Meme kanseri, dünya genelinde kadınlarda en sık görülen kanser türü olup 2020 yılı itibarıyla akciğer kanserini geçerek en sık teşhis edilen kanser haline gelmiştir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl dünyada yaklaşık 2,3 milyon yeni meme kanseri vakası tanı almakta ve 685.000 kadın bu hastalık nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Kadınların yaşam boyu meme kanserine yakalanma riski yaklaşık 8'de 1 (%12,5) olup bu oran yaşla birlikte artış göstermektedir. Türkiye'de meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser olup tüm kadın kanserlerinin yaklaşık %25'ini oluşturmaktadır. Erken tanı ile 5 yıllık sağkalım oranı %90'ın üzerine çıkmakta iken, ileri evrelerde bu oran dramatik biçimde düşmektedir. Bu nedenle meme kanserinde farkındalık, tarama programları ve erken tanı hayati önem taşımaktadır.

Meme Kanseri Nedir?

Meme kanseri, meme dokusundaki hücrelerin kontrol dışı çoğalması sonucu oluşan malign tümördür. Anatomik olarak meme, süt üreten lobüllerden, sütü meme başına taşıyan duktuslardan (kanallardan), yağ dokusu ve bağ dokusundan oluşur. Meme kanseri en sık duktal epitelden (süt kanalları) köken alır ve tüm meme kanserlerinin %70-80'ini oluşturan invaziv duktal karsinom en yaygın histolojik tiptir.

Meme Kanseri Türleri

Duktal karsinoma in situ (DCIS): Kanser hücreleri süt kanallarının içinde sınırlı kalmıştır, bazal membranı aşmamıştır. Preinvaziv bir lezyondur ancak tedavi edilmezse invaziv kansere ilerleyebilir. Tüm meme kanseri tanılarının yaklaşık %20-25'ini oluşturur.
Lobüler karsinoma in situ (LCIS): Lobüllerde atipik hücre proliferasyonudur, gerçek bir kanser olmaktan çok risk belirteci olarak kabul edilir. Her iki memede kanser gelişme riskini 7-12 kat artırır.
İnvaziv duktal karsinom (IDC): En yaygın meme kanseri tipidir. Süt kanalı duvarını aşarak çevre dokulara yayılmıştır.
İnvaziv lobüler karsinom (ILC): İkinci en sık tip olup tüm meme kanserlerinin %10-15'ini oluşturur. Diffüz büyüme paterni nedeniyle palpasyonda ve mamografide tespit edilmesi IDC'ye göre daha zordur.
İnflamatuar meme kanseri: Nadir (%1-5) ancak agresif bir formdur. Meme cildi kızarık, sıcak, ödemli ve portakal kabuğu görünümündedir. Dermal lenfatik invazyon karakteristiktir. Genellikle ileri evrede tanı alır.
Paget hastalığı: Meme başında egzematöz lezyonla kendini gösteren nadir bir formdur. Altta yatan DCIS veya invaziv kanser sıklıkla eşlik eder.
Filloides tümör: Stromal kökenli nadir tümörlerdir. Benign, borderline ve malign formları vardır.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Meme kanseri çok faktörlü bir etiyolojiye sahiptir. Risk faktörleri değiştirilebilir ve değiştirilemeyen olarak ikiye ayrılır:

Değiştirilemeyen Risk Faktörleri

Cinsiyet: Meme kanseri olgularının %99'u kadınlarda görülür. Erkeklerde meme kanseri nadir olup tüm meme kanserlerinin %1'inden azını oluşturur.
Yaş: Risk yaşla birlikte artar. Meme kanseri tanılarının çoğunluğu 50 yaş üzerinde konulur. 40 yaş altında insidans nispeten düşüktür.
Aile öyküsü: Birinci derece akrabada (anne, kız kardeş, kız) meme kanseri öyküsü riski yaklaşık 2 kat artırır. Birden fazla birinci derece akrabanın etkilenmesi riski daha da yükseltir.
Genetik mutasyonlar: BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyonları meme kanseri riskini yaşam boyu %45-72'ye çıkarır. Ayrıca TP53 (Li-Fraumeni sendromu), PTEN (Cowden sendromu), ATM, CHEK2 ve PALB2 mutasyonları da risk artışıyla ilişkilidir.
Kişisel meme kanseri öyküsü: Bir memede kanser tanısı almış olmak diğer memede kanser gelişme riskini artırır.
Erken menarş ve geç menopoz: 12 yaşından önce adet görmeye başlama veya 55 yaşından sonra menopoza girme, yaşam boyu östrojen maruziyetini artırarak riski yükseltir.
Yoğun meme dokusu: Mamografide yoğun meme dokusu hem kanser riskini artırır hem de mamografinin duyarlılığını azaltır.

