP eklem cildinin altında bulunan ekstansör tendon, eklem kapsülü ve kıkırdak dokusuna direkt inokülasyon gerçekleşir. Yumruk açıldığında deri ve tendon farklı düzeylere kaymaktadır; bu durum yara kanalında bakterilerin derin yapılarda hapsolmasına ve kapalı boşluk enfeksiyonu oluşumuna yol açar. Yüzey görünümü minimal olabilir; ancak altta tendon nekrozu, septik artrit ve osteomiyelit gelişebilir.
İnsan ağız florasında 700den fazla bakteri türü bulunur; tükürük her mililitresinde 10 üzeri 8 bakteri içerir. Başlıca etkenler arasında viridans grubu streptokoklar (Streptococcus mitis, S. mutans, S. salivarius), Staphylococcus aureus (yüzde 30-50), Eikenella corrodens (yüzde 30, gram negatif fakültatif anaerob, kommensal), Haemophilus influenzae, Neisseria türleri, Corynebacterium türleri ve anaerob etkenler (Bacteroides fragilis, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus) yer alır. Eikenella corrodens insan ısırıklarında özellikle önemli bir patojendir; yavaş üreyen, geç tanı konulan ve birinci kuşak sefalosporin gibi yaygın profilaktiklere dirençli bir patojendir. Hepatit B ve C virüsleri tükürükte bulunabilir; HIV bulaş riski oldukça düşük olmakla birlikte teorik olarak mümkündür ve değerlendirme gerektirir.
Nedenleri
İnsan ısırığı yaraları çocuklar arasındaki kavgalar, yumruk dövüşleri, cinsel temas (genital ısırıklar), aile içi şiddet, demans veya psikiyatrik hastalık zemininde aktivite, sara nöbeti sırasında dil ısırılması, terapotik kişisel bakım veya tıbbi prosedürler sırasında oluşabilir. Closed-fist injury en sık erişkin erkek kavgalarında görülür ve genellikle dominant elin ikinci, üçüncü veya dördüncü MCP ekleminde lokalize olur. Çocuklarda ısırıklar ufak yüzeyel yaralarla seyredebilir ancak istismar şüphesi açısından dikkatli değerlendirilmesi gerekir. Hastane ortamında epileptik nöbetler veya demansiyel hasta dezoryentasyonunda sağlık çalışanlarının ısırılması da görülebilir. Uzun süreli yatakta kalan hastalarda dekübit ülserleri yakınında oral ekspozür sonrası enfeksiyon gelişebilir.
Belirtileri
İnsan ısırığı yaralarında enfeksiyon belirtileri tipik olarak 12-24 saat içinde gelişir. Closed-fist injuryda yara minimal görünebilir ancak derin doku enfeksiyonu hızla ilerleyebilir.
- Yara çevresinde eritem, ödem, ısı artışı, hassasiyet
- Pürülan akıntı, kötü koku
- Lenfanjit (kırmızı çizgiler), bölgesel lenfadenit
- Eklem hareketinde kısıtlılık ve ağrı (septik artrit)
- Tendon ağrısı ve hareket bozukluğu
- Fleksör tenosinovit (Kanavel bulguları): fleksör pozisyon, simetrik şişlik, palpasyonla ağrı, pasif ekstansiyonla ağrı
- Krepitasyon (gaz oluşumu)
- Ateş, üşüme, halsizlik
- Sistemik bulgular (sepsis: hipotansiyon, taşikardi, takipne)
- Yara üzerinde nekroz, koyu renk değişikliği
- Yumruk açıldığında ağrı (closed-fist injurya özgü değerlendirme)
- İnsan ısırığı diş izi tipik desen (yarım ay şeklinde)
Tanı
Tanıda detaylı öykü kritik öneme sahiptir. Isırığın koşulları, kim tarafından gerçekleştirildiği, ısıran kişinin bilinen enfeksiyon durumu (HIV, hepatit B/C), ısırığın zaman aralığı, hasta tetanoz aşı durumu, hasta immün durumu sorgulanmalıdır. Closed-fist injury öyküsü açıkça ifade edilmeyebilir; kavga sonrası ele yumruk yaralanması olan hastada bu mekanizma akla gelmelidir. Fizik muayenede yaranın derinliği, eklem-tendon-kemik tutulumu, motor ve duyu kaybı, lenfanjit, lenfadenit, sistemik bulgular değerlendirilmelidir.
