Pnömosistis jirovecii pnömonisi, kısaca PCP olarak da adlandırılan, başta immün baskılanmış hastalar olmak üzere bağışıklık sistemi yetersiz olan bireylerde gelişen ve yaşamı tehdit edebilen bir fırsatçı mantar enfeksiyonudur. Eskiden Pneumocystis carinii olarak isimlendirilen etken, 2002 yılında insan tipinin Pneumocystis jirovecii olarak yeniden adlandırılmasıyla ayrı bir taksonomik kategori almıştır. ICD-10 sınıflamasında B59 koduyla yer alan bu hastalık, HIV/AIDS pandemisinin başlangıcında AIDS hastalarının en sık ölüm nedenlerinden biriydi. Antiretroviral tedavi ve profilaksi yaklaşımlarındaki ilerlemeler ile HIV pozitif hastalarda insidans belirgin azalmış ancak hematolojik malignite, organ nakli, kortikosteroid ve immün baskılayıcı tedavi alan hastalarda görülme sıklığı artmıştır. Yıllık küresel olgu sayısı yaklaşık 400.000 olarak tahmin edilmektedir. Mortalite, HIV pozitif hastalarda %10 ile %20, HIV negatif immün baskılanmış hastalarda ise %30 ile %60 arasındadır. Erken tanı ve uygun tedavi, prognozu belirleyen en önemli faktörlerdir. Profilaksi uygulamaları yüksek risk grubunda hastalığın gelişimini büyük ölçüde önleyebilmektedir.
Pnömosistis Jirovecii Pnömonisi Nedir?
Pnömosistis jirovecii pnömonisi, ascomycetes sınıfına ait atipik bir mantar olan Pneumocystis jirovecii nin neden olduğu ciddi bir alveolar pnömonidir. Etken yıllar boyunca protozoon olarak sınıflandırılmış, ancak ribozomal RNA dizi analizleri ile mantar olduğu kesinleşmiştir. Mantar, in vitro olarak rutin yöntemlerle kültüre edilemez. Yaşam döngüsünde trofik form, prekist ve kist olmak üzere üç ana evre bulunmaktadır. Patofizyolojide etken, alveoler tip 1 hücrelere yapışarak alveolar boşlukta çoğalır; köpüksü eksüda oluşumu ve alveolar hasar belirgindir. Bu süreç yaygın alveolar inflamasyon, septal kalınlaşma ve pulmoner sürfaktan disfonksiyonuna yol açar. Patognomonik histopatolojik bulgu, alveollerde köpüksü eosinofilik eksüda içinde mantar kistleridir. Hastalığın gelişiminde CD4 pozitif T lenfosit sayısının düşmesi temel rolü oynar; HIV pozitif hastalarda CD4 200 hücre/mm3 altına düştüğünde risk belirgin artar. İnkübasyon süresi 7 ile 28 gün arasında değişir.
Pnömosistis Jirovecii Pnömonisi Nedenleri
Pneumocystis jirovecii enfeksiyonu, etken mantarın damlacık yoluyla solunum yoluyla bulaştığı kabul edilmektedir. İnsandan insana bulaş gösterilmiş olup hastane içi kümelenme bildirilen olgular vardır. Sağlıklı bireylerde immün sistem mantarı kontrol altına alabildiğinden klinik hastalık gelişmez; ancak immün yetmezlik durumlarında reaktivasyon ya da yeni edinilen enfeksiyon hastalığa yol açar. Hastalığın gelişiminde en önemli risk faktörü hücresel immün baskılanmadır. HIV/AIDS hastalarında CD4 sayısı 200 altında, özellikle 100 altında ciddi risk söz konusudur. Solid organ nakli alıcıları, allojeneik hematopoetik kök hücre nakli alıcıları, hematolojik maligniteler, özellikle akut lenfoblastik lösemi ve lenfomalar, romatolojik hastalıklarda kullanılan yüksek doz kortikosteroidler 16 mg/gün üzeri metilprednizolon eşdeğeri 1 ay üzeri, anti-TNF ajanlar, rituximab, fludarabin, alemtuzumab, sirolimus, takrolimus ve mikofenolat mofetil gibi immün baskılayıcı ajanlar yüksek risk oluşturur. Primer immün yetmezlikler arasında ciddi kombine immün yetmezlik, hiper IgM sendromu ve common variable immunodeficiency önemli risk gruplarıdır. Prematür yenidoğanlar ve şiddetli malnütrisyonlu çocuklarda da enfeksiyon görülebilmektedir.
