Osteoporoz, dünya genelinde 200 milyondan fazla insanı etkileyen ve özellikle postmenopozal kadınlarda ciddi morbidite ve mortaliteye yol açan metabolik bir kemik hastalığıdır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 50 yaş üstü kadınların üçte biri, erkeklerin ise beşte biri hayatının bir döneminde osteoporoza bağlı kırık yaşamaktadır. Türkiye'de yapılan epidemiyolojik çalışmalarda 50 yaş üstü kadınlarda osteoporoz prevalansı yüzde 33, osteopeni prevalansı ise yüzde 40 civarında saptanmıştır. Kalça kırığı sonrası birinci yıl mortalitesi yüzde 20-30 gibi yüksek bir orana ulaşmakta ve sağ kalan hastaların yarısından fazlası günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığını kaybetmektedir. Bu veriler osteoporozun yalnızca bir kemik hastalığı değil, aynı zamanda ciddi bir halk sağlığı sorunu olduğunu açıkça ortaya koymaktadır.

Osteoporoz Nedir?

Osteoporoz, kemik kütlesinde azalma ve kemik mikro mimarisinde bozulma ile karakterize, kırık riskini artıran sistemik bir iskelet hastalığıdır. Sağlıklı kemik dokusunda sürekli bir yeniden yapılanma (remodeling) süreci devam eder. Bu süreçte osteoklastlar eski kemik dokusunu yıkar (rezorpsiyon) ve osteoblastlar yeni kemik dokusu oluşturur (formasyon). Genç ve sağlıklı bireylerde bu iki süreç dengede seyreder.

Osteoporozda osteoklastik rezorpsiyon osteoblastik formasyonu aşar ve net kemik kaybı ortaya çıkar. Bu dengesizlik trabeküler kemikte mikroyapısal bozulmaya, kortikal kemikte ise incelmeye ve porozite artışına neden olur. Toparlamak gerekirse, kemik mekanik dayanıklılığını kaybeder ve minimal travma ile kırık oluşabilir. Bu tür kırıklar frajilite kırıkları olarak adlandırılır ve ayakta durma yüksekliğinden veya daha az enerji ile meydana gelir.

Kemik mineral yoğunluğu ölçümünde kullanılan T-skoru, hastanın kemik yoğunluğunu aynı cinsiyetteki genç sağlıklı erişkin referans popülasyonunun ortalaması ile karşılaştırır. DSÖ kriterlerine göre T-skoru -1 ile -2.5 arasında olan olgular osteopeni, -2.5 ve altında olan olgular ise osteoporoz olarak sınıflandırılır. Osteoporoza eşlik eden bir veya daha fazla frajilite kırığının varlığı yerleşik (ağır) osteoporoz olarak tanımlanır.

Osteoporoz Nedenleri ve Risk Faktörleri

Osteoporoz etiyolojik olarak primer ve sekonder olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Primer osteoporoz tüm olguların yüzde 80'inden fazlasını oluşturur.

Primer Osteoporoz

Postmenopozal osteoporoz (Tip I): Menopoz sonrası östrojen düzeyindeki hızlı düşüş kemik rezorpsiyonunu dramatik biçimde artırır. Östrojen, osteoklast apoptozunu uyararak kemik yıkımını baskılayan kritik bir hormondur. Östrojen eksikliğinde osteoklast yaşam süresi uzar, aktivitesi artar ve özellikle trabeküler kemikte hızlı kayıp başlar. Menopoz sonrası ilk 5-7 yılda yıllık kemik kaybı yüzde 2-3'e ulaşabilir.
Senil osteoporoz (Tip II): İleri yaşla birlikte her iki cinsiyette de ortaya çıkan yavaş ama kümülatif kemik kaybıdır. Yaşlanma ile osteoblast fonksiyonunda azalma, böbreklerden aktif D vitamini (kalsitriol) üretiminde düşüş, intestinal kalsiyum emiliminde azalma ve sekonder hiperparatiroidizm gelişimi bu sürecin temel mekanizmalarıdır.

