Aort Kapak Yetmezliği: Nedenleri ve Belirtileri

Aort kapak yetmezliği, kalbin sol ventrikülünden aortaya pompalanan kanın, diastol fazında aort kapağının tam kapanamaması nedeniyle geri kaçmasıdır. Dünya genelinde yapılan epidemiyolojik çalışmalar, orta-ileri düzey aort yetmezliğinin genel popülasyonda yaklaşık %0,5-1 oranında görüldüğünü ortaya koymaktadır. Yaşla birlikte prevalans belirgin şekilde artar; 75 yaş üstü bireylerde bu oran %2'nin üzerine çıkabilir. Gelişmiş ülkelerde dejeneratif kapak hastalığı en sık neden olarak öne çıkarken, gelişmekte olan ülkelerde romatizmal kalp hastalığı hâlâ baskın etiyolojik faktördür. Erkeklerde kadınlara kıyasla yaklaşık iki kat daha sık görülmesi, cinsiyetin önemli bir demografik belirleyici olduğunu göstermektedir. Hastalığın kronik formunda yıllarca süren kompanzasyon dönemi nedeniyle tanı sıklıkla gecikir ve hasta semptomatik hale geldiğinde sol ventrikül fonksiyonlarında geri dönüşü güç bozulmalar başlamış olabilir.

Aort Kapak Yetmezliği Nedir?

Aort kapağı, sol ventrikül ile aort arasında yer alan ve normalde üç yaprakçıktan (küspis) oluşan bir semilunar kapaktır. Her bir yaprakçık hilal şeklinde olup, sistol sırasında açılarak kanın aortaya geçmesine izin verir, diastol sırasında ise kapanarak kanın sol ventriküle geri dönmesini engeller. Bu üç yaprakçıklı yapıya triküspit aort kapağı adı verilir. Kapak yaprakçıklarının serbest kenarları birbirine temas ederek (koaptasyon) tam bir sızdırmazlık sağlar.

Aort kapak yetmezliği (aort regürjitasyonu), kapak yaprakçıklarının veya aort kökünün yapısal ya da fonksiyonel bozukluğu nedeniyle diastolde kanın aortadan sol ventriküle geri kaçmasıdır. Bu durum sol ventrikülde hacim yüklenmesine yol açar. Klinik açıdan en önemli ayrım, hastalığın akut mi yoksa kronik mi geliştiğidir; çünkü bu iki form tamamen farklı patofizyolojik mekanizmalar ve klinik tablolar sergiler.

Kronik aort yetmezliğinde sol ventrikül, yıllar içinde artan hacim yüküne uyum sağlamak amacıyla kademeli olarak genişler. Eksentrik hipertrofi adı verilen bu adaptasyon sürecinde miyokard lifleri seri olarak uzar ve ventrikül kavitesi büyürken duvar kalınlığı göreceli olarak korunur. Bu kompanzasyon mekanizması sayesinde hasta uzun süre asemptomatik kalabilir. Ancak akut aort yetmezliğinde sol ventrikülün adaptasyon için zamanı yoktur; ani ve ciddi hacim yüklenmesi sol ventrikül diastol sonu basıncını hızla yükseltir, akut pulmoner ödem ve hemodinamik kollapsa neden olabilir.

Aort Kapak Yetmezliğinin Nedenleri ve Risk Faktörleri

Kronik Aort Yetmezliği Nedenleri

Kronik aort yetmezliğinin en sık konjenital nedeni biküspit aort kapağıdır. Genel popülasyonun %1-2'sinde görülen bu anomalide kapak, normal üç yaprakçık yerine iki yaprakçıktan oluşur. Biküspit yapı, kapak üzerinde anormal mekanik stres oluşturarak zamanla fibrozis, kalsifikasyon ve kapak yetmezliğine yol açar. Ayrıca biküspit aort kapağı olan hastaların önemli bir kısmında eşlik eden aort kökü dilatasyonu veya asendan aort anevrizması görülür.

