İnfektif Spondilodikit Hastaları İçin Rehber

İnfektif spondilodiskit, omurganın hem vertebra korpusu (osteomiyelit) hem de intervertebral diskini (diskit) eş zamanlı tutan bakteriyel, mikobakteriyel, fungal veya nadiren paraziter mikroorganizmalar ile gelişen ciddi bir spinal enfeksiyondur. Hastalık vertebral osteomiyelit ile sıklıkla birlikte görüldüğünden literatürde "vertebral osteomiyelit-diskit" veya "spondilodiskit" terimleri tek bir antite olarak kullanılmaktadır. Modern çağda yaşlanan nüfus, immün baskılı hasta sayısının artması, intravenöz ilaç kullanımı, hastane kaynaklı bakteriyemilerin yükselmesi ve antibiyotik direncinin artması ile insidans giderek yükselmekte; gelişmiş ülkelerde 100.000 kişide yıllık 4-10 olgu bildirilmektedir. Türkiye'de tüberküloz hala önemli bir endemik hastalık olduğundan tüberküloz spondilodiskiti (Pott hastalığı) klasik etken; son yıllarda Brusella, S. aureus, gram-negatif etkenler ve postoperatif olgular önem kazanmaktadır. ICD-10 sınıflamasında M46.2 (vertebral osteomiyelit) ile M46.3 (intervertebral disk enfeksiyonu) olarak kodlanan bu hastalık, sırt ağrısının ayırıcı tanısında her zaman düşünülmesi gereken ciddi bir tablodur ve geç tanı edildiğinde kalıcı nörolojik defisit, omurga deformitesi ve mortaliteye yol açabilmektedir. Hastalık genellikle hematojen yayılım ile gelişir; vertebra korpus ön-üst köşesindeki damarlanmadan başlayan enfeksiyon hızla intervertebral diske yayılır (avasküler disk dokusu, tek başına primer enfeksiyon nadir). Tanı sıklıkla geç konur (ortalama 2-6 ay), çünkü klinik bulgular nonspesifik olabilir ve kronik bel ağrısının diğer nedenleriyle karışabilir. Erken tanı için klinik şüphe, manyetik rezonans görüntüleme (MR, altın standart), kan kültürü ve gerektiğinde görüntüleme kılavuzluğunda biyopsi ile etken tanımlama, ardından hedefli antimikrobiyal tedavi ile başarılı sonuçlar alınabilmektedir.

İnfektif Spondilodiskit Nedir?

İnfektif spondilodiskit, omurganın vertebra korpusunun ve intervertebral diskinin eş zamanlı enfeksiyonu olarak tanımlanan, akut veya kronik seyirli bir spinal enfeksiyondur. Patofizyolojik olarak hastalık çoğunlukla hematojen yayılım ile gelişir (yüzde 80); enfeksiyon kaynağı sıklıkla üriner sistem (yüzde 20-30), deri-yumuşak doku (yüzde 15), endokardit (yüzde 10), intravenöz kateter, dental enfeksiyon veya damar içi yabancı cisimdir. Anatomik olarak vertebra korpus ön-üst köşesindeki damarlanma yoğun olduğundan ilk inflamasyon burada başlar; ardından subkondral kemik plağını ve diski yıkar, komşu vertebraya yayılır. Disk avasküler bir doku olduğundan tek başına primer enfeksiyon nadirdir; sıklıkla komşu vertebradan sekonder olarak tutulur. İkinci yayılım yolu komşu doku enfeksiyonundan direkt yayılım (postoperatif yara enfeksiyonu, psoas absesi, retroperitoneal apse); üçüncüsü direkt inokülasyondur (cerrahi, lumbal ponksiyon, epidural enjeksiyon, travma). Mikrobiyolojik olarak en sık etken Staphylococcus aureus (yüzde 50-60); ardından koagülaz-negatif staphylococci (postoperatif), Streptococcus, Enterococcus, gram-negatif bakteriler (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas), Mycobacterium tuberculosis (Pott hastalığı, endemik bölgeler), Brucella ve nadiren mantar (Candida, Aspergillus). İmmün baskılı hastalarda atipik etkenler sık görülür. Histopatolojik olarak akut ve kronik inflamasyon, doku yıkımı, granülasyon dokusu, granülom (TB ve mantar), sekestr formasyonu, paravertebral apse ve yeni kemik oluşumu (involucrum) gözlenir. TB spondilodiskitinde (Pott hastalığı) kazeifiye granülom, soğuk apse ve geç dönem kifoz deformitesi (gibbus) tipiktir. Brusella spondilodiskitinde özellikle alt lumbar bölge tutulur; granülomatöz inflamasyon görülür. İnkübasyon süresi enfeksiyon yoluna ve etkene göre saatler-haftalar arasında değişir.

