Peptik ülser perforasyonu, mide veya duodenum mukozasında oluşan ülserin tüm katmanları geçerek serbest periton boşluğuna açılması sonucu gelişen, acil cerrahi müdahale gerektiren yaşamı tehdit edici bir komplikasyondur. Gastrointestinal perforasyonlar arasında en sık karşılaşılan klinik tablo olan peptik ülser perforasyonu, zamanında tanı konulup tedavi edilmediğinde peritonit, sepsis ve çoklu organ yetmezliği gibi ölümcül sonuçlara yol açabilmektedir. Dünya genelinde peptik ülser hastalığının prevalansı azalmış olsa da perforasyon komplikasyonu hâlâ önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Bu kapsamlı değerlendirmede peptik ülser perforasyonunun kimlerde görüldüğü, risk faktörleri, patofizyolojisi, klinik prezentasyonu, tanı yöntemleri ve tedavi yaklaşımları detaylı olarak ele alınacaktır.
Peptik Ülser Perforasyonunun Epidemiyolojisi ve Genel Görülme Sıklığı
Peptik ülser hastalığı dünya genelinde erişkin popülasyonun yaklaşık yüzde 5-10 kadarını etkileyen yaygın bir gastrointestinal patolojidir. Bu hastaların yaklaşık yüzde 2-10 kadarında perforasyon komplikasyonu gelişmektedir. Yıllık insidans 100.000 kişide 3,8-14 arasında değişmekle birlikte, coğrafi bölgeye, sosyoekonomik düzeye ve Helicobacter pylori enfeksiyonunun prevalansına göre belirgin farklılıklar göstermektedir.
Perforasyon erkeklerde kadınlara oranla 2-3 kat daha sık görülmektedir. Erkeklerde pik insidans 40-60 yaş arasında iken kadınlarda özellikle postmenopozal dönemde artış gözlenmektedir. Son yıllarda proton pompa inhibitörlerinin yaygın kullanımı ve Helicobacter pylori eradikasyon tedavilerinin etkinliğinin artması ile genç hastalarda perforasyon oranları düşmüş olsa da yaşlı popülasyonda non-steroid antiinflamatuvar ilaç kullanımının artmasına bağlı olarak insidans yükselmiştir.
Duodenal ülser perforasyonu gastrik ülser perforasyonundan yaklaşık 6-8 kat daha sık görülmektedir. Duodenal ülserler genellikle bulbusun anterior yüzünde perfore olurken gastrik ülserler en sık küçük kurvatur ve antrum bölgesinde perforasyon göstermektedir. Perforasyonun mevsimsel dağılımına bakıldığında kış aylarında ve özellikle soğuk hava dönemlerinde insidansta artış olduğu bildirilmektedir.
Helicobacter Pylori Enfeksiyonu ve Perforasyon İlişkisi
Helicobacter pylori enfeksiyonu peptik ülser hastalığının en önemli etiyolojik faktörü olup perforasyon gelişiminde de kritik bir rol oynamaktadır. Perfore peptik ülserli hastaların yaklaşık yüzde 70-90 kadarında Helicobacter pylori pozitifliği saptanmaktadır. Bu gram-negatif spiral bakteri gastrik mukozada kronik inflamasyon oluşturarak mukozal savunma mekanizmalarını zayıflatmakta ve ülserasyon sürecini hızlandırmaktadır.
Helicobacter pylori enfeksiyonunun virülans faktörleri arasında CagA proteini, VacA sitotoksini ve ureaz enzimi perforasyon riskini artıran başlıca etkenlerdir. CagA-pozitif suşlarla enfekte bireylerde ülser komplikasyonu gelişme riski CagA-negatif suşlara göre belirgin olarak yüksektir. Bakterinin ürettiği ureaz enzimi gastrik asiditeyi lokal olarak değiştirerek mukozal hasarı derinleştirmekte ve transmural nekroza zemin hazırlamaktadır.
Gelişmekte olan ülkelerde Helicobacter pylori prevalansının yüzde 80-90 gibi yüksek oranlara ulaşması bu bölgelerde peptik ülser perforasyonunun daha sık görülmesinin temel nedenlerinden birini oluşturmaktadır. Eradikasyon tedavisinin başarıyla uygulandığı toplumlarda ise perforasyon oranlarında anlamlı düşüş gözlenmektedir.