Sekonder Osteoporoz Nedenleri

Endokrin bozukluklar: Hipertiroidi, Cushing sendromu, hipogonadizm, hiperparatiroidizm ve tip 1 diyabet kemik metabolizmasını olumsuz etkileyerek osteoporoza yol açabilir.
Glukokortikoid kullanımı: Kronik kortikosteroid tedavisi sekonder osteoporozun en sık nedenidir. Glukokortikoidler osteoblast apoptozunu artırır, osteosit fonksiyonunu bozar ve intestinal kalsiyum emilimini azaltır. Günlük 5 mg üzeri prednizolon eşdeğeri dozu 3 aydan uzun süre kullanan hastalar risk altındadır.
Romatolojik hastalıklar: Romatoid artrit, ankilozan spondilit ve sistemik lupus eritematozus hem hastalığın kendisi hem de tedavide kullanılan glukokortikoidler nedeniyle osteoporoz riskini artırır.
Gastrointestinal hastalıklar: Çölyak hastalığı, inflamatuar barsak hastalığı ve gastrektomi sonrası malabsorpsiyon kalsiyum ve D vitamini emilimini bozarak osteoporoza neden olabilir.
İlaçlar: Aromataz inhibitörleri, GnRH agonistleri, antikonvülzanlar (fenitoin, fenobarbital), proton pompa inhibitörleri ve heparin uzun süreli kullanımda kemik yoğunluğunu olumsuz etkiler.

Değiştirilebilir ve Değiştirilemeyen Risk Faktörleri

Kadın cinsiyet: Kadınlarda zirve kemik kütlesi erkeklere göre daha düşüktür ve menopoz sonrası hızlı kemik kaybı eklenir. Bu nedenle osteoporoz kadınlarda erkeklere göre 4 kat daha sık görülür.
İleri yaş: 50 yaş sonrası her on yılda kırık riski yaklaşık iki katına çıkar.
Aile öyküsü: Ebeveynde kalça kırığı öyküsü, kişinin kendi kırık riskini bağımsız olarak artırır. Genetik faktörler zirve kemik kütlesinin yüzde 60-80'ini belirler.
Düşük vücut kitle indeksi: BMI 20 kg/m² altında olan bireylerde osteoporoz riski belirgin artmıştır.
D vitamini eksikliği: Türkiye'de oldukça yaygın olan D vitamini eksikliği intestinal kalsiyum emilimini azaltarak sekonder hiperparatiroidizme ve kemik kaybına neden olur.
Sigara kullanımı: Sigara osteoblast fonksiyonunu doğrudan baskılar, östrojen metabolizmasını hızlandırır ve intestinal kalsiyum emilimini azaltır.
Aşırı alkol tüketimi: Günde 3 ünitenin üzerinde alkol tüketimi osteoblast fonksiyonunu bozar ve düşme riskini artırır.
Sedanter yaşam tarzı: Fiziksel aktivite eksikliği kemik üzerindeki mekanik yüklemeyi azaltarak kemik formasyonunu baskılar. Uzun süreli yatak istirahati aylık yüzde 1-2 kemik kaybına neden olabilir.

Osteoporoz Belirtileri

Osteoporoz genellikle kırık oluşana kadar belirti vermediği için sessiz hastalık olarak adlandırılır. Hastaların büyük çoğunluğu kemik yoğunluğundaki azalmanın farkında olmadan yaşar ve ilk bulgu sıklıkla bir frajilite kırığıdır.

Vertebral kompresyon kırıkları: En sık görülen osteoporotik kırık tipidir ve olguların üçte ikisi klinik olarak sessiz seyreder. Ağrılı olgularda ani başlayan sırt veya bel ağrısı, hareketle artan ağrı ve paravertebral kas spazmı görülür. Çoklu vertebral kırıklar boy kaybı, kifoz (kamburluk) ve karın çıkıntısına neden olur.
Kalça kırığı: En ciddi osteoporotik komplikasyondur. Genellikle düşme sonrası gelişir ve cerrahi müdahale gerektirir. Kalça kırığı olan hastaların yüzde 20-30'u bir yıl içinde hayatını kaybeder.
Distal radius (Colles) kırığı: Düşme sırasında elin öne uzatılmasıyla oluşur. Genellikle 50-65 yaş arası kadınlarda görülür ve gelecekteki osteoporotik kırıklar için uyarıcı bir işaret niteliğindedir.
Boy kaybı: 40 yaş sonrası 4 cm'den fazla boy kaybı vertebral kırık varlığını güçlü biçimde düşündürür.
Kronik sırt ağrısı: Çoklu vertebral kırıklar postür bozukluğuna ve paravertebral kaslarda kronik yüklenmeye bağlı süreğen ağrıya neden olur.