İnfektif Spondilodiskit Nedenleri

Spondilodiskit etyolojisinde mikroorganizma türü, enfeksiyon yolu ve risk faktörleri rol oynar. Etkenler bölgesel epidemiyolojiye göre değişir.

• Etkenler (genel): Staphylococcus aureus (en sık, yüzde 50-60, MSSA ve MRSA), koagülaz-negatif staphylococci (postoperatif, prostetik), Streptococcus, Enterococcus
• Etkenler (gram-negatif): Escherichia coli (özellikle ürolojik kaynak), Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (IV ilaç kullanıcıları), Proteus, Serratia, Acinetobacter
• Etkenler (anaeroblar): Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Cutibacterium acnes (eski Propionibacterium, postoperatif)
• Etkenler (atipik): Mycobacterium tuberculosis (Pott hastalığı, endemik bölgeler), Brucella melitensis (Türkiye'de sık), Mycobacterium avium kompleksi, atipik mikobakteriler (M. abscessus, M. fortuitum)
• Etkenler (mantar): Candida albicans, Candida glabrata, Aspergillus, Coccidioides immitis, Cryptococcus, Blastomyces (immün baskılı, IV ilaç kullanıcıları)
• Etkenler (paraziter, nadir): Echinococcus granulosus (hidatik kist, vertebra), Schistosoma
• Hematojen yayılım kaynakları: Üriner sistem enfeksiyonu (en sık), endokardit, deri-yumuşak doku enfeksiyonu, intravenöz kateter, damar içi yabancı cisim, dental enfeksiyon, akciğer abseleri
• İntravenöz ilaç kullanımı: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida; spinal sepsis, endokardit eşlikçi
• Diabetes mellitus: İmmün disfonksiyon, çoklu enfeksiyon kaynağı, ürolojik enfeksiyon yatkınlığı, en sık komorbidite (yüzde 30-50)
• Hemodiyaliz: Damar yolu enfeksiyonları, S. aureus bakteriyemi sıklığı, sıklığı
• İmmün baskılanma: Kemoterapi, transplant, AIDS, kortikosteroid, biyolojik ajanlar (anti-TNF özellikle)
• Yaşlılık: 65 yaş üzeri, vasküler değişiklikler, immün senesens, çoklu komorbidite
• Geçirilmiş omurga cerrahisi: Disk hernisi cerrahisi, fizyon, instrumentasyon, kifoplasti, vertebroplasti
• Spinal yabancı cisimler: Vidalar, plaklar, kafes; biyofilm oluşumu
• Lumbal ponksiyon ve epidural enjeksiyon: Direkt inokülasyon, postprosedürel
• Travma: Penetran omurga yaralanmaları, açık kırıklar
• Üriner sistem manipülasyonu: Kateterizasyon, sistoskopi, prostat biyopsisi
• Kronik osteomiyelit nüksü: Daha önceki enfeksiyon zemininde reaktivasyon
• Tüberküloz endemik bölgeler: Türkiye'nin doğusu, Asya, Afrika, mülteci popülasyonları
• Brucella endemik bölgeler: Akdeniz havzası, Orta Doğu, çiftlik hayvanı maruziyeti, pastörize edilmemiş süt ürünleri
• Spinal anestezi: Steril olmayan teknikler, kontaminasyon
• Akupunktur ve geleneksel girişimler: Kontaminasyon riski
• Yarı oturuş cerrahi pozisyonu: Postoperatif komplikasyon
• Anksiyolitik veya analjezik epidural enjeksiyon: Nadiren enfeksiyon

İnfektif Spondilodiskit Belirtileri

Spondilodiskitin klinik prezentasyonu sinsi başlangıçlı olabileceği gibi akut da olabilir. Sırt ağrısı en sık şikayet olup, çoğu zaman kas-iskelet kaynaklı bel ağrısının diğer nedenleriyle karışır.