Non-Steroid Antiinflamatuvar İlaç Kullanımı ve Risk Profili
Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) peptik ülser perforasyonunun en önemli ilaç ilişkili risk faktörüdür. NSAİİ kullanıcılarında perforasyon riski kullanmayanlara göre 3-5 kat artmaktadır. Bu ilaçlar siklooksijenaz enzimlerini inhibe ederek prostaglandin sentezini baskılamakta, böylece gastrik mukozanın koruyucu bariyerini zayıflatmaktadır. Prostaglandinlerin mukus ve bikarbonat sekresyonunu uyarma, mukozal kan akımını düzenleme ve epitel hücre yenilenmesini destekleme gibi kritik fonksiyonlarının kaybı ülserasyon ve perforasyon sürecini tetiklemektedir.
NSAİİ ilişkili perforasyon riski özellikle şu hasta gruplarında belirgin olarak yükselmektedir:
- 65 yaş üstü bireyler: Yaşa bağlı mukozal savunma mekanizmalarının zayıflaması ve eşlik eden komorbiditelerin varlığı riski katlayarak artırmaktadır
- Önceden peptik ülser öyküsü olanlar: Geçirilmiş ülser hastalığı NSAİİ ile ilişkili perforasyon riskini 5-10 kat artırmaktadır
- Yüksek doz veya çoklu NSAİİ kullananlar: Doz artışı ile perforasyon riski doğru orantılı olarak yükselmektedir
- Kortikosteroid ile kombine kullananlar: Kortikosteroidler tek başına düşük ülser riski taşırken NSAİİ ile kombinasyonu sinerjistik etki oluşturarak riski dramatik biçimde artırmaktadır
- Antikoagülan veya antiplatelet tedavi alanlar: Özellikle düşük doz aspirin ve klopidogrel gibi ajanlarla birlikte NSAİİ kullanımı hem ülserasyon hem de perforasyon riskini yükseltmektedir
- Ciddi sistemik hastalığı olan bireyler: Kardiyovasküler hastalık, diyabet, kronik böbrek yetmezliği gibi komorbiditelerin varlığı riski artıran bağımsız faktörlerdir
Selektif COX-2 inhibitörlerinin geliştirilmesi gastrointestinal yan etki profilini azaltmış olsa da perforasyon riskini tamamen ortadan kaldıramamıştır. Uzun süreli COX-2 inhibitörü kullanımında da perforasyon vakaları bildirilmektedir. NSAİİ kullanan yüksek riskli hastalarda proton pompa inhibitörü ile gastroprotektif tedavi uygulanması perforasyon riskini azaltmada etkili bir strateji olarak önerilmektedir.
Sigara ve Alkol Kullanımının Perforasyon Üzerine Etkileri
Sigara kullanımı peptik ülser perforasyonu için bağımsız ve güçlü bir risk faktörüdür. Aktif sigara içicilerinde perforasyon riski hiç sigara içmemişlere göre 2-3 kat artmaktadır. Nikotin gastrik asit sekresyonunu artırırken bikarbonat sekresyonunu azaltmakta, gastrik mukozal kan akımını bozarak oksijen ve besin maddesi dağılımını olumsuz etkilemektedir. Ayrıca sigara dumanındaki karbon monoksit ve diğer toksik maddeler mukozal hücre yenilenmesini yavaşlatmakta ve ülser iyileşmesini geciktirmektedir.
Günde 20 adetten fazla sigara içenlerde perforasyon riski orta düzeyde içenlere göre belirgin olarak yüksektir. Sigara bırakılması ile risk kademeli olarak azalmakla birlikte tam olarak normal popülasyon düzeyine dönmesi yıllar alabilmektedir. Sigaranın Helicobacter pylori enfeksiyonu ile sinerjistik etki göstererek perforasyon riskini katlanarak artırdığı da gösterilmiştir.
