Brown-Sequard sendromu, omuriliğin yarı kesisi sonucu gelişen, klinik olarak çok karakteristik bulgularla seyreden inkomplet bir spinal kord hasarı tablosudur. İlk kez 1846 yılında Mauritiuslu nörolog Charles-Edouard Brown-Sequard tarafından tanımlanmış ve adıyla anılmaktadır. ICD-10 sınıflandırmasında G83.81 kodu altında yer alan bu sendrom, tüm spinal kord hasarlarının yaklaşık yüzde iki ile dördünü oluşturmaktadır. Yıllık insidans 100.000 kişide 0,5 ile 1 arasında değişmekte, Türkiye'de yıllık yaklaşık 60 ile 100 yeni vaka tanılanmaktadır. En sık servikal omurilik düzeyinde görülen bu sendrom, klasik tanımıyla nadiren tam form sergiler; daha sıklıkla parsiyel veya değişken klinik tablolarla karşımıza çıkmaktadır. Tanınması ve uygun tedavi yaklaşımı, prognozun iyileştirilmesinde belirleyici öneme sahiptir.
Brown-Sequard Sendromu Nedir?
Brown-Sequard sendromu, omuriliğin lateral hemiseksiyonu sonucu gelişen ve karakteristik nörolojik bulgu kümesi ile seyreden bir klinik tablodur. Patofizyolojinin temelinde omurilikteki çıkan ve inen yolların anatomik özellikleri yatmaktadır. Kortikospinal yol birinci motor nöronları kortekste çıkış yapar, medulla oblongatada piramidal dekussasyonda karşı tarafa geçer ve aynı tarafta omurilik boyunca iner. Spinotalamik yol ise duyu girdisini iki ile üç segment yukarıda karşı tarafa geçirir. Dorsal kolon ise medulla oblongatada karşı tarafa geçen pozisyon ve vibrasyon duyusunu taşır.
Bu anatomik düzenlemeden dolayı omuriliğin yarı kesisinde aynı tarafta motor güçsüzlük ve dorsal kolon işlevi (pozisyon ve vibrasyon duyusu) kaybı, karşı tarafta ise ağrı ve ısı duyusu kaybı gözlenir. Lezyon seviyesinde tüm duyu modaliteleri kaybolurken, bir-iki segment altında karşı tarafta dissosiye duyu kaybı ortaya çıkar. Bu paterne dissosiye duyu kaybı adı verilir ve sendromun en önemli tanısal özelliklerinden biridir.
Tam Brown-Sequard sendromu nadirdir; çoğu hasta Brown-Sequard plus sendromu ile prezente olur. Bu varyantta tipik bulgulara ek olarak değişken nörolojik tablolar görülür. Patolojik süreç travmatik veya nontravmatik nedenlerden kaynaklanabilir. Travmatik nedenler arasında penetran yaralanmalar, künt travmalar ve disk herniasyonları yer alırken, nontravmatik nedenler arasında tümörler, multipl skleroz ve enfeksiyonlar bulunmaktadır.
Brown-Sequard Sendromunun Nedenleri
Brown-Sequard sendromunun nedenleri travmatik ve nontravmatik olarak iki ana gruba ayrılmaktadır. Travmatik nedenler tüm vakaların yaklaşık yarısını oluşturmakta, geri kalan yarısı ise çeşitli nontravmatik nedenlerden kaynaklanmaktadır.
- Penetran travmalar: Bıçaklanma, ateşli silah yaralanmaları ve diğer kesici-delici alet yaralanmaları omuriliğe direkt hasar vererek klasik Brown-Sequard tablosu oluşturur.
- Künt travmalar: Trafik kazaları, yüksekten düşmeler ve spor yaralanmaları sonucu gelişen vertebra kırık-çıkıkları omurilikte asimetrik basıya yol açabilir.
- Servikal disk herniasyonu: Lateral disk fıtıkları omuriliğin bir tarafına basınç yaparak Brown-Sequard tablosuna neden olabilir.
- İntramedüller tümörler: Ependimom, astrositom, hemanjioblastom gibi tümörler asimetrik büyüme ile lateral hemiseksiyon benzeri klinik oluşturabilir.
- Ekstramedüller tümörler: Menengiom, schwannom, nörofibrom gibi tümörler omuriliğin bir tarafına bası yaparak sendroma yol açabilir.
- Multipl skleroz: Demyelinizan plaklar omurilikte asimetrik tutulum yapabilir.
- Spinal epidural apse veya hematom: Asimetrik basınç ile sendrom oluşturabilir.
- Spinal arteriyovenöz malformasyonlar: Kanama veya iskemi ile akut hemiseksiyon benzeri tablo yapabilir.
- Servikal spondiloz: Asimetrik osteofitler veya disk dejenerasyonu kademeli sendrom gelişimine neden olabilir.
- Radyasyon miyelopatisi: Radyoterapi sonrası gelişen geç dönem komplikasyon olabilir.
Risk faktörleri arasında penetran travma maruziyeti olan meslekler, kontakt sporlar, motorlu taşıt kullanımı, dejeneratif servikal hastalık öyküsü, immünsüpresyon (epidural apse riski) ve antikoagülan kullanımı (epidural hematom riski) yer almaktadır. İntravenöz uyuşturucu kullanımı spinal epidural apse riskini önemli ölçüde artırmaktadır.
