Rinoplasti: Eyer Burun (Saddle Nose) Onarımı ile Kıkırdak ve Kemik Greftleme

Eyer burun (saddle nose) deformitesi, dorsal nazal yüksekliğin kaybı ve dorsumun çökmüş, eyer şeklinde görünmesiyle karakterize zorlu bir rinoplasti rekonstrüksiyon problemidir. ICD-10 prosedür kodu Z42.1 altında değerlendirilen saddle nose onarımı, plastik cerrahi pratiğinde teknik açıdan en zorlu vakalardan biri kabul edilir. Etyolojide en sık travma, septum hematomu, kokain abuse, granülomatöz hastalıklar (Wegener granülomatozu, sarkoidoz, lepra), tüberküloz, sifilis, önceki rinoplasti komplikasyonları ve konjenital nedenler yer alır. Tabbal sınıflaması saddle nose deformitesini hafif (sadece supratip dolgunluk kaybı), orta (kıkırdak dorsum çökmesi), ileri (kemik dorsum çökmesi) ve çok ileri (kolumelar geri çekme, tip overrotation) olarak ayırır. Onarımda kullanılan greftler arasında septum kıkırdağı, kostal kıkırdak (otojen), aurikular kıkırdak, kraniyal greftler, irradiated kostal kıkırdak (homolog) ve sentetik implantlar (Medpor, silikon, Goretex) yer alır. Kostal kıkırdak en sık tercih edilen materyal olup yeterli volüm ve yapısal destek sağlar. Bu makalede saddle nose etyolojisi, sınıflaması, klinik bulgular, kıkırdak ve kemik greft seçenekleri, kostal kıkırdak hasatı, cerrahi teknikler, diced cartilage fascia graft kullanımı, postoperatif bakım, komplikasyonlar ve uzun dönem sonuçlar profesyonel düzeyde ele alınacaktır.

Eyer Burun Nedir?

Eyer burun, dorsumun çökmesi ile karakterize bir deformitedir. Septum kıkırdağının kaybı veya kollapsı sonrası kaudal septum desteği yetersizleşir, üst lateral kıkırdaklar ve dorsum çöker. Klinik tablo dorsal yükseklik kaybı, supratip dolgunluk kaybı, tip overrotation (yukarı dönmüş tip), kolumelar geri çekme, üst dudak protrüzyonu ve nazofrontal açının düzleşmesi ile karakterizedir.

Patofizyoloji

Septum kıkırdak desteğinin kaybı saddle deformitesinin temel nedenidir. Septum hematomunun zamanında drene edilmemesi, kıkırdak nekrozu ile sonuçlanır. Granülomatöz hastalıklar (Wegener) ANCA aracılı vaskülit ile septum perforasyonu ve kıkırdak yıkımına yol açar. Kokain abuse vasokonstriksiyon ve kronik mukozal hasar ile saddle nose oluşturur. Travma sonrası septum dislokasyonu ve hematom organizasyonu kıkırdak yıkımına neden olur.

Tabbal Sınıflaması

• Tip 1 (hafif): Supratip dolgunluk kaybı, hafif dorsal düzleşme. İzole kıkırdak greft yeterli.
• Tip 2 (orta): Kıkırdak dorsum çökmesi (orta-üst 1/3). Septal extension graft + dorsal onlay.
• Tip 3 (ileri): Kemik dorsum çökmesi, ileri tip overrotation. Kostal kıkırdak ve kraniyal kemik grefti.
• Tip 4 (çok ileri): Total dorsum çökmesi, kolumelar retraksiyon, ileri yumuşak doku kaybı. Kombinasyon greft, fasya örtüsü.

Saddle Nose Nedenleri

• Travma: En sık etyoloji. Nazal kemik fraktürü, septum dislokasyonu, hematom.
• Septum hematomu (drene edilmemiş): Septum kıkırdak nekrozuna yol açar.
• Kokain abuse: Vazokonstriksiyon, kronik mukozal nekroz.
• Wegener granülomatozu (GPA): ANCA pozitif, septum perforasyonu, ileri saddle nose. Sistemik tedavi öncelikli.
• Sarkoidoz: Lupus pernio, granülomatöz infiltrasyon.
• Lepra (Hansen hastalığı): Endemik bölgelerde görülür.
• Konjenital sifilis: Kemik destrüksiyonu (saddle nose, frontal bossing).
• Rinoplastik komplikasyon: Aşırı dorsal redüksiyon, septum aşırı rezeksiyonu.
• Konjenital deformite: Bazı sendromlarda.
• Septum cerrahisi sonrası
• Tüberküloz
• Polikondrit (relapsing)

