Sagittal Denge Bozukluğu Kimlere Uygulanır?

Sagittal denge bozukluğu, omurganın yan profilden değerlendirildiğinde başın femur başlarına göre projeksiyonunun anormal yer değiştirmesi ile karakterize, erişkin omurga deformite cerrahisinin temel patolojilerinden biridir. ICD-10 sınıflamasında M40 (kifoz ve lordoz) ve M41 (skolyoz) başlıkları altında değerlendirilen bu tablo; ağrı, fonksiyonel kayıp ve yaşam kalitesinde belirgin azalma ile sonuçlanır. Cerrahi tedavi kararı; sagittal vertikal aks ölçümü, pelvik parametreler, hastanın klinik durumu ve eşlik eden komorbiditeler dikkate alınarak multidisipliner bir konsey çatısı altında verilen ileri düzey omurga cerrahisi uygulamasıdır.

Sagittal Denge Bozukluğu Nedir?

Sagittal denge bozukluğu, omurganın yan grafilerinde değerlendirilen sagittal vertikal aks (SVA) parametresinin anormal değerlere ulaşması, pelvik parametreler ile lumbar lordoz arasındaki uyumun bozulması ve baş projeksiyonunun pelvis arkasına ya da önüne kayması ile karakterize bir patolojidir. SVA değerinin 50 mm üzerine çıkması pozitif sagittal denge, lumbar lordoz-pelvik insidans uyumsuzluğunun 10 dereceyi aşması ise sagittal denge bozukluğunun ciddi göstergeleri arasındadır.

Pelvik insidans (PI), sakral slope (SS) ve pelvik tilt (PT) ölçümleri sagittal denge analizinin temel parametreleridir. PI = SS + PT formülü ile pelvik geometri tanımlanır. Lumbar lordoz, pelvik insidansa göre yaklaşık olarak PI ± 9 derece olmalıdır; bu uyum bozulduğunda kompansatuar mekanizmalar devreye girer.

Patofizyoloji

Yaş ile birlikte disk yüksekliğinin azalması, vertebra kompresyon kırıkları, dejeneratif artrit ve kassal zayıflık sagittal denge bozukluğuna yol açar. Vücut, baş projeksiyonunu femur başlarına yakın tutmak için kompansatuar mekanizmalar geliştirir; pelvik retroversiyon, diz fleksiyonu, kalça ekstansiyonu ve servikal hiperlordoz bunların başlıcalarıdır. Bu kompansasyon süreçleri kassal yorgunluğa, ağrıya ve fonksiyonel kayba neden olur.

Sagittal Denge Bozukluğunun Nedenleri

• Dejeneratif disk hastalığı: Disk yüksekliği kaybı en sık nedensel faktördür.
• Multipl vertebra kompresyon kırığı: Osteoporotik temelli kifotik deformite.
• İatrojenik flatback sendromu: Yetersiz lumbar lordoz restorasyonu yapılan füzyon cerrahisi sonrası.
• Posttravmatik kifoz: Vertebra kırığı sonrası gelişen yapısal deformite.
• Ankilozan spondilit: İnflamatuar omurga hastalığında kifoz ve sagittal dengesizlik.
• Erişkin dejeneratif skolyoz: Sagittal ve koronal dengesizlikle birlikte.
• Postdiskektomi sendromu: Disk yüksekliği kaybı.
• Spondilolistezis: Yüksek dereceli olgular sagittal dengeyi etkiler.
• Kassal zayıflık ve nöromüsküler hastalıklar: Postür ve denge mekanizmalarının bozulması.
• Postenfeksiyöz deformite: Tüberküloz spondiliti ve diskit sonrası.

