Çarpık ayak, tıbbi adıyla pes ekinovarus veya talipes equinovarus (TEV), yenidoğanlarda en sık görülen doğumsal alt ekstremite deformitelerinden biridir. Dünya genelinde her 1000 canlı doğumda 1-2 oranında görülmekte olup Türkiye de de benzer insidans bildirilmektedir. Hastalık erkeklerde kızlardan yaklaşık 2-2.5 kat daha sık gözlenir. Olguların yaklaşık yüzde 50 sinde bilateraldir, yani her iki ayağı birden etkiler. Etkilenen bebeklerde ayak; içe dönük (varus), aşağı bakan (ekinus), öne doğru kavisli (adduktus) ve iç bükey (kavus) şekildedir. Bu dört ana deformite birbiriyle kombine şekilde bulunur.

Pes ekinovarus; erken tanı konulup uygun şekilde tedavi edildiğinde mükemmel sonuçlar verebilen, ancak tedavisiz bırakıldığında ömür boyu sakatlığa yol açabilen ciddi bir durumdur. Modern çocuk ortopedi pratiğinde Ponseti yöntemi olarak bilinen ardışık alçılama tekniği altın standart tedavi haline gelmiş ve geleneksel cerrahi yaklaşımların yerini büyük ölçüde almıştır. Erken dönemde (ideal olarak ilk 2 hafta içinde) başlanan tedavi ile çocukların büyük çoğunluğu normal yürüyüş kazanır, spor yapabilir ve günlük yaşamlarını sorunsuz sürdürebilirler. Epidemiyolojik veriler ayrıca bazı etnik gruplarda (Polinezyalılar, Maoriler) daha yüksek, Çinlilerde ise daha düşük insidans göstermektedir.

Pes Ekinovarus (Çarpık Ayak) Nedir?

Pes ekinovarus, ayak ve ayak bileğinin üç boyutlu anatomik deformitesi ile karakterize, doğumsal bir patolojidir. Deformite dört ana bileşenden oluşur:

Ekinus: Topuğun aşağı doğru dönük olması, ayağın plantar fleksiyonda kalması
Varus: Topuk ve ayağın içe dönük olması
Adduktus: Ön ayağın içe doğru kıvrılması
Kavus: Ayak tabanının yüksek kavisli (iç bükey) olması

Bu deformitelerin temelinde talus kemiğinin anormal pozisyonu, kalkaneusun mediale dönüşü, naviküler ve küboid kemiklerin yer değişikliği, Aşil tendonu ile arka tibial, uzun flexor hallucis ve uzun fleksör digitorum tendonlarının kısalığı yer alır. Ayak içindeki kas dengesizliği, bağ ve kapsül yapılarının kontraktürü deformitenin sürmesine neden olur.

Pes ekinovarus klinik olarak şu tiplerde sınıflandırılır:

İzole (idiopatik) pes ekinovarus: En sık form, başka anomali yok
Sendromik/nörojenik pes ekinovarus: Spina bifida, artrogripoz, serebral palsi ile ilişkili
Pozisyonel (postural) pes ekinovarus: İntrauterin baskıya bağlı, esnek
Tekrarlayan (rezidüel) pes ekinovarus: Tedavi sonrası nüks

Nedenleri

Pes ekinovarusun kesin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, etiyolojisinde birden fazla faktörün (multifaktöriyel) rol oynadığı kabul edilmektedir. Öne sürülen başlıca nedenler şunlardır:

Genetik faktörler: Aile öyküsü pozitif olgularda risk 17-20 kat artar, monozigotik ikizlerde yüksek konkordans
PITX1 ve TBX4 gen mutasyonları: Alt ekstremite gelişiminde rol oynayan genler
İntrauterin mekanik faktörler: Oligohidramnios, uterus içinde sıkışık pozisyon
Vasküler anomaliler: Tibial arter hipoplazisi
Nöromüsküler hastalıklar: Spina bifida, meningomiyelosel, artrogripoz
Kromozomal anomaliler: Trizomi 18, bazı delesyon sendromları
Annenin sigara kullanımı: Gebelikte sigara içen annelerde risk 1.34 kat artar, aile öyküsü eşlik ederse 20 kata çıkar
Annenin yaşı ve paritesi: İleri yaş ve ilk gebelikte risk artışı
Obeziteye bağlı gestasyonel diyabet
Viral enfeksiyonlar: İlk trimester viral enfeksiyonlar
Amniyosentez: Bazı çalışmalarda hafif risk artışı

Belirtileri

Pes ekinovarus, genellikle doğumda veya doğum öncesi ultrason incelemelerinde tanı konulan bir deformitedir. Başlıca belirtileri şunlardır:

Ayağın içe ve aşağı dönük pozisyonda olması (ayak tabanı birbirine bakar şekilde)
Ayak bileğinde sertlik ve hareket kısıtlılığı
Ön ayağın adduksiyonu (parmakların içe kıvrılması)
Ayak tabanında derin kavis (kavus deformitesi)
Topuğun küçük ve içe dönük görünümü
Etkilenen tarafta baldır kaslarında atrofi: Özellikle gastroknemius daha ince
Ayak boyunun kısa olması
Ayak iç kenarında bir çukurluk
Dış kenarda gerginlik ve çıkıntı
Bilateral olgularda bacak uzunlukları eşit, tek taraflı olgularda etkilenen taraf kısa olabilir

Tedavi edilmeyen çocuklarda ileri dönemde yürüyüş bozuklukları, ayak dış kenarı üzerinde yürüme, nasır ve bası yaraları, ağrı, sosyal izolasyon ve eklem dejenerasyonu gelişir. Yetişkinlikte rejidit yapılar nedeniyle tedavi çok daha zor hale gelir.

Tanı Süreci

Pes ekinovarusun tanısı klinik muayene ile kolayca konulabilir. Prenatal ultrasonografi 18-24. gebelik haftalarında deformiteyi gösterebilir; bu nedenle gebelik takipleri önemlidir. Prenatal tanı, aileye danışmanlık yapılması, doğum sonrası erken tedavi planlanması ve eşlik eden anomalilerin araştırılması açısından değerlidir. Amniyosentez ve fetal MR ek bilgi sağlayabilir.

Doğum sonrası değerlendirmede ortopedi uzmanı ayağın esnekliğini (pozisyonel mi, yapısal mı?), deformite derecesini ve diğer anomalilerle ilişkisini inceler. Pirani ve Dimeglio skorlama sistemleri deformitenin şiddetini objektif olarak değerlendirir ve tedaviye yanıtın izlenmesinde kullanılır. Pirani skoru 6 puan üzerinden hesaplanır; yüksek skor daha ciddi deformite anlamına gelir.

Görüntüleme yöntemleri genellikle küçük bebeklerde kemik ossifikasyonu tamamlanmadığından sınırlı değerdedir; ancak 3-6 ay sonrası dönemde ve cerrahi planlama öncesi radyografi yararlıdır. Ayak AP ve lateral grafileri talokalkaneal açı, talo-birinci metatars açı ve kalkaneo-beşinci metatars açısı değerlendirmesinde kullanılır. Ultrasonografi ve MR özellikle şüpheli nörolojik bileşen varlığında istenir. Eşlik eden sendromik durumlar açısından genetik değerlendirme, nörolojik muayene ve lomber MR (spina bifida açısından) gerekebilir.

Ayırıcı Tanı

Çarpık ayak görünümüne benzeyen diğer durumlar ayırt edilmelidir:

Pozisyonel çarpık ayak: Yumuşak, pasif olarak kolayca düzeltilebilir
Metatarsus adduktus: Sadece ön ayak adduksiyonu, topuk normal
Vertikal talus: Konveks ayak tabanı, aksi yönde deformite
Kalkaneovalgus deformitesi: Ayak yukarı ve dışa dönük
Postür hatası: Kendiliğinden düzelir
Artrogripoz ilişkili deformiteler: Eklem kontraktürleri, multipl ekstremite tutulumu
Nöromüsküler çarpık ayak: Miyelomeningosel, serebral palsi
Amniyotik bant sendromu: Konstriksiyon halkaları

Tedavi Yaklaşımları

Pes ekinovarus tedavisinde erken başlangıç esastır. İdeal olarak doğum sonrası ilk hafta içinde başlanan tedavi en iyi sonuçları verir. Günümüzde Ponseti yöntemi dünya genelinde altın standart olarak kabul edilmektedir.

Ponseti Yöntemi

1950 li yıllarda Dr. Ignacio Ponseti tarafından geliştirilen bu yöntem; haftalık ardışık manipülasyon ve alçılama, ardından perkütan aşil tenotomisi ve uzun süreli ortez kullanımından oluşur. Aşamalar:

Haftalık manipülasyon ve alçılama: Ortalama 4-8 hafta, her hafta deformitenin bir bileşeni düzeltilir (önce kavus, sonra adduktus, varus ve son olarak ekinus)
Perkütan Aşil tenotomisi: Hastaların yaklaşık yüzde 85-90 ında gerekir; lokal anestezi altında, ofis koşullarında yapılabilir
Son alçı 3 hafta süreyle uygulanır
Abduksiyon ortezi (Denis-Browne breyisi): İlk 3 ay günde 23 saat, sonrasında 4 yaşa kadar gece ve gündüz uykularında. Ortez kullanımına uyum nüksü önlemede kritiktir.

Ponseti yöntemi ile başarı oranı yüzde 90-95 lere ulaşır. Yöntemin avantajları arasında ameliyatsız olması, minimal invaziv tenotominin basitliği, düşük komplikasyon oranı ve mükemmel fonksiyonel sonuçlar yer alır.