Osteoporoz Tanısı

Osteoporoz tanısı kemik mineral yoğunluğu ölçümü, laboratuvar incelemeleri ve kırık risk değerlendirmesinin birlikte yorumlanmasıyla konur.

DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry): Kemik mineral yoğunluğu ölçümünde altın standart yöntemdir. Lomber omurga (L1-L4) ve proksimal femur (femur boynu ve total kalça) bölgelerinden ölçüm yapılır. Düşük radyasyon dozu, yüksek hassasiyet ve tekrarlanabilirlik avantajlarına sahiptir. DSÖ T-skoru sınıflamasına göre tanı konur.
FRAX skoru: Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen bu algoritma, klinik risk faktörlerini ve femur boynu kemik yoğunluğunu kullanarak 10 yıllık majör osteoporotik kırık ve kalça kırığı olasılığını hesaplar. Tedavi kararının verilmesinde önemli bir yardımcı araçtır.
Laboratuvar incelemeleri: Sekonder osteoporoz nedenlerinin dışlanması ve kemik metabolizmasının değerlendirilmesi amacıyla yapılır. Rutin testler arasında serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz (ALP), 25-hidroksi D vitamini, parathormon (PTH), tiroid fonksiyon testleri, tam kan sayımı ve böbrek fonksiyon testleri yer alır.
Kemik döngü belirteçleri: Formasyon belirteçleri (osteokalsin, kemik spesifik ALP, P1NP) ve rezorpsiyon belirteçleri (CTX, NTX, deoksipiridinolin) tedavi yanıtının erken dönemde değerlendirilmesinde kullanılır.
Vertebral kırık değerlendirmesi: Lateral torakolomber grafi veya DEXA cihazının vertebral kırık değerlendirmesi (VFA) modülü ile vertebral kompresyon kırıkları saptanabilir.

Ayırıcı Tanı

Osteoporoz tanısı konmadan önce düşük kemik yoğunluğuna yol açan diğer durumlar dışlanmalıdır. Doğru ayırıcı tanı tedavi yaklaşımını belirlemede kritik öneme sahiptir.

Osteomalazi: D vitamini eksikliğine bağlı mineralizasyon bozukluğudur. Kemik ağrısı, kas güçsüzlüğü ve proksimal miyopati ile seyredebilir. Laboratuvarda düşük kalsiyum, düşük fosfor, yüksek ALP ve çok düşük D vitamini düzeyleri karakteristiktir.
Multipl miyelom: Kemik ağrısı ve patolojik kırıklarla başvuran yaşlı hastalarda multipl miyelom mutlaka dışlanmalıdır. Serum ve idrar protein elektroforezi, immünfiksasyon ve serbest hafif zincir ölçümü tanıda kullanılır.
Kemik metastazları: Meme, prostat, akciğer ve böbrek karsinomlarının kemik metastazları patolojik kırıklara neden olabilir. Kemik sintigrafisi ve hedef bölge MRG ile değerlendirme yapılır.
Hiperparatiroidizm: Primer hiperparatiroidizm kemik rezorpsiyonunu artırarak osteoporoza neden olur. Yüksek kalsiyum ve PTH düzeyleri tanıyı destekler.
Paget hastalığı: Lokalize kemik döngüsü artışı, kemik büyümesi ve deformite ile karakterizedir. Belirgin ALP yüksekliği ve karakteristik radyolojik bulgular ile ayırt edilir.

Osteoporoz Tedavisi

Osteoporoz tedavisi farmakolojik olmayan ve farmakolojik yaklaşımları kapsar. Tedavinin temel amacı kırık riskini azaltmak, kemik yoğunluğunu korumak veya artırmak ve hastaların yaşam kalitesini iyileştirmektir.