Değiştirilebilir Risk Faktörleri

Nulliparite ve geç yaşta ilk doğum: Hiç doğum yapmamış veya ilk doğumunu 30 yaşından sonra yapmış kadınlarda risk artar. Emzirme ise koruyucu etki gösterir.
Hormon replasman tedavisi (HRT): Menopoz sonrası kombine östrojen-progesteron tedavisi meme kanseri riskini artırır. Risk, kullanım süresiyle doğru orantılıdır ve tedavi kesildikten sonra kademeli olarak azalır.
Obezite: Postmenopozal dönemde obezite, yağ dokusunda aromataz enzimi aracılığıyla artmış östrojen üretimi nedeniyle riski yükseltir.
Alkol tüketimi: Günde bir kadehten fazla alkol tüketimi riski %7-10 artırır. Risk, tüketim miktarıyla doğru orantılıdır.
Fiziksel inaktivite: Düzenli egzersiz yapan kadınlarda meme kanseri riski %10-20 daha düşüktür.
Radyasyona maruziyet: Özellikle 10-30 yaşları arasında göğüs bölgesine radyoterapi almış bireylerde (ör. Hodgkin lenfoma tedavisi) risk artmıştır.

Belirtileri

Meme kanserinin erken evreleri çoğunlukla ağrısız seyreder ve belirtiler sinsi başlangıçlıdır. Bu nedenle düzenli tarama büyük önem taşır. Meme kanserini düşündüren belirtiler şunlardır:

Memede kitle: En sık başvuru nedenidir. Genellikle ağrısız, sert, düzensiz sınırlı ve çevre dokulara fikse bir kitledir. Ancak her sert kitle kanser olmadığı gibi, yumuşak kitleler de malign olabilir.
Cilt değişiklikleri: Portakal kabuğu görünümü (peau d'orange) dermal lenfatik tutulumun klasik bulgusudur. Ciltte kızarıklık, kalınlaşma, çekilme veya ülserasyon görülebilir.
Meme başı değişiklikleri: Meme başının içe doğru çekilmesi (retraksiyon), yön değiştirmesi, meme başından kendiliğinden gelen kanlı veya seröz akıntı malignite düşündürür.
Asimetri: Bir memenin boyut veya şeklinde yeni gelişen belirgin değişiklik dikkat çekmelidir.
Aksiller lenfadenopati: Koltukaltında ele gelen sert, fikse lenf düğümleri metastazın göstergesi olabilir.
Meme ağrısı: Meme kanseri genellikle ağrısız olmakla birlikte, bazı olgularda lokalize hassasiyet veya ağrı görülebilir. İnflamatuar meme kanserinde yaygın ağrı ve hassasiyet karakteristiktir.

Evreleme (TNM Sistemi)

Meme kanseri TNM sistemi ile evrelenir. T tümör boyutunu, N bölgesel lenf nodu tutulumunu, M uzak metastaz varlığını ifade eder:

Evre 0: In situ karsinom (DCIS veya LCIS), invazyon yok.
Evre I: Tümör 2 cm'den küçük, lenf nodu tutulumu yok veya mikrometastaz.
Evre II: Tümör 2-5 cm arası veya aksiller lenf nodu tutulumu var.
Evre III: Lokal ileri hastalık; büyük tümör, yaygın lenf nodu tutulumu veya göğüs duvarı/cilt invazyonu.
Evre IV: Uzak metastaz mevcut (kemik, akciğer, karaciğer, beyin en sık metastaz bölgeleridir).

Tanı Yöntemleri

Görüntüleme Yöntemleri

Mamografi: Meme kanseri taramasında ve tanısında temel görüntüleme yöntemidir. Düşük dozlu X-ray ile meme dokusu görüntülenir. Mikrokalsifikasyonlar, kitle lezyonları, yapısal distorsiyon ve asimetrik dansite tespit edilebilir. Dijital tomosentez (3D mamografi), konvansiyonel mamografiye göre özellikle yoğun memelerde daha yüksek kanser tespit oranına sahiptir.
Meme ultrasonografisi: Mamografiye tamamlayıcı olarak kullanılır. Kistik ve solid kitle ayrımında çok değerlidir. Yoğun meme dokusunda mamografiyi tamamlar. 30 yaş altı kadınlarda ilk tercih görüntüleme yöntemidir. Biyopsi rehberliğinde de sıklıkla kullanılır.
Meme manyetik rezonans görüntüleme (MRG): En yüksek duyarlılığa sahip görüntüleme yöntemidir (%95-100). BRCA mutasyonu taşıyıcılarında tarama, kemoterapi yanıtının değerlendirilmesi, okkült primer tümör araştırılması ve cerrahi planlama gibi özel endikasyonlarda kullanılır. Yüksek maliyet ve düşük spesifisite sınırlayıcı faktörlerdir.

