Mastektomi, meme dokusunun cerrahi olarak çıkarılması işlemidir ve meme kanseri tedavisinin temel cerrahi seçeneklerinden birini oluşturmaktadır. Dünya genelinde meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türü olup yıllık 2,3 milyonun üzerinde yeni vaka tanı almaktadır. Ülkemizde de kadınlarda en sık görülen kanser meme kanseridir ve yıllık insidans yüz binde 50'nin üzerindedir. Meme koruyucu cerrahi seçeneklerinin yaygınlaşmasına karşın, belirli klinik durumlarda mastektomi hâlâ en uygun cerrahi yaklaşım olmaya devam etmektedir. Özellikle BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyonu taşıyıcılarında profilaktik mastektomi, kanser riskini %90'ın üzerinde azaltabilmektedir. Günümüzde rekonstrüksiyon tekniklerindeki ilerlemeler sayesinde mastektomi sonrası kozmetik sonuçlar önemli ölçüde iyileşmiştir.

Mastektomi Nedir?

Mastektomi, meme bezinin tamamının veya büyük bölümünün cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. Prosedürün kapsamı, kanserin evresine, tümörün lokalizasyonuna, hastanın tercihine ve genetik risk profiline göre değişiklik gösterir. Mastektomi tek başına bir tedavi olmayıp çoğu zaman adjuvan tedavi (kemoterapi, radyoterapi, hormonoterapi) ile birlikte multidisipliner bir yaklaşımın parçası olarak uygulanır.

Meme kanseri cerrahisinde temel karar noktalarından biri meme koruyucu cerrahi (BCS, breast-conserving surgery) ile mastektomi arasındaki seçimdir. Randomize kontrollü çalışmalar, erken evre meme kanserinde BCS + radyoterapi kombinasyonunun genel sağkalım açısından mastektomi ile eşdeğer sonuçlar verdiğini göstermiştir. Ancak belirli endikasyonlarda mastektomi tercih edilmesi gerekmektedir.

Mastektomi Türleri

Farklı klinik senaryolara uygun çeşitli mastektomi teknikleri geliştirilmiştir.

Basit (total) mastektomi: Meme başı ve areola dahil tüm meme dokusu çıkarılır; aksiller lenf nodları çıkarılmaz. Duktal karsinoma in situ (DCIS), profilaktik mastektomi ve belirli invaziv kanser vakalarında uygulanır.
Modifiye radikal mastektomi: Tüm meme dokusu ile birlikte aksiller lenf nodu diseksiyonu (seviye I ve II) yapılır. Pektoral kaslar korunur. Aksiller lenf nodu tutulumu olan invaziv meme kanserinde standart yaklaşımdır.
Radikal mastektomi (Halsted): Meme dokusu, aksiller lenf nodları ve pektoralis majör ile minör kasları birlikte çıkarılır. Günümüzde göğüs duvarını invaze eden ileri evre tümörler dışında nadiren uygulanmaktadır.
Cilt koruyucu mastektomi: Meme cildi korunarak meme dokusu çıkarılır; meme başı ve areola çıkarılır. Hemen rekonstrüksiyon ile birlikte uygulandığında üstün kozmetik sonuçlar sağlar. Ciltte tümör tutulumu olmaması koşuluyla güvenle uygulanabilir.
Meme başı koruyucu mastektomi (nipple-sparing): Meme başı, areola ve cilt korunarak tüm meme parankimi çıkarılır. Kozmetik olarak en iyi sonuçları verir. Meme başı altındaki dokunun patolojik incelemesinde tümör saptanmaması gereklidir.

Endikasyonlar: Kimlere ve Ne Zaman Uygulanır?

