Supraventriküler taşikardi, kalp atış hızının dakikada yüz elliyi aşan değerlere ulaştığı ve kaynağının atriyumlardan veya atriyoventriküler düğümden köken aldığı paroksismal ritim bozukluklarının genel adıdır. Genel popülasyonda yaklaşık on binde iki ile üç kişi arasında değişen prevalansı olan bu klinik tablo, acil servis başvurularının önemli bir bölümünü oluşturmakta, çarpıntı şikayeti ile gelen hastalarda en sık tanı konan patolojik aritmi olarak öne çıkmaktadır. Yapısal kalp hastalığı bulunmayan genç bireylerde dahi görülebilmesi nedeniyle, çarpıntı yakınması ile başvuran her hastada öncelikle düşünülmesi gereken tanılar arasında yer almaktadır.
Avrupa Kardiyoloji Derneği verilerine göre supraventriküler taşikardinin yıllık insidansı yüz bin kişide otuz beş civarındadır ve kadınlarda erkeklere kıyasla iki kat sık görülmektedir. Türkiye'de yapılan çok merkezli kayıt çalışmaları, acil servise çarpıntı yakınması ile başvuran hastaların yaklaşık yüzde yirmisinde supraventriküler taşikardi tespit edildiğini ortaya koymaktadır. Ortalama tanı yaşı otuz ile elli arasında değişmekte, ancak hastalığın belirtileri çok daha erken yaşlarda başlamış olabilmektedir. İlk atak sıklıkla genç yetişkinlik döneminde yaşansa da yaşlı popülasyonda da yeni başlayan vakalar nadir değildir.
Hastaların büyük çoğunluğunda altta yatan yapısal kalp hastalığı bulunmamakta, ancak konjenital kalp hastalığı, hipertansiyon, kalp yetersizliği, kapak hastalıkları ve hipertiroidi gibi durumların varlığı supraventriküler taşikardi gelişim riskini artırmaktadır. Kafein tüketimi, alkol, sigara, uyku düzensizliği, stres, yorgunluk ve bazı ilaçlar tetikleyici faktörler olarak rol oynamaktadır. Erken tanı ve uygun tedavi ile hastaların yaşam kalitesi belirgin biçimde iyileştirilebilmekte, kateter ablasyonu gibi modern girişimsel yöntemlerle birçok hastada kalıcı tedavi sağlanabilmektedir.
Supraventriküler Taşikardi Nedir?
Supraventriküler taşikardi (SVT), elektriksel aktivitenin His demetinin altındaki ventriküler kas dokusu yerine atriyum veya atriyoventriküler düğümde başladığı, kalp hızının dakikada yüz elliden hızlı ve genellikle iki yüz elliye kadar çıkabilen tüm dar kompleks taşikardileri kapsayan bir terimdir. Uluslararası Hastalık Sınıflaması içinde I47.1 koduyla tanımlanır. Patofizyolojik mekanizmaları açısından üç ana gruba ayrılır: reentry mekanizmasına bağlı taşikardiler, otomatisitedeki artışa bağlı taşikardiler ve tetiklenmiş aktiviteye bağlı taşikardiler.
En sık görülen tipler atriyoventriküler nodal reentry taşikardisi (AVNRT), atriyoventriküler reentry taşikardisi (AVRT, sıklıkla Wolff-Parkinson-White sendromu zemininde), ektopik atriyal taşikardi ve atriyal flutter olarak sıralanabilir. AVNRT en sık görülen formdur ve tüm SVT vakalarının yaklaşık yüzde altmışını oluşturur. AVRT ise yüzde otuz oranında görülmekte, accessory yol (Kent demeti) varlığında ortaya çıkmaktadır. Patofizyolojik olarak AVNRT'de atriyoventriküler düğüm içinde slow ve fast olmak üzere iki farklı ileti yolu bulunmakta, bu yollar arasında reentrant devre oluşmaktadır.
Elektrofizyolojik açıdan değerlendirildiğinde reentry mekanizmaları için üç temel koşul gereklidir: anatomik veya fonksiyonel iki ileti yolu, bir yolda tek yönlü blok ve diğer yolda yavaş ileti. Bu koşullar oluştuğunda elektriksel impuls dairesel olarak hareket etmeye başlar ve hızlı ritim ortaya çıkar. WPW sendromunda accessory yolun retrograd ileti özelliği reentry için zemin hazırlar. Otomatisite kaynaklı taşikardilerde sinüs düğümü dışındaki bir odak normalden hızlı uyarı üreterek baskın hale gelir.
