Lemiere Sendromu ve Önemli Bilgiler

Lemierre sendromu, orofaringeal enfeksiyonun internal juguler ven septik tromboflebitine ve uzak organ septik embolizasyonuna yol açtığı nadir ancak ciddi bir hastalık tablosudur. ICD-10 kodu I80.8 ile sınıflandırılan bu sendrom ilk kez 1936 yılında Andre Lemierre tarafından 20 vakalık seri ile tanımlanmış, antibiyotik öncesi dönemde mortalitesi %90 üzerinde olan unutulan hastalık (forgotten disease) olarak adlandırılmıştır. Penisilin döneminde nadirleşmiş, ancak son 30 yılda dar spektrumlu antibiyotik kullanımı ve gereksiz antibiyotik reçetelemesinin azalması ile yeniden ortaya çıkan hastalıklar (re-emerging disease) kategorisinde değerlendirilmektedir. Yıllık insidans 1.000.000 kişide 0,8-3,7 arasında olup en sık 16-25 yaş arası adolesan ve genç erişkinlerde görülür. Erkek baskınlığı vardır (E:K 2:1). Etken patojen vakaların %70-90 oranında Fusobacterium necrophorum, anaerobik gram negatif basildir. Modern tedavi protokolleri ile mortalite %5-15 arasına düşmüş, ancak hala yüksek morbidite (uzun süreli antibiyotik tedavisi, cerrahi drenaj, antikoagülan tartışması) ile ilişkilidir. Bu makalede Lemierre sendromunun patofizyolojisi, tanı kriterleri, klinik bulguları, önemli laboratuvar ve görüntüleme bulguları, antibiyotik ve antikoagülan tedavi seçenekleri detaylı biçimde ele alınacaktır.

Lemierre Sendromu Nedir?

Lemierre sendromu klasik olarak şu kriterlerle tanımlanır: orofaringeal enfeksiyon öyküsü (özellikle akut tonsillofarenjit), bakteriyemi varlığı, internal juguler ven trombozunun radyolojik veya cerrahi olarak gösterilmesi ve uzak septik metastazlar (en sık akciğer septik embolisi, sonra septik artrit, kemik ve karaciğer apsesi). Hastalık her yaşta görülebilmekle birlikte özellikle daha önce sağlıklı genç erişkinlerde dikkat çekici biçimde sıktır.

Patofizyoloji

Patofizyolojik süreç dört aşamada özetlenebilir:

• Faringeal mukozal hasar: Enfeksiyöz mononükleoz, viral farenjit veya bakteriyel tonsillit sonrası oluşan mukozal bariyer bozukluğu Fusobacterium necrophorum gibi anaerobların invazyonuna olanak tanır.
• Parafaringeal yayılım: Enfeksiyon parafaringeal alana ulaşır ve buradan internal juguler vene (IJV) komşuluk yoluyla geçer.
• Septik tromboflebit: IJV içinde bakteri kolonizasyonu, endotelyal hasar, lökosidin ve lipopolisakkarid (LPS) etkisi ile trombus oluşumu. Bu trombus enfekte ve organize haldedir.
• Septik embolizasyon: Trombus içindeki septik partiküller venöz dolaşımla pulmoner artere ulaşır. Çoğul, periferik, kavitasyonlu pulmoner nodüller (kanonball lezyonlar) oluşur. Hematojen yayılım ile osteomyelit, septik artrit ve karaciğer apsesi gelişebilir.

F. necrophorum lökosidin (etkin nötrofil yıkıcı), hemolizin, hemaglutinin ve LPS gibi virülans faktörleri salgılar. Lipopolisakkarid Toll-like reseptör 4 (TLR4) üzerinden TNF-alfa ve IL-1 sentezini tetikleyerek dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) ve septik şok tablosuna katkıda bulunur.

Lemierre Sendromu Nedenleri

Etken Mikroorganizmalar

• Fusobacterium necrophorum: Vakaların %70-90 oranında etken. Anaerobik, gram negatif, hareketsiz basil. Subspecies necrophorum (eski Type A) ve funduliforme (Type B) olarak ayrılır.
• Fusobacterium nucleatum: Daha az virulan ancak Lemierre benzeri tabloya yol açabilir.
• Streptococcus pyogenes (grup A): Tonsillit kaynaklı vakalarda eş etken.
• Streptococcus anginosus grubu: Polimikrobiyal vakalarda.
• Bacteroides türleri: Anaerobik koenfeksiyon.
• Eikenella corrodens: Diş kaynaklı eş etken.
• Klebsiella pneumoniae: Mastoidit ve otitis media kaynaklı vakalarda.
• Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA): Atipik vakalarda.

