Kordoma, embriyonel notokord kalıntılarından köken alan, lokal agresif seyirli, nadir görülen primer kemik tümörüdür. Tüm primer kemik tümörlerinin yüzde birden azını, intrakranyal tümörlerin ise yüzde 0,2'sini oluşturmaktadır. Yıllık görülme sıklığı yüz binde 0,08 civarındadır. Tepe insidansı 50 ile 60 yaş arasında gözlenmekte, erkeklerde kadınlara göre yaklaşık iki kat daha sık görülmektedir. Pediatrik kordoma olguları nadir olup tüm olguların yüzde beşini oluşturmaktadır. Lokal nüks oranı yüksek, uzak metastaz potansiyeli düşük olan bu tümör, anatomik konumu itibarıyla cerrahi açıdan zorlu olgular arasında yer almaktadır.
Kordomaların yaklaşık yüzde elli ile altmışı sakrokoksigeal bölgede, yüzde otuz beşi sfenooksipital (klival) bölgede, yüzde on beşi ise hareketli omurga segmentlerinde lokalize olmaktadır. Histolojik olarak klasik kordoma, kondroid kordoma ve dediferansiye kordoma alt tipleri tanımlanmıştır. Klasik kordoma en sık görülen tiptir; karakteristik fizalifor (köpüklü) hücreler, miksoid stroma içinde yer almaktadır. Kondroid kordoma daha iyi prognozlu olup özellikle klival yerleşimde gözlenmektedir. Dediferansiye kordoma ise yüksek dereceli sarkomatöz alanlar barındıran ve agresif seyirli, nadir bir alt tiptir.
Kordoma Nedir ve Patofizyolojisi
Notokord, embriyonel dönemde aksiyel iskeletin gelişiminde rol oynayan ve nükleus pulposus oluşumuna katkı sağlayan geçici bir yapıdır. Notokord hücreleri normalde intervertebral disk merkezinde rezidü olarak kalır; ancak aksiyel iskelet boyunca dağılmış kalıntı hücreler de bulunabilir. Bu kalıntı hücrelerin neoplastik transformasyonu kordoma oluşumuna yol açmaktadır. Tümör hücreleri brachyury (TBXT geni ürünü) transkripsiyon faktörünü güçlü biçimde eksprese eder ve bu özellik immünohistokimyasal tanıda patognomonik bulgu olarak kullanılmaktadır.
Histopatolojik olarak kordoma, miksoid stroma içinde yerleşmiş kohezif hücre kümelerinden oluşur. Fizalifor hücreler, intrasitoplazmik vakuoller içeren karakteristik tümör hücreleridir. İmmünohistokimyasal olarak sitokeratin (CK), epitelyal membran antijeni (EMA), S-100 ve brachyury ile pozitif boyanma görülür. Moleküler düzeyde TBXT geninde duplikasyon ve amplifikasyon, CDKN2A delesyonu, PI3K/AKT/mTOR yolak aktivasyonu önemli bulgulardır. DSÖ sınıflamasında kordoma intermediate (orta dereceli) malign tümör olarak değerlendirilmektedir. ICD-10 kodlamasında C41.4 (sakrum ve koksiks malign neoplazmı) ve C41.0 (kafatası ve yüz kemiklerinin malign neoplazmı) altında sınıflandırılmaktadır.
Kordoma Nedenleri ve Risk Faktörleri
Kordoma etyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte genetik yatkınlık ve embriyolojik faktörler ön plandadır. Bilinen başlıca risk öğeleri aşağıda sıralanmıştır.
- Ailesel kordoma sendromu: TBXT geninde germline duplikasyonu ile karakterize, otozomal dominant geçişli nadir bir sendromdur. Aile bireylerinde multipl kordoma gelişme riski yüksektir.
- Tuberoz skleroz kompleksi: TSC1 ve TSC2 gen mutasyonları nadir olarak pediatrik klival kordoma gelişimi ile ilişkilendirilmiştir.