Kronik alkol kullanımı gastrik mukozayı doğrudan toksik etki ile hasarlandırarak ülserasyon ve perforasyona yatkınlık oluşturmaktadır. Alkol gastrik asit sekresyonunu stimüle ederken mukozal bariyerin bütünlüğünü bozmaktadır. Özellikle yüksek konsantrasyonlu alkollü içeceklerin tüketimi akut gastrik mukozal erozyonlara ve perforasyona neden olabilmektedir. Alkol bağımlılığı olan bireylerde beslenme bozuklukları, immün sistem supresyonu ve karaciğer fonksiyon bozuklukları da perforasyon riskini artıran ek faktörlerdir.
Yaş ve Cinsiyete Göre Risk Dağılımı
Peptik ülser perforasyonu her yaş grubunda görülebilmekle birlikte yaşa ve cinsiyete göre belirgin farklılıklar göstermektedir. Genç erkeklerde duodenal ülser perforasyonu ön planda iken ileri yaş grubunda gastrik ülser perforasyonu daha sık karşılaşılan bir tablo olarak karşımıza çıkmaktadır.
Yaşlı hastalarda peptik ülser perforasyonu özellikle ciddi bir klinik sorun oluşturmaktadır. 65 yaş üstü bireylerde perforasyon mortalitesi genç hastalara göre 5-10 kat daha yüksektir. Bu durumun başlıca nedenleri arasında eşlik eden kronik hastalıklar, azalmış fizyolojik rezerv, gecikmiş başvuru, atipik klinik prezentasyon ve polimedikal tedavi kullanımı sayılabilir. Yaşlı hastalarda karın ağrısı ve peritoneal irritasyon bulguları genç hastalara göre daha silik olabilmekte, bu durum tanıda gecikmeye ve komplikasyon oranlarının artmasına yol açmaktadır.
Kadınlarda peptik ülser perforasyonu erkeklere göre daha nadir görülmekle birlikte postmenopozal dönemde insidansta belirgin artış gözlenmektedir. Östrojenin gastrik mukoza üzerindeki koruyucu etkisinin menopoz sonrası kaybolması bu artışın temel mekanizması olarak değerlendirilmektedir. Ayrıca postmenopozal kadınlarda osteoporoz ve dejeneratif eklem hastalıkları nedeniyle NSAİİ kullanımının artması da perforasyon riskini yükselten önemli bir faktördür.
Çocukluk çağında peptik ülser perforasyonu oldukça nadir görülmekle birlikte özellikle neonatal dönemde stres ülseri ile ilişkili perforasyonlar bildirilmektedir. Pediatrik yaş grubunda perforasyon genellikle ağır sistemik hastalık, sepsis, major travma veya yoğun bakım sürecinde gelişen stres ülserasyonu ile ilişkilidir.
Stres ve Psikososyal Faktörlerin Rolü
Fizyolojik stres durumları peptik ülser perforasyonu için önemli bir tetikleyici faktördür. Major cerrahi girişimler, ağır travma, yanık, sepsis ve yoğun bakım süreci gibi ciddi stres durumlarında gastrik mukozal iskemi ve asit-pepsin dengesinin bozulması sonucu stres ülserleri gelişebilmekte ve bu ülserler perforasyon ile komplike olabilmektedir. Cushing ülseri olarak bilinen santral sinir sistemi patolojilerine bağlı ülserler ve Curling ülseri olarak adlandırılan yanık ilişkili ülserler perforasyon açısından yüksek risk taşımaktadır.
Psikolojik stresin peptik ülser perforasyonu üzerindeki etkisi de giderek daha iyi anlaşılmaktadır. Kronik stres hipotalamo-hipofizer-adrenal aksın aktivasyonu yoluyla kortizol düzeylerini yükselterek gastrik mukozal savunmayı zayıflatmaktadır. Ayrıca stres vagal tonus değişiklikleri aracılığıyla gastrik asit sekresyonunu artırabilmekte ve mukozal kan akımını olumsuz etkileyebilmektedir. Anksiyete bozukluğu, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu gibi psikiyatrik komorbiditelerin varlığı peptik ülser komplikasyonları için bağımsız bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır.
Sosyoekonomik düzeyin düşüklüğü de perforasyon riskini artıran dolaylı bir faktördür. Düşük sosyoekonomik düzey yetersiz beslenme, sağlık hizmetlerine erişim güçlüğü, Helicobacter pylori enfeksiyonunun yüksek prevalansı ve uygunsuz ilaç kullanımı gibi mekanizmalar aracılığıyla riski yükseltmektedir.