Mikrobiyolojik incelemede yara kültürü (yüzeyel sürüntü yerine derin doku örneklemesi) aerob ve anaerob ortamda yapılmalıdır. Eikenella corrodens için özel kültür koşulları gerekebilir; mikrobiyoloji laboratuvarına insan ısırığı bilgisi verilmelidir. Ateşli veya sistemik bulguları olan hastada kan kültürü, tam kan sayımı, biyokimya, C-reaktif protein, prokalsitonin istenir. Septik artrit şüphesinde eklem ponksiyonu (sinovyal sıvı hücre sayımı, Gram boyama, kültür), fleksör tenosinovit şüphesinde el cerrahisi konsültasyonu zorunludur. Görüntüleme tetkiklerinde el ve ekstremite grafisi (yabancı cisim, kemik tutulumu, hava varlığı), MR (osteomiyelit ve derin doku enfeksiyonu için altın standart), ultrason (apse, derin doku enfeksiyonu için) endikasyona göre planlanır. Closed-fist injury olgularında her zaman MCP eklem grafisi alınmalıdır. Hepatit B yüzey antijeni, hepatit C antikoru, HIV ELISA testi maruziyet sonrası 6 hafta, 3 ay ve 6 ayda tekrarlanmalıdır.
Ayırıcı Tanı
İnsan ısırığı yarası enfeksiyonunun ayırıcı tanısında selülit, erizipel, abse, septik artrit, fleksör tenosinovit, osteomiyelit, kompartman sendromu, nekrotizan fasiit, lenfanjit, derin ven trombozu, allerjik reaksiyon, kontakt dermatit, ekzema, intermetatarsal abse yer alır. Closed-fist injury yaralanmasında küçük cilt yarasının altında yatan septik artrit, ekstansör tendon laserasyonu, MCP eklem kıkırdak hasarı ve metakarp osteomiyeliti atlanmamalıdır. Çocuklarda istismar şüphesi her zaman değerlendirilmelidir. Diğer hayvan ısırıklarından (köpek, kedi, sıçan) ayırım yara mekanizması ve diş izleri ile yapılır. Hastanede gelişen enfeksiyonlarda dekübit ülseri ile ısırık yarasının ayırımı önemlidir.
Tedavi
Yara bakımı temel yaklaşımdır. Bol miktarda steril fizyolojik su ile basınçlı yıkama, yabancı cisimlerin uzaklaştırılması, devitalize dokunun debridmanı, hemostaz yapılır. İnsan ısırığı yaraları rutin olarak primer kapatılmaz; özellikle el ısırıkları açık bırakılır veya gecikmiş primer kapatma uygulanır. Yüz ve estetik açıdan önemli bölgelerde dikkatli yıkama sonrası kapatma değerlendirilebilir. Closed-fist injury her zaman cerrahi olarak araştırılmalı; gerekirse el cerrahı tarafından yara debridmanı, eklem yıkaması, tendon onarımı yapılmalıdır.
Antibiyotik profilaksisi tüm insan ısırığı yaralarında önerilir (özellikle 8 saatten geç başvuran, derin yaralanma, el ve eklem yaralanması, immün baskılanmış konak, çocuk ve diyabetlilerde). Birinci tercih amoksisilin-klavulanat 875/125 mg 12 saatte bir 5 gün önerilir. Penisilin alerjisinde doksisiklin 100 mg 12 saatte bir + metronidazol 500 mg 8 saatte bir veya moksifloksasin 400 mg/gün kullanılır. Eikenella corrodens birinci kuşak sefalosporin (sefaleksin) ve klindamisine dirençlidir; bu nedenle bu ajanlar tercih edilmemelidir.
Kurulmuş enfeksiyon tedavisinde ampisilin-sulbaktam 1,5-3 gr 6 saatte bir IV, piperasilin-tazobaktam 4,5 gr 6 saatte bir, ertapenem 1 gr/gün önerilir. Septik artrit veya tenosinovit varlığında ek olarak cerrahi yıkama ve drenaj yapılır; tedavi süresi 3-4 hafta uzar. Osteomiyelit varlığında 4-6 hafta tedavi gereklidir. MRSA riski varlığında vankomisin 15-20 mg/kg 8-12 saatte bir veya linezolid 600 mg 12 saatte bir eklenir.