Farmakolojik Olmayan Yaklaşımlar

Kalsiyum desteği: Günlük kalsiyum alımı 50 yaş üstü bireylerde 1000-1200 mg olmalıdır. Öncelikle beslenme ile karşılanmalı, yetersiz kalındığında kalsiyum karbonat veya kalsiyum sitrat preparatları kullanılmalıdır.
D vitamini desteği: Serum 25-OH D vitamini düzeyi 30 ng/mL üzerinde tutulmalıdır. Günlük 800-2000 IU D3 vitamini takviyesi önerilir. Ciddi eksikliklerde yükleme dozları uygulanabilir.
Egzersiz: Ağırlık taşıma egzersizleri (yürüyüş, merdiven çıkma, dans) ve direnç egzersizleri kemik üzerinde mekanik yükleme sağlayarak kemik formasyonunu uyarır. Denge egzersizleri düşme riskini azaltır.
Düşme önleme: Ev ortamının güvenli hale getirilmesi, uygun aydınlatma, kaymaz zeminler ve yardımcı cihaz kullanımı düşme riskini azaltır.

Farmakolojik Tedavi

Bifosfonatlar (alendronat, risedronat, zoledronik asit): Osteoporoz tedavisinde en sık kullanılan ilaç grubudur. Osteoklastlara bağlanarak kemik rezorpsiyonunu güçlü biçimde inhibe eder. Alendronat ve risedronat haftalık oral preparatlar olarak, zoledronik asit yıllık intravenöz infüzyon olarak uygulanır. Vertebral kırık riskini yüzde 40-70, kalça kırığı riskini yüzde 40-50 azaltır.
Denosumab: RANK ligand monoklonal antikoru olup osteoklast oluşumunu ve aktivasyonunu baskılar. Altı ayda bir subkutan enjeksiyon olarak uygulanır. Böbrek yetmezliğinde güvenle kullanılabilmesi önemli bir avantajdır. Tedavi kesildiğinde hızlı kemik kaybı ve çoklu vertebral kırık riski nedeniyle tedavi sürekliliği kritik öneme sahiptir.
Teriparatid: Rekombinant insan paratiroid hormonu (1-34) olup günlük subkutan enjeksiyon şeklinde uygulanır. Diğer ilaçlardan farklı olarak anabolik etki gösterir; osteoblast aktivitesini artırarak yeni kemik formasyonunu uyarır. Ağır osteoporoz ve çoklu vertebral kırıklarda tercih edilir. Tedavi süresi 24 ay ile sınırlıdır.
Raloksifen: Seçici östrojen reseptör modülatörü (SERM) olup kemik ve kardiyovasküler sistemde östrojen agonist, meme ve uterusta östrojen antagonist etki gösterir. Vertebral kırık riskini azaltır ancak kalça kırığı üzerine kanıtlanmış etkisi yoktur. Meme kanseri riskini de azaltması ek bir avantajdır.
Romosozumab: Sklerostin monoklonal antikoru olup hem formasyonu artırır hem rezorpsiyonu azaltır. Çift etki mekanizması ile kemik yoğunluğında hızlı ve belirgin artış sağlar. Ağır osteoporozda 12 aylık tedavi sonrası antiresorptif tedavi ile devam edilir.

Osteoporozun Komplikasyonları

Tedavi edilmeyen osteoporozun en önemli komplikasyonu frajilite kırıklarıdır. Bu kırıklar ciddi morbidite, mortalite ve sağlık sistemi maliyetine neden olur.

Vertebral kırıklar ve domino etkisi: Bir vertebral kırık sonrası yeni vertebral kırık riski 5 kat, kalça kırığı riski 2-3 kat artar. Bu kırık kaskadı domino etkisi olarak adlandırılır ve erken tedavinin önemini vurgular.
Kalça kırığı ve mortalite: Kalça kırığı sonrası birinci yıl mortalitesi yüzde 20-30'dur. Sağ kalan hastaların yüzde 50'si önceki fonksiyonel kapasitesine dönemez ve yüzde 25'i uzun süreli bakım gereksinimi duyar.
Kronik ağrı ve deformite: Çoklu vertebral kırıklar torakal kifoz, boy kaybı, abdominal kompresyon ve restriktif akciğer hastalığına neden olabilir.
Psikososyal etkiler: Kırık korkusu, hareket kısıtlılığı, beden imajı değişikliği ve bağımsızlık kaybı depresyon ve sosyal izolasyona yol açabilir.
İlaç komplikasyonları: Bifosfonatların uzun süreli kullanımında nadir görülen atipik femur kırığı ve çene osteonekrozu gibi komplikasyonlar gelişebilir.