Eşlik Eden Hastalıklar ve Komorbidite Profili
Peptik ülser perforasyonu çeşitli kronik hastalıklarla birliktelik göstermekte olup bu komorbiditelerin varlığı hem perforasyon riskini hem de postoperatif komplikasyon oranlarını artırmaktadır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan bireylerde perforasyon riski genel popülasyona göre artmıştır. Bu durumun mekanizması kronik hipoksi nedeniyle gastrik mukozal perfüzyonun bozulması, sık kullanılan kortikosteroid tedavisi ve sigara ile ilişkili mukozal hasar ile açıklanmaktadır.
Kronik böbrek yetmezliği ve diyaliz tedavisi alan hastalarda peptik ülser perforasyonu sağlıklı popülasyona göre belirgin olarak daha sık görülmektedir. Üremik ortamda gastrik mukozal savunma mekanizmalarının bozulması, trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı kanama eğilimi ve hemodiyaliz sırasında kullanılan antikoagülan tedavi bu artışa katkıda bulunan faktörlerdir.
Karaciğer sirozu ve portal hipertansiyon varlığında gastrik mukozal konjesyon ve mikrosirkülasyon bozuklukları ülserasyon ve perforasyon riskini artırmaktadır. Sirotik hastalarda koagülasyon bozuklukları ve bağışıklık sistemi supresyonu da perforasyon sonrası komplikasyon oranlarını yükseltmektedir. Diabetes mellitus mukozal iyileşmeyi geciktiren mikroanjiopati ve nöropati ile perforasyon riskini artırmakta ayrıca diyabetik hastalarda otonom nöropati nedeniyle karın ağrısı persepsiyonunun azalması tanıda gecikmeye neden olabilmektedir.
Organ transplantasyonu sonrası immünsüpresif tedavi alan hastalar peptik ülser perforasyonu açısından özel bir risk grubunu oluşturmaktadır. Kalsinörin inhibitörleri, mikofenolat mofetil ve kortikosteroidler gibi immünsüpresif ajanlar gastrik mukozal savunmayı zayıflatarak ülserasyon ve perforasyon sürecini hızlandırabilmektedir. Bu hasta grubunda perforasyon bulguları immünsüpresyon nedeniyle maskelenebilmekte ve tanı güçlüğüne yol açabilmektedir.
Klinik Prezentasyon ve Tanı Kriterleri
Peptik ülser perforasyonunun klasik klinik prezentasyonu ani başlangıçlı şiddetli epigastrik ağrı ile karakterizedir. Hastalar genellikle ağrının başlangıç anını tam olarak tarif edebilmekte ve bıçak saplanır tarzda keskin bir ağrı tanımlamaktadır. Ağrı hızla tüm karına yayılmakta ve diffüz peritonit tablosu gelişmektedir. Fizik muayenede karında yaygın hassasiyet, defans ve ribaund pozitifliği saptanmaktadır. Tahta karın olarak tanımlanan ciddi kas rijiditesi perforasyonun karakteristik bulgusudur.
Perforasyonun klinik seyri klasik olarak üç evrede tanımlanmaktadır:
- Kimyasal peritonit evresi (ilk 0-2 saat): Gastrik asit ve safranın periton boşluğuna yayılması ile birlikte ani şiddetli ağrı, taşikardi ve peritoneal irritasyon bulguları ortaya çıkmaktadır. Bu evrede hastanın genel durumu hızla bozulmakta ve akut batın tablosu gelişmektedir
- Ara sessiz dönem (2-12 saat): Peritoneal sıvının intralüminal içeriği dilüe etmesi ile ağrıda geçici bir azalma gözlenebilmekte, bu durum yanıltıcı bir klinik iyileşme izlenimi verebilmektedir. Deneyimsiz klinisyenler bu dönemde hastayı erken taburcu edebilmekte ve ciddi komplikasyonlara zemin hazırlanabilmektedir
- Bakteriyel peritonit evresi (12 saatten sonra): Bağırsak florasının periton boşluğunda çoğalması ile septik tablo gelişmekte, yüksek ateş, taşikardi, hipotansiyon ve çoklu organ yetmezliği bulguları ortaya çıkmaktadır
Tanıda ayakta direkt karın grafisi ilk basamak görüntüleme yöntemi olup diyafragma altında serbest hava görüntüsü perforasyonun en değerli radyolojik bulgusudur. Ancak hastaların yaklaşık yüzde 20-30 kadarında serbest hava saptanamayabilmektedir. Bilgisayarlı tomografi perforasyon tanısında en yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip görüntüleme yöntemi olup perforasyon lokalizasyonu, serbest sıvı miktarı ve eşlik eden patolojilerin değerlendirilmesinde üstün tanısal değer taşımaktadır.