• Romatizmal kalp hastalığı: Gelişmekte olan ülkelerde hâlâ en sık kronik aort yetmezliği nedenidir. Tekrarlayan romatizmal ateş atakları kapak yaprakçıklarında kalınlaşma, retraksiyon ve komisüral füzyon oluşturarak kapağın tam kapanmasını engeller. Genellikle mitral kapak tutulumu ile birlikte görülür.
• Dejeneratif (kalsifik) kapak hastalığı: Yaşlanma sürecinde kapak yaprakçıklarında kalsiyum birikimi ve fibrozis gelişir. Özellikle 65 yaş üstü bireylerde önemli bir nedendir. Kapak yaprakçıklarının sertleşmesi ve retraksiyonu koaptasyon bozukluğuna yol açar.
• Konnektif doku hastalıkları: Marfan sendromu, fibrillin-1 genindeki mutasyon nedeniyle aort kökü ve anulusun progresif dilatasyonuna neden olarak kapak yetmezliği oluşturur. Ehlers-Danlos sendromu (vasküler tip), Loeys-Dietz sendromu ve Turner sendromu gibi konnektif doku hastalıkları da aort kökü patolojisi üzerinden kapak yetmezliğine katkıda bulunur.
• Aort kökü dilatasyonu: Kapak yaprakçıkları yapısal olarak normal olsa bile, aort kökünün genişlemesi yaprakçıkların birbirine temas edememesine ve merkezi regürjitasyona neden olur. Hipertansiyon, ateroskleroz ve yaşlanma bu süreçte rol oynar.
• Otoimmün ve inflamatuar hastalıklar: Ankilozan spondilit, sistemik lupus eritematozus, Behçet hastalığı ve Takayasu arteriti gibi durumlar aort kapağı ve aort kökü inflamasyonu yoluyla yetmezliğe neden olabilir.

Akut Aort Yetmezliği Nedenleri

Akut aort yetmezliği, kronik formdan farklı olarak hayatı tehdit eden bir acil durumdur ve hızlı tanı ile müdahale gerektirir.

• İnfektif endokardit: Bakteriyel vejetasyonlar kapak yaprakçıklarında destrüksiyon, perforasyon veya kapak absesi oluşturarak akut ciddi yetmezliğe neden olur. Staphylococcus aureus en agresif seyir gösteren etkendir ve saatler içinde hemodinamik bozulmaya yol açabilir.
• Tip A aort diseksiyonu: Asendan aortada intimal yırtık sonucu oluşan yalancı lümen, aort kökü ve kapak komisürlerini tutarak akut kapak yetmezliğine neden olur. Mortalitesi tedavi edilmezse saatte %1-2 artar.
• Travma: Künt göğüs travması nadiren aort kapak yaprakçığı veya anulus rüptürüne neden olabilir. Genellikle yüksek enerjili deselerasyon yaralanmalarında görülür.

Aort Kapak Yetmezliğinin Patofizyolojisi

Aort kapak yetmezliğinin patofizyolojisini anlamak, klinik tablonun yorumlanması açısından temel öneme sahiptir. Diastol sırasında aort kapağının tam kapanamaması nedeniyle kanın bir kısmı aortadan sol ventriküle geri kaçar. Bu regürjitan volüm, bir sonraki sistolde atılması gereken toplam hacmi (preload) artırır.

Kronik süreçte sol ventrikül, Frank-Starling mekanizması aracılığıyla artan preload'a uyum sağlar. Miyokard lifleri seri olarak uzar ve ventrikül kavitesi genişler; bu durum eksentrik hipertrofi olarak tanımlanır. Böylece atım hacmi artar ve efektif kardiyak debi korunur. Ancak bu kompanzasyon mekanizması sınırsız değildir; belirli bir noktadan sonra miyokard kontraktilitesi bozulur, ejeksiyon fraksiyonu düşer ve hasta dekompanse hale geçer.

Akut aort yetmezliğinde ise sol ventrikülün dilate olma zamanı yoktur. Normal boyuttaki ventrikül, ani regürjitan volümü kaldıramaz; diastol sonu basınç hızla yükselir, mitral kapağın erken kapanmasına ve pulmoner venöz basınçta akut artışa neden olur. Kısaca, akut pulmoner ödem, düşük kardiyak debi ve kardiyojenik şok tablosu gelişir.

Aort Kapak Yetmezliğinin Belirtileri

Kronik Aort Yetmezliğinde Belirtiler

Kronik aort yetmezliğinin en dikkat çekici özelliği, uzun süreli asemptomatik dönemdir. Etkili kompanzasyon mekanizmaları sayesinde hastalar 10-20 yıl boyunca herhangi bir belirti göstermeyebilir. Semptomlar genellikle sol ventrikül fonksiyonlarının bozulmaya başlamasıyla ortaya çıkar.

