Skuamöz hücreli karsinom (SHK), bazal hücreli karsinomdan sonra ikinci en sık görülen non-melanom cilt kanseridir. Türkiye dahil güneşin yoğun olduğu coğrafyalarda yıllık yeni olgu sayısı 100.000 kişi başına 80 ile 120 arasında bildirilmekte, küresel düzeyde insidansı her yıl yüzde 3 ile 8 oranında artış göstermektedir. SHK, epidermisin keratinositlerinden köken alan, lokal invazyon kapasitesi yüksek ve yaklaşık yüzde 5 olguda lenfatik veya hematojen yayılım gösterebilen malign bir tümördür. Plastik, rekonstrüktif ve estetik cerrahi pratiğinde SHK yönetimi; tümörün geniş eksizyonu, gerektiğinde sentinel lenf nodu biyopsisi ve eksizyon sonrası fonksiyonel ile kozmetik açıdan kabul edilebilir rekonstrüksiyon olmak üzere üç temel akstan oluşur.
SHK'nın tanı ve evrelemesinde dermoskopi, yüksek frekanslı ultrasonografi, manyetik rezonans, bilgisayarlı tomografi ve sentinel lenf nodu haritalaması rutin pratiğin parçası haline gelmiştir. Cerrahi sınırların belirlenmesi, derinlik invazyonu ve perinöral yayılımın değerlendirilmesi onkolojik güvenliği sağlar. Bu makalede SHK'nın epidemiyolojisi, etiyolojisi, klinik bulguları, tanı süreci, geniş eksizyon teknikleri, sentinel lenf nodu biyopsisinin endikasyonları, anestezi yaklaşımı, dikiş tipleri, komplikasyonlar ve ameliyat sonrası bakım profesör seviyesinde ele alınmaktadır.
Skuamöz Hücreli Karsinom Nedir?
Skuamöz hücreli karsinom, epidermisin spinöz tabakasındaki keratinositlerin malign dönüşümü sonucu ortaya çıkan, dermise ve subkütan yağ dokusuna invazyon gösterebilen bir epitelyal tümördür. Histopatolojik olarak Broders sınıflamasıyla iyi, orta ve az diferansiye formlara ayrılır. Az diferansiye formlar daha agresif seyirli olup keratin perlleri sınırlıdır ve mitotik aktivite belirgindir. SHK'nın in situ formu Bowen hastalığı olarak adlandırılır; bu form bazal membranı aşmamış lezyonları temsil eder. Aktinik keratoz ise SHK'ya öncülük edebilen prekanseröz bir lezyondur; aktinik keratozdan SHK'ya dönüşüm yıllık yüzde 0,1 ile 0,5 oranında bildirilir.
Patofizyolojik düzeyde SHK gelişimi, başta ultraviyole B (UVB) olmak üzere kümülatif radyasyon hasarına bağlı TP53 tümör baskılayıcı gen mutasyonları, NOTCH1, NOTCH2, RAS yolak mutasyonları ve immün gözetim defektleri ile şekillenir. Apoptoz mekanizmalarının baskılanması, keratinositlerde klonal proliferasyona ve mikroinvazif odakların oluşumuna yol açar. Tümör derinlemesine ilerledikçe perinöral, lenfovasküler ve kemik invazyonu gelişebilir; özellikle 6 milimetreden derin lezyonlar ve perinöral tutulum gösteren olgular yüksek risk grubunda kabul edilir.
Anatomik Bölgelere Göre Klinik Davranış
Skuamöz hücreli karsinom anatomik yerleşime göre farklı klinik davranışlar gösterir. Yüz bölgesinde özellikle kulak, dudak ve burun gibi "H zonu" olarak tanımlanan alanlarda metastaz riski daha yüksektir. Kulak SHK'larında lenf nodu metastazı oranı yüzde 11 ile 20 arasında, alt dudakta yüzde 13 ile 20 civarındadır. Saçlı deri, scalp osteomyeliti ve kemik invazyonu açısından dikkatli değerlendirilmelidir. Ekstremite ve gövde lezyonlarında genel metastaz oranı daha düşük olup yüzde 1 ile 3 düzeyindedir, ancak immünsupresif hastalarda agresif seyir görülebilir.