Cerrahi ve Konservatif Tedavi Yaklaşımları
Peptik ülser perforasyonunun tedavisinde cerrahi müdahale altın standart yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Cerrahi tedavinin temel amacı perforasyon bölgesinin kapatılması, periton boşluğunun lavajı ve kontaminasyonun kontrolüdür. En sık uygulanan cerrahi teknik Graham patch onarımı olarak bilinen omental yama ile primer kapatma yöntemidir. Bu teknikte perforasyon kenarlarına konulan sütürler üzerine omentum yaması yerleştirilerek defekt kapatılmaktadır.
Laparoskopik onarım son yıllarda peptik ülser perforasyonu tedavisinde giderek artan sıklıkta uygulanmaktadır. Laparoskopik yaklaşım açık cerrahiye göre daha az postoperatif ağrı, kısa hastane yatış süresi, erken mobilizasyon ve daha iyi kozmetik sonuç gibi avantajlar sunmaktadır. Deneyimli ellerde laparoskopik onarımın güvenilirliği ve etkinliği açık cerrahi ile karşılaştırılabilir düzeydedir. Ancak hemodinamik instabilite, gecikmiş başvuru ve yaygın peritonit varlığında açık cerrahi yaklaşım tercih edilmektedir.
Definitif ülser cerrahisi olarak bilateral trunkal vagotomi ve piloroplasti veya yüksek selektif vagotomi gibi asit azaltıcı cerrahi prosedürler günümüzde nadiren uygulanmaktadır. Proton pompa inhibitörlerinin etkinliği ve Helicobacter pylori eradikasyon tedavisinin başarısı nedeniyle perforasyon cerrahisinde basit onarım ve postoperatif medikal tedavi yaklaşımı ön plana çıkmıştır.
Taylor yöntemi olarak bilinen konservatif tedavi yaklaşımı seçilmiş hastalarda uygulanabilmektedir. Bu yöntemde nazogastrik dekompresyon, intravenöz sıvı resüsitasyonu, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ve intravenöz proton pompa inhibitörü tedavisi uygulanmaktadır. Konservatif tedavi genellikle perforasyonun omentum ile spontan olarak örtüldüğü ve lokalize peritonit tablosu gösteren hastalarda düşünülebilmektedir. Ancak konservatif tedavide yakın klinik takip zorunlu olup klinik kötüleşme durumunda acil cerrahi müdahaleye geçilmelidir.
Prognostik Faktörler ve Mortalite Belirteçleri
Peptik ülser perforasyonunda mortalite oranı genel olarak yüzde 5-25 arasında değişmekle birlikte hastanın yaşı, komorbiditeleri, perforasyondan cerrahiye kadar geçen süre ve peritoneal kontaminasyonun derecesi gibi faktörlere göre belirgin farklılıklar göstermektedir. Boey skoru peptik ülser perforasyonunda mortaliteyi öngörmede en yaygın kullanılan prognostik skorlama sistemidir ve üç parametre üzerinden değerlendirme yapmaktadır:
- Eşlik eden ciddi medikal hastalık varlığı: ASA III ve üzeri komorbidite düzeyi mortaliteyi bağımsız olarak artırmaktadır
- Preoperatif şok tablosu: Sistolik kan basıncının 90 mmHg altında olması kötü prognoz ile ilişkilendirilmektedir
- Başvuruda gecikme: Semptom başlangıcından cerrahiye kadar 24 saatten fazla süre geçmesi mortaliteyi belirgin olarak yükseltmektedir
Boey skorunun üç risk faktörünün hiçbirinin bulunmadığı hastalarda mortalite yüzde 1 civarında iken üç risk faktörünün birlikte bulunduğu hastalarda mortalite yüzde 100 düzeyine kadar çıkabilmektedir. Mannheim peritonit indeksi, APACHE II skoru ve PULP skoru da perforasyon sonrası mortaliteyi öngörmede kullanılan diğer prognostik araçlardır.