Pnömosistis Jirovecii Pnömonisi Belirtileri
Klinik tablo HIV pozitif ve HIV negatif immün baskılanmış hastalarda farklı seyir gösterebilir. HIV pozitif hastalarda semptomlar günler ile haftalar içinde sinsi başlar ve giderek artar. HIV negatif immün baskılanmış hastalarda ise klinik tablo daha akut ve hızlı ilerleyici olup tanı sıklıkla geç konur. En sık belirtiler ilerleyici dispne, özellikle eforla ortaya çıkan kuru öksürük, subfebril ateş 38 ile 38.5 derece, halsizlik, retrosternal göğüs sıkışması ve gece terlemesidir. Fizik muayenede hastalar genellikle taşipneik, taşikardik ve hipoksemiktir; oda havasında oksijen satürasyonu sıklıkla %90 altında ölçülür. Eforla saturasyon düşmesi tipiktir. Akciğer oskültasyonu sıklıkla normaldir veya minimal raller duyulabilir. Bu uyumsuzluk yani belirgin hipoksemiye karşılık masum oskültasyon Pneumocystis pnömonisi için klasik bir bulgudur.
Belirtiler ve Bulgular
- Solunum bulguları: İlerleyici dispne, kuru öksürük, taşipne, hipoksemi
- Sistemik bulgular: Subfebril ateş, halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı
- Ekstrapulmoner: Lenfadenopati, dalak ve karaciğer odakları, koroid lezyonları
- Laboratuvar: LDH yüksekliği, hipoksemi, beta-D-glukan yüksekliği
- Eforla bulgular: Eforla desatürasyon, eforla dispne, takipne
Pnömosistis Jirovecii Pnömonisi Tanısı
Tanı sürecinde klinik şüphe esastır. Akciğer grafisinde bilateral, perihiler, retikülonodüler, simetrik infiltratlar tipiktir; ileri evrede yaygın alveolar konsolidasyona ilerler. Erken evrelerde grafi normal olabilir. Yüksek çözünürlüklü tomografide bilateral buzlu cam dansitesi, mozaik patern, sentrilobüler nodüller, kistik lezyonlar ve pnömotoraks gözlenebilir; buzlu cam görünümü tanı için en duyarlı radyolojik bulgudur. Laboratuvar tetkiklerinde laktat dehidrogenaz LDH yüksekliği 500 U/L üzeri tipiktir ve hastalık şiddeti ile koreledir; ancak spesifik değildir. Beta-D-glukan testi serumda yüksek duyarlılık ve negatif prediktif değere sahiptir, 80 pg/mL üzeri pozitif kabul edilir. Arteriyel kan gazı analizinde belirgin hipoksemi ve geniş alveolo-arteriyel oksijen gradiyenti saptanır. Mikrobiyolojik tanıda kesin yöntem mantarın saptanmasıdır. İndüklenmiş balgam Giemsa, Grocott, Toluidin mavisi gibi boyamalarla incelenir; duyarlılık %50 ile %90 arasındadır. Bronkoalveolar lavaj duyarlılığı %90 üzerine çıkar ve tanıda altın standarttır. PCR yöntemi yüksek duyarlılığa sahiptir ancak kolonizasyonu enfeksiyondan ayırt etmede sınırlıdır; kantitatif PCR daha güvenilirdir.
