Weaning protokolü, yoğun bakım hastalarında mekanik ventilasyon desteğinin kademeli ya da hızlı biçimde sonlandırılması ve hastanın spontan solunuma dönmesi amacıyla uygulanan kanıta dayalı klinik algoritmalardır. Mekanik ventilasyondan ayırma süreci, yoğun bakım pratiğinde başlı başına bir uzmanlık alanı olarak kabul edilmektedir; çünkü prematüre ekstübasyon reentübasyon ihtiyacına ve mortaliteye yol açarken gecikmiş ekstübasyon ventilatör ilişkili pnömoni, kas erimesi, deliryum ve uzamış yoğun bakım kalış sürelerine neden olur. Doğru hasta seçimi, günlük spontan solunum denemeleri (SBT), sedasyon hafifletme protokolleri ve multidisipliner yaklaşım ile başarılı weaning oranı %75-90 arasında bildirilmektedir. Bu yazıda weaning protokolünün tanımı, kriterleri, uygulanışı ve komplikasyonları ele alınmaktadır.

Weaning Protokolü Nedir?

Weaning, mekanik ventilatör desteğinin sonlandırılması amacıyla uygulanan, basamaklı ve standart bir protokoldür. Genel olarak üç aşamada incelenir: günlük tarama (readiness assessment), spontan solunum denemesi (SBT) ve ekstübasyon kararı. Hastalar weaning hızına göre sınıflandırılır.

Basit weaning: İlk SBT de başarılı olan ve ekstübe edilen hastalar (%70).
Zor weaning: İlk SBT de başarısız, üç gün veya üç deneme içinde başarılı olanlar (%15).
Uzamış weaning: Üçüncü SBT denemesinden sonra hâlâ başarısız olan veya yedi günden uzun süren hastalar (%15).

Protokollerin temel hedefi mekanik ventilasyon süresini kısaltmaktır. Hemşire veya solunum terapisti yönetiminde uygulanan otomatik weaning protokollerinin hekim merkezli yaklaşımdan daha etkin olduğu meta-analizlerle gösterilmiştir.

Weaning Başarısızlığının Nedenleri

Weaning başarısızlığı, SBT sırasında veya sonrasındaki 48 saat içinde reentübasyon gerekmesi olarak tanımlanır. Birçok klinik nedeni vardır.

Solunum işi artışı: Atelektazi, sekresyon birikimi, bronkospazm, akciğer ödemi.
Solunum kası zayıflığı: Diyafragma disfonksiyonu, kritik hastalık polinöromiyopatisi, malnütrisyon.
Kardiyak yetersizlik: Sol ventrikül disfonksiyonu, weaning indüklü kardiyak iskemi, sıvı yüklenmesi.
Nörokognitif sorunlar: Deliryum, sedasyon kalıntısı, anksiyete.
Endokrin nedenler: Hipotiroidi, kortizol yetmezliği.
Üst hava yolu obstrüksiyonu: Larengeal ödem, vokal kord disfonksiyonu.
Sepsis ve enfeksiyon kontrolü yetersizliği.
Anemi: Hemoglobin 8 g/dL altı oksijen sunumunu azaltır.
Asit-baz dengesizlikleri ve elektrolit bozuklukları.

Weaning Başarısızlığının Belirtileri

SBT sırasında hastanın yakın takibi ile başarısızlık erken saptanır. Aşağıdaki bulgular SBT nin sonlandırılmasını gerektirir.

Solunum sayısının dakikada 35 üzerine çıkması (taşipne).
SpO2 değerinin %90 altına düşmesi.
Kalp hızının dakikada 140 üzerine çıkması veya bazal değere göre %20 artış.
Sistolik kan basıncının 180 üzerine veya 90 altına inmesi.
Aksesuar kas kullanımı, paradoksal abdominal solunum.
Anksiyete, ajitasyon, terleme, bilinç değişiklikleri.
EKG de yeni iskemi bulguları, aritmiler.
Arteriyel kan gazında pH 7.32 altı, PaCO2 50 üstü.

