İnterpleural blok, parietal ve visseral plevra tabakaları arasına yerleştirilen bir kateter aracılığıyla lokal anestezik uygulanması esasına dayanan, ipsilateral göğüs duvarı ve üst abdomen kaynaklı ağrıların kontrolünde kullanılan bir bölgesel analjezi yöntemidir. İlk kez 1986 yılında Reiestad ve Stromskag tarafından tanımlanmasının ardından özellikle 1990'lı yıllarda yaygın kullanım alanı bulmuş, paravertebral ve epidural tekniklerin ön plana çıkmasıyla birlikte günümüzde seçilmiş klinik durumlarda hâlâ değerli bir alternatif olarak yerini korumaktadır.

Epidemiyolojik veriler, torakotomi geçiren hastaların yaklaşık %5-10'unda, kolesistektomi sonrası ağrı yönetiminde %3-7 oranında ve unilateral kosta kırığı bulunan olguların seçili gruplarında kullanıldığını göstermektedir. Türkiye'de üçüncü basamak merkezlerde paravertebral blok ve eritrosit interfasyal pleyn bloklarının yaygınlaşmasıyla interpleural bloğun göreli kullanım sıklığı azalmış olsa da postherpetik nevralji, pankreatit kaynaklı ağrı ve kompleks bölgesel ağrı sendromu gibi durumlarda etkin biçimde tercih edilmektedir. Hastaların %75-90'ında VAS skorlarında belirgin azalma sağlandığı ve opioid tüketiminin %40-55 oranında düştüğü bildirilmiştir.

Tanım ve Patofizyoloji

İnterpleural alana enjekte edilen lokal anestezik, yerçekimi ve solunum hareketlerinin etkisiyle plevral yüzey boyunca yayılarak interkostal sinirlerin yanı sıra splanknik sinirler, sempatik zincir ve frenik sinirin terminal dallarını etkiler. Bu dağılım sayesinde T2-T12 düzeyleri arasında uniformdan değişken yoğunluğa kadar uzanan multisegmental bir analjezi profili oluşturur.

Patofizyolojik mekanizma incelendiğinde lokal anesteziklerin parietal plevradan diffüzyonla geçerek subplevral kompartmana ulaştığı, buradan da interkostal sinir trasesini bloke ettiği gösterilmiştir. Aynı zamanda sempatik zincir üzerinden sempatik blokaj sağlanması, viseral kökenli ağrılarda da etkinlik kazandırır.

Anatomik Ayrıntılar

Hedef alan, parietal plevra ile visseral plevra arasındaki potansiyel boşluktur. Bu boşluk normalde 10-20 mL serözoid sıvı içerir; iyatrojenik olarak buraya verilen 20-30 mL lokal anestezik solüsyonu ipsilateral hemitoraksta multipl segmente yayılım gösterir.

İnterpleural alana ulaşılması için kullanılan giriş noktaları arasında midaksiller hatta 6.-8. interkostal aralık, paravertebral hat üzerinden 6.-8. interkostal aralık ve subkostal yaklaşım sayılabilir. Yöntemin başarısı; iğnenin kosta üst kenarından geçirilmesi, plevra penetrasyonunun tanımlanması ve aspirasyonla negatif basıncın doğrulanmasıyla artar. Direnç kaybı tekniğinde havasız enjektörle serum fizyolojik kullanılması, hem hava embolisi hem de pnömotoraks riskini azaltır.

Plevral effüzyon, plevral yapışıklıklar, fibrotoraks ve plöredezis sonrası interpleural alan kapalı olabileceğinden bu durumlarda yöntem etkisiz kalır ya da uygulanamaz. Hastanın genel durumu, koagülasyon profili, akciğer fonksiyon testleri ve toraks bilgisayarlı tomografisi ön değerlendirmede yer almalıdır.

