Özofagus varis kanaması, portal hipertansiyon zemininde gelişen ve acil müdahale gerektiren, mortalitesi yüksek bir üst gastrointestinal sistem kanama nedenidir. Karaciğer sirozuna bağlı portal basınç artışı sonucunda, portokaval anastomoz bölgelerinde venöz kollateral dolaşım gelişir. Özofagusun alt segmentinde yer alan submukozal venöz pleksuslar, artan portal basınca maruz kalarak dilate olur ve varis yapıları oluşturur. Bu varisler, ince duvarlı ve yüksek basınçlı vasküler yapılar olduğundan, spontan rüptür riski taşır ve ciddi hemorajiye yol açabilir.
Portal hipertansiyonun en sık nedeni hepatik siroz olmakla birlikte, prehepatik nedenler arasında portal ven trombozu ve splenik ven trombozu, posthepatik nedenler arasında ise Budd-Chiari sendromu ve sağ kalp yetmezliği sayılabilir. Hepatik venöz basınç gradyenti (HVPG) 10 mmHg üzerine çıktığında varisler oluşmaya başlar; 12 mmHg üzerinde ise kanama riski belirgin şekilde artar. Varis duvarındaki gerilim, LaPlace yasasına uygun olarak varis çapı ve transmural basınçla doğru orantılı, duvar kalınlığıyla ters orantılıdır. Bu nedenle büyük çaplı, ince duvarlı varisler en yüksek rüptür riskini taşır.
Varis kanamasının tetikleyici faktörleri arasında intrinsik faktörler olan varis boyutu, kırmızı renk işaretleri (red wale marks, cherry red spots) ve üzerindeki mukozal erozyon yer alır. Ekstrinsik faktörler ise abdominal basınç artışı, fiziksel efor, aspirinin veya nonsteroid antiinflamatuvar ilaçların kullanımı, alkol alımı ve enfeksiyonlardır. Sirotik hastaların yaklaşık yüzde ellisinde tanı anında özofagus varisleri saptanır ve bu hastaların yıllık kanama riski yüzde beş ile on beş arasında değişir.
Epidemiyolojik Veriler ve Risk Sınıflandırması
Özofagus varis kanaması, tüm üst gastrointestinal kanamaların yaklaşık yüzde on ile otuzunu oluşturur. Siroz hastalarında ilk varis kanaması epizodunun altı haftalık mortalitesi yüzde on beş ile yirmi arasındadır; ancak Child-Pugh C sınıfı hastalarda bu oran yüzde otuzun üzerine çıkabilir. Tekrarlayan kanama riski, ilk kanama epizodunu takip eden bir yıl içinde yüzde altmışa ulaşabilir ve bu durum, erken sekonder profilaksi uygulanmasının önemini vurgular.
Risk sınıflandırmasında Baveno konsensüs kriterleri ve North Italian Endoscopic Club (NIEC) indeksi yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu sınıflandırma sistemleri; varis boyutu, kırmızı renk işaretlerinin varlığı, karaciğer fonksiyon durumu (Child-Pugh skoru) ve portal hipertansiyonun şiddeti (HVPG değeri) gibi parametreleri değerlendirir. MELD skoru da prognostik değerlendirmede önemli bir yere sahiptir; MELD skoru yirmi ve üzeri olan hastalarda kanama sonrası mortalite belirgin şekilde yüksektir.
Hastaların risk profiline göre birincil profilaksi stratejileri belirlenir. Non-selektif beta-blokerler (propranolol, nadolol, karvedilol) ve endoskopik band ligasyonu, birincil profilakside temel tedavi seçenekleridir. Karvedilol, hem beta-bloker hem de alfa-1 bloker etkisiyle portal basıncı daha etkin düşürebilmektedir ve güncel kılavuzlarda öne çıkan bir ajan haline gelmiştir.
Klinik Prezentasyon ve Tanısal Değerlendirme
Özofagus varis kanaması, genellikle masif hematemez (taze kan veya kahve telvesi görünümünde kusma) ve melena (siyah, katran renkli gaita) ile akut olarak prezente olur. Hematokezya, kanama hızının yüksek olduğu durumlarda görülebilir. Hastalar sıklıkla hemodinamik instabilite bulguları olan taşikardi, hipotansiyon, ortostatik değişiklikler, solukluk, soğuk nemli cilt ve bilinç değişikliği ile başvurur. Ciddi kanamalarda hipovolemik şok tablosu gelişebilir.
