Tularemi, Francisella tularensis adlı küçük, gram negatif, hareketsiz, fakültatif intraselüler bir kokobasilin neden olduğu, dünya genelinde Kuzey Yarımküre'de görülen ciddi bir zoonotik enfeksiyon hastalığıdır. Hastalık adını ilk kez 1911 yılında ABD'nin Kaliforniya eyaleti Tulare County'de yer sincaplarında tanımlanmasından almıştır. Edward Francis'in 1920'lerde yaptığı kapsamlı araştırmalar nedeniyle bakteriye "Francisella tularensis" adı verilmiştir. Tularemi, son derece bulaşıcı bir hastalıktır; sadece 10-50 organizma deri yoluyla, 25 organizma inhalasyon yoluyla enfeksiyon oluşturmak için yeterlidir. Bu yüksek virülansı, hastalığın aerosol yoluyla hızlı yayılım yapabilme potansiyeli ve yüksek mortalite oranları nedeniyle Francisella tularensis, ABD CDC'nin A kategorisi biyoterör ajanı olarak sınıflandırılmıştır.
Türkiye, tularemi açısından dünyada önemli bir ülke konumundadır; özellikle 2000'li yıllardan itibaren artan vaka sayıları ile dikkat çekmektedir. Marmara, İç Anadolu, Karadeniz ve Doğu Anadolu bölgelerinde sporadik vakalar ve salgınlar bildirilmektedir. Türkiye Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü verilerine göre Türkiye'de yıllık 200-1500 arası vaka bildirilmekte; en çok orofarengeal ve glandüler form görülmektedir. Su kaynaklı salgınlar (kontamine kuyu suyu, yüzey suları) Türkiye'de tularemi salgınlarının en sık nedenidir. ICD-10 kodlama sisteminde tularemi A21 grubunda sınıflandırılır: A21.0 ülseroglandüler, A21.1 oküloglandüler, A21.2 pulmoner, A21.3 gastrointestinal (orofarengeal), A21.7 generalize, A21.9 belirtilmeyen kodları kullanılır.
Tularemi Nedir?
Tularemi, Francisella tularensis'in çeşitli yollarla insan vücuduna girmesi ve sistemik enfeksiyon oluşturması süreçidir. Patofizyolojik olarak bu mikroorganizma zorunlu intraselüler bir patojendir; makrofajları hedef alır ve fagolizozomda hayatta kalmaya uyum sağlamıştır. Bakteri, fagosite edildikten sonra fagozomdan sitozole geçer ve burada hızla çoğalır. Bu mekanizma, antibiyotik tedavisini zorlaştırır çünkü çoğu antibiyotik hücre içine etkili penetrasyon gösteremez.
Francisella tularensis'in iki ana subspesies vardır: F. tularensis subsp. tularensis (Tip A, Kuzey Amerika baskın, daha virülan, mortalitesi yüksek) ve F. tularensis subsp. holarctica (Tip B, Avrupa ve Asya baskın, Türkiye'de görülen tip, daha az virülan, mortalitesi düşük). Diğer alt türler arasında F. tularensis subsp. mediasiatica ve F. tularensis subsp. novicida yer alır.
Bakterinin patogenezinde kapsül benzeri yapı, lipopolisakkarit (LPS, klasik gram negatif bakterilerden farklı, düşük endotoksisite gösterir), tip VI sekresyon sistemi (Francisella patojenik adacık - FPI), siderofor üretimi ve fagosit hücrelerinden kaçış mekanizmaları rol oynar. Doku hasarı, granülomatöz inflamasyon, kazeifikasyon nekrozu, mikroapse formasyonu ile karakterizedir; histopatolojik olarak tüberküloz ile benzer paterndir.
İmmün yanıt esas olarak T-helper 1 hakimiyetli hücresel immünite ile sağlanır; interferon gama, tümör nekroz faktörü, interlökin-12 üretimi ön plandadır. CD4+ ve CD8+ T-hücre yanıtı koruyucudur. Geçirilmiş enfeksiyon uzun süreli immünite sağlar.