Plevral Yayılımın Belirleyicileri

İlaç dağılımı; hastanın pozisyonu, solunum hareketleri, plevral basınç gradiyenti, ilaç hacmi ve barisitesi tarafından şekillendirilir. Yarı oturur pozisyonda alt plevral alana, lateral dekübitte ipsilateral hemitoraksa ağırlıklı yayılım olur. Postoperatif dönemde göğüs tüpü varlığı, ilacın drenaja kaçışına neden olarak etkinliği belirgin biçimde azaltabilir; bu nedenle göğüs tüpü olan hastalarda tüpü işlem sonrası 15-20 dakika klempleme uygulanması düşünülebilir.

Lokal anestezik moleküllerinin parietal plevra yüzeyinden kompartmanlar arası geçişi pasif diffüzyona dayanır; lipofilik özellikleri yüksek olan bupivakain ve ropivakain bu süreçte daha etkindir. Plevral yüzeyin geniş absorpsiyon kapasitesi, intravasküler emilimi de artırır; bu durum hem etki başlangıcının hızlı olmasını hem de toksisite riskini açıklar. Adrenalinin (1:200.000) eklenmesi vazokonstriksiyonla emilimi yavaşlatarak hem etki süresini uzatır hem de güvenlik penceresini genişletir.

Endikasyonlar, Nedenler ve Risk Faktörleri

İnterpleural bloğun başlıca endikasyonları şunlardır:

Posttorakotomi ağrı: Lateral torakotomi sonrası akut ağrı yönetimi.
Kosta kırıkları: Üç ya da daha fazla unilateral kosta kırığı.
Postkolesistektomi ağrı: Açık kolesistektomi ya da subkostal yaklaşımlı cerrahiler.
Mastektomi sonrası ağrı.
Akut pankreatit ağrısı: Sempatik blokaj sayesinde refrakter olgularda etkili.
Postherpetik nevralji: Torasik segmentler düzeyinde refrakter ağrı.
Kompleks bölgesel ağrı sendromu (üst ekstremite tutulumu).
Onkolojik ağrı: Plevral metastazlar, mezotelyoma kaynaklı ağrılar.

Risk faktörleri arasında plevral patolojiler (ampiyem, fibrotoraks, plöredezis), plevral effüzyon, ipsilateral diyafragma paralizisi, kontrlateral pnömonektomi öyküsü, koagülopati, lokal cilt enfeksiyonu, ciddi obezite ve kooperasyon güçlüğü yer alır. Ciddi solunum yetmezliği ve çift taraflı uygulamada toksisite riski göz ardı edilmemelidir.

Hasta seçiminde sigara öyküsü, KOAH varlığı, restriktif akciğer hastalığı, kalp yetmezliği, antikoagülan kullanımı ve geçirilmiş torasik cerrahi ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Çift taraflı uygulamada plazma lokal anestezik düzeyleri toplam dozun üzerine çıkma riski nedeniyle özel dikkat gerektirir. Pulmoner rezerv kısıtlı olan hastalarda diyafragma paralizisi solunum yetmezliğine yol açabileceğinden mutlaka yarar-zarar değerlendirmesi yapılmalıdır.

Belirti ve Bulgular

Başarılı interpleural blok sonrası karşılaşılan klinik bulgular şu şekildedir:

İpsilateral T2-T10 dermatomlarında değişken duyusal blok.
Etkilenen hemitoraks ve üst abdomende ağrı düzeyinde ≥%50 azalma.
Solunum mekaniğinde iyileşme; FEV1 ve PEF değerlerinde artış.
Cilt sıcaklığında 1-2 °C artış (sempatik blokaj göstergesi).
Öksürük ve derin nefes alma kapasitesinin geri dönüşü.
İpsilateral Horner sendromu (üst torasik yayılımda).
Postoperatif atelektazi ve pnömoni insidansında düşüş.

Yetersiz blok bulguları arasında segmental dağılım eksikliği, persistent ağrı ve solunum konforu sağlanamaması sayılabilir.

Postoperatif dönemde hastalar; ağrı skorları, derin nefes alabilme yeteneği, öksürük etkinliği, akciğer oskültasyonu, oksijen satürasyonu ve solunum sayısı açısından yakından takip edilmelidir. Spirometre ile incentive spirometri uygulamalarına aktif katılım, yöntemin etkinliğini destekler. Termografi ile sempatik blokaj derecesinin objektif değerlendirilmesi mümkündür.