Supraventriküler Taşikardinin Nedenleri
Supraventriküler taşikardinin etiyolojisi çok çeşitli olmakla birlikte, hastaların önemli bir bölümünde herhangi bir altta yatan kalp hastalığı saptanmaz ve idiyopatik olarak kabul edilir. Tetikleyici faktörler ve eşlik eden klinik durumlar atak sıklığını ve şiddetini etkiler.
- Kalp hastalıkları: Wolff-Parkinson-White sendromu, Lown-Ganong-Levine sendromu, konjenital kalp anomalileri (Ebstein anomalisi), iskemik kalp hastalığı, kapak hastalıkları, kardiyomiyopatiler
- Endokrin bozukluklar: Hipertiroidi, feokromositoma, diabetes mellitus
- Pulmoner hastalıklar: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, pulmoner emboli, pnömoni, obstrüktif uyku apnesi
- Elektrolit bozuklukları: Hipokalemi, hipomagnezemi, hipokalsemi
- İlaçlar ve uyarıcılar: Kafein, nikotin, alkol, kokain, amfetamin, dijital toksisitesi, teofilin, bronkodilatörler, dekonjestanlar
- Diğer faktörler: Stres, anksiyete, uyku yoksunluğu, ateş, anemi, hipoksi, gebelik, perimenopozal dönem
Wolff-Parkinson-White sendromu, atriyum ile ventrikül arasında ek bir aksesuar yolun (Kent demeti) bulunduğu konjenital bir durumdur ve toplumda yaklaşık iki bin kişide bir görülmektedir. Bu sendromda dinlenme EKG'sinde kısa PR mesafesi, delta dalgası ve geniş QRS kompleksi karakteristiktir. WPW zemininde gelişen taşikardiler özellikle atriyal fibrilasyon eşlik ettiğinde ventriküler hızın çok yüksek olması nedeniyle ventriküler fibrilasyona dönüşebilir ve ani kardiyak ölüme yol açabilir.
Hipertiroidi de SVT için iyi bilinen bir tetikleyicidir. Tiroid hormonlarının fazlalığı katekolaminlere duyarlılığı artırır, sinüs düğümü otomatisitesini ve refrakter periyodu kısaltır. Bu nedenle yeni başlayan taşikardili hastalarda mutlaka tiroid fonksiyon testleri istenmelidir. Aynı şekilde feokromositoma, böbrek üstü bezi tümörü olarak ortaya çıkan ve katekolamin salınımını artıran bir hastalıktır; ataklar şeklinde gelen taşikardi, hipertansiyon ve terleme triad'ı ile kendini gösterir.
Supraventriküler Taşikardinin Belirtileri
Supraventriküler taşikardinin klinik belirtileri kalp hızına, atak süresine, hastanın yaşına, eşlik eden hastalıklara ve kardiyak rezerve göre farklılık gösterir. Genç ve sağlıklı bireylerde uzun süreli ataklar bile genellikle iyi tolere edilirken, yaşlı veya kalp hastalığı olan bireylerde kısa süreli ataklar dahi belirgin semptomlara yol açabilir.
- Çarpıntı: Göğüste düzenli ve hızlı kalp atışı hissi, en yaygın şikayettir
- Göğüs ağrısı veya basıncı: Özellikle koroner arter hastalığı olan hastalarda iskemiyi tetikleyebilir
- Nefes darlığı: Atak süresince kalp debisinin azalmasına bağlı
- Baş dönmesi, sersemlik hissi: Serebral perfüzyonun kısa süreli azalmasından kaynaklanır
- Senkop veya presenkop: Özellikle atak başlangıcında veya çok yüksek hızlarda
- Anksiyete ve panik hissi: Hastayı acile getiren önemli bir faktördür
- Boyunda atma hissi: "Frog sign" olarak adlandırılır, atriyumların kapalı triküspit kapağa karşı kasılmasıyla oluşur
- Poliüri: Atriyal natriüretik peptid salınımına bağlı ataktan sonra idrar miktarında artış
Çarpıntı tipik olarak ani başlar ve ani biter; bu özellik diğer taşikardi nedenlerinden ayırt etmede önemlidir. Hastalar genellikle "kalbim göğsümden fırlayacak gibi", "düzenli ama çok hızlı çarpıyor" şeklinde tarif eder. Ataklar saniyeler sürebileceği gibi saatler boyunca devam edebilir. Atakların sıklığı da kişiden kişiye değişmektedir; bazı hastalar yıllar boyunca tek bir atak yaşarken, bazıları haftada birden fazla atak geçirir. Atak süresince kalp debisinin azalması nedeniyle bazı hastalarda terleme, bulantı ve genel halsizlik gözlenebilir.