Ayırıcı Tanı
Pneumocystis jirovecii pnömonisinin ayırıcı tanısı, immün baskılanmış hastalarda gelişen pnömoninin pek çok diğer nedenini içerir. Cytomegalovirus pnömonisi benzer radyolojik bulgular ve klinik tablo verir; HIV negatif immün baskılanmış hastalarda sıktır. İnvaziv pulmoner aspergilloz, özellikle nötropenik ve transplant hastalarında nodüler lezyonlar ve halo işareti ile karakterizedir. Bakteriyel toplum kökenli pnömoni, akut başlangıçlı dispne ve ateş ile ayırt edilir. Tüberküloz, immün baskılanmış hastalarda atipik radyolojik bulgular verebilir ve mutlaka dışlanmalıdır. Kriptokokal pnömoni, HIV pozitif hastalarda görülebilir ve serum kriptokok antijeni ile taranabilir. Diğer ayırıcı tanılar arasında viral pnömoniler influenza, RSV, SARS-CoV-2, kanser hücre infiltrasyonu, ilaç ilişkili akciğer toksisitesi metotreksat, bleomisin, radyasyon pnömoniti, pulmoner emboli, kalp yetmezliği, akut respiratuar distres sendromu ve hipersensitivite pnömonisi sayılabilir. AIDS hastalarında lenfoid intersisyel pnömoni ve Kaposi sarkomu pulmoner tutulum da göz önünde bulundurulmalıdır.
Pnömosistis Jirovecii Pnömonisi Tedavisi
Tedavinin ilk seçeneği trimetoprim-sülfametoksazol TMP-SMX olup yüksek dozda parenteral ya da oral yolla 21 gün süreyle uygulanır. Doz hesaplanırken trimetoprim 15 ile 20 mg/kg/gün ve sülfametoksazol 75 ile 100 mg/kg/gün şeklinde 3 ile 4 dozda verilir; tipik yetişkin dozu intravenöz iki ampul 6 saatte bir uygulanır. Şiddetli olgularda yani PaO2 70 mmHg altı veya alveolo-arteriyel gradiyent 35 mmHg üzeri olduğunda kortikosteroid eklenmesi mortaliteyi azaltır; tedavinin ilk 72 saati içinde başlatılmalıdır. Prednizolon 40 mg günde iki kez 5 gün, ardından 40 mg/gün 5 gün, sonra 20 mg/gün 11 gün şeklinde toplam 21 günlük tedavi uygulanır. TMP-SMX e alerji veya intolerans durumunda alternatif rejimler arasında klindamisin 600 mg 8 saatte bir intravenöz artı primakin 30 mg/gün oral, atovakuon 750 mg günde iki kez oral hafif olgularda, pentamidin 4 mg/kg/gün intravenöz, dapson 100 mg/gün artı trimetoprim 5 mg/kg 8 saatte bir bulunmaktadır. Pentamidin pankreatit, hipoglisemi, böbrek yetmezliği gibi ciddi yan etkiler yapabilir. Tedavi yanıtı ilk 4 ile 8 günde değerlendirilmelidir. HIV pozitif hastalarda antiretroviral tedavi PCP tanısından sonraki ilk 2 hafta içinde başlatılmalıdır.
Komplikasyonlar
Pneumocystis jirovecii pnömonisinin komplikasyonları kısa vadede solunum sistemi ve uzun vadede yapısal sorunlar olarak sınıflanabilir. Erken dönemde gelişen en ciddi komplikasyon akut respiratuar distres sendromudur ve mekanik ventilasyon gereksinimine yol açar; mortalite %50 ye yaklaşabilir. Pnömotoraks, kistik hava boşlukları üzerinde en az %35 oranında bildirilen önemli bir komplikasyondur; bilateral pnömotoraks gelişebilir ve göğüs tüpü gerekebilir. Pnömomediastinum ve subkutan amfizem de görülebilir. Sekonder bakteriyel ve mantar enfeksiyonlar sıklıkla pnömokok, Aspergillus, CMV ile süperenfeksiyona yol açabilir. Tedavi sırasında kullanılan TMP-SMX miyelosupresyon, hiperkalemi, kreatinin yüksekliği, hepatotoksisite, döküntü, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekrolize neden olabilir. Pentamidin pankreatit, ciddi hipoglisemi sonrası hiperglisemi, ventriküler aritmi, böbrek yetmezliği yapabilir. AIDS hastalarında HAART başlangıcı sonrası immün rekonstitüsyon inflamatuvar sendromu paradoksik kötüleşmeye neden olabilir. Uzun vadede pulmoner fibroz, restriktif akciğer hastalığı, kronik dispne ve egzersiz toleransında azalma gelişebilir. PCP geçiren hastalarda relaps özellikle sekonder profilaksi olmadığında %50 ye ulaşabilmektedir. Genel mortalite hala anlamlı düzeyde olup HIV negatif immün baskılanmış hastalarda %30 ile %60 arasındadır.