- İyonize radyasyon maruziyeti: Geçmişte uygulanmış kraniyospinal radyoterapi sonrası nadir olgular bildirilmiştir.
- Yaş: 50-60 yaş arası tepe insidans dilimidir; pediatrik olgular klival yerleşim göstermeye eğilimlidir.
- Erkek cinsiyet: Erkeklerde görülme sıklığı kadınlara göre yaklaşık iki kat daha fazladır.
- Genetik yatkınlık: TBXT, CDKN2A, PI3K yolakları ile ilgili gen değişiklikleri.
- Embriyolojik faktörler: Notokord regresyonunda gecikme veya rezidü hücre varlığı.
Çevresel etkenler, virüs enfeksiyonları, beslenme alışkanlıkları gibi öğelerin etyolojik rolü kanıtlanmamıştır. Ailesel olgularda genetik danışmanlık ve düzenli görüntüleme takibi önerilmektedir.
Kordoma Belirtileri
Kordoma belirtileri lokalizasyona bağlı olarak belirgin farklılık gösterir. Tümörün yavaş büyüyen doğası nedeniyle tanı sıklıkla geç dönemde konulmaktadır.
- Klival kordoma: Çift görme (VI sinir tutulumu), baş ağrısı, yüz uyuşması, yutma güçlüğü, ses kısıklığı, dilde hareket bozukluğu, bilinç dalgalanması.
- Sakrokoksigeal kordoma: İnatçı bel-kalça ağrısı, makat bölgesinde kitle, kabızlık, idrar sıkışması veya inkontinans, alt ekstremite duyu-motor değişiklikleri.
- Hareketli omurga kordoması: Boyun ağrısı, radikülopati, miyelopati, alt ekstremite spastisitesi.
- Hidrosefali ve kafa içi basınç artışı: Büyük klival tümörlerde gözlenir.
- Endokrin disfonksiyon: Hipofiz bezi basısına bağlı hormonal dengesizlikler.
- Görme bozukluğu: Optik kiazma basısı sonucu bitemporal hemianopsi.
- İşitme kaybı ve vertigo: Petröz kemik tutulumu olgularında.
- Uzun süreli ve giderek artan bölgesel ağrı: Klasik bulgu olarak haftalar-aylar içinde belirginleşir.
Tanı Süreci ve Görüntüleme
Kordoma tanısında manyetik rezonans görüntüleme temel yöntemdir. Tümör T1 ağırlıklı sekanslarda izointens-hipointens, T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens sinyal özelliği gösterir. Heterojen kontrast tutulumu ve lobüle yapı tipiktir. Bilgisayarlı tomografi kemik destrüksiyonunun, kalsifikasyonların ve sekestre kemik fragmanlarının değerlendirilmesinde değerlidir. Klival yerleşimde sella, sfenoid kemik, klivus ve petröz kemik tutulumu, sakral yerleşimde ise sakrumun litik destrüksiyonu ve presakral yumuşak doku komponenti gözlenir.
PET-BT, FDG tutulumu ile metabolik aktivite değerlendirmesinde kullanılmaktadır; ancak kordomada FDG tutulumu sınırlıdır. Anjiyografi vasküler yapıların değerlendirilmesinde, özellikle internal karotid arter ve vertebral arterin tümörle ilişkisinin saptanmasında yararlıdır. Histopatolojik tanı altın standarttır; deneyimli merkezlerde yapılan kor biyopsi ya da insizyonel biyopsi ile alınan örnekler immünohistokimyasal incelemelerle birlikte değerlendirilir. Brachyury pozitifliği tanı için patognomoniktir. Toraks-abdomen-pelvis BT ile metastaz taraması yapılmalıdır. Tüm vücut MR ya da kemik sintigrafisi multifokal hastalığın araştırılmasında uygulanmaktadır.
Ayırıcı Tanı
Kordoma ayırıcı tanısında çeşitli klinikopatolojik antiteler değerlendirilmelidir.
- Kondrosarkom: Klival bölgede kordomayı taklit eder; histolojik olarak brachyury negatif, S-100 pozitif olması ayırıcı bulgudur.