Sagittal Denge Bozukluğunun Belirtileri

• Bel ağrısı: Aksiyel, kronik, mekanik karakterli ağrı en sık başvuru bulgusudur.
• Sırt ağrısı: Kompansatuar değişikliklere bağlı.
• Boyun ağrısı: Servikal hiperlordoz nedenli.
• Yürüyüş bozukluğu: Kompansatuar diz fleksiyonu, küçük adımlar.
• Yorgunluk ve dayanıklılık kaybı: Sürekli kompansasyon sonucu kassal yorgunluk.
• Düz bakış kaybı: Baş projeksiyonunda anormallik nedeniyle horizonal bakış zorlaşır.
• Kifotik postür: Görsel olarak öne eğik duruş.
• Radikülopati: Eşlik eden spinal stenoz veya disk patolojileri.
• Yaşam kalitesinde azalma: Oswestry Disability Index (ODI) ve SRS-22 skorlarında belirgin düşüş.

Tanı Yöntemleri

Tüm Omurga Direkt Grafileri

36 inch ayakta yan ve ön-arka grafiler altın standarttır. SVA, lumbar lordoz, torakal kifoz, pelvik insidans, sakral slope, pelvik tilt ve T1 pelvik açı ölçülür. EOS düşük doz görüntüleme alternatif yöntemdir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Disk dejenerasyonu, spinal stenoz, foraminal stenoz ve nöral yapıların değerlendirilmesi.

Bilgisayarlı Tomografi

Vertebra anatomisi, füzyon değerlendirmesi ve cerrahi planlama.

Üç Boyutlu Cerrahi Planlama

Sürikon ve diğer dijital planlama yazılımları ile osteotomi açıları ve hedef parametreler kantitatif belirlenir.

Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi

ODI, SRS-22, VAS ağrı skoru, EQ-5D anketleri rutin uygulanır.

Ayırıcı Tanı

• Lumbar disk hernisi: Akut radikülopati; sagittal denge tek başına bozulmamış olabilir.
• Lumbar spinal stenoz: Nörojenik klaudikasyon baskındır; sagittal dengeye eşlik edebilir.
• Postürel kifoz: Yapısal değildir; ekstansiyonla düzelir.
• Osteoporotik kompresyon kırığı: Akut ağrı ataklarıyla başlar; T-skor düşüklüğü ile gösterilir.
• Ankilozan spondilit: İnflamatuar belirteçler, HLA-B27, sakroileit.
• Tüberküloz spondiliti: Vertebra korpus yıkımı ve sistemik bulgular.

Cerrahi Endikasyonlar ve Tedavi Yaklaşımı

Konservatif Tedavi

İlk basamak yaklaşımdır. Kemik metabolizması düzeltilmesi, D vitamini ve kalsiyum desteği, antiinflamatuar ilaç tedavisi (naproksen 500 mg günde iki kez), nöropatik ağrı için pregabalin 75 mg günde iki kez, fizyoterapi, postür eğitimi ve aktivite modifikasyonu uygulanır. Bisfosfonatlar (zoledronik asit 5 mg/yıl) osteoporoz olgularında verilir.

Cerrahi Endikasyonlar

Şiddetli ve refrakter ağrı, fonksiyonel kayıp, ilerleyici nörolojik defisit, doğrulanmış sagittal dengesizlik (SVA 50-100 mm üstü), yaşam kalitesinde belirgin etkilenme cerrahi adayları belirler. Hasta seçiminde komorbiditeler, kemik kalitesi ve cerrahi tolerans titizlikle değerlendirilir.

Cerrahi Teknikler

• Smith-Petersen osteotomi (SPO) / Ponte osteotomi: Multipl seviyede 5-10 derece düzeltme sağlar.
• Pedicle subtraction osteotomi (PSO): Tek seviyede 30-40 derece sagittal düzeltme; rijid olgularda altın standarttır.
• Vertebral kolon rezeksiyonu (VCR): Şiddetli ve kompleks deformitelerde 50 derece üzeri düzeltme.
• Bone-disk-bone osteotomi: Daha az invaziv alternatif teknik.
• Anterior kolon rekonstrüksiyonu (ALIF, LLIF): Lumbar lordoz restorasyonu için.
• Uzun segment posterior füzyon ve enstrümantasyon: Pelvik fiksasyon (S2-iliyak vida) ile birlikte stabilizasyon sağlanır.