Klinik Bulgular

• Dorsal yükseklik kaybı (saddle deformite)
• Supratip dolgunluk azlığı
• Tip overrotation (yukarı dönük tip)
• Kolumelar geri çekme
• Üst dudak öne doğru protrüzyon
• Nazofrontal açının düzleşmesi
• Septum perforasyonu (granülomatöz hastalıkta)
• Mukozal kuruluk ve kabuk oluşumu
• Burun tıkanıklığı (asimetrik)
• Nazal hava akışı bozukluğu
• Whistling sound (septum perforasyonunda)
• Estetik kaygılar ve psikososyal etki

Tanı ve Preoperatif Değerlendirme

Klinik

• Detaylı anamnez (travma, kokain, sistemik hastalık)
• Dorsal yükseklik ölçümü
• Septum perforasyonu varlığı
• Cilt kalitesi (özellikle revizyon vakalarda)
• Önceki cerrahi izler
• Hasta beklentilerinin belirlenmesi

Laboratuvar

• Tam kan sayımı, koagülasyon
• Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri
• HBV, HCV, HIV serolojisi
• ANCA (Wegener şüphesinde)
• ACE seviyesi (sarkoidoz)
• VDRL/RPR (sifilis)
• HbA1c

Görüntüleme

• Paranazal sinüs BT (kemik destrüksiyonu, septum durumu)
• 3D yüz BT
• Akciğer grafisi (sarkoidoz, Wegener)
• Nazal endoskopi
• Akustik rinometri

Ayırıcı Tanı

• Tabbal Tip 1-4 sınıflaması
• Pseudo-saddle (yetersiz tip projeksiyonu): Tip projeksiyon artırılır, dorsal grafting gerekmez.
• Inverted-V deformitesi: Önceki rinoplasti sonrası ULC ayrılması. Spreader graft yeterli.
• Polly beak deformitesi: Supratip dolgunluk, saddle ile karıştırılmaz.
• Wegener granülomatozu (GPA): Sistemik vaskülit, ANCA pozitif. Sistemik tedavi (rituximab, siklofosfamid) öncelik. Saddle onarımı remisyonda.
• Kokain-induced saddle nose: Aktif kullanım dışlanmalı, en az 12 ay rehabilitasyon sonrası cerrahi.
• Konjenital sifilis: Frontal bossing, Hutchinson dişler eşliği.
• Rinoplasti revizyonu: Önceki cerrahi sonrası saddle. Cerrah deneyimi kritik.

Cerrahi Teknikler ve Tedavi

Anestezi

Genel anestezi standarttır. Operasyon süresi 3-5 saat (kostal kıkırdak hasatı dahil). Hipotansif anestezi (MAP 60-70 mmHg) kanama kontrolü için yararlı.

Greft Materyali Seçenekleri

• Septum kıkırdağı: İlk tercih, ancak saddle vakalarda genellikle yetersiz.
• Aurikuler kıkırdak (konka): Hafif saddle vakalarda, tip refinement.
• Kostal kıkırdak (otojen): En sık tercih edilen materyal. 6-7. kostadan hasat edilir. Yeterli volüm ve sertlik. Warping (eğrilme) riski.
• İrradiated kostal kıkırdak (homolog): Donör kostal kıkırdak. Düşük rezorpsiyon, ancak warping ve enfeksiyon riski daha yüksek.
• Kraniyal kemik grefti: Outer table parietal kemik. Sert destek ancak rezorpsiyon riski.
• Diced cartilage fascia graft (Daniel): Doğranmış kıkırdak temporal fasya içinde. Yumuşak, doğal kontur.
• Sentetik implantlar (Medpor, silikon, Goretex): Enfeksiyon ve ekstrüzyon riski yüksek. Saddle nose için tartışmalı.
• PDS plate kombinasyonu: Diced kıkırdak ile birlikte yapısal destek.

Kostal Kıkırdak Hasatı

• İnframammarian katlanttı veya 5-6. kosta üzerinde 3-4 cm horizontal insizyon
• Pektoralis majör kası ekarte edilir
• 6 veya 7. kostal kıkırdak ortaya konur
• Perikondrium korunur (warping azaltıcı)
• 3-5 cm kıkırdak hasat edilir
• Plevral hasar dikkati gerektirir (operatör hava verme testi)
• Kıkırdak balanced cross-section tekniği ile şekillendirilir (warping minimizasyonu)
• Pektoral fasya kapama, drenaj (mini drain)
• Cilt kapaması estetik dikkat ile

Cerrahi Adımlar

• Açık rinoplasti yaklaşımı (kompleks rekonstrüksiyon için)
• Cilt-yumuşak doku zarfı eleve edilir
• Kostal kıkırdak hasat edilir ve şekillendirilir
• Septal extension graft (SEG) yerleştirilir (kaudal septum desteği)
• Spreader graft (internal valve, dorsal estetik genişlik)
• Dorsal onlay graft (saddle dolgusu)
• Diced cartilage fascia (DCF) graft (yumuşak dorsal kontur)
• Tip onlay graft (tip projeksiyonu)
• Kolumelar strut (tip desteği)
• Alar batten/rim graft (alar destek, retraksiyon düzeltme)
• Yumuşak doku zarfı yerleştirilir
• Sutür kapama, eksternal atel, intranazal silikon splint

