Enfektif endokardit profilaksisi, yüksek riskli kardiyak durumlara sahip bireylerde belirli prosedürler öncesi uygulanan antibiyotik tedavi yaklaşımıdır. ICD-10 sınıflamasında Z29.2 koduyla yer alan bu uygulama, kalp endokardının enfeksiyöz patojenlerle enfekte olmasını önlemeyi amaçlar. Tarihsel süreçte tüm kalp hastalarına geniş profilaksi önerilirken, son yirmi yılda yapılan epidemiyolojik çalışmalar profilaksinin sınırlı etkili olduğunu ve sadece yüksek riskli bireylerle sınırlandırılması gerektiğini göstermiştir. Yıllık enfektif endokardit insidansı 100.000 nüfus başına 3 ile 10 arasında olup mortalite tedaviye rağmen %15 ile %30 arasındadır. American Heart Association AHA 2007 ve European Society of Cardiology ESC 2015 ve 2023 kılavuzları profilaksi endikasyonlarını sınırlandırmıştır. Profilaksinin etkinliği randomize kontrollü çalışmalarla net olarak gösterilememiştir; ancak yüksek mortalite riski nedeniyle yüksek risk grubunda uygulama desteklenmektedir. İyi diş ve diş eti hijyeni, periodontal hastalıkların erken tedavisi, intravenöz girişim ve kateter hijyenine özen profilaksinin önemli tamamlayıcılarıdır. Profilaksi alan hasta sayısının doğru belirlenmesi, gereksiz antibiyotik kullanımının ve antibiyotik direnci gelişiminin önüne geçilmesi açısından kritiktir. Hastaların kendi risk gruplarını ve uygulamayı bilmeleri tedavi uyumu açısından önemlidir.
Enfektif Endokardit Profilaksisi Nedir?
Enfektif endokardit profilaksisi, geçici bakteriyemiye yol açan tıbbi prosedürler öncesi yüksek riskli kalp hastası bireylere antibiyotik verilerek olası endokardit gelişimini önleme amaçlı bir tedavi yaklaşımıdır. Patofizyolojik temeli, prosedüral bakteriyemi sırasında dolaşıma giren mikroorganizmaların kalpteki hasarlı endokard alanlarına yapışmasının önlenmesi ilkesine dayanır. Normal endokard düzgün ve sağlam yüzeyiyle bakteriyel adezyona dirençlidir; ancak kapak hasarı, prostetik materyal ve doğumsal anomalilerde gelişen turbülan kan akımı subendotelyal kollajen ekspozisyonu ve nonbakteriyel trombotik birikim oluşturur. Bu birikim platelet fibrin matrisi olarak adlandırılır ve bakteriyel adezyon için ideal ortamdır. Diş çekimi, periodontal cerrahi, gingival manipülasyon gibi prosedürler ağız florasından geçici viridans streptokok bakteriyemiyse yol açar. Geri kalan yüksek riskli hasta gruplarında bu geçici bakteriyemi sırasında uygun antibiyotik düzeyinin kanda bulunması bakterilerin kalp endotelyumuna yapışmasını ve endokardit oluşturmasını önler. Profilaksi prosedürden 30 ile 60 dakika önce uygulanmalı ve etkili kan düzeyleri sağlanmalıdır. Profilaksi tedavisinin amacı bakteriyemiyi tamamen önlemek değil, dolaşımdaki bakteri sayısını azaltmak ve endokardiyal kolonizasyonu engellemektir.