Mastektomi kararı multidisipliner tümör konseyinde hasta bazında değerlendirilir. Temel endikasyonlar şunlardır:

Tedavi Amaçlı Endikasyonlar

Büyük tümör boyutu: Meme boyutuna oranla büyük tümörlerde BCS ile yeterli cerrahi sınır elde edilemeyeceği durumlarda mastektomi tercih edilir. Genel kural olarak tümör-meme oranının uygun olmadığı vakalarda mastektomi endikedir.
Multifokal veya multisentrik hastalık: Aynı kadranda birden fazla odak (multifokal) veya farklı kadranlarda tümör odakları (multisentrik) bulunması durumunda BCS yeterli olmayabilir.
Yaygın duktal karsinoma in situ (DCIS): Memenin geniş bir alanını tutan DCIS'de BCS ile yeterli sınır elde edilemez ve mastektomi gerekebilir.
Radyoterapi kontrendikasyonu: Daha önce göğüs duvarına radyoterapi almış olan, sistemik lupus eritematozus veya skleroderma gibi bağ dokusu hastalığı bulunan veya gebeliğin erken trimesterlerindeki hastalarda radyoterapi uygulanamayacağından BCS uygun değildir.
BCS sonrası pozitif cerrahi sınır: Tekrarlanan eksizyonlara rağmen negatif cerrahi sınır elde edilemeyen hastalarda mastektomiye geçilir.
İnflamatuar meme kanseri: Neoadjuvan kemoterapi sonrası modifiye radikal mastektomi standart yaklaşımdır.

Risk Azaltıcı (Profilaktik) Endikasyonlar

BRCA1/BRCA2 mutasyonu taşıyıcılığı: BRCA1 mutasyonu taşıyan kadınlarda yaşam boyu meme kanseri riski %65-80, BRCA2'de %45-70'tir. Bilateral profilaktik mastektomi bu riski %90-95 oranında azaltır.
Güçlü aile öyküsü: Bilinen mutasyon saptanmasa bile birinci derece yakınlarda meme kanseri öyküsü bulunan yüksek riskli kadınlarda profilaktik mastektomi tartışılabilir.
Kontralateral profilaktik mastektomi: Tek taraflı meme kanseri tedavisi gören BRCA mutasyonu taşıyıcılarında karşı memenin profilaktik olarak çıkarılması önerilir.

Ameliyat Öncesi Hazırlık

Mastektomi öncesi kapsamlı bir hazırlık süreci gereklidir.

Görüntüleme: Bilateral mamografi, meme ultrasonografisi ve gerekli durumlarda meme manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile hastalığın yaygınlığı değerlendirilir. Metastaz taraması için toraks BT, batın ultrasonografisi ve kemik sintigrafisi yapılır.
Patolojik değerlendirme: Tru-cut biyopsi ile histolojik tanı, tümör gradı, östrojen reseptörü (ER), progesteron reseptörü (PR) ve HER2 durumu belirlenir. Ki-67 proliferasyon indeksi prognostik değerlendirmede önemlidir.
Genetik danışma: 40 yaş altı tanı, bilateral meme kanseri, ailede meme-over kanseri öyküsü veya erkek meme kanseri varlığında BRCA1/2 ve diğer meme kanseri yatkınlık genleri için genetik test önerilir.
Multidisipliner konsey: Cerrah, tıbbi onkolog, radyasyon onkoloğu, radyolog, patolog ve genetik uzmanından oluşan ekip tedavi planını birlikte belirler.
Plastik cerrahi konsültasyonu: Rekonstrüksiyon düşünülen hastalarda ameliyat öncesinde plastik cerrah ile görüşme yapılarak rekonstrüksiyon yöntemi ve zamanlaması planlanır.
Psikososyal destek: Mastektominin psikolojik etkisi göz ardı edilmemelidir. Ameliyat öncesi psikolojik danışmanlık ve hasta destek grupları ile iletişime geçilmesi önerilir.

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi ve Aksiller Evreleme

Aksiller lenf nodu durumunun değerlendirilmesi meme kanseri evrelemesinde kritik öneme sahiptir.

Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB): Tümörden lenfatik drenajın ilk ulaştığı lenf nodunun (sentinel nod) tespit edilerek çıkarılması ve patolojik incelenmesidir. Radyoizotop (teknesyum-99m) ve/veya mavi boya enjeksiyonu ile sentinel nod belirlenir. Klinik olarak lenf nodu tutulumu olmayan hastalarda standart yaklaşımdır.
Aksiller lenf nodu diseksiyonu: SLNB'de metastaz saptanan veya klinik olarak belirgin aksiller tutulumu olan hastalarda seviye I-II (bazen III) aksiller lenf nodlarının çıkarılması gerekir. SLNB'ye göre daha yüksek morbiditeye (lenfödem, omuz disfonksiyonu) sahiptir.

Rekonstrüksiyon Seçenekleri

Mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu hastanın yaşam kalitesini ve psikolojik iyilik halini önemli ölçüde artırır.

Zamanlama

Hemen (immediate) rekonstrüksiyon: Mastektomi ile aynı seansta yapılır. Daha az cerrahi işlem, daha iyi kozmetik sonuç ve daha az psikolojik travma sağlar. Postmastektomi radyoterapi planlanmayan hastalarda tercih edilir.
Gecikmeli (delayed) rekonstrüksiyon: Adjuvan tedaviler tamamlandıktan sonra ayrı bir seansta yapılır. Radyoterapi planlanan hastalarda doku ekspanderi yerleştirilerek iki aşamalı yaklaşım uygulanabilir.

Rekonstrüksiyon Yöntemleri

İmplant bazlı rekonstrüksiyon: Silikon veya salin implantlar kullanılır. Genellikle önce doku ekspanderi yerleştirilir, ardından kalıcı implant ile değiştirilir. Daha kısa ameliyat süresi ve hızlı iyileşme avantajlarına sahiptir.
TRAM flebi (Transversus Rectus Abdominis Myocutaneous): Karın bölgesinden kas, yağ ve cilt ile birlikte pediküllü veya serbest flep olarak meme rekonstrüksiyonu yapılır. Doğal görünüm ve his sağlar ancak karın duvarı zayıflaması riski taşır.
DIEP flebi (Deep Inferior Epigastric Perforator): Karın bölgesinden sadece cilt ve yağ dokusu alınır, rektus kası korunur. Mikrocerrahi gerektiren serbest flep tekniğidir; karın duvarı morbiditesi TRAM'dan düşüktür.
Latissimus dorsi flebi: Sırt bölgesinden kas ve cilt ile birlikte flep transferi yapılır. Genellikle implant ile birlikte kullanılır; tek başına hacim genellikle yetersizdir.

Tanı Yöntemleri

Mastektomi endikasyonunun konulması için meme kanserinin doğru tanı ve evrelemesi şarttır.

Mamografi: 40 yaş üzeri kadınlarda tarama amaçlı, semptomatik hastalarda tanısal amaçlı kullanılır. Mikrokalsifikasyonlar, asimetrik dansite ve spiküle kitleler şüpheli bulgulardır.
Meme ultrasonografisi: Dens meme dokusunda mamografiyi tamamlayıcıdır. Solid ve kistik lezyonların ayrımında kullanılır.
Meme MRG: Yüksek riskli kadınlarda taramada, tümör yaygınlığının değerlendirilmesinde, neoadjuvan tedavi yanıtının izlenmesinde ve okkült primer tümör araştırmasında kullanılır.
Tru-cut (kor) biyopsi: Ultrasonografi veya mamografi eşliğinde yapılan kalın iğne biyopsisi ile histolojik tanı konulur. Tümör tipi, gradı, reseptör durumu ve HER2 ekspresyonu belirlenir.
PET-BT: İleri evre meme kanserinde uzak metastaz taraması için kullanılır. Lokal ileri evre ve inflamatuar meme kanserinde evreleme amaçlı rutin olarak istenir.