Kateterli hastalarda lokal anestezik infüzyon hızı, toplam günlük doz, kurtarma analjezik kullanımı, idrar çıkışı ve hemodinamik parametreler düzenli olarak kayıt altına alınır. Hastanın subjektif rahatlık skoru, postoperatif iyileşme indeksi ve uyku kalitesi kapsamlı değerlendirme parametreleri arasındadır.

Endikasyon belirlenirken diğer bölgesel teknikler (paravertebral blok, eritrosit interfasyal pleyn blokları, serratus anterior pleyn bloğu, epidural analjezi) ile karşılaştırmalı olarak fayda-zarar analizi yapılır. Paravertebral blok genellikle daha öngörülebilir bir analjezi sağladığından birçok merkezde öncelikli tercih olmuştur; ancak interpleural blok belirli klinik senaryolarda ve teknik olarak daha pratik uygulamada hâlâ önemini korumaktadır. Onkoloji hastalarında refrakter visseral ağrı yönetiminde, akut pankreatit krizlerinde ve kompleks bölgesel ağrı sendromunda interpleural yaklaşım sempatik blokaj avantajıyla öne çıkar.

Tanı Yöntemleri

Bloğun başarısının ve komplikasyonların tanısında kullanılan yöntemler aşağıda özetlenmiştir:

Ultrason rehberliği: Plevral kayma işaretinin değerlendirilmesi, iğne ucunun gerçek zamanlı izlenmesi.
Direnç kaybı testi: Hava ya da serum fizyolojik ile interpleural alana giriş tespiti.
Akciğer grafisi: Pnömotoraks ve hemotoraks ekartasyonu.
Bilgisayarlı tomografi: Şüpheli olgularda ileri değerlendirme.
Duyusal pinprick ve termik testler.
Plazma lokal anestezik düzeyi (refrakter olgularda).

Yatak başı ultrasonografi, plevral kayma işaretini değerlendirerek pnömotoraks ekartasyonu için son derece duyarlı bir araçtır. Aynı zamanda effüzyonun lokalizasyonu, plevral yapışıklıklar ve diyafragma hareketleri gerçek zamanlı olarak değerlendirilebilir. Bu sayede iğne ve kateter pozisyonu güvenle yönlendirilir. Toraks bilgisayarlı tomografisi anatomik karmaşıklığın yüksek olduğu olgularda, mevcut effüzyonların ya da geçirilmiş cerrahilerin değerlendirilmesinde değerli ek bilgiler sunar.

Ayırıcı Tanı

İnterpleural blok sırasında ya da sonrasında karşılaşılan klinik tabloların ayırıcı tanısı dikkatle yapılmalıdır:

Pnömotoraks: Ani göğüs ağrısı, dispne, hiperrezonans, solunum sesi kaybı.
Hemotoraks: Hipotansiyon, hemoglobin düşüşü, mat perküsyon.
Lokal anestezik sistemik toksisitesi (LAST): Yüksek vasküler emilim nedeniyle artmış risk.
Frenik sinir paralizisi: İpsilateral diyafragma elevasyonu.
Horner sendromu: Pitoz, miyoz, anhidroz.
Yetersiz blok: Plevral effüzyon ya da yapışıklık nedeniyle dağılım bozukluğu.
İnfeksiyöz plörit: Ampiyem gelişimi.

Akciğer ultrasonografisi son yıllarda yatak başı değerlendirmede vazgeçilmez bir araç haline gelmiştir; B-line patterni pulmoner ödemi, lung point işareti pnömotoraksı, plevral efüzyonun anekoik karakteri tanıyı kolaylaştırır. Bilgisayarlı tomografi, daha karmaşık olgularda ve kateter pozisyonunun şüpheli olduğu durumlarda altın standart olarak kullanılır.