Profilaksi Gerektiren Risk Grupları ve Nedenleri
Enfektif endokardit profilaksisi gerektiren yüksek riskli kardiyak durumlar dünya kılavuzlarında benzer tanımlanmıştır. Bu gruplar arasında en yüksek risk altındaki bireyler prostetik kalp kapağı taşıyanlar mekanik veya biyoprostetik veya transkateter aort kapak yerleştirilen, kapak onarımı için prostetik materyal kullanılanlar annüloplasti halkası, korda dahil bulunmaktadır. İkinci yüksek risk grubu geçirilmiş enfektif endokardit öyküsü olan hastalardır; bu hastalarda nüks riski belirgin yüksektir. Üçüncü grup doğumsal kalp hastalığı olan bireylerdir; tedavi edilmemiş siyanotik doğumsal kalp hastalığı, palyatif şant ve grefti olanlar, prostetik materyal ile düzeltilmiş ilk 6 ay süresince tüm hastalar, rezidüel defekti olan düzeltilmiş hastalar profilaksi kapsamına girer. Düzeltilmiş ve rezidüel defekti olmayan hastalarda 6 ay sonrasında profilaksi gerekmez. Dördüncü grup kardiyak transplant alıcılarıdır; valvulopati gelişen hastalarda profilaksi önerilir. Hipertrofik kardiyomiyopati, mitral kapak prolapsusu basit, romatizmal kapak hastalığı, fizyolojik üfürümler, koroner arter bypass greftleme, pacemaker ve implante kardiyovertör defibrilatör tek başına profilaksi endikasyonu oluşturmaz. Risk gruplarının bu şekilde sınırlandırılması antibiyotik direnci ve yan etki riski ile faydalar arasındaki dengenin gözetilmesi temelindedir. Hastalar kendi risk gruplarını bilmeli ve dental ve cerrahi prosedür öncesi profilaksiye dair bilgi almalıdır.
Profilaksi Gerektiren Prosedürler ve Belirtiler
Enfektif endokardit profilaksisi sadece bakteriyemiyse yol açan yüksek riskli prosedürler öncesi uygulanır. Dental prosedürler arasında diş eti dokusu manipülasyonunu, dişlerin periapikal bölgesinin manipülasyonunu veya oral mukozanın delinmesini gerektiren tüm girişimler için profilaksi önerilir; bu kapsama diş çekimi, periodontal cerrahi, dental implant yerleştirme, kanal tedavisi apeksten geçişi içeren işlemler, ortodontik bant uygulanması, intraligamenter lokal anestezi, profesyonel diş temizliği ve kanama yapma potansiyeli olan diğer girişimler girer. Dental kontrol muayenesi, lokal anestezi enjekte etmeksizin radyografi, geçici protez, fluorid uygulaması, ortodontik aparat ayarı, ağız ve dudak travma sonrası kanama profilaksi gerektirmez. Solunum sistemi prosedürleri arasında mukoza biyopsisi, tonsillektomi ve adenoidektomi profilaksi gerektirebilir; basit bronkoskopi profilaksi gerektirmez. Enfekte cilt ve yumuşak doku prosedürlerinde profilaksi düşünülür.