Biyopsi Yöntemleri

Kesin tanı histopatolojik inceleme ile konulur. Biyopsi yöntemleri şunlardır:

İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB): İnce bir iğne ile hücre aspirasyonu yapılır. Hızlı sonuç verir, ancak sitolojik değerlendirme sınırlıdır ve yalancı negatif oranı daha yüksektir. Günümüzde tanısal amaçlı kullanımı azalmıştır.
Tru-cut (kalın iğne) biyopsi: Ultrasonografi veya stereotaktik mamografi rehberliğinde kalın iğne ile doku örneği alınır. Histolojik tanı, grade tayini, reseptör analizi ve moleküler alt tiplendirme yapılabilir. Günümüzde standart tanı yöntemidir.
Vakum yardımlı biyopsi: Daha büyük doku örnekleri alınmasını sağlar, özellikle mikrokalsifikasyonlar ve küçük lezyonlarda tercih edilir.
Eksizyonel biyopsi: Lezyonun tamamının cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Tru-cut biyopsi sonucunun yetersiz veya uyumsuz olduğu durumlarda uygulanır.

Moleküler Alt Tipler

Biyopsi materyalinde östrojen reseptörü (ER), progesteron reseptörü (PR), HER2 durumu ve Ki-67 proliferasyon indeksi değerlendirilerek moleküler alt tipler belirlenir. Bu sınıflama tedavi planlaması ve prognoz tayininde kritik öneme sahiptir:

Luminal A: ER ve/veya PR pozitif, HER2 negatif, düşük Ki-67. En iyi prognoza sahip alt tiptir. Hormonoterapiye iyi yanıt verir.
Luminal B: ER ve/veya PR pozitif, HER2 negatif veya pozitif, yüksek Ki-67. Luminal A'ya göre daha agresif seyreder, kemoterapiden daha fazla fayda görür.
HER2 pozitif (hormon reseptör negatif): ER ve PR negatif, HER2 pozitif. Agresif seyirlidir, ancak anti-HER2 hedefli tedaviler (trastuzumab, pertuzumab) ile prognoz belirgin düzelmiştir.
Triple negatif (üçlü negatif): ER, PR ve HER2 negatif. En agresif alt tiptir, hedefli tedavi seçenekleri sınırlıdır. Kemoterapiye duyarlıdır ancak erken rekürens riski yüksektir. BRCA mutasyonu ile ilişkili olabilir, bu durumda PARP inhibitörleri etkilidir.

Ayırıcı Tanı

Memede kitle ile başvuran her hastada malignite dışı nedenler de düşünülmelidir. Fibroadenom, genç kadınlarda en sık görülen benign meme tümörüdür; iyi sınırlı, hareketli, lastik kıvamında kitledir. Fibrokistik değişiklikler, meme dokusunun hormonal değişikliklere verdiği fizyolojik yanıttır; menstrüasyon ile ilişkili ağrı ve nodülarite ile karakterizedir. Meme kisti, sıvı dolu yapılar olup ultrasonografide kolayca tanınır ve aspirasyonla tedavi edilebilir. İntradukal papillom, meme başı akıntısının en sık benign nedenidir. Yağ nekrozu, travma sonrası gelişir ve mamografide maligniteyi taklit edebilir. Meme absesi, özellikle emziren kadınlarda görülür; ateş, ağrı ve kızarıklık ile birlikte fluktuan kitle şeklinde prezente olur. Şüpheli her lezyonda biyopsi ile kesin tanı konulmalıdır.

Tedavi Yaklaşımları

Meme kanseri tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, hormonoterapi ve hedefli tedavilerden oluşur. Tedavi planı tümörün evresi, moleküler alt tipi, hastanın yaşı ve genel durumuna göre bireyselleştirilir.