Hastalığın klinik formu, bakterinin giriş yoluna ve dozuna göre belirlenir. Cilt yoluyla bulaş ülseroglandüler veya glandüler form, göz yoluyla bulaş oküloglandüler form, oral yoluyla bulaş orofarengeal veya gastrointestinal form, inhalasyon yoluyla bulaş pulmoner form, yaygın bakteriyemi tifoidal form oluşturur.
Etiyoloji ve Risk Faktörleri
Tularemi bulaşı; rezervuar hayvanlardan, vektörlerden veya kontamine ortamdan farklı yollarla insanlara geçer. Bakteri doğada 200'den fazla hayvan türünde bulunabilir; en önemli rezervuarlar arasında tavşanlar, sıçanlar, fareler, sincaplar, sığırlar, koyunlar, geyikler ve diğer küçük memeliler yer alır. Vektörler arasında keneler (Dermacentor, Amblyomma, Ixodes), at sineği, rüzgar sineği gibi kan emici artropodlar bulunur.
İnsanlara bulaş yolları şunlardır: enfekte hayvan teması (özellikle deri yüzme, et işleme, ölü hayvan teması), kene veya sineği ısırığı, kontamine su veya gıda tüketimi, aerosol inhalasyonu (çim biçme, samanlık temizliği, hayvan barınağı temizliği, laboratuvar maruziyeti), enfekte hayvan eti pişirilmemiş veya az pişmiş tüketimi. Türkiye'de en sık bulaş yolu kontamine su (kuyu, kaynak, yüzey suyu) tüketimi ve enfekte sıçan idrarı ile kontaminasyondur; orofarengeal form sıklıkla bu nedenle görülür.
- Coğrafi risk: Endemik bölgeler (Türkiye, Kuzey Amerika, Avrupa, Rusya, Japonya).
- Mesleki maruziyet: Avcılar, çiftçiler, kasaplar, et işleyicileri, veterinerler, biyologlar, peyzaj işçileri, laboratuvar personeli.
- Mevsimsel risk: İlkbahar-yaz aylarında pik (kene aktivitesi); kış aylarında avlanma sezonu vakaları.
- Aktivite ile ilgili: Avlanma, doğa yürüyüşü, kamp, çim biçme, çevre temizliği.
- Hayvan teması: Tavşan teması (özellikle deri yüzme), kemirici teması, vahşi hayvanlar.
- Vektör maruziyeti: Kene, at sineği, rüzgar sineği yapışması.
- Gıda ve su: Kontamine kuyu suyu, yetersiz arıtılmış kaynak suyu, az pişmiş tavşan eti.
- Aerosol maruziyeti: Saman tozu, ölü hayvan parçalama, laboratuvar kazaları.
- Biyoterör tehdidi: A kategorisi biyoterör ajanı, kasıtlı yayılma riski.
Klinik Belirtiler
Tularemi inkübasyon süresi 1-21 gün (genellikle 3-5 gün) arasındadır. Klinik prezentasyon bakterinin giriş yoluna göre farklı altı klinik formda görülür. Tüm formlarda ortak özellikler arasında ani başlangıçlı yüksek ateş (38,5-40 derece), titreme, baş ağrısı, miyalji, halsizlik, iştahsızlık, terleme yer alır. Hastalık genellikle iki haftaya kadar sürer, ancak tedavi edilmeyen vakalarda haftalar-aylar uzayabilir.
Ülseroglandüler tularemi en sık görülen klinik formdur (vakaların yüzde 75-85'i, Türkiye dışı). Hayvan teması veya kene ısırığı sonrası giriş bölgesinde başlangıçta papül oluşur; bu papül vesikül-pustül evrelerinden geçerek 5-10 mm çapında, ağrılı, indure ve nekrotik tabanlı ülsere dönüşür. Eşlik eden ipsilateral lenfadenopati (bölgesel lenf nodu büyümesi, ağrılı, eritemli, hassas, çapı 2-5 cm) gelişir. Bu lenf nodları zamanla apse oluşturarak deriden drenaj olabilir.