Klinik Belirtiler ve Sistemik Bulgular

• Sırt ağrısı: En sık (yüzde 90 üzeri), lokalize, derin, geceleri kötüleşen, hareketle artan, istirahatle tam geçmeyen, çoğunlukla atravmatik başlangıçlı
• Lokal hassasiyet: Tutulmuş vertebra üzerine perküsyon ile ağrı; muayenenin önemli ve duyarlı bir bulgusu
• Kas spazmı: Lumbal-paravertebral kaslarda gerginlik, fleksiyon kısıtlılığı
• Konstitüsyonel belirtiler: Ateş (yüzde 50-60'ında, daima değil), gece terlemesi, halsizlik, anoreksi, kilo kaybı (özellikle TB ve Brucella)
• Ateş yokluğu: Kronik enfeksiyonda, immün baskılı hastalarda, yaşlılarda; afebril olabilir, klinik şüpheyi azaltabilir
• Hareket kısıtlılığı: Etkilenen omurga seviyesinde fleksiyon, lateral fleksiyon kısıtlılığı, ekstansiyon ile ağrı
• Yürüme bozukluğu: Antaljik yürüyüş, ağrı kaynaklı, küçük adımlar
• Nörolojik belirtiler: Apse formasyonu veya kifoz nedeniyle radikülopati, miyelopati, kauda ekuina sendromu
• Radikülopati: Etkilenen sinir kökü dağılımında ağrı, parestezi, kuvvet kaybı, refleks bozuklukları
• Miyelopati: Spinal kord basısı; bilateral parezi, sfinkter disfonksiyonu, spastisite, duyu kaybı
• Kauda ekuina sendromu: Lumbosakral seviyede; perianal duyu kaybı, mesane-bağırsak inkontinansı, parapleji - acil cerrahi
• Apse formasyonu: Paravertebral, psoas (Pott hastalığında), epidural; sırt ağrısı kötüleşmesi, fluktuasyon, ateş yükselmesi
• Pott hastalığında: Tüberküloz spondilit; kifoz (gibbus deformitesi), soğuk apse, kazeifiye nekroz, paraplejiye kadar ilerleme
• Brusella spondilodiskiti: Sıklıkla alt lumbar (L4-L5), kronik, intermittan ondulan ateş, radikülopati, gece terlemesi
• Mantar enfeksiyonu: İmmün baskılı, sinsi, granülomatöz
• Sepsis tablosu: Akut S. aureus enfeksiyonunda, hipotansiyon, takikardi, mental durum değişikliği
• Endokardit eşlikçi: Spinal embolik kaynak, üfürüm, periferal embolik bulgular
• Servikal tutulum: Boyun ağrısı, retrofarengeal apse, hava yolu basısı, kraniyal sinir bulguları, dispne
• Torasik tutulum: Sıklıkla TB, interkostal nevralji, parapleji riski yüksek (dar kanal)
• Lumbar tutulum: En sık (yüzde 50), sırt ağrısı, alt ekstremite radikülopati
• Sakral tutulum: Pelvik kaynaklı (üriner, anorektal); mesane disfonksiyonu
• Pediatrik form: Daha hafif klinik, sıklıkla diskit izole, irritabilite, yürüme reddi, "duck-like" yürüyüş
• İmmün baskılı hastalarda: Atipik prezentasyon, sessiz ateş, sinsi semptomlar, geç tanı
• Komplikasyon belirtileri: Spinal kanal kompromisinde acil cerrahi gerektiren paralizi
• Postoperatif: Cerrahi sonrası ağrı kötüleşmesi, yara iyileşmemesi, ateş
• Ağrı paterni: TB ve Brucella'da daha sinsi, S. aureus'da daha akut
• Soğuk apse: TB için tipik, cilt yüzeyine drenaj olabilir, fistül

İnfektif Spondilodiskit Tanısı

Tanı klinik şüphe, laboratuvar testleri, görüntüleme yöntemleri ve etken tanımlama ile konur. Manyetik rezonans görüntüleme (MR) altın standarttır.