Osteoporozdan Korunma

Osteoporoz korunmasının temeli yaşam boyu sağlıklı kemik alışkanlıkları edinmek ve risk faktörlerini kontrol altına almaktır.

Zirve kemik kütlesinin optimize edilmesi: Çocukluk ve adolesan dönemde yeterli kalsiyum ve D vitamini alımı, düzenli fiziksel aktivite ve sağlıklı beslenme ile zirve kemik kütlesi en üst düzeye çıkarılmalıdır. Kemik kütlesi 25-30 yaş civarında zirveye ulaşır.
Kalsiyumdan zengin beslenme: Süt ve süt ürünleri, yeşil yapraklı sebzeler, badem, susam ve kalsiyumla zenginleştirilmiş gıdalar günlük diyette yer almalıdır.
Güneş ışığı ve D vitamini: Haftada en az 3 gün, 15-20 dakika yüz ve kolların güneş ışığına maruz bırakılması D vitamini sentezi için yeterlidir. Kış aylarında ve yetersiz güneşlenme durumunda D vitamini takviyesi önerilir.
Sigara ve alkol: Sigaranın bırakılması ve alkol tüketiminin sınırlandırılması kemik sağlığı için önemlidir.
Düzenli egzersiz: Haftada en az 150 dakika orta yoğunlukta aerobik egzersiz ve haftada 2-3 gün direnç egzersizi önerilir.
Tarama programları: 65 yaş üstü tüm kadınlara ve 70 yaş üstü tüm erkeklere DEXA taraması önerilir. Risk faktörü olan bireylerde tarama daha erken başlamalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Osteoporoz sessiz seyirli bir hastalık olduğundan aktif tarama ve risk değerlendirmesi kritik öneme sahiptir. Aşağıdaki durumlarda tıbbi değerlendirme gereklidir.

Menopoz sonrası her kadın: Risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve gerekirse DEXA taraması planlanmalıdır.
Minimal travma ile kırık geliştiğinde: Ayakta durma yüksekliğinden düşme ile oluşan herhangi bir kırık osteoporoz açısından değerlendirilmelidir.
Boy kaybı fark edildiğinde: Yılda 2 cm'den fazla veya toplam 4 cm'den fazla boy kaybı vertebral kırık açısından araştırılmalıdır.
Uzun süreli kortikosteroid kullanımında: Üç aydan uzun süre günlük 5 mg prednizolon eşdeğeri kullanan tüm hastalarda kemik yoğunluğu değerlendirilmelidir.
Erken menopoz veya cerrahi menopoz durumunda: 45 yaş öncesi menopoza giren kadınlar yüksek risk grubundadır ve erken değerlendirme gerektirir.
Kronik sırt ağrısı: Özellikle ani başlayan ve hareketle artan sırt ağrısı vertebral kırık açısından değerlendirilmelidir.
Risk faktörü taşıyan bireylerde: Aile öyküsü, düşük vücut ağırlığı, sigara kullanımı, D vitamini eksikliği ve sedanter yaşam tarzı gibi risk faktörleri bulunan bireyler erken tarama için başvurmalıdır.

Osteoporoz, erken tanı ve uygun tedavi ile kırık riski önemli ölçüde azaltılabilen, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Günümüzde mevcut olan güçlü antiresorptif ve anabolik tedavi seçenekleri ile kemik yoğunluğu artırılabilir ve kırık riski belirgin biçimde düşürülebilir. Ancak tedavinin başarısı erken tanı, hasta uyumu ve yaşam tarzı değişikliklerinin birlikte sağlanmasına bağlıdır. Koru Hastanesi olarak, osteoporoz hastalarımıza DEXA ölçümünden laboratuvar incelemelerine, farmakolojik tedaviden düşme önleme programlarına kadar kapsamlı bir yaklaşım sunmakta ve her hastamız için bireyselleştirilmiş tedavi planları oluşturmaktayız. Kemik sağlığınızı korumak için risk faktörlerinizi değerlendirmek ve gerekli önlemleri almak amacıyla uzman hekimlerimize danışmanızı öneriyoruz.