Profilaksi Belirtileri ve Önemli Bilgiler
- Dental: Diş çekimi, periodontal cerrahi, kanal tedavisi, profesyonel temizlik, implant
- Solunum: Mukoza biyopsisi, tonsillektomi, adenoidektomi, enfekte solunum prosedürleri
- Cilt: Enfekte cilt ve yumuşak doku insizyon ve drenajı, kas-iskelet enfekte prosedürleri
- Kardiyak: Kapak cerrahisi, kardiyak protez yerleştirme, kardiyak cihaz implantasyonu
- Profilaksi gerektirmeyenler: GIS endoskopi, sistoskopi, doğum, lokal anestezi, basit bronkoskopi
Profilaksi Tanı ve Risk Değerlendirmesi
Profilaksi endikasyonunun belirlenmesi sürecinde hastanın kardiyak risk grubunu ve girişimin türünü doğru belirlemek esastır. Hastanın hangi risk grubunda olduğu detaylı kardiyak anamnez, fizik muayene, transtorasik ve transözofageal ekokardiyografi sonuçları, geçirilmiş cerrahi öyküsü ve mevcut prostetik materyal varlığının değerlendirilmesi ile saptanır. Kalp cerrahisi sonrası rezidüel defekti olup olmadığı, prostetik kapak tipi mekanik veya biyoprostetik, prostetik materyal kullanılan onarım veya yerleştirilme tarihi gibi bilgiler kritiktir. Doğumsal kalp hastalıkları için tedavi edilmiş veya edilmemiş olma durumu, defekt türü, palyatif şant varlığı, transkateter intervansiyon öyküsü ayrıntılı değerlendirilmelidir. Aynı zamanda planlanan girişim türü, yapılacak prosedürün bakteriyemi yapma potansiyeli, kanama beklentisi, mukoza penetrasyonu sorgulanmalı; girişimin yapılacağı bölgenin enfekte olup olmadığı kontrol edilmelidir. Hastaların antibiyotik alerjisi, ilaç etkileşimleri, gebelik durumu, böbrek ve karaciğer fonksiyonları profilaksi rejiminin seçimini etkiler. Profilaksi öncesi bakteriyemi belirleyen kan kültürleri rutin olarak alınmaz. Dental hekim ve hekim arası iletişim profilaksi planlanmasında kritiktir. Hasta kendi risk grubu ve profilaksi gerektiren prosedürler hakkında bilgilendirilmelidir; uyarı kartı taşıması önerilir.
Ayırıcı Tanı ve Düşünülmesi Gereken Durumlar
Profilaksi gereksiniminin belirlenmesinde dikkat edilmesi gereken birkaç önemli klinik durum vardır. Mitral kapak prolapsusu tek başına profilaksi endikasyonu oluşturmaz; ancak mitral yetmezlik ve kapak deformitesi gelişen hastalarda kardiyolojik değerlendirme yapılmalıdır. Romatizmal kalp hastalığı olan hastalar geçmişte profilaksi alıyordu; ancak güncel kılavuzlarda sadece prostetik materyali olan ya da geçirilmiş endokardit öyküsü olan romatizmal kapak hastalarına profilaksi önerilmektedir. Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati hastalarında profilaksi rutin olarak gerekli değildir. Bikuspid aort kapak yalnız başına profilaksi gerektirmez. Aortik darlık, mitral darlık, mitral yetmezlik, aort yetmezliği gibi edinilmiş kapak hastalıkları yalnız başına profilaksi endikasyonu oluşturmaz. Pacemaker veya implante kardiyovertör defibrilatör implantasyonu sırasında perioperatif antibiyotik profilaksisi yapılır; ancak sonraki dental ve cerrahi prosedürler için endokardit profilaksisi gereği yoktur. Koroner arter bypass greft cerrahisi geçirenler endokardit profilaksisi gerektirmez. Diğer ayırıcı durumlar arasında ASD, VSD, PDA cerrahi olarak tamamen düzeltilmiş ve rezidüel defekti olmayan hastalar 6 ay sonrasında profilaksi gereksizdir. Yapay damar grefti olan hastalarda profilaksi endokardit kapsamında değil, vasküler greft enfeksiyon profilaksisi açısından değerlendirilir. Hemodiyaliz hastalarında diyaliz erişimi yerleştirme cerrahi profilaksi kapsamında değerlendirilir.