Tanısal Testler ve Bulgular

• Tam kan sayımı: Lökositoz (akut formda, bazen normal), normal lökosit (kronik form), anemi (kronik enfeksiyon), trombositoz
• Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH): Yüksek (yüzde 90 olguda, 30-100 mm/saat), tedavi takibi için faydalı
• C-reaktif protein (CRP): Yüksek (yüzde 90 olguda, 50-200 mg/L), tedavi yanıtının ESH'ye göre daha hızlı göstergesi (haftalar yerine günler)
• Prokalsitonin: Bakteriyel etyolojiyi destekler; yüksek (5-50 ng/mL) sepsis durumunda
• Karaciğer ve böbrek fonksiyonları: Antibiyotik dozajı, sepsis değerlendirmesi
• Glukoz ve HbA1c: Diyabet kontrolü
• HIV testi, immün durum: Atipik etyoloji şüphesinde
• Kan kültürü: 2-3 set, antibiyotik öncesi, etken tanımlamanın altın standardı (yüzde 50-70 pozitif)
• Tüberkülin testi (PPD veya IGRA): TB şüphesinde
• Brucella serolojisi: Rose Bengal, standart tüp aglütinasyonu (Wright), Coombs Wright; Brusella endemik bölgede mutlaka
• Echinococcus serolojisi: Hidatik şüphesinde
• Direkt grafi: Erken evrede normal, 2-3 hafta sonra değişiklikler (vertebra son plak erozyonu, intervertebral disk daralması, kemik destrüksiyon, kifoz); duyarlılığı düşük
• Bilgisayarlı tomografi (BT): Kemik destrüksiyonu, paravertebral apse, sekestr, biyopsi rehberi olarak; orta duyarlılık
• Manyetik rezonans (MR) - tanı altın standardı: T1 hipo, T2/STIR hiperintens kemik iliği değişikliği, intervertebral disk yüksek sinyal, kontrastlı seri ile epidural-paravertebral apse görülür; duyarlılık yüzde 96, özgüllük yüzde 92
• MR bulguları (TB karakteristik): Subligamentöz yayılım, multipl seviye tutulumu, paraspinal abse, intraosseöz kazeifiye granülom
• MR bulguları (piyojenik): Tek seviye disk-vertebra tutulumu, hızlı destrüksiyon
• Kemik sintigrafisi (Tc-99m): Tüm omurga taraması, multifokal tutulum şüphesinde, MR kontrendikasyonunda
• Galyum-67 ve PET-BT (FDG): Kronik veya rezistan olgularda, aktif enfeksiyon ile postoperatif değişiklikler ayrımı; FDG-PET duyarlılığı yüksek
• Görüntüleme kılavuzluğunda biyopsi: BT veya floroskopi rehberli iğne biyopsi; etken tanımlama yüzde 60-80; antibiyotik öncesi yapılması ideal
• Açık cerrahi biyopsi: İğne biyopsi negatif kalmışsa veya cerrahi endikasyon varsa
• Mikrobiyolojik kültür: Aerobik, anaerobik, mantar, mikobakteri (Lowenstein-Jensen, MGIT)
• Histopatoloji: Akut inflamasyon, granülom (TB, mantar, Brucella), eozinofilik infiltrasyon (parazit), nekroz, sekestr
• PCR ve moleküler: Mikobakteri, Brucella, mantar tür spesifik testler (16S rRNA için pan-bakteriyel PCR)
• Antimikrobiyal duyarlılık: Tedavi için MIK değerleri
• Ekokardiyografi (TTE/TEE): Endokardit ekarte etmek için (S. aureus bakteriyemi olgularında özellikle, yüzde 30 spondilodiskit eşlikçi endokardit)
• Üriner kültür ve görüntüleme: Üriner kaynak araştırılması
• Spinal cerrahi konsültasyonu: Nörolojik defisit, instabilite, apse drenajı için
• Nörolojik muayene: Motor, duyu, refleks, sfinkter fonksiyonu
• Elektromiyografi (EMG): Radikülopati, miyelopati değerlendirmesi
• Beyin omurilik sıvısı (BOS) analizi: Menengeal yayılım şüphesi, lumbal ponksiyon dikkatli (apse riski)

İnfektif Spondilodiskit Ayırıcı Tanısı

Spondilodiskit klinik bulguları diğer sırt ağrısı nedenleriyle benzerlik gösterir. Özellikle nörolojik bulgu varlığında acil ayırıcı tanı önemlidir.