Cilt Kanseri Neden Olur? Endikasyon ve Risk Faktörleri
SHK gelişiminin temel nedeni, kümülatif ultraviyole radyasyon hasarıdır. UVB direkt DNA hasarı oluştururken, UVA serbest oksijen radikalleri aracılığıyla indirekt hasara yol açar. Risk faktörleri arasında ileri yaş, açık ten (Fitzpatrick I-II), kronik güneş maruziyeti, sigara kullanımı, immünsüpresif tedavi (organ transplant alıcıları), kronik yara ve yanık skarları (Marjolin ülseri), human papilloma virüs (HPV) enfeksiyonları, arsenik maruziyeti, iyonize radyasyon, kserodermayı pigmentozum, distrofik epidermolizis bülloza ve okülokutanöz albinizm yer alır.
Organ transplant alıcılarında SHK riski genel popülasyona göre 65 ile 250 kat artmaktadır. Bu hasta grubunda tümörler hem daha hızlı büyür hem de daha agresif metastatik potansiyel taşır. Kronik yaralar üzerinde gelişen Marjolin ülserleri, ortalama 30 ile 35 yıl sonra ortaya çıkar ve metastaz oranları yüzde 30 ile 50'ye ulaşabilir. HPV-16 ve HPV-18, özellikle anogenital SHK'larda etiyolojik rol oynar. Cerrahi endikasyon belirlenirken tümör çapı (2 santimetre üzeri yüksek risk), derinlik (6 milimetreden derin yüksek risk), histolojik diferansiyasyon (az diferansiye yüksek risk), perinöral invazyon, anatomik yerleşim ve hastanın immün durumu birlikte değerlendirilir.
Skuamöz Hücreli Karsinom Belirtileri ve Klinik Bulgular
SHK klinik olarak çok çeşitli görünümlerde karşımıza çıkar. En sık başlangıç bulgusu, güneşe maruz kalan bölgelerde gelişen hiperkeratotik, eritematöz, sınırları düzensiz papül veya plaktır. Lezyon ilerledikçe yüzeyinde ülserasyon, krutlanma, kanama ve büyüme gözlenir. Endure (sertleşmiş) kenarlar, granüler tabanlı ülser, üzerinde keratotik plak bulunan nodüller ve kornu kutaneum (deri boynuzu) klinik formlarıdır. Subkutan dokuya ilerleyen lezyonlarda fiksasyon, palpabl kitle ve yüzeyel deri renginin koyulaşması gözlenir.
İleri evre olgularda regional lenfadenopati, ağrı, perinöral tutuluma bağlı parestezi ve fasiyal sinir disfonksiyonu, kemik invazyonuna bağlı lokal hassasiyet, kötü kokulu ülser ve kanama izlenir. Klinikte aktinik keratoz, Bowen hastalığı, keratoakantom, bazal hücreli karsinom ve ekrin pori karsinomdan ayrım için biyopsi şarttır. Hastanın özgeçmişinde organ nakli, immünsupresif ilaç kullanımı, yanık veya kronik yara öyküsü titizlikle sorgulanmalıdır.
Tanı: Muayene, Dermoskopi ve Görüntüleme
Tanı süreci kapsamlı dermatolojik muayene, dermoskopi, yüksek frekanslı (20-50 MHz) cilt ultrasonografisi ve histopatolojik biyopsiyi içerir. Dermoskopik bulgular arasında keratin yığınları, beyaz çevreli vasküler yapılar, glomerüler damarlar, kahverengi noktasal pigmentasyon ve kanama odakları yer alır. İnsizyonel veya punch biyopsi ile alınan örnekte tümör derinliği, diferansiyasyon, perinöral invazyon, lenfovasküler invazyon ve cerrahi sınır temizliği değerlendirilir.
Yüksek riskli olgularda boyun ve regional lenf nodu istasyonları için ultrason ve gerektiğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılır. Perinöral tutulum ya da derin invazyon şüphesinde kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme tercih edilir; özellikle trigeminal ve fasiyal sinir trasesi izlenir. Uzak metastaz şüphesinde toraks ve abdominal bilgisayarlı tomografi, ileri evre olgularda PET-BT planlanır. Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB), 2 santimetreden büyük çaplı, 6 milimetreden derin, az diferansiye, perinöral invazyonlu, tekrarlayan veya immünsüpresif hastalarda gelişen yüksek riskli SHK'larda standartlaşmaktadır.
Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Tekniği
SLNB, ameliyattan 2 ile 24 saat önce tümör çevresine intradermal radyofarmasötik (Tc-99m sülfür kolloid) enjekte edilerek limfosintigrafi ile sentinel nod haritalanması ile başlar. Cerrahi sırasında ek olarak izosulfan mavisi veya metilen mavisi enjekte edilir. Gama prob ve görsel boyama eşliğinde sentinel nod eksize edilir; pozitif olgularda komplet lenf nodu disseksiyonu ve adjuvan tedavi planlanır. SLNB, klinik olarak negatif lenf nodu olan ancak yüksek riskli özellikler taşıyan SHK olgularında okült metastaz tespit oranını artırır.
Ayırıcı Tanı
SHK ayırıcı tanısında en az beş antite değerlendirilmelidir. Birincisi, bazal hücreli karsinomdur; perlimsi kenarlı, telangiektatik damarları olan, ülsere edebilen ancak metastaz yapmayan bir tümördür. İkincisi, keratoakantomdur; hızla büyüyen, merkezi keratin tıkacı olan, spontan regresyon eğilimi gösterebilen ancak histopatolojik olarak iyi diferansiye SHK'dan ayrımı zor bir lezyondur. Üçüncüsü, aktinik keratozdur; SHK öncüsü olarak kabul edilen, kuru hiperkeratotik plaklardır. Dördüncüsü, malign melanomdur; pigmente lezyonlar arasında ayırıcı tanıya girer ve dermoskopi ile değerlendirilir. Beşincisi, ekrin pori karsinomdur; akral yerleşimli, vasküler görünümlü nadir tümörlerdir. Bunlara ek olarak verrü vulgaris, seboreik keratoz, Merkel hücreli karsinom ve kutanöz lenfomalar da düşünülmelidir.
Tedavi: Geniş Eksizyon ve Sentinel Lenf Nodu
SHK tedavisinin altın standardı geniş cerrahi eksizyondur. Tümör çapına ve risk faktörlerine göre cerrahi sınır 4 ile 10 milimetre arasında değişir. Düşük riskli, 2 santimetreden küçük lezyonlarda 4-6 milimetre sınır yeterliyken, yüksek riskli ve 2 santimetreden büyük tümörlerde 6-10 milimetre sınır tercih edilir. Derinlik olarak fasya seviyesine kadar disseksiyon yapılır; perinöral tutulum varsa tutulan sinir izlenebildiği kadar takip edilerek eksize edilir. Mohs mikrografik cerrahi, yüz, kulak, dudak ve genital bölge gibi anatomik olarak hassas alanlarda doku korunumu ve onkolojik güvenliği bir arada sağladığı için tercih edilen tekniktir.
Anestezi seçimi tümör çapı, derinlik, hasta yaşı ve eşlik eden komorbiditelere göre yapılır. Küçük ve yüzeyel lezyonlarda lokal anestezi yeterlidir; lidokain yüzde 1 veya yüzde 2, adrenalin 1:100.000 ile birlikte ve maksimum doz 7 mg/kg sınırı içinde uygulanır. Geniş eksizyon, sentinel lenf nodu biyopsisi veya kompleks rekonstrüksiyon planlanan olgularda genel anestezi tercih edilir. Sedasyon ve sinir blokları, yüz bölgesi cerrahisinde yaygın kullanılır.
Kapama tekniği defektin boyutu ve lokalizasyonuna göre seçilir. Primer kapama; tansiyonsuz, estetik birim sınırlarına uyumlu, küçük defektlerde tercih edilir. Subkütan 4-0 vikril veya PDS, deri için yüzde 6-0 ve gövdede 4-0 ya da 5-0 monofilament naylon ile kapama yapılır. Daha geniş defektlerde lokal flepler (rotasyon, transpozisyon, V-Y ilerletme), bölgesel flepler ve serbest flepler kullanılır. Tam kalınlık veya parsiyel kalınlık deri grefti, primer kapanmayan ve flep alternatifi olmayan olgularda uygulanır. Yüksek riskli olgularda eksizyon sonrası histopatolojik değerlendirme tamamlanmadan rekonstrüksiyonun ertelenmesi (delay reconstruction), sınır temizliği teyit edilene kadar daha güvenli bir yaklaşımdır.
SLNB pozitif olgularda komplet lenf nodu disseksiyonu, adjuvan radyoterapi ve gerektiğinde sistemik tedavi (cemiplimab gibi PD-1 inhibitörleri) gündeme gelir. Lokal ileri ve metastatik SHK olgularında multidisipliner onkoloji konseyi ile karar verilen kemoradyoterapi, hedefe yönelik tedaviler ve immünoterapi kombinasyonları uygulanır.