RSBI ve Diğer Skorlar

Hızlı yüzeysel solunum indeksi (RSBI = solunum sayısı/tidal hacim) weaning başarısı tahmininde en sık kullanılan parametredir. RSBI 105 altı başarı şansının yüksek olduğunu gösterir; 105 üstü genellikle başarısızlığa işaret eder. Negatif inspiratuvar kuvvet (NIF) -25 cmH2O dan negatif olmalı, p0.1 değeri 4-6 cmH2O altında bulunmalı, vital kapasite 10-15 mL/kg üzerinde olmalıdır.

Weaning İçin Hazırlık ve Tanı Kriterleri

Weaning hazırlığı, hasta günlük olarak değerlendirilerek yapılır. Hazırlık kriterleri tam olarak karşılandığında SBT başlatılır.

Weaning Hazırlık Kriterleri

Mekanik ventilasyona neden olan altta yatan nedenin gerilemesi.
FiO2 0.4 ve altında, PEEP 5-8 cmH2O ve altında.
PaO2/FiO2 oranı 200 üzerinde.
Hemodinamik stabilite, vazopressör ihtiyacının düşük olması.
Vücut sıcaklığı 38 derece altında.
Hemoglobin 8 g/dL üzerinde.
Hastanın bilinçli olması, basit komutları izleyebilmesi.
Sekresyon miktarının kontrol edilebilir olması.
Öksürük refleksinin korunmuş olması.

SBT Yöntemleri

T-tüp denemesi: Ventilatör desteği kesilir, hasta sadece nemlendirilmiş oksijenle solur. Süre 30-120 dakika.
Düşük basınç destekli ventilasyon: 5-8 cmH2O PSV ile 30-120 dakika.
CPAP modu: 5 cmH2O CPAP ile spontan solunum.

Ayırıcı Tanı: Weaning Başarısızlığında Nedenler

Weaning başarısızlığında altta yatan nedenin doğru saptanması yeniden deneme öncesinde şarttır. Aşağıdaki klinik durumlar ayırıcı tanıda dikkatle değerlendirilmelidir.

Akciğer ödemi (kardiyak weaning yetmezliği): SBT sırasında transtorasik basınç değişiklikleri sol ventrikül yükünü artırır. BNP yüksekliği, ekokardiyografi bulguları, akciğer ultrasonografide B çizgileri tanı koydurur. Diüretik tedavi gerekir.
Solunum kası zayıflığı: Diyafragma ultrasonografisi (kalınlaşma fraksiyonu %20 altı), NIF -25 üzeri zayıflık göstergesidir. Beslenme desteği ve erken mobilizasyon gerekir.
Atelektazi ve pulmoner emboli: Akciğer grafisi, BT pulmoner anjiyografi.
Deliryum ve psikolojik bağımlılık: CAM-ICU pozitif olan hastalarda deliryumun tedavisi.
Üst hava yolu obstrüksiyonu: Cuff leak testi negatif olan hastalarda steroid premedikasyonu, gerekirse fiberoptik bronkoskopi.
Hipotiroidi ve adrenal yetmezlik: TSH ve kortizol düzeyleri kontrol edilmelidir.

Tedavi ve Weaning Stratejileri

Başarısız weaning hastalarında yeniden ventilatör desteğine dönüş ve nedenin tedavisi temel yaklaşımdır. Sonraki SBT denemesi, hasta yeniden hazırlık kriterlerini karşıladığında 24 saat sonra planlanır.

Weaning Modları

Basınç destekli ventilasyon (PSV) ile kademeli azaltma: 15 cmH2O dan 5 cmH2O ya azalış.
SIMV ile kombine PSV: Solunum sayısı kademeli azaltılır, ardından PSV ye geçilir.
T-tüp denemeleri: Süre kademeli artırılır.
Otomatik weaning modları (SmartCare, ASV): Cihaz, hasta solunumuna göre desteği otomatik ayarlar.