Glandüler tularemi (vakaların yüzde 5-10'u), ülser olmadan sadece bölgesel lenfadenopati ile karakterizedir. Oküloglandüler tularemi (yüzde 1-5), gözün konjunktival yoluyla bulaş sonucu gelişir; ağrılı pürülan konjunktivit, kemozis, preauriküler/servikal lenfadenopati, fotofobi görülür. Şiddetli vakalarda kornea ülseri gelişebilir.
Orofarengeal tularemi (Türkiye'de en sık görülen form, yüzde 50-60), kontamine su veya gıda tüketimi sonrası gelişir. Şiddetli boğaz ağrısı, eksudatif farenjit/tonsillit (sarı-gri eksuda, üzerinde nekrotik membran), servikal lenfadenopati ile karakterizedir. Streptokok tonsilliti ile sıklıkla karışır. Nekrotik lezyonlar tonsillerde yaygın olabilir, bazen retrofarengeal abse gelişebilir.
Pulmoner tularemi (yüzde 5-30), inhalasyon yoluyla veya hematojen yayılım sonucu gelişir. Atipik pnömoni tablosu oluşturur; ateş, kuru veya minimal balgamlı öksürük, plöritik göğüs ağrısı, dispne, halsizlik görülür. Akciğer grafisinde lober, segmental veya yamasal infiltratlar, hilum lenfadenopatisi, plevral efüzyon, kavite oluşumu, miliyer pattern görülebilir. Tip A tularemi pulmoner formu özellikle ciddi seyirlidir; tedavisiz mortalitesi yüzde 30-60'a ulaşır.
Gastrointestinal tularemi nadirdir; abdominal ağrı, ishal (bazen kanlı), kusma, mezenterik lenfadenit ile prezente olur. Tifoidal tularemi (yüzde 5-10), bakteriyemik formdur; lokalize bulgu olmaksızın yüksek ateş, titreme, halsizlik, ağır sistemik bulgular, hepatosplenomegali ile karakterizedir. Mortalitesi yüksektir.
Komplikasyonlar arasında sekonder pnömoni, sepsis, menenjit, perikardit, miyokardit, endokardit, osteomiyelit, septik artrit, peritonit yer alır. Tedavi edilmeyen vakalarda haftalarca-aylarca süren yorgunluk, kilo kaybı, lenfadenopati persistansı görülebilir.
Tanı Yaklaşımları
Tularemi tanısı klinik şüphe, epidemiyolojik öykü ve laboratuvar testlerinin entegrasyonu ile konulur. Endemik bölgede yaşam, hayvan teması, kene maruziyeti, kontamine su tüketimi öyküsü olan ateşli hastalarda tularemi mutlaka düşünülmelidir. Türkiye'de orofarengeal form ile akut tonsillit-farenjit tablosu olan, antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen hastalarda tularemi araştırılmalıdır.
Serolojik testler tanının temelini oluşturur. Mikroaglutinasyon testi (MAT), tüp aglutinasyon testi, ELISA, indirekt floresan antikor testi (IFA) kullanılır. Akut faz örneğinde 1:160 ve üzerinde, çift serum örneğinde dört kat artış anlamlıdır. Antikorlar 7-14. günde pozitifleşir; akut fazda negatif olabilir. Serolojik çapraz reaksiyonlar (Brucella, Yersinia, Proteus OX19) yanlış pozitifliklere yol açabilir.
Moleküler yöntemler arasında PCR ile lenf nodu aspirasyon, ülser sürüntüsü, kan, BOS, doku örneklerinde Francisella DNA tespiti yapılır. Tul4, fopA, ISFtu2 gen hedefleri kullanılır; gerçek zamanlı PCR yüksek duyarlılık ve özgüllük sağlar.
Kültür altın standart yöntemdir ancak biyogüvenlik açısından risklidir. Francisella tularensis, biyogüvenlik düzey 3 laboratuvarı gerektirir; özel besiyerleri (sistein içeren çikolata agar, MacConkey'de üremez) ve uzun inkübasyon (3-7 gün) gerektirir. Klinisyenler kültür isterken laboratuvarı önceden uyarmalıdır; kültür kazaları sağlık personelinde enfeksiyon yapabilir.