Supraventriküler Taşikardide Tanı
SVT tanısı klinik öykü, fizik muayene ve elektrokardiyografi temelinde konulur. Ataktaki hastada on iki derivasyonlu EKG mutlaka çekilmelidir; tanı için en değerli inceleme yöntemidir. Yaygın olarak görülen EKG bulguları dakikada yüz elli ile iki yüz elli arasında değişen düzenli ritim, dar QRS kompleksi (yüz yirmi milisaniye altı), P dalgalarının QRS kompleksi içinde gizlenmesi veya retrograd P dalgaları olmasıdır. Bazen P dalgaları görülmez ya da QRS'ten hemen sonra invertize görünür.
Vagal manevralar (Valsalva manevrası, modifiye Valsalva, karotis sinüs masajı) hem tanısal hem de tedavi edici amaçla kullanılır. Klasik Valsalva manevrası ile yaklaşık yüzde yirmi vakada ritim düzelirken, modifiye Valsalva manevrası (manevranın sonunda bacakların pasif olarak kaldırılması) bu oranı yüzde kırk üçe çıkarmaktadır. Karotis sinüs masajı yalnızca karotis bruit olmayan ve serebrovasküler hastalık öyküsü bulunmayan hastalarda yapılmalıdır.
Adenozin uygulaması altı milligram intravenöz hızlı bolus şeklinde verilerek hem tanı hem de tedavi amaçlı kullanılır. Yanıt alınmazsa on iki milligram tekrarlanır. Adenozin ile geçici atriyoventriküler blok oluşturularak reentry kırılır ve sinüs ritmi sağlanır. Atriyal flutter veya atriyal taşikardi varlığında ise atriyal aktivite belirginleşir. Laboratuvar tetkikleri arasında tam kan sayımı, elektrolitler (potasyum, magnezyum, kalsiyum), tiroid fonksiyon testleri, troponin, D-dimer (pulmoner emboli şüphesinde) istenir.
Atak dışı dönemlerde Holter monitörizasyonu, olay kayıt cihazı ve eforlu EKG ile aritmi yakalanmaya çalışılır. Ekokardiyografi yapısal kalp hastalığı varlığını dışlamak için tüm hastalara önerilir. Elektrofizyolojik çalışma, SVT mekanizmasını kesin olarak belirlemek ve aynı seansta kateter ablasyonu yapmak amacıyla uygulanır.
Ayırıcı Tanı
SVT'nin ayırıcı tanısında öncelikle dar kompleks taşikardilerin diğer nedenleri ve geniş kompleks taşikardiler değerlendirilmelidir.
- Sinüs taşikardisi: Genellikle yavaş başlangıçlı, dakikada yüz sekseni nadiren aşar, P dalgaları normaldir, fiziksel veya emosyonel stres öyküsü vardır.
- Atriyal fibrilasyon: Düzensiz düzensiz ritim, görünür P dalgası yokluğu ile karakterizedir; SVT düzenli ritimle prezente olur.
- Atriyal flutter: Testere dişi görünümünde flutter dalgaları, genellikle iki bir blokla iletim ve dakikada yüz elli civarı ventriküler hız.
- Multifokal atriyal taşikardi: En az üç farklı morfolojide P dalgası, KOAH zemininde sık görülür.
- Ventriküler taşikardi: Geniş QRS kompleksi (yüz yirmi milisaniye üzeri), AV disosiyasyon, capture ve fusion atımları ile ayırt edilir, koroner arter hastalığı zemininde sık.