Tedavi: İlaç Adı, Doz ve Uygulama Protokolleri

İnterpleural blok için tek doz ya da sürekli kateter teknikleri uygulanabilir. Yaygın kullanılan ajanlar ve dozlar:

Bupivakain %0,25-0,5: 20-30 mL tek doz; etki süresi 4-8 saat. Adrenalin (1:200.000) eklenmesi vasküler emilimi yavaşlatır.
Ropivakain %0,2-0,5: 20-30 mL bolus, ardından 6-10 mL/saat sürekli infüzyon. Daha düşük kardiyotoksisite.
Levobupivakain %0,25: 20 mL bolus + 5-8 mL/saat infüzyon.
Adjuvan deksametazon 4 mg: Etki süresini uzatır.
Hasta kontrollü interpleural analjezi (HKIA): Bazal 5 mL/saat ropivakain %0,2 + bolus 5 mL + 30 dk kilitleme.
Multimodal destek: Parasetamol 1 g IV/6 saat, deksketoprofen 50 mg IV/8 saat, tramadol 50-100 mg kurtarma.

Uygulama lateral dekübit ya da yarı oturur pozisyonda, ekspirasyon sonu yapılmalıdır. Toplam günlük doz ropivakain için 770 mg, bupivakain için 400 mg sınırını aşmamalıdır.

İnterpleural alana yapılan enjeksiyonlarda lokal anestezik plazma konsantrasyonu hızla yükselebilir; özellikle bupivakain kullanımında pik plazma seviyesi 15-30 dakika içinde gözlenir. Bu nedenle elektrokardiyografi, noninvaziv kan basıncı ve pulse oksimetre ile sürekli monitörizasyon zorunludur. Kardiyak resüsitasyon donanımı ve %20 lipid emülsiyonu işlem alanında hazır bulundurulmalıdır.

Sürekli kateter uygulamalarında programlanabilir infüzyon pompaları ile hasta kontrollü interpleural analjezi (HKIA) yöntemi uygulanabilir; bu sayede hasta kendi ağrı düzeyine göre bolus dozları talep edebilir. Antibakteriyel filtre kullanımı, kateter giriş yerinin günlük inspeksiyonu ve şeffaf yarı geçirgen örtüyle kapatılması enfeksiyon riskini azaltır. Kateter genelde 3-5 gün arasında kalır; daha uzun süre kullanımda enfeksiyon riski belirgin biçimde artar.

Adjuvan tedavi olarak deksametazon 4-8 mg eklenmesi blok süresini uzatabilir; klonidin 1 mcg/kg ya da deksmedetomidin 0,5-1 mcg/mL gibi alfa-2 agonistler de kullanılabilir. Multimodal analjezi planında parasetamol, NSAİİ ve gabapentinoidlerin sistemik kullanımı opioid tüketimini ek olarak azaltır. Erken mobilizasyon, solunum egzersizleri, fizyoterapi ve insentif spirometri uygulamaları postoperatif iyileşmenin temel taşlarıdır.

Komplikasyonlar

İnterpleural bloğun başlıca komplikasyonları şunlardır:

Pnömotoraks: %0,4-2 sıklıkta; çoğunlukla küçük ve gözlem altında rezolüsyon.
Lokal anestezik sistemik toksisitesi: Yüksek vasküler emilim nedeniyle önemli risk.
Frenik sinir blokajı ve diyafragma paralizisi.
Horner sendromu.
Plevral effüzyon ve ampiyem.
Kateter migrasyonu.
İnterkostal damar yaralanması ve hemotoraks.
Vagal stimülasyonla bradikardi-hipotansiyon.
Yetersiz analjezi (plevral yapışıklık ya da effüzyon nedeniyle).