Direkt floresan antikor (DFA) boyaması ülser sürüntüsü, lenf nodu aspirasyonu örneklerinde uygulanır; hızlı tanı sağlar. İmmünohistokimyasal boyama doku örneklerinde Francisella spesifik antikorlar ile yapılır.
Lenf nodu eksizyon biyopsisi tanı için sıklıkla yapılır; histopatolojide nekroz, granülomatöz inflamasyon, mikroapseler görülür. Nekrotizan granülomatöz lenfadenit, tüberküloz, kedi tırmığı hastalığı, Yersinia ile ayrılması gereken paterndir.
Laboratuvar değerlendirmede tipik olarak hafif lökositoz veya normal lökosit sayısı, nötrofili, hafif anemi, trombositopeni veya trombositoz, transaminaz hafif yüksekliği, C-reaktif protein 50-150 mg/L, eritrosit sedimantasyon hızı yüksekliği görülür. Eosinofili nadirdir. Radyolojik görüntüleme (akciğer grafi, BT, ultrasonografi) klinik forma göre uygulanır.
Ayırıcı Tanı
Tularemi ayırıcı tanısı klinik forma göre değişir. Ülseroglandüler form için: kedi tırmığı hastalığı (Bartonella henselae), pestis (Yersinia pestis), şarbon (Bacillus anthracis), atipik mikobakteriyel enfeksiyonlar, sporotrikozis, sifilizdeki primer şankr, lenfoma, melanoma, kütanöz tüberküloz, leishmaniasis ayırıcı tanıda yer alır.
Orofarengeal tularemi ayırıcı tanısında en sık karışan tablolar arasında streptokok tonsilliti, infeksiyöz mononükleozis (EBV, CMV), difteri, Vincent anjini (anaerobik), Lemierre sendromu (Fusobacterium), peritonsiller abse, lenfoma, akut HIV serokonversiyonu, sekonder sifiliz yer alır. Tularemiye özgün bulgular: nekrotik membran, antibiyotik (penisilin, sefalosporin) tedavisine yanıtsızlık, persistan servikal lenfadenopati.
Pulmoner tularemi ayırıcı tanısında atipik pnömoniler (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Q ateşi), tüberküloz, fungal pnömoniler (histoplasmoz, kokisidiomycosis, blastomycosis, Pneumocystis), viral pnömoniler (influenza, RSV, COVID-19, hantavirus), bakteriyel pnömoniler (Klebsiella, Pseudomonas), pulmoner emboli, akciğer kanseri, lenfoma, sarkoidoz, akciğer apsesi yer alır.
Tifoidal tularemi ayırıcı tanısında tifo (Salmonella Typhi), bruselloz, leptospiroz, riketsiyaz, sıtma, Q ateşi, viral hepatitler, sepsis (çeşitli bakteriyel etkenler), endokardit, lenfoma, malign solid tümörler yer alır. Oküloglandüler tularemi için Parinaud oküloglandüler sendromuna neden olan diğer enfeksiyonlar (kedi tırmığı hastalığı, sifiliz, tüberküloz, sarkoidoz, Chlamydia trachomatis) düşünülmelidir.
Servikal lenfadenopati ayırıcı tanısında reaktif lenfadenopati, viral lenfadenit (EBV, CMV, HIV), tüberküloz lenfadeniti (skrofula), atipik mikobakteriyel enfeksiyonlar, lenfoma (Hodgkin, non-Hodgkin), metastatik karsinoma, Castleman hastalığı, Kikuchi hastalığı, sarkoidoz, otoimmün lenfadenopati değerlendirilmelidir.
Tedavi Stratejileri
Tularemi tedavisinde antibiyotik seçimi, klinik form, hastalık ciddiyeti, hasta yaşı ve gebelik durumuna göre yapılır. Erken tanı ve uygun antibiyotik tedavisi mortaliteyi belirgin azaltır. Tedavi klinik şüphe varlığında laboratuvar doğrulaması beklenmeden başlatılmalıdır.