İntraoperatif Nöromonitorizasyon

SSEP, MEP ve triggered EMG ile sürekli sinir fonksiyonu izlenir. PSO ve VCR sırasında özellikle gereklidir.

Perioperatif Yönetim

• Profilaktik antibiyotik; sefazolin 2 g indüksiyonda.
• Tranekzamik asit 10 mg/kg yükleme, infüzyon.
• Eritrosit transfüzyonu hazırlanması.
• Düşük molekül ağırlıklı heparin tromboprofilaksi.
• Multimodal analjezi; gabapentin, asetaminofen ve hasta kontrollü analjezi.

Komplikasyonlar

• Postoperatif kanama, transfüzyon ihtiyacı.
• İatrojenik nörolojik defisit.
• Pediküler vida malpozisyonu.
• Yara yeri enfeksiyonu, derin enfeksiyon.
• Pseudoartroz ve füzyon yetersizliği.
• Proksimal jonksiyonel kifoz ve distal jonksiyonel kifoz.
• Beyin omurilik sıvısı kaçağı.
• Tromboembolik olaylar.
• Geç dönem implant kırığı ve revizyon.
• Komşu segment hastalığı.

Korunma ve Risk Azaltma

• Erken yaşta postür eğitimi ve düzenli fiziksel aktivite.
• Osteoporoz önleme; D vitamini, kalsiyum, kemik dansitometri ile takip.
• Vertebra kırıklarının erken tedavisi.
• Lumbar dejeneratif hastalıkların uygun yönetimi.
• Cerrahi planlamada doğru lordoz hesaplaması.
• Multidisipliner takip programları.
• Postoperatif rehabilitasyon ve omurga koruyucu yaşam.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

• Üç haftadan uzun süren mekanik bel ve sırt ağrıları.
• İlerleyici kifotik postür.
• Düz bakış kaybı, horizonal bakışta zorluk.
• Yürüyüş bozukluğu ve denge problemleri.
• Uzun süre ayakta kalmada belirgin yorgunluk.
• Nörolojik bulgular ve radikülopati.
• Yaşam kalitesinde belirgin azalma.

Postoperatif İzlem ve Uzun Dönem Sonuçlar

Sagittal denge restorasyon cerrahisi sonrası yoğun bakım takibi 24-72 saat süreyle yapılır. Mobilizasyon ikinci günde başlatılır. Korse desteği ile yürüyüş başlanır; yara dikişleri 14. günde alınır. Üçüncü ve altıncı ayda füzyon ve sagittal parametre kontrolleri yapılır. Hastaların yaklaşık yüzde 75-85 inde belirgin ağrı azalması ve fonksiyonel düzelme bildirilmiştir; yaşam kalitesi skorları (ODI, SRS-22) anlamlı biçimde iyileşmektedir.

Kapanış

Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, sagittal denge bozukluğunun tanısı, ileri görüntüleme tabanlı kantitatif analizi ve modern omurga deformite cerrahisi modalitelerinin seçilmesinde kişiye özel ve güncel uluslararası kılavuzlara dayalı bir yaklaşım sunmaktadır. Pedicle subtraction osteotomi, vertebral kolon rezeksiyonu, anterior kolon rekonstrüksiyonu ve uzun segment posterior füzyon teknikleri intraoperatif nöromonitorizasyon, navigasyon destekli cerrahi ve mikrocerrahi altyapısı ile birlikte uygulanmakta; ortopedi, fizyoterapi, romatoloji ve algoloji ekipleri ile entegre çalışılarak uzun dönem omurga dengesi, fonksiyonel kazanım ve yaşam kalitesi en üst düzeyde sağlanmaktadır.