Cerrahi Tedavi

Ponseti yöntemine dirençli, geç başvuran veya sendromik olgularda cerrahi tedavi gerekebilir. Başlıca cerrahi yaklaşımlar:

Posteromedial yumuşak doku gevşetme (Turco, McKay)
Tibialis anterior tendon transferi (dinamik supinasyon nüksü için)
Kemik ameliyatları: Kalkaneal osteotomi, kuboid dekansellasyon
Üçlü artrodez (ileri yaş ve sert deformitelerde)
İlizarov ve eksternal fiksatör uygulamaları

Komplikasyonlar

Tedavi edilmeyen pes ekinovarusun uzun dönem komplikasyonları arasında şunlar yer alır:

Ağrılı yürüyüş ve yürüyüş bozukluğu
Ayak dış kenarında nasır, bası yaraları ve enfeksiyon
Ayak bileği ve diz ekleminde erken dejeneratif değişiklikler
Bacak uzunluk farkı
Kalça ve bel bölgesine yansıyan kronik ağrılar
Psikososyal sorunlar ve sosyal izolasyon
Ayakkabı giymede zorluk
Spor aktivitelerinden yoksunluk

Tedavi sonrası görülebilecek komplikasyonlar: nüks (ortez uyumsuzluğu ana neden), aşırı düzeltme (overcorrection), dinamik supinasyon, alçıya bağlı cilt sorunları, tenotomi bölgesinde hematom veya enfeksiyon, cerrahi sonrası sertlik ve fonksiyon kaybı olarak sayılabilir. Nüks genellikle 1-5 yaş arasında görülür ve çoğu olgu yeniden Ponseti yöntemi ile yönetilebilir.

Korunma ve Önleme

Pes ekinovarusu doğrudan önleyen bir yöntem bulunmamakla birlikte, bazı risk faktörleri modifiye edilebilir. Gebelik öncesi ve gebelik sırasında önerilen tedbirler:

Gebelikte sigara ve alkolden kesinlikle uzak durulmalıdır
Folik asit takviyesinin düzenli alınması nöral tüp defektlerini azaltır
Düzenli gebelik takibi ve detaylı ultrason incelemeleri
Gestasyonel diyabet ve hipertansiyonun kontrolü
Uygun beslenme ve yeterli kilo alımı
Enfeksiyonlardan korunma ve gerekli aşıların tamamlanması
Aile öyküsü varsa genetik danışmanlık alınması

Doğum sonrası tanı konulduğunda tedavinin gecikmeden başlatılması, ortez kullanımına uyum ve düzenli takiplere katılım başarılı sonuç için vazgeçilmezdir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda çocuk ortopedi uzmanına başvurulmalıdır:

Yenidoğan döneminde ayaklarda şekil bozukluğu fark edildiğinde (mümkünse ilk 1-2 hafta içinde)
Prenatal ultrasonda çarpık ayak şüphesi konulduğunda (doğum öncesi danışmanlık için)
Ayağın içe dönük, katı ve düzeltilemeyen pozisyonda olması
Çocuğun yürümeye başlama döneminde ayağın dışına basması
Tedaviye rağmen deformitenin nüks etmesi veya kötüleşmesi
Ortez kullanımında sorun, cilt yarası veya rahatsızlık gelişmesi
Yürüyüş bozukluğu, ayak ağrısı ve eklem sertliği
Sendromik bulgular veya eşlik eden konjenital anomaliler

Erken başvuru, Ponseti yönteminin tam başarı ile uygulanabilmesi ve cerrahi ihtiyacın en aza indirilmesi için kritik öneme sahiptir. 6 aydan sonra başvuran olgularda tedavi zorlaşır, 1 yaşından sonra ise başarı oranı belirgin azalır.

Çarpık ayak (pes ekinovarus), erken ve uygun tedavi ile başarıyla düzeltilebilen, ancak ihmal edildiğinde ciddi fonksiyonel ve psikososyal sorunlara yol açan konjenital bir deformitedir. Ponseti yönteminin yaygın kullanımıyla cerrahi gereksinimi belirgin azalmış, tedavi sonuçları mükemmel düzeye ulaşmıştır. Başarının anahtarı; erken tanı, deneyimli çocuk ortopedi uzmanı tarafından tedavinin başlatılması, ailelerin eğitimi ve ortez kullanımına tam uyumdur. Koru Hastanesi çocuk ortopedi kliniği; deneyimli hekim kadrosu, modern tedavi olanakları ve bütüncül yaklaşımı ile pes ekinovaruslu bebek ve çocuklara kapsamlı bakım sağlamaktadır. Çocuğunuzun ayaklarında herhangi bir şekil bozukluğu fark ettiğinizde vakit geçirmeden uzman değerlendirmesi yaptırmanız, çocuğunuzun geleceği için verebileceğiniz en değerli kararlardan biridir.