Hafif-orta tularemi tedavisinde aminoglikozidler ilk tercihtir. Streptomisin (intramüsküler, 1 gram günde 2 doz, 10 gün) klasik tedavidir; ancak günümüzde gentamisin daha sık kullanılır. Gentamisin (5-7 mg/kg/gün IV veya IM, 7-14 gün) ve amikasin (15-20 mg/kg/gün) etkilidir. Aminoglikozid tedavisinde böbrek fonksiyonu, ototoksisite ve nefrotoksisite açısından izlem gerekir.
Doksisiklin (100 mg günde 2 doz oral, 14-21 gün) hafif-orta vakalarda alternatiftir; relaps oranı aminoglikozide göre yüksektir (yüzde 5-10). Florokinolonlar (siprofloksasin 500 mg günde 2 doz oral, 10-14 gün; levofloksasin 500 mg günde tek doz, 10-14 gün) günümüzde sıklıkla tercih edilen seçeneklerdir; oral biyoyararlanımı yüksektir, etkin ve relaps oranı düşüktür.
Ağır tularemi (pulmoner, tifoidal, sepsisli vakalar) tedavisinde gentamisin (5-7 mg/kg/gün IV) standarttır; tedavi süresi 14 güne uzatılır. Florokinolonlar (siprofloksasin 400 mg günde 2-3 doz IV) alternatif olarak kullanılabilir.
Çocuklarda tedavi: gentamisin (5-7 mg/kg/gün IV/IM, 10 gün) ilk tercihtir. Doksisiklin 8 yaş ve üzeri çocuklarda kullanılabilir; daha küçük çocuklarda kısa süreli kullanım güvenlidir. Florokinolonlar pediyatride yaygın değildir, ancak ağır vakalarda kullanılabilir.
Gebelikte tedavi: gentamisin (5-7 mg/kg/gün IV/IM) ilk tercihtir; aminoglikozid ototoksisite açısından dikkatli izlem gerektirir. Doksisiklin gebelikte kontrendikedir. Florokinolonlar gebelikte göreceli kontrendikedir. Azitromisin 1. trimesterde alternatif olabilir.
Beta-laktam antibiyotikler (penisilin, sefalosporinler, karbapenemler) ve ampisilin tularemiye etkisizdir; bu nedenle akut farenjit/tonsillit tablolu hastalarda standart antibiyotik tedavisine yanıtsızlık tularemi düşündürmelidir.
Lenf nodu apsesi gelişen vakalarda perkütan drenaj veya cerrahi eksizyon gerekebilir. Pulmoner tularemide kavite oluşumu, plevral efüzyon, ampiyem cerrahi konsültasyonu gerektirebilir. Biyoterör maruziyeti durumunda postexposure profilaksisi olarak doksisiklin (100 mg günde 2 doz oral, 14 gün) veya siprofloksasin (500 mg günde 2 doz oral, 14 gün) önerilir.
Komplikasyonlar
Tulareminin komplikasyonları, tedavi gecikmesi, infeksiyon ciddiyeti ve klinik forma bağlıdır. Tip A tularemi tedavisiz mortalitesi yüzde 5-15, tedavi ile yüzde 1-3; Tip B (Türkiye'de görülen tip) tedavisiz yüzde 2-3, tedavi ile yüzde 1'in altındadır. Pulmoner ve tifoidal formlar daha yüksek mortalite ile seyreder.
Akut komplikasyonlar arasında sepsis, septik şok, multipl organ yetmezliği, akut respiratuar distres sendromu, dissemine intravasküler koagülasyon, akut böbrek hasarı, miyokardit, perikardit, endokardit, osteomiyelit, septik artrit, peritonit, menenjit yer alır.
Lenfadenopati komplikasyonları arasında apse formasyonu, fistül oluşumu, kronik lenfadenopati (haftalar-aylar persistans), kalsifiye lenf nodları, sekonder bakteriyel enfeksiyon yer alır. Apseli vakaların yüzde 30-40'ında perkütan veya cerrahi drenaj gerekir.
Pulmoner komplikasyonlar arasında plevral efüzyon, ampiyem, akciğer apsesi, kavite, miliyer pattern, plevral kalınlaşma, pulmoner fibrozis yer alır. Orofarengeal tularemide retrofarengeal abse, peritonsiller abse, parafarengeal yayılım, mediyastinit nadir komplikasyonlardır.