Predispozan Faktörler

• Akut tonsillofarenjit ve enfeksiyöz mononükleoz
• Diş enfeksiyonları ve mastoidit
• Otitis media
• Servikal lenfadenit
• Yaşın 16-25 olması
• Erkek cinsiyet
• İmmün yetmezlik
• Sigara kullanımı
• Boyun cerrahisi veya travma
• Steroid kullanımı
• Kötü ağız hijyeni
• Yakın zamanda antibiyotik kullanımı (eradikasyon başarısızlığı)

Lemierre Sendromu Belirtileri

Klinik gidiş tipik olarak üç aşamalıdır: önce orofaringeal enfeksiyon, sonra trombozun klinik bulguları, en son septik metastazların organ tutulumu.

İlk Dönem (Faringeal Faz, ilk 4-5 gün)

• Boğaz ağrısı, odinofaji
• Yüksek ateş (38,5-40 °C)
• Halsizlik, miyalji
• Servikal lenfadenopati
• Tonsiller hipertrofi ve eksuda
• Trismus
• Boğuk ses

İkinci Dönem (Tromboflebit Fazı, 4-12. günler)

• Sternokleidomastoid kas boyunca ağrılı, sert şişlik (Lemierre belirtisi)
• Servikal lateral hassasiyet
• Boyun hareketlerinde kısıtlanma
• Disfaji, otalgia
• Persistant yüksek ateş
• Bilateral juguler tutulum nadiren
• Sıklıkla sol IJV daha sık etkilenir

Üçüncü Dönem (Metastatik Faz)

• Pulmoner septik emboli: Vakaların %85-100. Plöritik ağrı, dispne, hemoptizi, akciğer grafisinde periferik kavitasyonlu nodüller (kanonball lezyonlar).
• Septik artrit: Vakaların %15-25. En sık kalça, omuz, diz.
• Osteomyelit: Sternoklavikuler, vertebral.
• Karaciğer apsesi: Sağ üst kadran ağrısı, transaminaz yüksekliği.
• Endokardit: Yeni üfürüm, embolik bulgular.
• Beyin apsesi ve menenjit: Baş ağrısı, ense sertliği, fokal nörolojik bulgular.
• Cilt apseleri ve nekrotik döküntü
• Splenik apse
• Septik şok: Hipotansiyon, taşikardi, multiorgan disfonksiyonu.
• DIC bulguları: Peteşi, mukozal kanamalar.

Lemierre Sendromu Tanısı

Tanı klinik şüphe, mikrobiyolojik kanıt ve görüntüleme bulguları ile konur. Klasik triyad şudur: orofaringeal enfeksiyon öyküsü, IJV trombozu kanıtı ve septik emboli/metastaz.

Laboratuvar

• Tam kan sayımı: Lökositoz (15.000-30.000/µL), nötrofili, sola kayma. Trombositopeni (DIC eşlik ediyorsa).
• CRP: >100 mg/L, sıklıkla 200-400.
• ESR: 80-120 mm/saat.
• Prokalsitonin: Sepsis göstergesi, >2 ng/mL.
• Karaciğer fonksiyon testleri: Bilirubin yüksekliği, AST/ALT yükselmesi.
• Böbrek fonksiyonları: Üre, kreatinin (sepsis ve antibiyotik nefrotoksisite takibi).
• Koagülasyon profili: PT, aPTT, fibrinojen, D-dimer (DIC). D-dimer genellikle çok yüksek.
• Laktat: Doku perfüzyonu.
• Kan kültürü: Anaerobik şartlarda, en az 2 set. Pozitiflik %70-90.
• Boğaz kültürü ve antijen testi: Streptokok eşliği için.
• EBV ve CMV serolojisi: Mononükleoz dışlama.