• Efor dispnesi: En sık başvuru şikayetidir. Başlangıçta ağır eforlarda ortaya çıkan nefes darlığı, hastalık ilerledikçe günlük aktivitelerde bile hissedilir hale gelir.
• Ortopne ve paroksismal noktürnal dispne: Sol ventrikül yetmezliğinin ilerlemesiyle yatarken nefes darlığı ve gece ani uyanarak nefes almaya çalışma atakları ortaya çıkar.
• Çarpıntı: Artmış atım hacmi ve geniş nabız basıncı nedeniyle hastalar özellikle sol yan yatış pozisyonunda güçlü kalp atışlarını hissedebilir.
• Anjina pektoris: Sol ventrikül hipertrofisi ve düşük diastollik basınç nedeniyle koroner perfüzyon azalır. Koroner arter hastalığı olmadan da anjina gelişebilir.
• Geniş nabız basıncı: Artmış sistolik basınç (yüksek atım hacmi) ve düşük diastolik basınç (aortadan regürjitasyon) nedeniyle nabız basıncı genişler. Bu durum karakteristik periferik bulgulara yol açar.

Akut Aort Yetmezliğinde Belirtiler

Akut form, kronik formun aksine ani ve dramatik bir klinik tablo ile kendini gösterir. Akut pulmoner ödem, hipotansiyon, taşikardi ve kardiyojenik şok bulguları hızla gelişir. Hasta huzursuz, terlemiş ve solunum sıkıntısı içindedir. Kronik formdaki geniş nabız basıncı ve periferik bulgular akut formda görülmez çünkü kompanzasyon mekanizmaları henüz devreye girmemiştir.

Fizik Muayene Bulguları

Kronik aort yetmezliği, fizik muayenede en zengin bulgu veren kapak hastalıklarından biridir. Karakteristik bulguların çoğu geniş nabız basıncının periferik yansımalarıdır.

• Diastollik üfürüm: Sternum sol kenarında, aort odağında en iyi duyulan yüksek frekanslı, dekreşendo karakterde diastollik üfürümdür. Hasta oturur pozisyonda, öne eğilmiş ve ekspiryum sonunda nefesini tutarken en iyi değerlendirilir.
• Austin Flint üfürümü: Ciddi aort yetmezliğinde regürjitan jet, mitral kapak ön yaprakçığını iterek fonksiyonel mitral darlığı oluşturur ve apikal mid-diastollik rulman duyulur.
• Corrigan (su çekici) nabzı: Hızlı yükselip hızlı düşen, sıçrayıcı karakterde periferik nabızdır. Artmış atım hacmi ve hızlı diastollik kaçışın sonucudur.
• Quincke belirtisi: Tırnak yatağına hafif basınç uygulandığında kapiller yatakta ritmik kızarma ve solukluk değişimleri gözlenir.
• De Musset belirtisi: Her kalp atımıyla başın ritmik olarak öne doğru sallanmasıdır. Geniş nabız basıncının karotis arterler üzerindeki etkisini yansıtır.
• Hill belirtisi: Popliteal sistolik basıncın brakiyal sistolik basıncı 20 mmHg'dan fazla aşmasıdır. 40 mmHg üzerindeki fark ciddi aort yetmezliğini düşündürür.
• Traube belirtisi: Femoral arter üzerinde stetoskop ile basınç uygulamadan duyulan sistolik ve diastollik çift sesliliktir (tabanca sesi).

Tanı Yöntemleri

Aort kapak yetmezliğinin tanısında klinik değerlendirmenin yanı sıra görüntüleme yöntemleri kritik rol oynar.

• Transtorasik ekokardiyografi (TTE): İlk basamak tanı aracıdır. Renkli Doppler ile regürjitan jet genişliği, vena kontrakta ölçümü, regürjitan volüm, efektif regürjitan orifis alanı (EROA) ve basınç yarılanma zamanı (PHT) değerlendirilerek yetmezliğin ciddiyeti derecelendirilir. Sol ventrikül boyutları ve ejeksiyon fraksiyonu takip açısından önemlidir.
• Transözofageal ekokardiyografi (TEE): Kapak morfolojisinin detaylı değerlendirilmesi, endokardit şüphesi ve cerrahi planlama amacıyla kullanılır.
• Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Regürjitan fraksiyonun en doğru ölçümünü sağlar. Ekokardiyografik pencerenin yetersiz olduğu durumlarda veya cerrahi karar aşamasında ek bilgi gerektiğinde tercih edilir. Sol ventrikül volümleri ve fonksiyonu için altın standart yöntemdir.
• Elektrokardiyografi (EKG): Sol ventrikül hipertrofisi bulguları (yüksek QRS voltajı, ST-T değişiklikleri) görülebilir. Tanıya yardımcı olsa da spesifik değildir.
• Göğüs röntgeni: Kardiyomegali, aort kökü genişlemesi ve pulmoner konjesyon bulguları değerlendirilir.