Oküler komplikasyonlar arasında kornea ülseri, üveit, dakriyoadenit, görme kaybı yer alır. Nörolojik komplikasyonlar nadirdir; menenjit, ensefalit, abse formasyonu görülebilir.
Uzun dönem komplikasyonlar arasında kronik halsizlik, persistan lenfadenopati (aylar-yıllar), kronik pulmoner sekel, post-enfeksiyon yorgunluk sendromu, depresyon, anksiyete yer alır. Skar ve pigmentasyon değişiklikleri ülser bölgesinde kalabilir.
Tedavi yan etkileri arasında aminoglikozid nefrotoksisite ve ototoksisite (özellikle vestibüler ve işitsel), doksisiklin fototoksisite ve gastrointestinal yan etkiler, florokinolon tendinit, QT uzaması, periferik nöropati yer alır. Allerjik reaksiyonlar tedaviye eklenebilir.
Korunma ve Önleme Stratejileri
Tularemiden korunma, vektör maruziyetinin azaltılması, hayvan kontağı önlemleri, gıda ve su güvenliği, mesleki sağlık ve gerektiğinde aşılama bileşenleri içerir. Endemik bölgelerde yaşayan ve risk grubunda olan bireyler için özel önlemler kritiktir.
Vektör koruma stratejileri arasında doğa aktivitesi sırasında uygun kıyafet (açık renkli, uzun kollu, uzun pantolon, kapalı ayakkabı), DEET veya picaridin içeren cilt repellenti, permetrin işlemli kıyafet kullanılmalıdır. Doğa aktivitesi sonrası tüm vücudun kene kontrolü yapılmalı, tespit edilen keneler ince uçlu pens ile dikkatli uzaklaştırılmalıdır.
Hayvan teması önlemleri arasında ölü hayvan ile temas etmeme, hasta görünümlü hayvanlardan kaçınma, av hayvanlarını işlerken eldiven ve maske kullanımı, et ürünlerini iyi pişirme yer alır. Avcılar ve et işleyiciler için ek koruyucu önlemler gereklidir. Çim biçme, samanlık temizliği, hayvan barınağı temizliği gibi aerosol oluşturan aktiviteler sırasında N95 maske ve uygun koruyucu giysi kullanılmalıdır.
- Vektör koruma: Uygun kıyafet, DEET/picaridin repellent, permetrin işlemli kumaş, kene kontrolü.
- Hayvan teması: Ölü hayvanlardan kaçınma, eldiven kullanımı, avcılık güvenliği, et iyi pişirme.
- Su güvenliği: Klorlanmış içme suyu, kuyu suyu denetimi, kontamine su kaynaklarından içmeme.
- Aerosol koruma: Çim biçme, samanlık temizliği sırasında N95 maske, uzaktan çalışma.
- Mesleki koruma: Avcılar, çiftçiler, kasaplar, veterinerler için kişisel koruyucu ekipman.
- Kemirici kontrolü: Sıçan ve fare popülasyon kontrolü, atık yönetimi, ev hijyeni.
- Aşılama: Eski LVS aşısı klinik kullanımdan çıkarıldı; yeni aşı geliştirme çalışmaları devam ediyor.
- Profilaksi: Yüksek riskli laboratuvar maruziyeti veya biyoterör senaryolarında doksisiklin/siprofloksasin profilaksisi.
- Salgın yönetimi: Hızlı vaka tespiti, kontak takibi, kaynak araştırma, halk sağlığı bildirimi.
- Eğitim: Risk grupları için farkındalık, sağlık personeli için tanı eğitimi, salgın hazırlığı.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Tularemide erken tanı kritik öneme sahiptir. Endemik bölgede yaşayan veya seyahat eden, hayvan teması, kene maruziyeti, kontamine su tüketimi öyküsü olan kişilerde gelişen yüksek ateş, halsizlik, miyalji, baş ağrısı, lokalize cilt lezyonu, lenfadenopati mutlaka değerlendirilmelidir. Türkiye'de standart antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen akut farenjit/tonsillit (özellikle kontamine kuyu suyu tüketim öyküsü ile) tularemi açısından düşünülmelidir.