Fizik muayenede kronik karaciğer hastalığı stigmatları (spider anjiomlar, palmar eritem, jinekomasti, kaput medusa, splenomegali, asit, tırnak değişiklikleri, ikter) varis kanaması şüphesini güçlendirir. Hepatik ensefalopati bulguları (asteriksis, konfüzyon, letarji) eşlik edebilir ve prognoz üzerinde olumsuz etki yapar.
Laboratuvar değerlendirmesinde tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri (PT/INR, aPTT), karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, serum laktat düzeyi, kan grubu ve çapraz karşılaştırma testleri acil olarak istenmelidir. Hemoglobin düzeyi başlangıçta yanıltıcı olabilir, çünkü akut kanamada hemodilüsyon henüz gelişmemiş olabilir. Trombositopeni ve koagülopati, altta yatan karaciğer hastalığının ciddiyetini yansıtır.
Tanıda altın standart üst gastrointestinal sistem endoskopisidir (özofagogastroduodenoskopi). Endoskopi, hem tanısal hem terapötik amaçla mümkün olan en erken sürede, ideal olarak başvurudan itibaren on iki saat içinde gerçekleştirilmelidir. Yüksek riskli hastalarda (şok bulguları, aktif hematemez, hemoglobin düşüklüğü) bu süre altı saate kısaltılmalıdır.
Acil Servis Yaklaşımı ve İlk Müdahale Prensipleri
Özofagus varis kanamasında acil servis yönetimi, sistematik ve multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. İlk değerlendirmede havayolu, solunum ve dolaşım (ABC) kontrolü öncelikli olarak sağlanmalıdır. Masif kanaması olan, bilinç düzeyi bozulmuş veya hepatik ensefalopatisi olan hastalarda aspirasyon riski yüksektir ve endotrakeal entübasyon ile havayolu güvenliği sağlanmalıdır.
Damar yolu olarak en az iki adet geniş çaplı (16-18 gauge) periferik intravenöz kateter yerleştirilmelidir. Santral venöz kateterizasyon, periferik erişim sağlanamayan veya yoğun sıvı resüsitasyonu gereken hastalarda düşünülmelidir. Kristaloid sıvılarla (izotonik sodyum klorür veya dengeli kristaloid solüsyonlar) volüm replasmanına başlanır. Aşırı sıvı yüklemesinden kaçınılmalıdır, çünkü portal basıncı artırarak kanamayı alevlendirebilir.
Kan transfüzyonunda restriktif strateji benimsenmelidir. Hedef hemoglobin düzeyi yedi ile sekiz g/dL arasında tutulmalıdır; liberal transfüzyon stratejisi portal basıncı artırarak tekrar kanama riskini yükseltir. Aktif koroner arter hastalığı veya ciddi hemodinamik instabilite varlığında hedef hemoglobin düzeyi bireysel olarak değerlendirilmelidir. Taze donmuş plazma ve trombosit transfüzyonu, ciddi koagülopati ve trombositopeni durumlarında düşünülmelidir; ancak rutin kullanımları önerilmemektedir.
Üriner kateter takılarak idrar çıkışı monitorize edilmelidir. Hedef idrar çıkışı saatte 0,5 mL/kg üzerinde tutulmalıdır. Nazogastrik sonda yerleştirilmesi, kanama aktivitesinin değerlendirilmesi ve endoskopi öncesi mide boşaltılması amacıyla düşünülebilir; ancak rutin uygulanması tartışmalıdır.
Farmakolojik Tedavi Stratejileri
Vazoaktif ilaçlar, özofagus varis kanamasının farmakolojik tedavisinde temel rol oynar ve endoskopi öncesinde bile başlanmalıdır. Terlipressin, somatostatin ve oktreotid bu amaçla kullanılan başlıca ajanlardır. Terlipressin, vazopressin analoğu olup splanknik vazokonstrüksiyon yaparak portal kan akımını ve portal basıncı azaltır. Başlangıç dozu iki mg intravenöz bolus şeklinde uygulanır ve ardından her dört ile altı saatte bir mg olarak devam edilir. Kanama kontrolü sağlandıktan sonra doz kademeli olarak azaltılabilir.
Oktreotid, somatostatin analoğu olup elli mikrogram intravenöz bolus yapıldıktan sonra saatte elli mikrogram sürekli infüzyon şeklinde uygulanır. Splanknik vazokonstrüksiyon yaparak portal basıncı düşürür. Tedavi süresi genellikle iki ile beş gün arasındadır. Somatostatinin kendisi de 250 mikrogram bolus ardından saatte 250-500 mikrogram infüzyon olarak kullanılabilir.