Destek Tedaviler

Erken mobilizasyon ve fizyoterapi.
Beslenme desteği: Enteral nütrisyon, hedef 25-30 kcal/kg/gün, protein 1.2-2 g/kg/gün.
Sedasyon yönetimi: Günlük sedasyon kesintisi, RASS hedefi -2 ile 0 arası.
Sedasyon ilaçları: Midazolam 0.02-0.1 mg/kg/sa yerine deksmedetomidin 0.2-0.7 mcg/kg/sa veya propofol 1-3 mg/kg/sa tercih edilir.
Deliryum profilaksisi: ABCDEF demeti uygulaması.
NIV köprülü weaning: Ekstübasyon sonrası NIV kullanımı, yüksek riskli hastalarda reentübasyon riskini azaltır.
HFNC ile postekstübasyon desteği.

Komplikasyonlar

Weaning sürecinin uzaması ya da başarısız olması ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP).
Trakeostomi gereksinimi (uzamış weaning vakalarında).
Ventilatör ilişkili akciğer hasarı (volutravma, barotravma, atelektravma).
Diyafragma ve solunum kası atrofisi.
Deliryum ve uzun dönem kognitif fonksiyon kaybı.
Post-yoğun bakım sendromu (PICS).
Yatağa bağımlılık, kas erimesi ve sarkopeni.
Reentübasyona bağlı laringeal travma.
Maliyet artışı ve uzamış hastane kalış süresi.

Korunma ve Erken Weaning Stratejileri

Mekanik ventilasyon süresinin kısaltılması ve weaning başarısının artırılması için aşağıdaki kanıta dayalı uygulamalar önerilmektedir.

ABCDEF demeti: Ağrı yönetimi, spontan uyandırma ve solunum denemeleri, sedasyon seçimi, deliryum izleme/yönetim, erken mobilizasyon, aile katılımı.
Akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi: Tidal hacim 6 mL/kg ideal vücut ağırlığı.
Yatak başı 30-45 derece eğim (VİP profilaksisi).
Subglottik aspirasyon özelliği olan endotrakeal tüp kullanımı.
Klorheksidinli oral bakım.
Erken trakeostomi (uzamış weaning beklenen vakalarda 7-10. gün).
Düzenli sedasyon kesintisi ve RASS izlemi.
Günlük SBT taraması ile gecikmiş ekstübasyonun önlenmesi.
Beslenme protokolüne uyum, hipoalbüminemi ve hipofosfatemi düzeltilmesi.
Glisemik kontrol (kan şekeri 140-180 mg/dL).

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Weaning ve mekanik ventilasyon süreci doğrudan hasta yakınlarının kontrolünde olmasa da, taburculuk sonrası dönemde ortaya çıkabilecek bazı durumlarda hekime başvurulmalıdır.

Taburculuk sonrası dispne, yorgunluk ve egzersiz toleransında belirgin azalma.
Yeniden ortaya çıkan solunum sıkıntısı.
Ses kısıklığı, yutma güçlüğü, aspirasyon belirtileri.
Trakeostomi sonrası kanülde sekresyon, kanama veya tıkanıklık.
Bilinç değişiklikleri, hafıza ve dikkat sorunları (post-yoğun bakım sendromu bulguları).
Beslenme problemleri ve kilo kaybı.
Ev tipi ventilatör veya NIV kullanan hastada cihaz alarmı, uyumsuzluk.
Kas güçsüzlüğünün artması, yürüyüş zorluğu.

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, kanıta dayalı weaning protokollerini hemşire ve solunum terapisti yönetiminde uygulamaktadır. Günlük spontan solunum denemeleri, sedasyon kesintisi, erken mobilizasyon ve ABCDEF demeti uygulamaları rutin olarak yürütülmekte; bu sayede mekanik ventilasyon süreleri kısaltılmaktadır. Zor ve uzamış weaning vakalarında diyafragma ultrasonografisi, ekokardiyografi destekli kardiyak weaning yetmezliği değerlendirmesi ve NIV köprülü ekstübasyon stratejileri uygulanmaktadır. Multidisipliner yoğun bakım ekibimiz; göğüs hastalıkları, kardiyoloji, fizik tedavi ve diyetisyenle koordineli çalışarak hasta merkezli yaklaşımı benimsemektedir. Yoğun bakımda yakınınız varsa veya weaning süreciyle ilgili bilgi almak istiyorsanız Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümümüze başvurabilirsiniz.