Cerrahi müdahalenin zamanlaması prognoz üzerinde belirleyici bir etkiye sahiptir. Perforasyon sonrası ilk 6 saat içinde opere edilen hastalarda mortalite yüzde 5 civarında iken 24 saatten sonra opere edilen hastalarda bu oran yüzde 30-40 düzeyine yükselmektedir. Bu nedenle peptik ülser perforasyonu tanısı konulduktan sonra mümkün olan en kısa sürede cerrahi müdahale uygulanması hayati önem taşımaktadır.
Korunma Stratejileri ve Risk Azaltma Yöntemleri
Peptik ülser perforasyonunun önlenmesinde birincil ve ikincil koruma stratejileri büyük önem taşımaktadır. Birincil korunmada Helicobacter pylori enfeksiyonunun taranması ve eradikasyonu, NSAİİ kullanımının rasyonelleştirilmesi, sigara ve alkol bırakma programları temel yaklaşımlardır. Yüksek riskli hastalarda gastroprotektif tedavi uygulanması perforasyon insidansını azaltmada etkili bir stratejidir.
NSAİİ kullanımı gerektiren hastalarda risk değerlendirmesi yapılarak uygun gastroprotektif önlemlerin alınması perforasyon riskini önemli ölçüde azaltmaktadır. Proton pompa inhibitörleri bu amaçla en sık kullanılan ajanlar olup gastrik asit sekresyonunu güçlü bir şekilde baskılayarak ülserasyon ve perforasyon gelişimini önlemektedir. Misoprostol gibi prostaglandin analogları da NSAİİ ilişkili gastropatiyi önlemede etkili olmakla birlikte gastrointestinal yan etkileri nedeniyle tolerabilitesi sınırlıdır.
İkincil korunmada daha önce peptik ülser veya komplikasyonu geçirmiş hastaların düzenli takibi, Helicobacter pylori eradikasyonunun doğrulanması ve risk faktörlerinin kontrolü ön planda tutulmaktadır. Bu hastaların ilaç tedavileri düzenlenirken gastroprotektif stratejilerin uygulanması ve mümkünse NSAİİ alternatiflerinin tercih edilmesi önerilmektedir.
Toplumsal Farkındalık ve Erken Başvurunun Önemi
Peptik ülser perforasyonunda prognozun en önemli belirleyicisi tanı ve tedaviye kadar geçen süredir. Toplumda akut karın ağrısı konusunda farkındalığın artırılması, ani başlangıçlı şiddetli karın ağrısında acil tıbbi yardım aranması gerektiğinin vurgulanması ve sağlık hizmetlerine erişimin kolaylaştırılması perforasyon ilişkili morbidite ve mortaliteyi azaltmada kritik öneme sahiptir.
Birinci basamak sağlık hizmetlerinde peptik ülser hastalığının etkin yönetimi ve risk faktörlerinin kontrolü perforasyon komplikasyonunun önlenmesinde temel stratejiyi oluşturmaktadır. Dispeptik şikayetleri olan hastaların zamanında değerlendirilmesi, Helicobacter pylori testinin uygun endikasyonlarda yapılması ve eradikasyon tedavisinin başarıyla tamamlanması perforasyon insidansını azaltmada etkili yaklaşımlardır.
Peptik ülser perforasyonu günümüzde hâlâ önemli bir cerrahi acil olmaya devam etmektedir. Helicobacter pylori enfeksiyonu, NSAİİ kullanımı, ileri yaş, sigara, alkol, stres ve kronik hastalıklar gibi çoklu risk faktörlerinin bir arada değerlendirilmesi yüksek riskli bireylerin belirlenmesinde ve koruyucu önlemlerin planlanmasında büyük önem taşımaktadır. Erken tanı ve zamanında cerrahi müdahale ile mortalite oranları önemli ölçüde düşürülebilmektedir. Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, peptik ülser perforasyonu dahil tüm acil cerrahi durumların hızlı tanı ve tedavisinde güncel kanıta dayalı tıp uygulamalarını kullanarak 7 gün 24 saat kesintisiz hizmet vermektedir.