Profilaktik antibiyotik tedavisi, varis kanaması olan tüm sirotik hastalarda başlanmalıdır. Bakteriyel enfeksiyonlar, sirotik hastalarda kanama sonrası morbidite ve mortaliteyi artıran önemli bir komplikasyondur. Seftriakson bir gram/gün intravenöz yolla tercih edilen antibiyotiktir; alternatif olarak norfloksasin 400 mg günde iki kez oral yolla verilebilir. Antibiyotik tedavisi yedi güne tamamlanmalıdır. Profilaktik antibiyotik kullanımının kanama kontrolünü iyileştirdiği, erken tekrar kanama riskini azalttığı ve sağkalımı artırdığı randomize kontrollü çalışmalarla gösterilmiştir.
Proton pompası inhibitörleri (PPI), varis kanamasında primer tedavi ajanı olmamakla birlikte, eşlik eden peptik ülser kanaması ekarte edilemediğinde veya endoskopik band ligasyonu sonrası ligasyon ülserlerinin iyileşmesini desteklemek amacıyla kullanılabilir. İntravenöz pantoprazol veya esomeprazol bu endikasyonla verilebilir.
Endoskopik Müdahale Yöntemleri
Endoskopik tedavi, özofagus varis kanamasında kesin hemostazın sağlanmasında en etkin yöntemdir. Endoskopik band ligasyonu (EBL), aktif varis kanamasında birinci basamak endoskopik tedavi olarak kabul edilmektedir. Bu yöntemde, varis üzerine elastik bantlar yerleştirilerek mekanik kompresyon sağlanır ve varisin trombozuna yol açılır. Her seansta genellikle altı ile on arasında bant uygulanır ve gastroözofageal bileşkeden proksimale doğru spiral paternde yerleştirilir.
Endoskopik enjeksiyon skleroterapi (EİS), band ligasyonunun teknik olarak uygulanamadığı durumlarda alternatif olarak kullanılabilir. Sklerozan ajanlar (etanolamin oleat, sodyum tetradesil sülfat, polidokanol) intravarizeal veya paravarizeal olarak enjekte edilir. Skleroterapi, band ligasyonuna kıyasla daha yüksek komplikasyon oranına sahiptir (ülserasyon, striktür, perforasyon, mediastinit) ve bu nedenle ilk tercih olarak önerilmez.
Endoskopik siyanakrilat enjeksiyonu, gastrik varislerin (özellikle fundal varisler, GOV2 ve IGV1) tedavisinde tercih edilen yöntemdir. N-butil-2-siyanakrilat, lipiodol ile karıştırılarak intravarizeal enjekte edilir ve hızlı polimerizasyonla hemostaz sağlar. Özofageal varislerde siyanakrilat kullanımı, belirli merkezlerde deneyimli endoskopistler tarafından uygulanabilir.
Hemospray (TC-325) gibi topikal hemostatik tozlar, aktif kanamada geçici hemostaz sağlamak amacıyla köprü tedavisi olarak kullanılabilir. Bu ajanlar, kanama yüzeyine temas ettiğinde pıhtılaşma kaskadını aktive eden mekanik bir bariyer oluşturur. Kesin tedaviye kadar zaman kazandırmak için değerlidirler.
Balon Tamponad ve Köprü Tedavileri
Masif kanamada endoskopik ve farmakolojik tedaviye rağmen hemostaz sağlanamadığında, balon tamponad geçici bir kurtarma tedavisi olarak uygulanabilir. Sengstaken-Blakemore tüpü (özofageal ve gastrik balonlu) veya Minnesota tüpü (ek özofageal aspirasyon portlu) bu amaçla kullanılır. Gastrik balon 250-300 mL hava ile şişirilir ve bir kilogramlık traksiyon uygulanır. Özofageal balonun basıncı 25-45 mmHg arasında tutulmalı ve on iki saati aşmamalıdır. Mukozal nekroz, özofageal perforasyon ve aspirasyon gibi ciddi komplikasyon riskleri nedeniyle, balon tamponad yalnızca kesin tedaviye köprü olarak ve yoğun bakım koşullarında uygulanmalıdır.
Self-ekspandabl metalik stentler (SEMS), özellikle Danis stenti, refrakter özofageal varis kanamasında balon tamponada alternatif olarak kullanılabilir. Bu stentler, özofagus lümenine yerleştirilerek varisler üzerine radyal kompresyon uygular ve hemostaz sağlar. Yedi güne kadar yerinde bırakılabilir ve endoskopik olarak çıkarılabilir. Balon tamponada kıyasla daha iyi tolere edilir ve komplikasyon oranı daha düşüktür.