Komplikasyonların erken tanınması ve hızlı müdahale, hasta güvenliği açısından kritik öneme sahiptir. Lokal anestezik sistemik toksisitesinde kardiyovasküler kollaps gelişme riski yüksek olduğundan, %20 lipid emülsiyonu (intralipid) 1,5 mL/kg bolus ardından 0,25 mL/kg/dk infüzyonla uygulanmalıdır. Refrakter hipotansiyonda epinefrin 1 mcg/kg dozunda titre edilerek verilmeli, vazopressin alternatif olarak kullanılabilir. Konvülsiyon yönetimi için benzodiazepin (midazolam 0,05-0,1 mg/kg IV) tercih edilmelidir. Pnömotoraks yönetiminde küçük asemptomatik pnömotorakslar konservatif izlemle, tansiyon pnömotoraks ise acil tüp torakostomi ile tedavi edilir.

Korunma ve Önleme

Komplikasyonların önlenmesi için aşağıdaki ilkelere bağlı kalınmalıdır:

Mutlaka ultrason rehberliği kullanmak ve plevral kayma işaretini doğrulamak.
Direnç kaybı tekniğinde hava yerine serum fizyolojik tercih etmek.
Aspirasyon testini her 5 mL'de bir yapmak; kan, hava ya da BOS aspirasyonunda işlemi sonlandırmak.
Toplam dozu maksimum güvenli sınırın altında tutmak.
Steril cilt hazırlığında %2 klorheksidin-alkol kullanmak.
Kateteri T6-T8 düzeyinden, mid-aksiller hattan, kosta üst kenarından girmek.
Postoperatif akciğer grafisi ile pnömotoraks taraması yapmak.
Hasta ve yakınlarını ateş, dispne, ani göğüs ağrısı bulgularında bildirim için eğitmek.

Multidisipliner ekip yaklaşımı; akut ağrı servisi, göğüs cerrahisi, anesteziyoloji ve hemşirelik kadrosunun koordineli çalışmasını gerektirir. Hasta ve yakınlarına işlem öncesi ve sonrası ayrıntılı eğitim verilmesi, taburculuk sonrasında bile ortaya çıkabilecek geç dönem komplikasyonların erken fark edilmesini kolaylaştırır. Kalite gösterge sistemleriyle takip edilen hasta sonuçları, klinik protokollerin sürekli iyileştirilmesine zemin hazırlar.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

İnterpleural kateter taşıyan hastalar ve yakınları aşağıdaki bulgularda derhal hekime başvurmalıdır:

Ani gelişen göğüs ağrısı ve nefes darlığı.
38 °C ve üzeri ateş, kateter giriş yerinde kızarıklık ya da pürülan akıntı.
Yüzde uyuşma, dilde karıncalanma, kulak çınlaması, baş dönmesi ya da bilinç değişikliği.
Çarpıntı, ritim bozukluğu, hipotansiyon hissi.
Kateterin yerinden çıkması ya da pompada arıza.
Yutma güçlüğü, ses kısıklığı, omuz düşüklüğü.
İpsilateral göz kapağı düşüklüğü ya da pupil değişikliği.
Postoperatif yedinci günde dahi geçmeyen şiddetli ağrı.

Hasta eğitimi sürecinde uygulamadan beklenen yararlar, olası komplikasyonlar, taburculuk sonrası kateter bakımı, ilaç pompası kullanımı ve acil durumlarda iletişim bilgileri yazılı materyallerle desteklenir. Hastanın fonksiyonel iyileşme hedefleri, fizyoterapi seansları ve takip randevuları planlanır. Bu sistematik yaklaşım, yöntemin başarısının yanı sıra hastanın sürece aktif katılımını da sağlar.

Kapanış

İnterpleural blok, doğru endikasyonla seçilmiş hastalarda multimodal analjezi planının değerli bir parçası olarak halen klinik kullanımdadır. Uygulamanın güvenliği ve etkinliği; deneyimli ekip, ultrason rehberliği, dikkatli farmakolojik yönetim ve sıkı postprosedürel takiple doğrudan ilişkilidir. Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner ağrı yönetimi anlayışıyla interpleural blok uygulamasını uluslararası standartlarda gerçekleştirmekte; hastalarımızın güvenli, konforlu ve hızlı iyileşme süreçleri için yedi gün yirmi dört saat hizmet vermektedir.