Cerrahi: Meme koruyucu cerrahi (lumpektomi) ve mastektomi olmak üzere iki temel yaklaşım vardır. Erken evre tümörlerde meme koruyucu cerrahi + radyoterapi, mastektomi ile eşdeğer sağkalım sonuçları sağlar. Sentinel lenf nodu biyopsisi aksiller evrelemede standart yöntemdir.
Radyoterapi: Meme koruyucu cerrahi sonrası standart olarak uygulanır. Lokal nüks oranını belirgin azaltır. Mastektomi sonrası da belirli endikasyonlarda uygulanır.
Kemoterapi: Neoadjuvan (cerrahi öncesi) veya adjuvan (cerrahi sonrası) olarak uygulanabilir. Antrasiklin ve taksan bazlı rejimler en sık kullanılan protokollerdir.
Hormonoterapi: ER pozitif tümörlerde temel tedavi bileşenidir. Tamoksifen (premenopozal), aromataz inhibitörleri (postmenopozal) ve over supresyonu kullanılır. Genellikle 5-10 yıl süreyle uygulanır.
Hedefli tedaviler: HER2 pozitif tümörlerde trastuzumab, pertuzumab, T-DM1 ve T-DXd gibi ajanlar kullanılır. CDK4/6 inhibitörleri (palbosiklib, ribosiklib) luminal ileri evre hastalıkta standart tedaviye eklenmiştir. PARP inhibitörleri BRCA mutant tümörlerde etkilidir.
İmmünoterapi: Triple negatif meme kanserinde pembrolizumab gibi immün kontrol noktası inhibitörleri kemoterapi ile kombinasyonda kullanılmaktadır.

Komplikasyonlar

Meme kanserinin kendisi ve tedavisi çeşitli komplikasyonlara yol açabilir:

Lenfödem: Aksiller lenf nodu diseksiyonu ve/veya radyoterapi sonrası kolda şişlik gelişebilir. Kronik ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyen bir komplikasyondur. Erken fizyoterapi ve kompresyon tedavisi önemlidir.
Kemoterapiye bağlı yan etkiler: Bulantı-kusma, alopesi, miyelosupresyon, periferik nöropati, kardiyotoksisite (özellikle antrasiklin ve trastuzumab) görülebilir.
Radyoterapiye bağlı yan etkiler: Cilt reaksiyonları, yorgunluk, pnömonit ve uzun dönemde sekonder malignite riski mevcuttur.
Hormonoterapiye bağlı yan etkiler: Tamoksifende sıcak basması, endometrial kanser riski, tromboembolik olaylar; aromataz inhibitörlerinde eklem ağrıları, osteoporoz riski bulunur.
Psikolojik etkiler: Anksiyete, depresyon, beden imajı sorunları ve cinsel disfonksiyon sık görülen psikososyal komplikasyonlardır.
Metastatik yayılım: Kemik, akciğer, karaciğer ve beyin en sık metastaz bölgeleridir. Kemik metastazı ağrı ve patolojik kırıklara, beyin metastazı nörolojik semptomlara neden olabilir.

Korunma Yolları ve Tarama Programları

Kendi Kendine Meme Muayenesi

20 yaşından itibaren her kadının aylık olarak kendi kendine meme muayenesi yapması önerilir. Adet gören kadınlarda menstrüasyondan 5-7 gün sonra, menopoz sonrası kadınlarda ayın belirli bir günü yapılmalıdır:

Ayna karşısında gözlem: Kollar yana sarkık, belde ve başın üzerinde olmak üzere üç pozisyonda meme boyutu, şekli, cilt değişiklikleri ve meme başı durumu değerlendirilir.
Ayakta muayene: Karşı elin üç orta parmağıyla, dairesel hareketlerle tüm meme dokusu sistematik olarak palpe edilir. Koltukaltı ve köprücük üstü bölgeler de muayene edilir.
Yatarak muayene: Muayene edilen tarafın kolu başın altına konularak meme dokusu yassılaştırılır ve palpe edilir. Bu pozisyon özellikle büyük memelerde daha iyi değerlendirme imkanı sağlar.
Meme başı kontrolü: Her iki meme başı hafifçe sıkılarak akıntı olup olmadığı kontrol edilir.

Tarama Önerileri

Normal riskli kadınlar: 40 yaşından itibaren yıllık veya iki yılda bir mamografi taraması önerilir. Amerikan Kanser Derneği 45 yaşından itibaren yıllık mamografiyi, 55 yaş üzeri iki yılda bire geçişi önermektedir. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 40-69 yaş arası iki yılda bir mamografi önermektedir.
Yüksek riskli kadınlar: BRCA mutasyonu taşıyıcıları, güçlü aile öyküsü olan veya göğüs bölgesine radyoterapi almış kadınlarda 25-30 yaşından itibaren yıllık mamografi ve meme MRG ile tarama önerilir.
70 yaş üzeri: Genel sağlık durumu ve yaşam beklentisine göre bireysel karar verilir.