• Mekanik bel ağrısı (kas-iskelet): Dejenerasyon, disk hernisi, fasenektomi; ateş yok, lökositoz yok, ESH/CRP normal
• Spinal stenoz: İleri yaş, klaudikasyo benzeri semptomlar, görüntülemede stenoz
• Vertebra kompresyon kırığı: Travma veya osteoporoz öyküsü, akut başlangıç, MR'da farklı patern
• Maligniteler: Multiple miyelom, vertebral metastaz (akciğer, meme, prostat, renal); MR'da farklı patern, biyopsi ile ayrım
• Spondilit (otoimmün): Ankilozan spondilit, reaktif artrit, psöriyatik spondilit; HLA-B27, otoantikorlar, SI eklem tutulumu
• Romatoid spondilit: Atlantoaksiyel subluksasyon, erozyonlar
• SAPHO sendromu: Sinovit, akne, püstülosis, hiperostoz, osteit; multifokal tutulum, sterilevertebra lezyonu
• Sarkoidoz: Granülomatöz, sistemik bulgular, ACE yüksekliği
• Akut anterior epidural hematom: Antikoagülan kullanımı, akut başlangıç, MR'da hematom
• Spinal epidural apse (spondilodiskitin sıklıkla eşlikçisi): Acil cerrahi gerektirir
• Spinal kord tümörleri: İntraduraler tümörler, MR'da farklı patern
• Disk hernisi: Akut, sıklıkla bir radiküler dağılım, sistemik bulgu yok
• Modik tip 1 değişiklikleri: Dejeneratif, bazen enfektif spondilodiskit ile karışır; MR'da T1 hipo T2 hiperintens kemik iliği
• Anjıyolipom: Vertebra benign kitle, MR'da farklı
• Hemanjiom: Vertebra benign vasküler tümör, MR'da tipik
• Eosinofilik granüloma (Langerhans hücreli histiositozis): Çocuklarda vertebra plana
• Aort anevrizması: Pulsasyon, anevrizma görüntülemede
• Üreteral taş, üriner kolik: Kostofrenik açı hassasiyeti, hematüri
• Pankreatit (yansıyan ağrı): Karın ağrısı eşlikçi, lipaz yüksek
• Sakroileyit: SI eklem tutulumu, otoimmün veya enfektif
• Pott hastalığı (TB) spesifik düşünülmesi: Endemik bölge, kifoz, soğuk apse, multiseviye, paravertebral apse
• Brusella spondilodiskiti spesifik düşünülmesi: Hayvan teması, ondulan ateş, lumbar sık yerleşim, granülom
• Hidatik kist (Echinococcus): Endemik bölge, vertebra paratorasik kistler, eozinofili
• Eozinofilik vertebral granüloma: Pediatrik, vertebra plana

İnfektif Spondilodiskit Tedavisi

Spondilodiskit tedavisi etken mikroorganizmaya, hastanın klinik durumuna ve nörolojik durumuna göre planlanır. Antimikrobiyal tedavi temel taştır; cerrahi seçilmiş olgularda gereklidir.