Komplikasyonlar
SHK cerrahisinin erken komplikasyonları arasında hematom, seroma, yara enfeksiyonu, dehisens, flep ya da greft iskemisi, fasiyal sinir hasarı, tükrük fistülü ve lenf disseksiyonu sonrası lenfödem yer alır. Geç komplikasyonlar hipertrofik skar, keloid, kontur düzensizliği, kontraktür, nörosensoryal kayıp, lokal nüks ve ikinci primer cilt kanseri gelişimidir. Lokal nüks oranları düşük riskli olgularda yüzde 5 altında, yüksek riskli olgularda yüzde 15-25'e çıkabilir; bu nedenle uzun süreli izlem zorunludur.
Komplikasyonlardan korunmak için intraoperatif titiz hemostaz, perioperatif sefazolin profilaksisi (30 mg/kg IV), uygun pansuman, kompresyon, drenaj sistemleri ve postoperatif erken mobilizasyon protokolleri uygulanır. Lenf disseksiyonu sonrası lenfödem riskini azaltmak için manuel lenf drenajı, kompresyon kıyafeti ve uygun cilt bakımı önerilir.
Korunma ve Ameliyat Sonrası Bakım
SHK'dan korunmanın temeli güneşten korunmadır. Geniş spektrumlu SPF 50+ güneş kremlerinin günlük uygulanması, koruyucu giysi ve şapka kullanımı, gölgede kalma alışkanlıkları, sigara bırakma ve düzenli dermatolojik muayene koruyucu hekimliğin temel ayaklarıdır. Yüksek risk grubundaki organ nakli alıcıları, immünsüpresif kullanan hastalar ve aktinik keratozu olan bireyler 6 ayda bir tam vücut cilt muayenesinden geçmelidir. Kemoprevansiyon olarak nikotinamid 500 mg günde iki kez ve aktinik keratoz tedavisinde topikal 5-fluorourasil, imikuimod, ingenol mebutat ve fotodinamik tedavi kullanılır.
Ameliyat sonrası bakım yara takibi ve genel cilt sağlığını birlikte ele alır. Sütür hattı günde bir kez serum fizyolojik veya hafif sabunla nazikçe temizlenir, antibiyotikli pomad uygulanır. Yüzde dikiş alımı 5-7. gün, gövde ve ekstremitede 10-14. gün arasında planlanır. Greft alanlarında ilk 5-7 gün immobilizasyon, kompresyon ve takip sağlanır. Skar bakımında silikon jel veya tabaka, masaj programı ve gerektiğinde intralezyonel triamsinolon (10-40 mg/mL) veya fraksiyonel lazer 6. haftadan itibaren uygulanır. SHK öyküsü olan hastalar yaşam boyu cilt muayenesi takibinde tutulmalıdır; ilk iki yıl 3-6 ayda bir, sonraki üç yıl 6-12 ayda bir ve sonraki yıllarda yıllık kontrol önerilir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
İyileşmeyen yara, sürekli krutlanan ve kanayan bir lezyon, hızla büyüyen hiperkeratotik papül, sertleşmiş ülser, ses kısıklığı veya yutma güçlüğüne eşlik eden dudak lezyonu, kulak çevresinde palpe edilebilen kitle, fasiyal parestezi veya parezi, regional lenf nodu büyümesi ve mevcut bir lezyonda renk koyulaşması, kabuklanma, ağrı ya da kaşıntı gelişimi acil değerlendirme gerektirir. Aktinik keratoz tanılı veya organ nakli alıcısı bireyler, en küçük yeni lezyonu bile geciktirmeden bildirmelidir. Ameliyat sonrası dönemde ateş, akıntı, yara açılması, flep renginin morarması, ani şişlik ve şiddetli ağrı durumları acil hekim başvurusu gerektirir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, skuamöz hücreli karsinom olgularında dermatoloji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, kulak burun boğaz ve nükleer tıp ekipleri ile koordineli çalışarak her hastaya özel cerrahi plan oluşturur. Geniş eksizyon, Mohs mikrografik cerrahi, sentinel lenf nodu biyopsisi ve karmaşık rekonstrüksiyon konularında deneyimli ekibimiz, onkolojik güvenlik ile estetik kabul edilebilirliği bir arada gözeterek hastalarımızın yaşam kalitesini en üst düzeyde tutmayı hedefler. Düzenli takip programı ve risk faktörlerine yönelik bireyselleşmiş koruyucu strateji ile lokal nüks ve ikinci primer kanser risklerini azaltmaya yönelik bütüncül bir yaklaşım sunulur.