Tetanoz profilaksisi tüm ısırık yaralanmalarında değerlendirilmelidir. Kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlar açısından ısıran kişinin HIV, HBsAg ve anti-HCV durumu değerlendirilmelidir. Bilinmiyorsa veya pozitifse hepatit B post-exposure proflaksi (HBIG + HBV aşı), HIV PEP (tenofovir + emtrisitabin + raltegravir veya dolutegravir 28 gün) endike olabilir. Hepatit C için tedavi ile postekspoze proflaksi standart değildir; takip ile aktif enfeksiyon varlığında DAA tedavisi başlanır.
Komplikasyonlar
İnsan ısırığı komplikasyonları özellikle el yaralanmalarında ciddi olabilir. Septik artrit (özellikle MCP eklem), fleksör tenosinovit, ekstansör tendon laserasyonu ve gecikmiş onarım, osteomiyelit (en sık metakarp kemikleri), abse, derin yumuşak doku enfeksiyonu, kompartman sendromu, fonksiyonel kayıp ve eklem hareket kısıtlılığı görülen lokal komplikasyonlardır. Sistemik komplikasyonlar arasında bakteriyemi, sepsis, septik şok, endokardit, beyin apsesi yer alır. Eikenella corrodens endokardit (kültür negatif), nadir ancak önemli bir komplikasyondur. Genital ısırık veya diğer mukozal yaralanmalarda HIV, hepatit B, hepatit C, sifiliz, HPV ve HSV transmisyonu söz konusu olabilir. Çocuk ısırıklarında istismar tanısının gözden kaçırılması yasal ve psikolojik komplikasyonlara yol açabilir.
Korunma
- Şiddet önleme programları, çatışma çözme eğitimleri
- Yumruk dövüşü gibi riskli aktivitelerden kaçınma
- Çocuk ısırıklarında istismar değerlendirmesi
- Demanslı ve psikiyatrik hastalarda bakım protokolleri
- Sağlık çalışanlarının uygun koruyucu ekipman kullanımı
- Tetanoz aşısının güncel tutulması (her 10 yılda bir Td rapeli)
- Hepatit B aşılaması (özellikle riskli meslek gruplarında)
- Isırık sonrası ilk dakikalarda yaranın bol sabunlu su ile yıkanması
- Cinsel temas sonrası mukozal yaralanmalarda HIV PEP değerlendirmesi
- Closed-fist injury olgularında erken ve agresif cerrahi değerlendirme
- Antibiyotik profilaksisinin tüm insan ısırıklarında düşünülmesi
- Eklem-tendon-kemik yakın yaralanmalarda el cerrahı konsültasyonu
- Kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlar için baseline ve takip serolojisi
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Tüm insan ısırığı yaraları sağlık merkezine başvuru gerektirir. Yara çevresinde eritem, ödem, ısı artışı, pürülan akıntı, lenfanjit, ateş, eklem hareketinde kısıtlılık, parmak hareket bozukluğu, fleksör pozisyonda fiksasyon, krepitasyon, derin yaralanma, el ısırığı, closed-fist injury, eklem-tendon-kemik yakın yaralanma, immün baskılanmış konak ısırığı, çocuk ısırığı, son tetanoz aşısı 5 yıldan eski olan hasta, kan yoluyla bulaşan enfeksiyon riski olan ısıran kişi durumlarında derhal hekime başvurulmalıdır. Closed-fist injury her zaman acil servise başvuru gerektiren bir durum olarak değerlendirilmelidir; minimal yara bile yanıltıcı olabilir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz insan ısırığı ve enfeksiyon yönetiminde acil tıp, plastik cerrahi, ortopedi, el cerrahisi, mikrobiyoloji ve psikiyatri ekipleriyle entegre çalışmaktadır. Yara bakımı, antibiyotik profilaksisi, tetanoz profilaksisi, kan yoluyla bulaşan enfeksiyon değerlendirmesi (HIV PEP, hepatit B PEP), septik komplikasyon yönetimi ve hasta eğitimi konularında uluslararası rehberlere uygun, hasta odaklı bir yaklaşım sergilemekteyiz.