Korunma Yöntemleri
Pneumocystis jirovecii pnömonisi yüksek risk gruplarında profilaksi ile büyük ölçüde önlenebilen bir hastalıktır. Birincil seçenek trimetoprim-sülfametoksazol olup standart doz tek tablet 80/400 mg günlük ya da çift güçlü 160/800 mg günde bir veya haftada üç kez şeklindedir. Bu rejim aynı zamanda toksoplazmozdan da koruma sağlar. TMP-SMX intoleransı olan hastalarda alternatif olarak dapson 100 mg/gün, dapson artı primetamin, atovakuon 1500 mg/gün veya inhale pentamidin ayda 300 mg uygulanabilir. Profilaksi endikasyonları arasında HIV pozitif hastalarda CD4 sayısının 200 hücre/mm3 altına düşmesi, oral kandidiyazis varlığı, AIDS tanımlayıcı hastalık öyküsü, tüm allojeneik hematopoetik kök hücre nakli alıcıları, akut lenfoblastik lösemili çocuklar, solid organ nakli sonrası ilk 6 ay ile 1 yıl, yüksek doz kortikosteroid kullanımı 20 mg/gün üzeri prednizolon eşdeğeri bir aydan uzun süre, anti-TNF tedavi alanların bir kısmı, rituximab kullanan hastaların seçilmiş gruplarında ve primer immün yetmezliği olan çocuklar bulunmaktadır. Profilaksi süresi altta yatan nedene göre belirlenir; HIV pozitif hastalarda CD4 sayısı 6 aydan fazla 200 üzerinde kalırsa profilaksi sonlandırılabilir. Hastane ortamında PCP olgularıyla aynı odada immün baskılanmış hasta bulundurulmaması, damlacık izolasyonu önerilmektedir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
İmmün baskılanmış hastalarda gelişen ilerleyici dispne, kuru öksürük, eforla artan nefes darlığı, subfebril ateş ve halsizlik gibi belirtiler varlığında zaman kaybetmeden hekime başvurulmalıdır. HIV pozitif hastalarda, özellikle CD4 sayısı 200 altında olanlarda yeni başlayan solunum şikayetleri acil değerlendirme gerektirir. Organ nakli alıcıları, kemoterapi alan hastalar, romatolojik hastalıklar nedeniyle yüksek doz kortikosteroid kullananlar ve kemik iliği nakli sonrası dönemdeki hastalar solunum şikayetleri varlığında acil olarak değerlendirilmelidir. Profilaksi alan hastalarda dahi atipik klinik tablo gelişebileceği unutulmamalıdır. Ev kullanımındaki pulse oksimetre ile saturasyon takibi yapan hastalar oksijen düzeyi %94 altına indiğinde acil servise başvurmalıdır. Tedavi sırasında döküntü, ateş, ilaç yan etkileri, mental durum değişikliği, ani göğüs ağrısı pnömotoraks açısından, böbrek ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma hekime bildirilmelidir. Profilaksi alan hastalarda ilaç dozları kaçırıldığında veya yeni semptomlar geliştiğinde mutlaka hekime danışılmalıdır.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, Pneumocystis jirovecii pnömonisi başta olmak üzere immün baskılanmış hastalarda gelişen tüm fırsatçı enfeksiyonların tanı, tedavi ve profilaksisi konusunda güncel uluslararası kılavuzlar doğrultusunda multidisipliner yaklaşımla hizmet vermektedir. Modern mikrobiyoloji laboratuvarımız, ileri görüntüleme teknolojilerimiz, bronkoskopi imkanlarımız ve göğüs hastalıkları, hematoloji, nefroloji, transplantasyon ve yoğun bakım bölümleri ile entegre çalışan deneyimli ekibimiz sayesinde her hasta için bireyselleştirilmiş bakım planı oluşturulmaktadır.