Diced Cartilage Fascia Graft (DCF)

Daniel tarafından popülerleştirilen bu teknik, doğranmış kıkırdağın temporal fasya içinde yerleştirilmesini içerir. Avantajları:

• Doğal yumuşak kontur
• Warping riski yok
• Düşük rezorpsiyon
• Şekillendirilebilir
• Düzgün dorsal estetik çizgiler
• Cilt yüzeyinde palpabilite riski düşük

Dezavantajları: Volüm değişkenliği, fasya hasatı için ek insizyon.

Yumuşak Doku Yönetimi

• Kalın deride DCF avantajlı
• İnce deride aşırı volüm rippling yapabilir
• Cilt yetersizliğinde flap genişletme
• Skar revizyonu
• Mukozal yetersizlik için intranazal flapler

Komplikasyonlar

Erken

• Hematom
• Enfeksiyon (özellikle sentetik implantta)
• Pnömotoraks (kostal hasat)
• Plevral effüzyon
• Donör saha komplikasyonları
• Cilt nekrozu

Geç

• Greft warping (eğrilme): Kostal kıkırdak en sık komplikasyon.
• Greft rezorpsiyonu
• Greft ekstrüzyonu
• Greft malposition
• Asimetri
• Persistant saddle (yetersiz greft volümü)
• Donör saha kalsifikasyonu
• Donör saha skarı
• Sentetik implant komplikasyonları (kapsüler kontraktür, ekstrüzyon)
• Revizyon ihtiyacı (%10-25)

Korunma Yöntemleri ve Postoperatif Bakım

• 0-1 hafta: Hospitalizasyon (donör saha izlemi), nazal atel, intranazal splint, profilaktik antibiyotik (sefuroksim 7-10 gün), göğüs ağrısı analjezisi, ekspirium fizyoterapisi.
• 1-2 hafta: Splint çıkarımı, donör saha sutür çıkarımı, hafif aktivite.
• 2-6 hafta: Spor yasağı, kontroller.
• 3-6 ay: Greft konsolidasyonu, ödem azalır.
• 1-2 yıl: Final estetik sonuç. Geç warping olasılığı vardır.

Sistemik Hastalık Yönetimi

• Wegener granülomatozunda remisyon en az 12 ay (ANCA negatifleşmiş, klinik stabil)
• Kokain rehabilitasyonu en az 12 ay
• Aktif sistemik hastalık dışlanması
• Multidisipliner takip (romatoloji, psikiyatri)

Postoperatif Önlemler

• Sümkürmeme (4 hafta)
• Yatak başı yüksek
• Sigara yasağı
• Gözlük yasağı (4-6 hafta)
• Ağır spor yasağı (6 hafta)
• Dorsal masaj (greft yer değiştirme önleme)
• Salin nazal sprey
• Kontrol randevuları

Ne Zaman Doktora Başvurmalı?

• Aşırı kanama
• Yüksek ateş, titreme
• Pürülan akıntı
• Şiddetli ağrı, kontrolsüz
• Dorsal asimetri belirgin
• Greft palpabilitesi veya çıkıntı
• Cilt renk değişikliği (mor-siyah)
• Donör sahada şişlik, ağrı, ateş
• Solunum güçlüğü
• Atel kaybı
• Nüks saddle bulguları (granülomatöz hastalık alevlenmesi)
• Dorsal nodül oluşumu (warping başlangıcı)
• Cilt nekrozu belirtileri

Eyer burun (saddle nose) onarımı, plastik cerrahi pratiğinde teknik açıdan en zorlu rinoplasti vakalarından biridir. Etyolojik nedenin tedavisi (Wegener, kokain) cerrahi başarı için ön koşuldur. Kostal kıkırdak en yaygın kullanılan greft materyalidir; balanced cross-section tekniği warping riskini azaltır. Diced cartilage fascia graft (DCF) doğal kontur ve düşük komplikasyon oranı ile son yıllarda popülerleşmiştir. Septum extension graft, spreader graft, kolumelar strut ve dorsal onlay graft kombinasyonu ile yapısal destek sağlanır. Sentetik implantlar, enfeksiyon ve ekstrüzyon riskleri nedeniyle saddle nose için tartışmalıdır. Revizyon oranı %10-25 olduğundan primer cerrahide titiz planlama, deneyimli cerrah ve uygun greft seçimi kritiktir.

Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, eyer burun (saddle nose) onarımında modern kostal kıkırdak greftleme, diced cartilage fascia teknikleri ve multidisipliner yaklaşımla bireyselleştirilmiş, yapısal ve estetik açıdan başarısı yüksek hizmet sunmaktadır.