Antimikrobiyal ve Cerrahi Tedavi

• Hemodinamik stabil hastada: Etken belirleninceye kadar antibiyotik ertelenebilir (görüntüleme kılavuzluğunda biyopsi sonrası başlanır); biyopsi yapılamayan olgularda kan kültürü pozitifse beklenmez
• Sepsis veya hızlı progresyon: Empirik tedavi hemen başlanmalı (kan kültürü sonrası); vankomisin 15-20 mg/kg IV her 8-12 saatte bir + sefepim 2 g IV her 8 saatte bir veya seftazidim
• S. aureus (MSSA): Sefazolin 2 g IV her 8 saatte bir (veya nafsilin 2 g IV her 4 saatte bir); 6-8 hafta IV
• S. aureus (MRSA): Vankomisin 15-20 mg/kg IV her 8-12 saatte bir (trough 15-20), alternatif daptomisin 8-10 mg/kg/gün IV, linezolid 600 mg IV/oral her 12 saatte bir
• Streptococcus, Enterococcus: Penisilin G 18-24 milyon ünite/gün, ampisilin 12 g/gün, vankomisin (E. faecium dirençli)
• Gram-negatif (E. coli, Klebsiella): Sefepim, seftazidim, piperasilin-tazobaktam, karbapenem (ESBL)
• Pseudomonas aeruginosa: Sefepim, piperasilin-tazobaktam, meropenem; gerekirse aminoglikozid eşlikçi
• Mycobacterium tuberculosis (Pott hastalığı): İzoniazid 5 mg/kg, rifampisin 10 mg/kg, pirazinamid 25 mg/kg, etambutol 15 mg/kg; toplam 9-12 ay (intensif faz 2 ay, idame 7-10 ay)
• Brucella spondilodiskiti: Doksisiklin 100 mg ağızdan iki kez günde + rifampisin 600-900 mg/gün + streptomisin 1 g/gün IM (ilk 2-3 hafta) veya gentamisin 5 mg/kg/gün; toplam 3-6 ay
• Mantar enfeksiyonu: Kombinasyon flukonazol, vorikonazol, lipozomal amfoterisin B, ekinokandin (etkene göre); 6-12 ay
• Tedavi süresi: Akut bakteriyel enfeksiyonda 6-8 hafta IV, sonra oral; toplam 8-12 hafta; tüberkülozda 12 ay; Brucella'da 3-6 ay; mantar 12 ay
• Oral geçiş: Klinik düzelme, ESH/CRP düşmesi, oral biyoyararlanımı yüksek ajanlar (florokinolon, klindamisin, linezolid, oksazolidinone, rifampisin)
• Cerrahi endikasyonlar: Nörolojik defisit (acil), spinal kord basısı, instabilite, kifoz, drenajı gereken büyük apse, antibiyotiğe yanıtsız enfeksiyon, sekestr veya yabancı cisim, biyopsi alma ihtiyacı, kauda ekuina sendromu
• Cerrahi yaklaşımlar: Anterior debridman (servikal, üst torasik), posterior dekompresyon, posterolateral kombine yaklaşım
• Spinal stabilizasyon: Posterior pedikül vidaları, fizyon, geç dönem revizyon
• Apse drenajı: Görüntüleme kılavuzluğunda perkütan veya cerrahi açık drenaj
• Ağrı yönetimi: Analjezi (NSAID, opioid), kas gevşeticiler, fizyoterapi
• Yatak istirahati ve mobilizasyon: Ağrı azaldıkça mobilizasyon, korse veya brace
• Korse / brace: Pozisyonel ağrı azaltma, kifoz önleme, fizyoterapi destek; 3-6 ay
• Beslenme desteği: Kronik enfeksiyon, kilo kaybı, malnütrisyon yönetimi, albumin takibi
• Diyabet kontrolü: HbA1c iyi, peri-tedavi glukoz
• Klinik takip: Ateş, ağrı, nörolojik bulgu, ESH/CRP (haftalık başlangıç, sonra aylık), kontrol MR (3-6 ayda bir)
• Tedavi başarısı: ESH/CRP normalleşmesi, ağrı kaybolması, MR'da iyileşme paterni (kontrast tutulumu azalması, ödem rezolüsyonu)
• Tedavi başarısızlığı: Ağrı kötüleşmesi, ESH/CRP düşmemesi, yeni nörolojik bulgu, yeni apse formasyonu; tekrar değerlendirme, etken yeniden gözden geçirme, cerrahi düşünülmesi
• Fizyoterapi: Akut faz sonrası, kademeli aktivite
• Aşırı uzun MR follow-up: Görüntüleme bulguları klinik düzelmenin gerisinden gelir, klinik takip esastır

İnfektif Spondilodiskit Komplikasyonları

Tedavi edilmeyen veya geç tedavi edilen infektif spondilodiskit olgularında ciddi nörolojik ve sistemik komplikasyonlar gelişebilir.

• Spinal epidural apse: Spinal kord basısı, akut nörolojik defisit, acil cerrahi
• Spinal kord basısı ve parapleji: Geri dönüşümsüz nörolojik defisit, kalıcı paralizi
• Kauda ekuina sendromu: Mesane-bağırsak inkontinansı, perineal duyu kaybı, kalıcı seksüel disfonksiyon - acil cerrahi
• Kifoz deformitesi (gibbus): Özellikle TB Pott hastalığında, kalıcı estetik ve fonksiyonel sorunlar
• Spinal instabilite: Vertebra çökmesi, kifozun ilerlemesi, kemik destrüksiyonu sonrası
• Paravertebral ve psoas absesi: Yayılım, drenaj ihtiyacı, fistül oluşumu
• Bakteriyemi ve sepsis: Multiorgan yetmezliği, mortalite artışı
• Endokardit: Eşlik eden veya kaynak; özellikle S. aureus olgularında (yüzde 30)
• Septik pulmoner emboli: Bakteriyemiden kaynaklı
• Komşu bölge enfeksiyonu yayılımı: Mediastinit, retroperitonit, plöra apsesi
• Kronik osteomiyelit: Tedaviye yanıt vermeyen, sekestr, fistül
• Nüks: Yetersiz tedavi süresi, antibiyotik direnci, immün baskılanma
• Sekonder hastane enfeksiyonları: Uzun yatış, kateter ilişkili
• Antibiyotik toksisiteleri: Vankomisin nefrotoksisite, daptomisin miyozit, linezolid trombositopeni-nöropati, izoniazid hepatit-nöropati, rifampisin hepatit, aminoglikozid ototoksisite-nefrotoksisite
• Ameliyat komplikasyonları: Yeni nörolojik defisit, durotomi, hemoraji, instrumentasyon başarısızlığı, post-cerrahi enfeksiyon
• Kronik ağrı sendromu: Kalıcı sırt ağrısı, fiziksel kapasitede azalma
• Mortalite: Genel yüzde 5-15, immün baskılı ve sepsisli olgularda yüzde 30 üzeri
• Psikososyal etki: İş gücü kaybı, depresyon, yaşam kalitesi düşüklüğü, kronik bakım ihtiyacı
• Ekonomik yük: Uzun hastane yatışı, IV antibiyotik, çoklu cerrahi, rehabilitasyon
• Mesane-bağırsak inkontinansı: Kauda ekuina veya miyelopati zemininde
• Cinsel disfonksiyon: Otonom sinir hasarı
• Diyaliz ihtiyacı: Septik akut böbrek hasarı veya antibiyotik kaynaklı