Ayrıca panik atak ve anksiyete bozuklukları çarpıntı yakınması ile karışabilir, ancak bu hastalarda EKG genellikle sinüs taşikardisini gösterir. Hipertiroidi, feokromositoma, anemi ve hipovolemi sekonder taşikardi nedenleridir ve altta yatan durumun tedavisi gerektirir. Bu nedenle her çarpıntı vakasında tam bir laboratuvar değerlendirme yapılması esastır.
Supraventriküler Taşikardide Tedavi
SVT tedavisi akut atak sırasında ritmi normale döndürme ve uzun vadede atakları önleme olmak üzere iki ana hedefe yöneliktir. Hemodinamik durum değerlendirilerek hastaya göre yaklaşım belirlenir. Hipotansiyon, göğüs ağrısı, kalp yetmezliği bulguları veya bilinç değişikliği olan hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda elektrik kardiyoversiyon (senkronize) ilk seçenektir. Başlangıç enerjisi atriyal taşikardi için elli ile yüz joule, atriyal flutter için elli ile yüz joule, atriyal fibrilasyon için yüz iki yüz joule olarak ayarlanır.
Akut Tedavi - Vagal Manevralar ve İlaçlar
Stabil hastalarda öncelikle vagal manevralar denenir. Modifiye Valsalva manevrası tercih edilen yöntemdir. Yanıt alınmazsa farmakolojik tedaviye geçilir. Adenozin altı milligram intravenöz hızlı puşe ile verilir, gerekirse on iki milligram tekrarlanır. Adenozinin kontrendike olduğu (bronkospazm, ileri AV blok, sinüs düğümü disfonksiyonu) durumlarda kalsiyum kanal blokerleri (verapamil iki nokta beşten beş milligram intravenöz, diltiazem on beş ile yirmi milligram intravenöz) veya beta blokerler (metoprolol beş ile on milligram intravenöz, esmolol beş yüz mikrogram kilogram başına yükleme) kullanılır.
WPW sendromu zemininde gelişen ve atriyal fibrilasyona dönüşen taşikardilerde adenozin, beta bloker ve kalsiyum kanal blokerleri kontrendikedir; çünkü AV düğümü bloke ederek aksesuar yoldan iletimi artırırlar ve ventriküler fibrilasyonu tetikleyebilirler. Bu durumda prokainamid on ile on yedi milligram kilogram başına intravenöz yükleme veya elektriksel kardiyoversiyon tercih edilir. İbutilid bir milligram intravenöz on dakikada bir alternatif seçenektir.
Uzun Vadeli Tedavi
Sık tekrarlayan veya uzun süreli ataklar yaşayan hastalarda farmakolojik proflaksi (beta bloker, kalsiyum kanal blokeri, flekainid, propafenon, sotalol) düşünülebilir. Ancak günümüzde kateter ablasyonu çoğu SVT tipinde ilk tercih olarak kabul edilmektedir. AVNRT için ablasyon başarı oranı yüzde doksan yedi, AVRT için yüzde doksan beş üzerindedir. Kateter ablasyonu radyofrekans veya kriyoenerji ile yapılır; günü birlik girişim olarak gerçekleştirilebilir ve hastayı yaşam boyu ilaç kullanımından kurtarır.
Supraventriküler Taşikardinin Komplikasyonları
SVT genellikle benign seyirli olmakla birlikte bazı durumlarda ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Uzun süreli ve kontrolsüz taşikardi taşikardiyomiyopati gelişimine zemin hazırlar. Bu durum sol ventrikül sistolik fonksiyonunda bozulma, kalp yetersizliği bulgularının ortaya çıkması ile karakterizedir ve uygun ritim kontrolü ile büyük ölçüde geri döndürülebilir. Atak sırasında çok hızlı kalp hızı koroner perfüzyonun bozulmasına ve özellikle koroner arter hastalığı olan hastalarda akut miyokard iskemisine yol açabilir.
WPW sendromu zemininde gelişen ve atriyal fibrilasyona dönüşen vakalarda aksesuar yoldan ventriküle hızlı ileti ventriküler fibrilasyon ve ani kardiyak ölüme neden olabilir. Bu nedenle WPW tanısı alan hastaların elektrofizyolojik değerlendirme ve gerekirse aksesuar yol ablasyonu ile tedavi edilmesi önemlidir. Senkop atakları sırasında düşmeler, travmalar ve trafik kazaları gibi sekonder yaralanmalar olabilir.