Refrakter kanama durumunda, bu köprü tedavileri uygulanırken eş zamanlı olarak transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) veya cerrahi müdahale planlanmalıdır. Zaman yönetimi kritik öneme sahiptir ve multidisipliner ekip koordinasyonu gereklidir.
Transjuguler İntrahepatik Portosistemik Şant (TIPS) ve Girişimsel Radyolojik Yaklaşımlar
TIPS, endoskopik ve farmakolojik tedaviye dirençli varis kanamasında kurtarma tedavisi olarak endikedir. Bu prosedürde, juguler ven yoluyla hepatik venlere ulaşılır ve karaciğer parankimi içinden portal ven ile hepatik ven arasında bir şant oluşturularak portal basınç düşürülür. Polytetrafloroetilen (PTFE) kaplı stent greftler kullanılarak şant açıklığı uzun vadede korunur.
Erken TIPS (preemptif TIPS), yüksek riskli hastalarda (Child-Pugh C sınıfı veya Child-Pugh B sınıfı aktif kanamalı hastalar) ilk yetmiş iki saat içinde uygulandığında sağkalımı iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu yaklaşım, Baveno VII konsensüs kılavuzlarında önerilmektedir. TIPS sonrası hepatik ensefalopatinin gelişme riski yüzde yirmi beş ile otuz beş arasındadır ve bu durum stent çapının ayarlanması veya farmakolojik tedavi ile yönetilebilir.
Balon oklüde retrograd transvenöz obliterasyon (BRTO), özellikle gastrik varislerin tedavisinde kullanılan girişimsel radyolojik bir yöntemdir. Gastrorenal şant yoluyla gastrik varislere ulaşılır ve sklerozan ajan enjeksiyonuyla obliterasyon sağlanır. TIPS uygulanamayan veya hepatik ensefalopatisi olan hastalarda alternatif olarak değerlendirilebilir.
Cerrahi Tedavi Seçenekleri ve Karar Alma Süreci
Cerrahi tedavi, günümüzde endoskopik, farmakolojik ve girişimsel radyolojik yöntemlerin yaygınlaşmasıyla birlikte son çare olarak değerlendirilmektedir. Ancak bu yöntemlerin başarısız olduğu veya uygulanamadığı durumlarda cerrahi müdahale hayat kurtarıcı olabilir. Şant cerrahisi ve devaskülarizasyon prosedürleri iki temel cerrahi yaklaşımdır.
Distal splenorenal şant (Warren şantı), selektif bir portosistemik şant prosedürüdür ve elektif koşullarda uygulandığında iyi sonuçlar verir. Splenik veni sol renal vene anastomoz ederek gastrosplenik bölgedeki portal basıncı azaltır; ancak mezenterik portal perfüzyonu korur. Acil koşullarda ise portakaval şant veya mezokaval şant gibi non-selektif şant prosedürleri tercih edilebilir.
Sugiura-Futagawa prosedürü ve modifikasyonları, devaskülarizasyon cerrahisi kapsamında değerlendirilir. Bu prosedürde özofageal transeksiyon, paraözofageal ve paragastrik devaskülarizasyon ile splenektomi birlikte uygulanır. Japonya ve bazı Asya ülkelerinde daha yaygın kullanılmaktadır.
Karaciğer transplantasyonu, altta yatan son dönem karaciğer hastalığının kesin tedavisi olup, refrakter varis kanaması olan hastalarda değerlendirilmelidir. MELD skoru, transplantasyon listesindeki önceliklendirme için kullanılır. Transplantasyon, hem portal hipertansiyonu hem de karaciğer yetmezliğini ortadan kaldırdığı için en kapsamlı tedavi seçeneğidir.
Komplikasyonlar, Prognoz ve İzlem Stratejileri
Özofagus varis kanamasının akut komplikasyonları arasında hipovolemik şok, aspirasyon pnömonisi, hepatorenal sendrom, spontan bakteriyel peritonit, hepatik ensefalopati ve çoklu organ yetmezliği sayılabilir. Hepatorenal sendrom, varis kanaması sonrası gelişebilen ve prognoz üzerinde son derece olumsuz etkisi olan bir komplikasyondur. Tip 1 hepatorenal sendrom, hızlı ilerleyen böbrek yetmezliği ile karakterizedir ve terlipressin ile albümin kombinasyonu tedavinin temelini oluşturur.