Cilt lezyonu (papül, vesikül, ülser) ve eşlik eden bölgesel lenfadenopati ülseroglandüler tularemi düşündürür ve değerlendirme gerektirir. Pürülan konjunktivit, fotofobi, preauriküler lenfadenopati oküloglandüler form açısından mutlaka göz uzmanı ve enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu istenmelidir. Boğaz ağrısı, eksudatif tonsillit, nekrotik membranlar, antibiyotik tedavisine yanıtsız servikal lenfadenopati orofarengeal tularemi açısından değerlendirilmelidir.
Atipik pnömoni belirtileri (kuru öksürük, plöritik göğüs ağrısı, dispne, akciğer infiltratları) ve aerosol maruziyeti öyküsü (çim biçme, samanlık, hayvan barınağı temizliği, laboratuvar) olan hastalar pulmoner tularemi açısından mutlaka değerlendirilmelidir.
Hipotansiyon, sepsis bulguları, multipl organ yetmezliği, mental durum değişikliği gelişen ağır vakalar acil hastane yatışı ve yoğun bakım desteği gerektirebilir. Apse gelişen lenf nodları cerrahi konsültasyon gerektirir.
Tedaviye yanıtsızlık veya rölaps durumlarında alternatif tanı, ko-enfeksiyon, antibiyotik direnç ihtimali değerlendirilmelidir. Çocuklar, yaşlılar, gebeler, immünsüprese hastalar küçük belirtilerde bile derhal başvurmalıdır. Salgın bağlantısı, su kaynağı kontaminasyon şüphesi varlığında halk sağlığı birimleri ile koordinasyon önemlidir. Av sezonu sonrası gelişen ateşli hastalıklarda, özellikle tavşan/kemirici teması olan hastalarda tularemi mutlaka düşünülmelidir.
Hekim Desteği ve Bilinçli Yaklaşımın Önemi
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, tularemi tanısı, tedavisi ve komplikasyon yönetiminde Türkiye'nin endemik durumu göz önünde bulundurularak geniş klinik deneyime sahiptir. Modern mikrobiyoloji laboratuvarımızda serolojik testler (mikroaglutinasyon, ELISA, IFA), moleküler PCR yöntemleri, immünohistokimyasal boyama ile etken bakterinin hızlı tespiti yapılmaktadır; biyogüvenlik düzey 3 gerektiren kültür için referans laboratuvarlar ile koordinasyon sağlanmaktadır. Klinik şüphe varlığında laboratuvar doğrulaması beklenmeden ampirik antibiyotik tedavisi başlatılarak komplikasyonlar önlenmektedir. Türkiye'de en sık görülen orofarengeal tularemi vakaları için özelleşmiş tanı algoritmaları ve tedavi protokolleri uygulanmaktadır. Lenf nodu apsesi gelişen vakalarda cerrahi bölümleriyle koordineli drenaj/eksizyon planlaması yapılmaktadır. Pulmoner ve tifoidal tularemi gibi ağır formlarda yoğun bakım desteği, mekanik ventilasyon, hemodiyaliz seçenekleri sunulmaktadır. Pediyatrik ve gebe hastalarımız için yaşa ve gebeliğe uygun antibiyotik protokolleri uygulanmaktadır. Risk grupları (avcılar, çiftçiler, kasaplar, veterinerler, laboratuvar personeli) için kapsamlı danışmanlık, koruyucu önlem eğitimi, gerektiğinde profilaksi planlaması yapılmaktadır. Salgın araştırması, su kaynağı incelemesi ve halk sağlığı işbirliği çalışmalarımız mevcuttur. Kronik lenfadenopati ve post-tularemi yorgunluk sendromu olan hastalarımız için multidisipliner destek tedavi sunulmaktadır. Sağlığınızla ilgili herhangi bir endişede vakit kaybetmeden tarafımıza başvurmanız, erken tanı ve uygun tedavi ile komplikasyonların önlenmesini ve hızlı iyileşmeyi sağlayacaktır.