- Plazmasitom-multipl miyelom: Litik kemik lezyonları ile karakterizedir; serum protein elektroforezi tanıda yardımcı olur.
- Metastatik karsinom: Akciğer, meme, böbrek ve prostat kaynaklı metastazlar yetişkin kordoma ayırıcı tanısında dikkate alınmalıdır.
- Ewing sarkomu: Genç hastalarda görülen, EWSR1 gen translokasyonu ile karakterize agresif tümör.
- Notokordal hücre tümörü: Benign, asemptomatik, küçük lezyonlar olup kordomanın öncül lezyonu olarak kabul edilmektedir.
- Kondroma ve osteokondrom: Benign kemik tümörleri olup MR ve histopatoloji ile ayrım yapılır.
- Anevrizmal kemik kisti: Multilokuler, sıvı seviyesi içeren kistik kemik lezyonu.
- Lenfoma: Yumuşak doku komponenti baskın, BT'de tipik bulgular sergileyen sistemik hastalık.
Tedavi Yaklaşımları
Kordoma tedavisinde temel yaklaşım, en blok cerrahi rezeksiyon ve adjuvan radyoterapi kombinasyonudur. Multidisipliner yaklaşım, deneyimli merkezde tedavi ve uzun dönem takip esastır.
Cerrahi Yaklaşım
En blok rezeksiyon, kordoma tedavisinde lokal nüksü en aza indiren tek yöntemdir. Sakrokoksigeal kordomada posterior, anterior ve kombine yaklaşımlar uygulanmaktadır. Tümörün üst sınırı S2'nin altında ise sakrektomi sonrası fonksiyonel sonuçlar daha iyidir. Klival kordomada endoskopik endonazal yaklaşım son yıllarda standart hale gelmiştir; sublabial transsfenoidal, retrosigmoid, far lateral transkondiler yaklaşımlar kombine kullanılabilmektedir. Mikrocerrahi olanaklar, intraoperatif nöromonitorizasyon, nöronavigasyon ve yüksek hızlı tıraşlama-drilleme sistemleri cerrahi başarıyı belirgin biçimde artırmaktadır.
Radyoterapi
Konvansiyonel fotonik radyoterapi kordoma kontrolünde sınırlı etkili olduğundan yüksek doz partikül tedavisi (proton tedavisi, karbon iyon tedavisi) tercih edilmektedir. Toplam doz 70-78 Gy olarak uygulanır; günlük 1,8-2 Gy fraksiyonlarla 35-40 seansta tamamlanır. Karbon iyon tedavisi inoperabl kordomalarda yüzde 65-75 lokal kontrol oranları sağlamaktadır. Stereotaktik radyocerrahi (Gamma Knife, CyberKnife) küçük rezidü tümörlerde 18-24 Gy tek doz şeklinde uygulanabilir.
Sistemik Tedaviler
Kordomada konvansiyonel kemoterapi etkisizdir. Hedefe yönelik tedaviler arasında imatinib (400-800 mg/gün, PDGFR inhibitörü), erlotinib (150 mg/gün, EGFR inhibitörü), lapatinib (1500 mg/gün), sorafenib (400 mg iki kez gün), pazopanib (800 mg/gün) farklı yanıt oranları sergilemiştir. CDK4/6 inhibitörleri ve immün kontrol noktası inhibitörleri (nivolumab, pembrolizumab) klinik çalışmalarda araştırılmaktadır. Brachyury hedefli aşı (GI-6301) klinik çalışmalarda umut verici sonuçlar vermiştir.
Komplikasyonlar
Kordoma tedavisi sırasında ve sonrasında pek çok komplikasyon gözlemlenebilir.