Spontan bakteriyel peritonit, asitli sirotik hastalarda kanama sonrası sık görülen bir enfeksiyon komplikasyonudur. Profilaktik antibiyotik tedavisinin bu komplikasyonun insidansını azalttığı kanıtlanmıştır. Asit varlığında tanısal parasentez yapılarak enfeksiyon ekarte edilmelidir. Asit sıvısında polimorfonükleer lökosit sayısının mililitrede iki yüz elli ve üzerinde olması spontan bakteriyel peritonit tanısını destekler.
Sekonder profilakside, endoskopik band ligasyonu ile non-selektif beta-bloker kombinasyonu en etkin strateji olarak kabul edilmektedir. Band ligasyonu seansları, varisler eradike edilene kadar her iki ile dört haftada bir tekrarlanır. Eradikasyon sonrası üç ile altı ayda bir kontrol endoskopisi ile varisler izlenir. Non-selektif beta-blokerler, hedef kalp hızı dakikada elli beş ile altmış arasında olacak şekilde titre edilmelidir.
Uzun vadeli prognoz, altta yatan karaciğer hastalığının evresine, kanama kontrolünün etkinliğine ve sekonder profilaksiye uyuma bağlıdır. Beş yıllık sağkalım oranları, Child-Pugh A sınıfı hastalarda yüzde yetmişin üzerinde iken, Child-Pugh C sınıfı hastalarda yüzde yirmi beşin altına düşer. TIPS uygulanan hastalarda şant açıklığının düzenli Doppler ultrasonografi ile izlenmesi gereklidir.
Güncel Kılavuz Önerileri ve Kanıta Dayalı Yaklaşım
Baveno VII konsensüs konferansı (2022) ve Amerikan Karaciğer Hastalıkları Derneği (AASLD) kılavuzları, özofagus varis kanamasının yönetiminde temel referans kaynaklarıdır. Bu kılavuzlara göre akut varis kanamasının yönetiminde aşağıdaki adımlar önerilmektedir:
- Hemodinamik stabilizasyon: Restriktif transfüzyon stratejisi ile hedef hemoglobin 7-8 g/dL, kristaloid sıvı ile volüm replasmanı ve aşırı sıvı yüklemesinden kaçınma
- Vazoaktif tedavi: Terlipressin veya oktreotid başvuru anından itibaren başlanmalı ve iki ile beş gün sürdürülmeli
- Profilaktik antibiyotik: Seftriakson 1 g/gün intravenöz, yedi gün süreyle tüm sirotik hastalara uygulanmalı
- Endoskopi: On iki saat içinde gerçekleştirilmeli, band ligasyonu birinci basamak endoskopik tedavi olarak tercih edilmeli
- Erken TIPS: Yüksek riskli hastalarda yetmiş iki saat içinde değerlendirilmeli
- Sekonder profilaksi: Band ligasyonu ile non-selektif beta-bloker kombinasyonu önerilmeli
- Hepatik ensefalopati profilaksisi: Laktuloz ve rifaksimin ile uygun hastalarda başlanmalı
- Nutrisyonel destek: Sirotik hastaların malnutrisyon açısından değerlendirilmesi ve erken enteral beslenmenin planlanması
Güncel araştırma alanları arasında portal basınç ölçümünün non-invaziv yöntemlerle (elastografi, biomarkerlar) yapılması, kişiselleştirilmiş tedavi algoritmaları, yapay zeka destekli risk skorlama sistemleri ve yeni farmakolojik ajanlar (simtuzumab, obetikol axit gibi antifibrotik tedaviler) yer almaktadır. Bu gelişmeler, gelecekte varis kanamasının önlenmesi ve tedavisinde daha bireyselleştirilmiş yaklaşımlar sunma potansiyeli taşımaktadır.
Koru Hastanesi Acil Servis Bölümünde Özofagus Varis Kanaması Yönetimi
Özofagus varis kanaması, zamanında ve etkin müdahale ile kontrol altına alınabilecek ancak gecikmiş veya yetersiz tedavide ölümcül seyredebilecek kritik bir acil durumdur. Multidisipliner ekip çalışması, kanıta dayalı protokollerin uygulanması ve hastaların risk profiline göre bireyselleştirilmiş tedavi planlaması, başarılı sonuçların anahtarıdır. Portal hipertansiyonun erken tanısı, birincil profilaksinin zamanında başlatılması ve sirotik hastaların düzenli endoskopik takibi, bu hayatı tehdit eden komplikasyonun önlenmesinde temel stratejilerdir. Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, özofagus varis kanaması dahil tüm acil gastrointestinal kanama vakalarında, en güncel tanı ve tedavi protokollerini uygulayarak hastaların en kısa sürede stabilizasyonunu ve ileri tedavi süreçlerinin koordinasyonunu sağlamaktadır.