İnfektif Spondilodiskitten Korunma

Korunma; bakteriyemi kaynaklarının yönetimi, immün baskılı hastalarda dikkat, cerrahi profilaksi, hijyen ve risk faktörlerinin kontrolü temellerine dayanır.

• Bakteriyemi kaynaklarının yönetimi: Üriner enfeksiyon erken tedavisi, deri-yumuşak doku enfeksiyonu yönetimi, dental hijyen, akciğer enfeksiyonları
• İntravenöz kateter bakımı: Steril teknik, kısa süreli kullanım, CLABSI bundle uygulaması
• Hemodiyaliz ünitesi hijyeni: AV fistül tercihi, kateter takibi, S. aureus dekolonizasyonu
• Endokardit profilaksisi: Risk grubu hastalarda dental ve cerrahi girişimlerde antibiyotik
• İntravenöz ilaç kullanım rehabilitasyonu: Ateş varlığında erken tarama, harm reduction
• Diyabet kontrolü: HbA1c iyi, peri-girişim glukoz, ürolojik enfeksiyon önleme
• İmmün baskılı hastalarda dikkat: HIV ARV, kortikosteroid azaltma, transplant takibi
• Cerrahi profilaksi: Spinal cerrahi öncesi sefazolin 2 g IV; vankomisin (MRSA risk), gentamisin (yüksek risk)
• Cerrahi alan hijyeni: Steril teknik, hava akış, alet sterilizasyonu, peri-operatif glukoz
• Tüberküloz: Endemik bölgelerde IGRA tarama, latent TB tedavisi (izoniazid 9 ay)
• Brucella: Çiftlik hayvanı temas önlemleri, pastörize süt tüketimi, mesleki güvenlik (eldiven, maske)
• Spinal anestezi ve epidural enjeksiyon: Steril teknik, CDC rehberlerine uyum
• Lumbal ponksiyon hijyeni: Asepsi, antiseptik, eldiven, klorheksidin
• Yara bakımı: Cerrahi sonrası, lokal yumuşak doku enfeksiyonları önleme
• Antimikrobiyal yönetim: Doğru endikasyon, dozaj, süre; direnç önleme
• Sürveyans: Hastane içi cerrahi alan enfeksiyonları, kalite iyileştirme
• Hekim eğitimi: Erken tanı, görüntüleme endikasyonları, hızlı sevk
• Hasta eğitimi: Sırt ağrısı varlığında, nörolojik bulgu eklenirse hızlı başvuru
• Sigara ve alkol bırakma: İmmün fonksiyon iyileşmesi
• Beslenme optimizasyonu: Albumin 3.5 g/dL üzeri, malnütrisyon yönetimi
• Pet hayvan ısırığı: Pasteurella, kapnositofaga vs. profilaksi
• Akupunktur ve geleneksel tıp dikkat: Kontaminasyon riski

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden enfeksiyon hastalıkları, beyin cerrahisi veya ortopedi uzmanına başvurulmalıdır.