Görüntüleme

• Boyun kontrastlı BT veya MR: İnternal juguler vende dolma defekti, intraluminal trombüs, perivasküler ödem. Altın standart.
• Boyun Doppler ultrasonografi: İlk basamak, taşınabilir, radyasyonsuz. IJV kompresibilite ve akım değerlendirmesi.
• Toraks BT: Septik emboli (kanonball lezyonlar, periferik kavitasyonlu nodüller, plevral efüzyon).
• Akciğer grafisi: İlk değerlendirme.
• Abdomen USG/BT: Karaciğer ve splenik apse araştırması.
• Ekokardiyografi: Endokardit dışlanması, sağ kalp trombüsü.
• MR beyin: İntrakraniyal apse şüphesinde.

Ayırıcı Tanı

• Akut bakteriyel tonsillit/farenjit: Streptokokal kaynaklı, antibiyotik tedavisine hızlı yanıt verir. Persistans ve sistemik yayılım yoktur.
• Enfeksiyöz mononükleoz: EBV kaynaklı, lenfadenopati, splenomegali, atipik lenfositoz. Ancak Lemierre öncüsü olabilir.
• Peritonsiller apse (kuinsi): Tek taraflı tonsil deplasmanı, uvula deviasyonu, lokal trismus. Drenaj sonrası iyileşme.
• Akut juguler ven trombozu (non-septik): Santral kateter, malignite, hiperkoagülabilite kaynaklı. Sistemik enfeksiyon bulgusu yoktur.
• Ludwig anjini: Submandibular bilateral selülit, ağız tabanı tutulumu, dental orijin.
• Retrofaringeal apse: Posterior boyun şişliği, ense sertliği, çocuklarda sık.
• Septik akciğer embolisi (diğer kaynaklar): İV ilaç kullanıcılarında trikuspid endokardit kaynaklı.
• Akut HIV serokonversiyon sendromu: Boğaz ağrısı, ateş, lenfadenopati. HIV testi ile ayrım.
• Tüberküloz lenfadeniti: Kronik, fistülize lenf bezleri.
• Kawasaki hastalığı: Çocuklarda, mukokutanöz tutulum, koroner anevrizma.

Lemierre Sendromu Tedavisi

Tedavi multidisipliner yaklaşım ve yoğun bakım koşullarında uzun süreli antibiyotik kullanımını gerektirir. Antikoagülan kullanımı ve cerrahi girişim tartışmalı olup vakaya özgü değerlendirilir.

Antibiyotik Tedavisi

Ampirik tedavi anaerobları (özellikle F. necrophorum) ve gram pozitif kokları kapsamalıdır. F. necrophorum penisilinin nominal duyarlı olmakla birlikte beta-laktamaz üretimi nedeniyle (%30-50) beta-laktam/beta-laktamaz inhibitör kombinasyonları tercih edilir.

• Piperasilin-tazobaktam: 4,5 g IV 6 saatte bir, ilk basamak.
• Ampisilin-sulbaktam: 3 g IV 6 saatte bir.
• Seftriakson + metronidazol: 2 g IV 24 saatte bir + 500 mg IV 8 saatte bir.
• Meropenem: 1 g IV 8 saatte bir, dirençli ve ciddi vakalarda.
• Ertapenem: 1 g IV 24 saatte bir, oral geçiş öncesi.
• Klindamisin: 600-900 mg IV 8 saatte bir, beta-laktam alerjisinde.
• Metronidazol: 500 mg IV 8 saatte bir, anaerob etkinlik.

Tedavi süresi 4-6 hafta olup ilk 2 hafta IV, sonrasında oral idame (amoksisilin-klavulanat 875 mg 12 saatte bir veya metronidazol+amoksisilin) önerilir. Septik metastaz varlığında süre 6 haftaya uzatılabilir.

Antikoagülan Tedavisi

Antikoagülan kullanımı tartışmalı bir konudur. Mevcut kanıtlar:

• Tromboz progresyonu, retrograd kavernöz sinüs trombozu veya tekrarlayan septik emboli durumunda antikoagülasyon önerilir.
• İlk basamak: Düşük molekül ağırlıklı heparin (enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir).
• Uzun dönem: Warfarin (INR 2-3) veya direkt oral antikoagülan (rivaroksaban 20 mg/gün) ile 3-6 ay devam.
• Kanama riski yüksek hastalarda (DIC, trombositopeni) kullanım rölatif kontrendike.

Cerrahi Tedavi

• Drenaj gereken peritonsiller veya parafaringeal apse varlığında.
• Refrakter sepsis durumunda IJV ligasyonu (günümüzde nadiren).
• Septik artrit drenajı, osteomyelit debridmanı.
• Ampiyem için göğüs tüpü, dekortikasyon.