Ayırıcı Tanı

Aort kapak yetmezliğinin ayırıcı tanısında diastollik üfürüme ve sol ventrikül hacim yüklenmesine neden olan diğer durumlar düşünülmelidir.

• Pulmoner yetmezlik (Graham Steell üfürümü): Pulmoner hipertansiyon zemininde gelişen pulmoner kapak yetmezliği, benzer diastollik üfürüm oluşturabilir. Üfürümün lokalizasyonu ve eşlik eden pulmoner hipertansiyon bulguları ayırt edicidir.
• Mitral darlığı: Austin Flint üfürümü mitral darlık ile karışabilir. Ekokardiyografi kesin ayrımı sağlar.
• Patent duktus arteriyozus: Sürekli üfürüm oluşturabilir ve diastollik komponenti aort yetmezliği ile karışabilir.
• Koroner arter hastalığı: Anjinal yakınmalar koroner arter hastalığını taklit edebilir. Özellikle ciddi aort yetmezliğinde koroner perfüzyon bozukluğu anjinaya neden olabilir.
• Hipertrofik kardiyomiyopati: Sol ventrikül hipertrofisi ve diastollik disfonksiyon bulguları örtüşebilir.

Tedavi Yaklaşımları

Medikal Tedavi

Kronik asemptomatik aort yetmezliğinde medikal tedavinin rolü sınırlıdır. Vazodilatör tedavi (nifedipin, ACE inhibitörleri) daha önce cerrahi geciktirme amacıyla kullanılmakla birlikte, güncel kılavuzlar rutin kullanımı desteklememektedir. Eşlik eden hipertansiyon varsa antihipertansif tedavi endikedir. Semptomatik ancak cerrahiye uygun olmayan hastalarda diüretikler, ACE inhibitörleri ve dijitalis semptom kontrolü amacıyla kullanılabilir.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi müdahale, aort kapak yetmezliğinin definitif tedavisidir. Güncel kılavuzlara göre cerrahi endikasyonlar şu şekildedir:

• Semptomatik ciddi aort yetmezliği: Ejeksiyon fraksiyonundan bağımsız olarak cerrahi endikasyon vardır.
• Asemptomatik ciddi aort yetmezliği + LV disfonksiyonu: Ejeksiyon fraksiyonu %55'in altına düştüğünde cerrahi önerilir.
• Asemptomatik ciddi aort yetmezliği + LV dilatasyonu: Sol ventrikül diastol sonu çapı 65 mm veya sistol sonu çapı 50 mm üzerinde ise cerrahi düşünülmelidir.
• Başka nedenle kardiyak cerrahi planlanan hastalar: Ciddi aort yetmezliği varsa eş zamanlı kapak cerrahisi uygulanır.

Cerrahi seçenekler arasında mekanik kapak protezi, biyoprotez kapak ve uygun vakalarda kapak onarımı yer alır. Mekanik kapaklar daha dayanıklıdır ancak ömür boyu antikoagülan tedavi (varfarin) gerektirir. Biyoprotez kapaklar antikoagülasyon gerektirmez ancak 10-20 yıl içinde dejenerasyona uğrayabilir. Kapak onarımı, özellikle aort kökü patolojisine bağlı yetmezliklerde ve deneyimli merkezlerde uygulanabilir; kapak korunduğu için antikoagülasyon gerekmez.