• 4-6 haftadan uzun süren, geceleri kötüleşen, dinlenmekle geçmeyen sırt ağrısı
• Sırt ağrısı ile birlikte ateş, üşüme veya gece terlemesi
• Açıklanamayan kilo kaybı, halsizlik ve sırt ağrısı kombinasyonu
• Bilinen bakteriyemi (S. aureus özellikle), endokardit veya sepsis tanısı sonrası gelişen sırt ağrısı
• İntravenöz ilaç kullanımı sonrası gelişen sırt ağrısı
• Spinal cerrahi sonrası kötüleşen ağrı, yara enfeksiyonu
• Hemodiyaliz hastasında sırt ağrısı
• İmmün baskılı hastada (HIV, kemoterapi, transplant) gelişen yeni sırt ağrısı
• Lumbal ponksiyon veya epidural enjeksiyon sonrası gelişen sırt ağrısı, ateş
• Diyabetik hastada üriner enfeksiyon tedavisi sırasında veya sonrasında gelişen sırt ağrısı
• Brucella endemik bölge öyküsü veya çiftlik hayvanı teması olan kişide sırt ağrısı
• Tüberküloz öyküsü veya endemik bölge sakini olan kişide kronik sırt ağrısı, kifoz
• Pastörize edilmemiş süt ürünleri tüketimi öyküsü ile sırt ağrısı, ondulan ateş
• Sırt ağrısına eşlik eden bacaklarda güçsüzlük, uyuşma, parestezi
• Mesane-bağırsak inkontinansı veya retansiyonu (acil)
• Perineal duyu kaybı (acil, kauda ekuina sendromu)
• Spinal cerrahi sonrası 6 hafta-6 ay arasında kötüleşen ağrı (geç enfeksiyon)
• Akupunktur veya geleneksel girişim sonrası sırt ağrısı, ateş

İnfektif spondilodiskit, doğru klinik şüphe, modern görüntüleme yöntemleri (özellikle MR), kan kültürü ve görüntüleme kılavuzluğunda biyopsi ile etken tanımlama ve uygun antimikrobiyal-cerrahi tedavi protokollerinin uygulanması ile başarıyla yönetilebilen ancak tanıda gecikme yaşandığında kalıcı nörolojik defisit, kifoz deformitesi ve mortaliteye yol açabilen ciddi bir spinal enfeksiyondur. Yaşlanan nüfus, bağışıklık baskılanması olan hasta sayısının artması, intravenöz ilaç kullanımı, hastane kaynaklı bakteriyemi insidansının yükselmesi ve antibiyotik direncinin artması ile insidans yükselmektedir. Türkiye'de tüberküloz spondilodiskiti (Pott hastalığı) ve Brucella spondilodiskiti endemik etkenler olarak özel önem taşımaktadır; pastörize edilmemiş süt ürünleri tüketimi ve hayvancılık endüstrisinde mesleki maruziyet gibi risk faktörleri ülkemizde Brucella tehlikesini sürdürmekte, latent tüberküloz reaktivasyonu ise düşük sosyoekonomik bölgelerde sorun olmaktadır. Hastalığın akut piyojenik formdan kronik granülomatöz forma, postoperatif iyatrojenik olgulardan endokardit zemininde gelişen hematojen olgulara, izole vertebra tutulumundan diskit-osteomiyelit ile birlikte epidural apse formasyonuna kadar geniş klinik spektrumunu tanımak ve uygun tedavi protokollerini uygulamak hayati önem taşımaktadır. Sırt ağrısının nadir ancak ciddi bir nedeni olarak infektif spondilodiskit özellikle ateş, sistemik bulgu, immün baskılı hasta, intravenöz ilaç kullanımı, geçirilmiş bakteriyemi öyküsü olan kişilerde mutlaka düşünülmeli, MR görüntüleme erken endike edilmelidir. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, sırt ağrısı ve sistemik bulgularla başvuran olguların radyoloji, beyin cerrahisi, ortopedi ve fizik tedavi uzmanlarımızla yakın iş birliği içinde değerlendirilmesi, modern mikrobiyoloji laboratuvarımız ile etken tanımlaması, antimikrobiyal duyarlılık testleri ve uluslararası rehberlere uygun antimikrobiyal-cerrahi tedavi protokollerinin uygulanmasında deneyim sahibidir. Mikrobiyoloji, girişimsel radyoloji, omurga cerrahisi, fizik tedavi-rehabilitasyon, dahiliye, endokrinoloji ve kardiyoloji branşlarımızla yakın iş birliği içinde, akut piyojenik spondilodiskitten Pott hastalığına, Brusella spondilodiskitinden mantar enfeksiyonlarına, paraspinal apseden kauda ekuina sendromuna, postoperatif olgulardan kronik refrakter enfeksiyonlara kadar tüm infektif spondilodiskit spektrumunda multidisipliner yaklaşım anlayışıyla hastalarımızın yanındayız.