- Lokal nüks (10 yıllık nüks oranı yüzde 50 civarı)
- Akciğer, karaciğer, kemik, lenf nodu metastazları (geç dönem)
- Sakrektomi sonrası sfinkter disfonksiyonu, idrar-gaita inkontinansı
- Cinsel disfonksiyon
- Yara iyileşme problemleri ve enfeksiyon
- Beyin omurilik sıvısı kaçağı (klival cerrahide)
- Kraniyal sinir defisitleri (klival lokalizasyonda)
- Hipofizer yetmezlik
- Radyoterapiye bağlı geç toksisite (osteoradyonekroz, beyin hasarı)
- Sekonder neoplazi (ışınlanmış alanda yıllar sonra)
Korunma ve Erken Tanı
Kordomada primer korunma stratejileri sınırlıdır. Bilinen risk faktörlerinin büyük bölümü genetik kökenlidir. Ailesel kordoma sendromu öyküsü olan bireylerde genetik danışmanlık ve düzenli MR taraması önerilmektedir. İyonize radyasyon maruziyetinin azaltılması ikincil bir koruyucu önlemdir. İnatçı bel-kalça ağrısı, açıklanamayan baş ağrısı, çift görme, yutma güçlüğü gibi belirtilerin ihmal edilmemesi önemlidir.
Erken tanı, en blok cerrahi rezeksiyon olasılığını ve dolayısıyla uzun dönem sağkalım oranlarını belirgin biçimde artırmaktadır. Tümörün yavaş büyüyen doğası nedeniyle başlangıç yakınmaları sıklıkla başka tanılarla karıştırılmakta ve tanı gecikmektedir. Ortalama tanı gecikmesi 18-24 ay civarındadır. Bu nedenle inatçı, tedaviye yanıt vermeyen bölgesel ağrılarda ileri görüntüleme yapılması esastır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Aşağıdaki belirti ve bulguların varlığında bir nöroşirürji uzmanı tarafından değerlendirme gereklidir.
- İnatçı, tedaviye yanıt vermeyen bel, kalça, makat veya boyun ağrısı
- Açıklanamayan baş ağrısı, çift görme, yüz uyuşması
- Yutma güçlüğü, ses kısıklığı, burun tıkanıklığı
- İdrar veya gaita kaçırma yakınması
- Cinsel disfonksiyon
- Bacaklarda güçsüzlük, yürüme bozukluğu
- Makat bölgesinde ele gelen kitle
- Yeni başlayan kabızlık, idrar sıkışması
- Ailede kordoma öyküsü
- Belirgin kilo kaybı, halsizlik, gece terlemesi gibi sistemik bulgular
Klinik Değerlendirme
Kordoma, nadir görülen ancak lokal agresif seyirli, tedavi açısından zorlu bir tümördür. Anatomik konumu, yavaş büyüyen doğası ve tipik yakınmaların geç ortaya çıkması nedeniyle tanı sıklıkla ileri evrede konulmaktadır. Modern görüntüleme yöntemleri, mikrocerrahi olanakları, partikül radyoterapi sistemleri ve hedefe yönelik moleküler tedavilerin gelişmesi ile birlikte tedavi sonuçları iyileşmiştir. En blok cerrahi rezeksiyon ve adjuvan partikül radyoterapinin birlikte uygulandığı olgularda 10 yıllık sağkalım oranları yüzde 50'nin üzerine çıkmaktadır.
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, kordoma tanı ve tedavisinde modern teknolojileri kullanan deneyimli bir ekip ile hizmet vermektedir. Yüksek alan gücüne sahip MR cihazları, 3D-BT, anjiyografi, endoskopik endonazal cerrahi olanakları, intraoperatif nöromonitorizasyon, mikrocerrahi sistemler, nöronavigasyon ve stereotaktik radyocerrahi olanakları bir arada sunulmaktadır. Ortopedi, baş-boyun cerrahisi, KBB, radyasyon onkolojisi, medikal onkoloji ve patoloji ile koordineli çalışan multidisipliner ekip, her olgu için bireyselleştirilmiş tedavi planını belirlemektedir. Şüpheli belirtilerin gözlemlendiği her olgunun erken dönemde değerlendirilmesi tedavi başarısını ve sağkalım oranlarını doğrudan etkilemektedir.