Destek Tedavisi

• IV sıvı resüsitasyonu, vazopressör destek
• Mekanik ventilasyon ARDS gelişiminde
• Renal replasman tedavisi
• Beslenme desteği
• Trombositopenide trombosit replasmanı
• Yoğun bakım monitörizasyonu
• Antiemetik, analjezi
• Erken mobilizasyon

Lemierre Sendromu Komplikasyonları

• Septik şok ve multiorgan yetmezliği: En sık ölüm nedeni.
• Akut respiratuar distres sendromu (ARDS): Septik emboli kaynaklı.
• Pnömotoraks ve ampiyem: Kavitasyonlu lezyonların plevrayı invazyonu.
• Beyin apsesi ve menenjit: Nadir ancak yıkıcı.
• Kavernöz sinüs trombozu: Retrograd yayılım.
• Endokardit: Kalıcı kapak hasarı.
• Septik artrit: Eklem disfonksiyonu.
• Vertebral osteomyelit: Spinal kanal kompresyonu.
• Karaciğer apsesi ve hepatik dekompansasyon
• Disemine intravasküler koagülasyon (DIC)
• Karotid arter erozyonu ve masif kanama
• Kraniyal sinir tutulumu (özellikle 9-12. sinirler)
• Postemboli kronik pulmoner hipertansiyon
• Uzun dönem trombofilik durum

Lemierre Sendromu Korunma Yöntemleri

• Bakteriyel farenjit/tonsillit tedavisi: Streptokokal tonsillitin tam doz, tam süreli penisilin/amoksisilin tedavisi.
• İmmün baskılı hastalarda yakın takip
• Diş ve ağız hijyeni: Periapikal enfeksiyonların erken tedavisi.
• Sigara bırakma: Mukozal bütünlük korunması.
• Kronik tonsillit varlığında tonsillektomi: Tekrarlayan enfeksiyonlarda.
• Boyun travması sonrası antibiyotik profilaksisi
• Erken hekim başvurusu: Uzun süren boğaz ağrısı, boyunda şişlik veya yüksek ateş halinde.
• Kendiliğinden iyileşmeyen üst solunum yolu enfeksiyonlarında bilinçli antibiyotik kullanımı

Ne Zaman Doktora Başvurmalı?

• Boğaz ağrısının 5-7 gün içinde geçmemesi ve ateşin sürmesi
• Boyun lateralinde ağrılı sertlik veya şişlik gelişmesi
• Yutma güçlüğü, ses değişikliği
• Solunum sıkıntısı ve göğüs ağrısı
• Hemoptizi (kan tükürme)
• Eklem ağrısı ve şişliği
• Şiddetli baş ağrısı ve bilinç değişikliği
• Sarılık ve sağ üst kadran ağrısı
• Yüksek ateşle birlikte halsizlik
• Antibiyotik tedavisine yanıtsız boğaz enfeksiyonu
• Mononükleoz tanısı sonrası boyun şişliği

Lemierre sendromu, modern dönemde yeniden ortaya çıkan ve klinik şüphenin önemli olduğu bir septik tromboflebit tablosudur. Genç erişkinlerde uzun süren boğaz ağrısı, persistans ateş ve servikal şişlik üçlüsü Lemierre sendromu farkındalığını gerektirir. Anaerobik kan kültürlerinin alınması, F. necrophorum izolasyonu için zorunludur. IJV trombozu Doppler ve kontrastlı görüntülemeyle gösterilir. Tedavinin temeli geniş spektrumlu antibiyotik kombinasyonudur; antikoagülan tedavi seçilmiş vakalarda eklenir. Septik metastazların (özellikle pulmoner) erken tanısı ve gerektiğinde drenajı mortaliteyi azaltır. Hastanın klinik yanıtı yavaş olabilir; ateş ve laboratuvar parametrelerinin normalizasyonu haftalar alabilir. Uzun süreli antibiyotik tedavisi (4-6 hafta) ve takip esastır.

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, Lemierre sendromu ve diğer septik tromboflebit tablolarının tanı ve tedavisinde radyoloji, kulak burun boğaz, göğüs hastalıkları ve yoğun bakım ekipleri ile koordineli çalışarak modern antibiyotik protokolleri ve antikoagülan yönetimi ile kapsamlı hizmet sunmaktadır.