Akut Aort Yetmezliğinde Tedavi

Akut ciddi aort yetmezliği acil cerrahi endikasyonudur. Cerrahi öncesi hemodinamik stabilizasyon amacıyla sodyum nitroprussid infüzyonu ve inotropik destek uygulanabilir. İntraaortik balon pompası kontrendikedir çünkü diastolde balonun şişmesi regürjitasyonu artırır. Akut aort yetmezliğinde medikal tedavi yalnızca cerrahiye köprü amaçlıdır.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmeyen veya geç tanı alan aort kapak yetmezliği ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

• Konjestif kalp yetmezliği: Sol ventrikül dekompanzasyonu sonucu sistolik ve diastollik kalp yetmezliği gelişir. Semptomlar ortaya çıktığında cerrahi uygulanmayan hastalarda 5 yıllık mortalite %50'yi aşar.
• Atriyal fibrilasyon: Sol atriyum dilatasyonu nedeniyle atriyal fibrilasyon gelişebilir ve tromboembolik komplikasyon riski artar.
• İnfektif endokardit: Hasarlı kapak yapısı enfeksiyon için zemin hazırlar. Endokardit profilaksisi güncel kılavuzlarda yalnızca yüksek riskli hastalar ve belirli işlemler için önerilmektedir.
• Ani kardiyak ölüm: Nadir olmakla birlikte, ciddi sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda ventriküler aritmi ve ani ölüm riski mevcuttur.
• Aort diseksiyonu: Özellikle Marfan sendromu ve diğer konnektif doku hastalıklarında dilate aort kökü diseksiyon riski taşır.

Korunma ve Önleme

Aort kapak yetmezliğinin bazı nedenlerinden korunmak mümkündür; ancak konjenital ve dejeneratif nedenler için spesifik bir önleme stratejisi bulunmamaktadır.

• Romatizmal ateş profilaksisi: Streptokok farenjitinin uygun antibiyotik tedavisi ve sekonder profilaksi (penisilin) ile romatizmal kapak hastalığı önlenebilir.
• Hipertansiyon kontrolü: Kan basıncının etkin kontrolü, aort kökü dilatasyonunun ilerlemesini yavaşlatabilir.
• Endokardit önleme: Yüksek riskli hastalarda belirli invaziv işlemlerden önce antibiyotik profilaksisi uygulanır.
• Düzenli takip: Biküspit aort kapağı veya hafif aort yetmezliği saptanan hastalar düzenli ekokardiyografik kontrollerle izlenmelidir.
• Marfan sendromu yönetimi: Beta-bloker veya losartan tedavisi aort kökü dilatasyonunun ilerlemesini yavaşlatabilir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aort kapak yetmezliği konusunda erken tanı ve düzenli takip, hastalığın prognozunu doğrudan etkileyen en önemli faktörlerdir. Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden kardiyoloji uzmanına başvurulmalıdır:

• Eforla gelen nefes darlığı: Daha önce tolere edilen fiziksel aktiviteler sırasında nefes darlığı hissedilmesi, sol ventrikül fonksiyonlarının bozulmaya başladığının işareti olabilir.
• Yatarken nefes darlığı veya gece ani uyanma: Ortopne ve paroksismal noktürnal dispne, kalp yetmezliğinin önemli belirtileridir.
• Çarpıntı veya düzensiz kalp atışı: Özellikle efor sırasında veya dinlenme halinde hissedilen çarpıntı araştırılmalıdır.
• Göğüs ağrısı: Eforla ilişkili veya dinlenme halinde göğüs ağrısı veya baskı hissi mutlaka değerlendirilmelidir.
• Bayılma veya baş dönmesi: Kardiyak debinin yetersiz kaldığını gösteren alarm bulgularıdır.
• Bilinen kapak hastalığında kötüleşme: Daha önce tanı almış hastalarda semptomların artması veya yeni semptomların eklenmesi acil değerlendirme gerektirir.

Aort kapak yetmezliği, doğru zamanlama ile uygulanan cerrahi müdahale sayesinde başarıyla tedavi edilebilen bir kapak hastalığıdır. Kronik formda uzun asemptomatik dönem nedeniyle tanı gecikebilir; bu nedenle risk faktörleri taşıyan bireylerde düzenli kardiyolojik değerlendirme büyük önem taşır. Biküspit aort kapağı, Marfan sendromu veya romatizmal kalp hastalığı öyküsü olan hastaların periyodik ekokardiyografik takibi, cerrahi müdahale için optimal zamanlamayı belirlemede kritik rol oynar. Akut aort yetmezliği ise acil cerrahi gerektiren ve gecikmenin mortaliteyi dramatik şekilde artırdığı bir durumdur. Semptom gelişimi ile cerrahi arasındaki sürenin kısa tutulması, sol ventrikül fonksiyonlarının korunması ve uzun vadeli sağkalım açısından belirleyici öneme sahiptir.

Koru Hastanesi Kardiyoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, bu alandaki en güncel tanı ve tedavi yöntemlerini uygulayarak hastalarımıza kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.