Ayırıcı Tanı

Meme kitlesi saptandığında mastektomi kararından önce aşağıdaki benign durumlar ekarte edilmelidir:

Fibroadenom: Genç kadınlarda en sık görülen benign meme tümörüdür. Mobil, düzgün sınırlı ve ağrısız kitle olarak prezente olur. Biyopsi ile kesin tanı konulur.
Fibrokistik değişiklikler: Menstrüel döngü ile ilişkili meme ağrısı, hassasiyet ve nodülarite ile karakterizedir. Malignite riski artırmaz.
İntraduktal papillom: Meme başı akıntısının en sık benign nedenidir. Seröz veya kanlı akıntı ile prezente olabilir.
Yağ nekrozu: Travma veya cerrahi sonrası meme yağ dokusunun nekrozu sonucu oluşan sert kitle mamografide maligniteyi taklit edebilir.
Granülomatöz mastit: İnflamatuar meme kanserini taklit edebilen nadir bir durumdur. Biyopsi ile ayrım sağlanır.
Filloides tümör: Benign, borderline veya malign olabilen fibroepitelyal tümördür. Geniş lokal eksizyon veya mastektomi gerektirebilir.

Komplikasyonlar

Mastektomi sonrası çeşitli erken ve geç komplikasyonlar gelişebilir.

Seroma: Ameliyat sahasında seröz sıvı birikmesidir; en sık görülen komplikasyondur. Genellikle aspirasyon ile tedavi edilir. Dren uygulaması riski azaltır.
Enfeksiyon: Yara yeri enfeksiyonu olguların %1-4'ünde görülür. Kızarıklık, ısı artışı, akıntı ve ateş tipik bulgulardır. Antibiyotik tedavisi ve gerektiğinde cerrahi drenaj uygulanır.
Hematom: Ameliyat sahasında kan birikmesi erken postoperatif dönemde gelişebilir. Büyük hematomlar cerrahi eksplorasyon gerektirebilir.
Lenfödem: Aksiller lenf nodu diseksiyonu sonrası ipsilateral kolda lenf drenajının bozulmasına bağlı gelişen kronik şişliktir. Hastaların %15-25'inde görülür ve yaşam kalitesini ciddi şekilde etkiler. Kompresyon giysisi, manuel lenfatik drenaj ve egzersiz tedavinin temellerini oluşturur.
Fantom meme ağrısı: Çıkarılmış memede ağrı hissedilmesidir; hastaların %15-40'ında bildirilir. Nöropatik ağrı mekanizmaları rol oynar.
Omuz disfonksiyonu: Aksiller diseksiyon sonrası omuz hareketlerinde kısıtlılık gelişebilir. Erken başlanan fizyoterapi bu komplikasyonun önlenmesinde kritik öneme sahiptir.
Psikolojik etki: Beden imajında değişiklik, cinsel disfonksiyon, anksiyete ve depresyon sık görülür. Psikolojik destek tedavinin ayrılmaz bir parçası olmalıdır.
İmplant komplikasyonları: Kapsüler kontraktür, implant rüptürü, enfeksiyon ve malpozisyon rekonstrüksiyona özgü komplikasyonlardır.

Adjuvan Tedavi

Mastektomi sonrası tümörün biyolojik özellikleri ve evresine göre adjuvan tedaviler planlanır.