Profilaksi Tedavi Rejimleri
Enfektif endokardit profilaksisi tek doz antibiyotik şeklinde, prosedürden 30 ile 60 dakika önce uygulanır. Standart oral profilaksi olarak yetişkinlerde amoksisilin 2 g oral, çocuklarda 50 mg/kg oral maksimum 2 g uygulanır. Bu rejim viridans streptokokların büyük çoğunluğuna karşı etkili bakteriyel kan düzeyi sağlar. Oral alamayan hastalarda yetişkinlerde ampisilin 2 g intramüsküler veya intravenöz, çocuklarda 50 mg/kg uygulanır; sefazolin veya seftriakson 1 g intramüsküler veya intravenöz alternatif olabilir. Penisilin alerjisi olan hastalarda klindamisin 600 mg oral yetişkinlerde, 20 mg/kg oral çocuklarda artık ilk seçenek değildir nedeniyle Clostridioides difficile ve hepatotoksisite riski. Güncel kılavuzlar penisilin alerjili hastalarda azitromisin 500 mg oral veya klaritromisin 500 mg oral, sefaleksin 2 g oral hafif penisilin alerjisinde önerir. Oral alamayan penisilin alerjili hastalarda sefazolin 1 g IV anaflaksi öyküsü olmayanlarda, klindamisin 600 mg IV alternatif olabilir. Tedavi süresi tek doz olup ikinci doz gerekmemektedir. Hasta birden fazla prosedür arasında 24 saat üzerinde varsa yeniden profilaksi uygulanır. Antibiyotik direnci ve ilaç etkileşimleri göz önünde bulundurulmalıdır. Warfarin kullanan hastalarda makrolidler INR yi etkileyebilir. Karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması nadiren gerekir tek doz olduğundan. Profilaksiye dair hasta kayıtlarının tutulması önemlidir; hasta uyarı kartı taşıması önerilir.
Komplikasyonlar ve Profilaksi Yan Etkileri
Enfektif endokardit profilaksisinin doğru uygulanmaması veya yetersiz uygulanması durumunda profilaksiyle önlenmesi planlanan endokardit gelişimi başlıca komplikasyondur. Profilaksi tek doz antibiyotik olduğu için yan etkileri sınırlı olmakla birlikte bazı önemli komplikasyonlar bildirilmiştir. Antibiyotik alerjisi en önemli yan etki olup amoksisilin ve diğer beta-laktamlara karşı IgE aracılı anafilaksi riski mevcuttur; bu nedenle anafilaksi öyküsü olan hastalarda alternatif rejimler tercih edilir. Anafilaksi insidansı 100.000 doz başına 1 ile 5 arasındadır. Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz nadiren bildirilmiştir. Gastrointestinal yan etkiler bulantı, kusma, ishal sıktır ve genellikle hafiftir. Clostridioides difficile koliti tek doz profilakside dahi bildirilmiştir; özellikle klindamisin ile risk yüksektir. Antibiyotik direnci gelişimi profilaksinin uygun olmayan kullanımı ile artmaktadır; yüksek riskli hastalarda toplum kaynaklı viridans streptokoklarda penisilin direnci %20 ye varan oranlarda bildirilmektedir. Diğer yan etkiler arasında dental flora değişimi, oral kandidiyazis, vajinit, ilaç etkileşimleri özellikle warfarin ile makrolidler, kinolonlar arası etkileşim, QT uzaması özellikle azitromisin, klaritromisin ile bulunmaktadır. Yenidoğanlarda annenin profilaksi alması durumunda neonatal flora değişimi olası bir endişedir. Profilaksi başarısızlığı yetersiz dozaj, geç uygulama prosedürden 60 dakika sonra, uygunsuz antibiyotik seçimi, hastanın profilaksiyi alma uyumsuzluğu, ek bakteriyel kontaminasyon nedenli endokardit gelişimi şeklinde olabilir.