Tedaviye bağlı komplikasyonlar arasında adenozin uygulaması sırasında geçici asistoli, bronkospazm, baş ağrısı, göğüste sıkışma hissi sayılabilir. Kalsiyum kanal blokerleri ve beta blokerler hipotansiyon, bradikardi ve ileri AV blok yapabilir. Kateter ablasyonu komplikasyonları arasında AV blok (yüzde bir altı), perikardiyal tamponad, vasküler komplikasyonlar ve nadiren tromboembolik olaylar yer alır.
Korunma ve Atakları Azaltma
SVT atakları tetikleyicilerden kaçınılarak büyük ölçüde azaltılabilir. Kafeinli içeceklerin (kahve, çay, enerji içecekleri, kola) tüketiminin sınırlandırılması, alkol tüketiminin azaltılması, sigaranın bırakılması, yeterli ve düzenli uyku, kontrolsüz dekonjestan ve bazı diyet hapı kullanımından kaçınılması önemlidir. Stres yönetimi teknikleri (yoga, meditasyon, derin nefes egzersizleri) atak sıklığını azaltabilir.
Tiroid fonksiyon bozuklukları, anemi, elektrolit dengesizlikleri gibi tetikleyici faktörlerin tedavisi atakları önlemede etkilidir. Hastanın atak sırasında uygulayabileceği vagal manevraları öğrenmesi, kendine yardım açısından değerlidir. Düzenli kardiyoloji kontrolleri ve önerilen ilaçların aksatılmadan kullanılması atak sıklığını ve şiddetini azaltır. Düzenli egzersiz programı kalp sağlığı için olumlu olmakla birlikte, çok yoğun egzersizden kaçınılmalı ve egzersiz öncesi kardiyak değerlendirme yapılmalıdır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Aşağıdaki durumlarda zaman kaybetmeden bir sağlık kuruluşuna başvurulmalı veya 112 acil çağrı hattı aranmalıdır:
- İlk kez yaşanan çarpıntı atağı, özellikle uzun sürüyorsa
- Çarpıntıya eşlik eden göğüs ağrısı, baskı veya sıkışma hissi
- Bilinç kaybı, baş dönmesi veya bayılma hissi
- Belirgin nefes darlığı ve solunum güçlüğü
- Ataklar sırasında soğuk terleme ve solukluk
- Vagal manevralarla durdurulamayan uzamış atak (yarım saatten uzun)
- Ataklar sıklaşıyor veya şiddeti artıyorsa
- Bilinen kalp hastalığı veya WPW sendromu olan hastalarda yeni atak
Bilinç kaybı, ciddi nefes darlığı veya göğüs ağrısı eşlik eden taşikardi atakları acil müdahale gerektirir. Hasta sırtüstü yatırılmalı, sıkı kıyafetler gevşetilmeli ve uzman ekibe haber verilmelidir. Hasta önceden hekimi tarafından öğretilmiş vagal manevraları deneyebilir ancak yanıt alınmazsa zaman kaybetmeden hastaneye başvurulmalıdır.
Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, supraventriküler taşikardi dahil tüm ritim bozukluklarına yedi gün yirmi dört saat müdahale edebilecek donanım ve deneyime sahiptir. Modern monitörizasyon sistemleri, on iki derivasyonlu elektrokardiyografi, defibrilatör ve kardiyoversiyon cihazları, tüm intravenöz antiaritmik ilaçlar ve gerektiğinde elektrofizyolojik değerlendirme imkanları ile donatılmış birimimiz, çarpıntı ile başvuran her hastaya hızlı tanı ve etkin tedavi sunmaktadır. Acil tıp uzmanlarımız, kardiyoloji uzmanlarımızın koordineli çalışması sayesinde gereken vakalar aynı yatış sürecinde elektrofizyolojik çalışma ve kateter ablasyonu için yönlendirilebilmektedir. Çarpıntı şikayetlerinizde değerli zamanı kaybetmeden Koru Hastanesi Acil Servisi'ne başvurmanızı öneriyoruz.