Kemoterapi: Yüksek riskli hastalarda (tümör boyutu >2 cm, lenf nodu pozitifliği, yüksek grad, triple negatif veya HER2 pozitif alt tipler) adjuvan kemoterapi uygulanır. Antrasiklin ve taksan bazlı rejimler en sık kullanılan protokollerdir.
Radyoterapi: Postmastektomi radyoterapi; tümör boyutu >5 cm, 4 veya daha fazla pozitif lenf nodu, pozitif cerrahi sınır ve göğüs duvarı invazyonu durumlarında endikedir.
Hormonoterapi: ER ve/veya PR pozitif tümörlerde 5-10 yıl süreyle uygulanır. Premenopozal kadınlarda tamoksifen, postmenopozal kadınlarda aromataz inhibitörleri (anastrozol, letrozol, eksemestan) kullanılır.
Hedefe yönelik tedavi: HER2 pozitif tümörlerde trastuzumab (Herceptin) ve pertuzumab kemoterapi ile birlikte 1 yıl süreyle uygulanır. CDK4/6 inhibitörleri HR pozitif/HER2 negatif ileri evre hastalıkta standart tedaviye eklenmiştir.
İmmünoterapi: Triple negatif meme kanserinde pembrolizumab neoadjuvan ve adjuvan ortamda kemoterapi ile birlikte kullanılmaktadır.

Korunma ve Risk Azaltma

Meme kanseri riskini azaltmak ve erken tanı sağlamak için aşağıdaki stratejiler önerilmektedir:

Tarama programları: 40 yaş üzeri kadınlarda yıllık veya iki yılda bir mamografi taraması önerilir. Yüksek riskli kadınlarda 25-30 yaşından itibaren yıllık meme MRG eklenir.
Kendi kendine meme muayenesi: Meme farkındalığının artırılması ve değişikliklerin erken fark edilmesi açısından önemlidir.
Genetik danışma ve test: Ailede meme-over kanseri öyküsü bulunan bireylerde BRCA1/2 ve diğer yatkınlık genlerinin test edilmesi risk stratifikasyonunda kritik öneme sahiptir.
Yaşam tarzı modifikasyonları: Düzenli fiziksel aktivite, sağlıklı vücut ağırlığının korunması, alkol tüketiminin sınırlandırılması ve emzirme meme kanseri riskini azaltır.
Kemoprofilaksi: Yüksek riskli kadınlarda tamoksifen veya raloksifen ile kemoprofilaksi meme kanseri riskini %50'ye kadar azaltabilir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden bir genel cerrahi veya meme cerrahisi uzmanına başvurulmalıdır:

Memede ele gelen kitle: Ağrılı veya ağrısız, her yaşta yeni fark edilen meme kitlesi mutlaka değerlendirilmelidir.
Meme başı akıntısı: Özellikle tek taraflı, spontan, kanlı veya seröz akıntı malignite açısından araştırılmalıdır.
Meme cildinde değişiklikler: Portakal kabuğu görünümü (peau d'orange), cilt retraksiyonu, kızarıklık veya ülserasyon şüpheli bulgulardır.
Meme başı retraksiyonu: Yeni gelişen meme başı içe çekilmesi maligniteyi düşündürür.
Aksiller kitle: Koltuk altında ele gelen lenfadenopati meme kanseri metastazının ilk bulgusu olabilir.
Mastektomi sonrası şikayetler: Ameliyat bölgesinde yeni kitle, kızarıklık, şişlik, kolda giderek artan ödem veya açıklanamayan ağrı nüks veya komplikasyon açısından değerlendirilmelidir.

Mastektomi, meme kanseri tedavisinde hayat kurtarıcı bir cerrahi girişimdir. Günümüzde cilt ve meme başı koruyucu teknikler, gelişmiş rekonstrüksiyon yöntemleri ve kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımları sayesinde hem onkolojik hem kozmetik sonuçlar önemli ölçüde iyileşmiştir. Tedavi kararının multidisipliner bir ekip tarafından, hastanın da aktif katılımıyla verilmesi en uygun yaklaşımdır. Erken tanı ile meme kanserinin büyük çoğunluğu başarıyla tedavi edilebilmekte olup, düzenli tarama programlarına katılım ve meme farkındalığının artırılması bu hedefe ulaşmada en önemli adımlardır.

Koru Hastanesi Genel Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, bu alandaki en güncel tanı ve tedavi yöntemlerini uygulayarak hastalarımıza kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.