Risk Azaltma Stratejileri

Sağlıklı kilo kontrolü: Özellikle menopoz sonrası obeziteden kaçınmak meme kanseri riskini azaltır.
Düzenli fiziksel aktivite: Haftada en az 150 dakika orta yoğunlukta egzersiz %10-20 risk azalması sağlar.
Alkol kısıtlaması: Alkol tüketiminin minimumda tutulması önerilir.
Emzirme: Toplam emzirme süresinin uzaması meme kanseri riskini azaltır.
HRT kullanımından kaçınma: Menopoz semptomları için mümkünse hormonal olmayan alternatifler tercih edilmelidir.
Kemoprofilaksi: Yüksek riskli kadınlarda tamoksifen veya raloksifen ile risk azaltıcı tedavi değerlendirilebilir.
Profilaktik cerrahi: BRCA mutasyonu taşıyıcılarında bilateral profilaktik mastektomi riski %90'dan fazla azaltır. Over kanseri riski nedeniyle bilateral salpingo-ooferektomi de değerlendirilir.

Erkeklerde Meme Kanseri

Meme kanseri yalnızca kadınlara özgü bir hastalık değildir. Erkeklerde meme kanseri nadir olmakla birlikte, tüm meme kanseri vakalarının yaklaşık %0,5-1'ini oluşturur. Risk faktörleri arasında BRCA2 mutasyonu, Klinefelter sendromu, aile öyküsü, obezite, karaciğer hastalığı ve radyasyona maruziyet yer alır. Erkeklerde meme kanseri genellikle meme başı altında ağrısız sert kitle, meme başı akıntısı veya retraksiyonu ile kendini gösterir. Kadınlara kıyasla daha geç evrede tanı alma eğilimindedir çünkü farkındalık düşüktür ve tarama programları bulunmamaktadır. Tedavi prensipleri kadınlardaki ile benzerdir ve cerrahi, kemoterapi, radyoterapi ve hormonoterapiyi kapsar. Erkeklerde meme kanserinin büyük çoğunluğu ER pozitif olduğundan hormonoterapi tedavinin önemli bir bileşenidir.

Ne Zaman Doktora Gidilmeli?

Aşağıdaki durumlardan herhangi birinin fark edilmesi halinde vakit kaybetmeden bir genel cerrahi veya meme cerrahisi uzmanına başvurulmalıdır:

Memede yeni fark edilen kitle: Boyutu ne olursa olsun her yeni kitle değerlendirilmelidir.
Meme başından akıntı: Özellikle tek taraflı, kanlı veya spontan akıntı ciddi patolojileri düşündürür.
Meme cildinde değişiklikler: Kızarıklık, kalınlaşma, portakal kabuğu görünümü, çekilme veya ülserasyon mutlaka araştırılmalıdır.
Meme başı retraksiyonu: Meme başının yeni gelişen içe çekilmesi malignite lehine bir bulgudur.
Meme boyut veya şeklinde değişiklik: Yeni gelişen belirgin asimetri değerlendirilmelidir.
Koltukaltında şişlik: Aksiller lenfadenopati meme kanseri metastazının ilk bulgusu olabilir.
Devam eden meme ağrısı: Menstrüel döngü ile ilişkisiz, lokalize ve persistan ağrı araştırılmalıdır.

Meme kanseri, erken tanı ile tedavi edilebilir bir hastalıktır. Düzenli tarama programlarına katılım, kendi kendine meme muayenesinin alışkanlık haline getirilmesi ve şüpheli bulguların gecikmeden değerlendirilmesi hayat kurtarıcıdır. Günümüzde cerrahi tekniklerden hedefli tedavilere, genetik testlerden immünoterapiye kadar geniş bir yelpazede sunulan tedavi seçenekleri, meme kanseri hastalarının sağkalım ve yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirmiştir. Koru Hastanesi Meme Sağlığı Merkezi, multidisipliner kadrosu ile taramadan tanıya, cerrahiden medikal onkolojiye kadar tüm süreçlerde hastalarına kanıta dayalı, bireyselleştirilmiş ve bütüncül bir yaklaşım sunmaktadır. Her kadının yaşına ve risk profiline uygun tarama programına katılması ve meme sağlığı konusunda bilinçli olması en önemli adımdır.