Korunma Stratejileri ve Hastaya Yaklaşım
Enfektif endokarditten korunma sadece antibiyotik profilaksisi ile sınırlı değildir; iyi diş ve cilt hijyeni en temel korunma stratejisidir. Yüksek riskli kardiyak hastaların düzenli olarak en az altı ayda bir diş hekimi muayenesi olmaları, profesyonel diş temizliği yaptırmaları, periodontal hastalık geliştiğinde derhal tedavi olmaları önerilir. Günlük diş fırçalama ve diş ipi kullanımı geçici bakteriyemiyse yol açtığı için yüksek riskli hastalarda da yapılmalı; doğru diş hijyeni teknikleri öğretilmelidir. Cilt enfeksiyonlarının erken tanı ve tedavisi, dövme, piercing ve bilinçsiz tıbbi girişimlerden kaçınılması, intravenöz uyuşturucu kullanımının önlenmesi kritiktir. Hastalar kendi risk grubunu bilmeli ve dental ya da cerrahi prosedür öncesi profilaksi gerektirip gerektirmediğine dair hekim ve diş hekimine bilgi vermelidir. Profilaksi gerektiren hastalar uyarı kartı taşımalı, gerektiğinde profilaksi reçetesini çantalarında bulundurmalıdır. Yatkın olan hastalar yıllık influenza aşısı ve önerilen pnömokokal aşıları yaptırmalı, sistemik enfeksiyonlardan korunmalıdır. Diabetes mellitus, kronik böbrek hastalığı ve immün baskılayıcı durumlar gibi komorbiditeler iyi kontrol altında tutulmalıdır. İntravenöz kateter ve hemodiyaliz erişim hijyenine özen gösterilmelidir. Hekim ve diş hekimi arasında iyi iletişim sağlanmalı, profilaksi gerektiren hastalar için elektronik kayıt sistemleri kullanılmalıdır. Toplum sağlığı düzeyinde antibiyotik direnci ve gereksiz antibiyotik kullanımına karşı eğitim programları profilaksinin doğru uygulanmasını sağlar.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Yüksek riskli kardiyak durumu olan hastalar dental veya cerrahi prosedür planlanmadan önce kardiyoloji ve enfeksiyon hastalıkları uzmanından profilaksi gerekliliği konusunda görüş almalıdır. Yeni teşhis konulan kalp kapak hastalığı, prostetik kapak ameliyatı sonrası, doğumsal kalp hastalığı tanısı alındıktan sonra hastanın profilaksi grubunda yer alıp almadığı netleştirilmelidir. Profilaksi sonrası gelişen ateş, halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı, anemi, yeni ortaya çıkan üfürüm, embolik fenomen inme, periferal arteriyel iskemi belirtileri profilaksi başarısızlığı ve endokardit gelişimi açısından acil değerlendirme gerektirir. Profilaksi sırasında veya sonrasında alerjik reaksiyon belirtileri döküntü, kaşıntı, anjioödem, dispne, anafilaksi, gastrointestinal yan etkiler ishal, kusma, hekime bildirilmelidir. Antibiyotik kullanımı sonrası uzayan ishal Clostridioides difficile koliti açısından değerlendirilmelidir. Penisilin alerjisi olan hastalar profilaksi öncesi mutlaka belirtmelidir. Warfarin, anti aritmik veya QT uzatan ilaç kullanan hastalar makrolid ve kinolon profilaksisi öncesi hekim görüşü almalıdır. Hamilelik durumunda profilaksi rejimi yeniden değerlendirilmelidir. Hastalar profilaksi gerektiren ve gerektirmeyen prosedürler hakkında bilgilendirilmeli, gerektiğinde danışmak üzere hekim numarası elinin altında bulundurulmalıdır.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, enfektif endokardit profilaksisi başta olmak üzere tüm kardiyak enfeksiyon önleme stratejilerinde uluslararası kılavuzlar doğrultusunda multidisipliner yaklaşımla hizmet vermektedir. Kardiyoloji, kalp ve damar cerrahisi, diş hekimliği, klinik farmakoloji ve mikrobiyoloji bölümleri ile entegre çalışan deneyimli ekibimiz sayesinde her hastaya özgü risk değerlendirmesi yapılmakta, profilaksi rejimi belirlenmekte ve hasta eğitimi sağlanmaktadır. Modern elektronik kayıt sistemimiz ile profilaksi gereksinimi olan hastalarımızın tüm dental ve cerrahi prosedürlerinde uygun profilaksi alması güvence altına alınmaktadır.