Brown-Sequard Sendromunun Belirtileri
Klinik belirtiler omurilik düzeyinde lezyonun tarafına göre tipik bir patern sergiler. Aynı tarafta (ipsilateral) motor güçsüzlük ile dorsal kolon işlevi kaybı, karşı tarafta (kontralateral) ise spinotalamik yol fonksiyon kaybı görülür. Bu klinik tablo dissosiye duyu kaybı olarak adlandırılır ve sendromun karakteristik özelliğidir.
İpsilateral bulgular arasında lezyon seviyesinin altında üst motor nöron tipi paralizi yer alır. Akut dönemde gevşek paralizi, kas tonusunda azalma ve hiporefleksi görülebilir; ancak zamanla spastisite, hiperrefleksi ve patolojik refleksler gelişir. Babinski refleksi pozitifliği üst motor nöron tutulumunu gösterir. Aynı tarafta pozisyon ve vibrasyon duyusu kaybı, propriyosepsiyon bozukluğu ve iki nokta ayrımında bozulma gözlenir. Hastalar dengelenme zorluğu ve yürüme sırasında ataksi yaşayabilir.
Kontralateral bulgular arasında lezyon seviyesinin bir-iki segment altında ağrı ve ısı duyusu kaybı yer alır. Bu duyu kaybı dermatomal dağılım gösterir ve dissosiye paterndedir. Hafif dokunma duyusu nispeten korunur çünkü bu modalite hem dorsal kolon hem spinotalamik yol tarafından taşınır. Lezyon seviyesinde her iki tarafta segmental ağrı ve duyu kaybı, etkilenen segmentin radiküler dağılımında nöropatik ağrılar görülebilir. Otonomik bulgular daha az belirgindir; mesane disfonksiyonu, cinsel disfonksiyon ve termoregülasyon bozuklukları görülebilir. Brown-Sequard plus sendromunda klasik bulgulara değişken atipik bulgular eklenir.
Brown-Sequard Sendromunun Tanısı
Tanı süreci ayrıntılı klinik öykü, tam nörolojik muayene ve ileri görüntüleme yöntemlerinin kombinasyonu ile yürütülür. Karakteristik dissosiye duyu kaybı paterni klinik tanıda anahtar bulgudur. ASIA muayene formu standart değerlendirme aracı olarak kullanılır.
- Spinal MRG: Tanıda altın standart görüntüleme yöntemidir. T2 ağırlıklı sekanslarda lezyon yerini, T1 ağırlıklı sekanslarda anatomik detayları, kontrastlı sekanslarda ise tümör veya inflamatuvar lezyonları gösterir.
- Bilgisayarlı tomografi: Vertebra kırıklarını, kemik patolojilerini ve penetran travmadaki yabancı cisimleri değerlendirmede kullanılır.
- BT anjiyografi: Vasküler patolojiler ve arteriyovenöz malformasyonların değerlendirilmesinde kullanılır.
- Spinal anjiyografi: Spinal arteriyovenöz malformasyon şüphesinde altın standarttır.
- Beyin omurilik sıvısı incelemesi: İnflamatuvar veya enfeksiyöz nedenlerin araştırılmasında kullanılır.
- Somatosensoriyel ve motor uyarılmış potansiyeller: Yolların elektrofizyolojik bütünlüğünü değerlendirir.
- Elektromiyografi: Periferik sinir hasarı ile ayırıcı tanıda yardımcı olur.
Laboratuvar tetkikleri arasında tam kan sayımı, sedimantasyon, C-reaktif protein, koagülasyon testleri yer alır. Multipl skleroz şüphesinde aquaporin-4 antikoru ve oligoklonal band testleri yapılır. Travma vakalarında Glasgow Koma Skoru ile bilinç durumu değerlendirilmeli ve eşlik eden kafa travmaları dışlanmalıdır.
Ayırıcı Tanı
Brown-Sequard sendromu tanısında diğer spinal kord sendromları ve nörolojik patolojilerden ayırt edilmesi gerekir. Klinik tablonun atipik olduğu durumlarda ayırıcı tanı daha karmaşık hale gelmektedir.
- Santral Kord Sendromu: Üst ekstremitelerde alt ekstremitelere göre daha belirgin güçsüzlük ile karakterizedir. Dissosiye duyu kaybı gözlenmez.
- Anterior Kord Sendromu: Anterior spinal arter sulama alanı iskemisi ile gelişir. Bilateral motor ve ağrı-ısı duyusu kaybı vardır, dorsal kolon korunur.
- Posterior Kord Sendromu: Sadece dorsal kolon işlev kaybı vardır, motor fonksiyon ve ağrı-ısı duyusu korunur. Nadir görülen bir sendromdur.
- Kauda Equina Sendromu: Lomber sinir köklerinin basısı ile alt ekstremitelerde asimetrik motor ve duyusal kayıp, eyer hipoestezisi yapar.
- Konus Medullaris Sendromu: Lomber alt seviyeyi etkiler, mesane ve barsak disfonksiyonu ile birlikte alt ekstremite güçsüzlüğü yapar.
- Demiyelinizan hastalıklar: Multipl skleroz veya nöromiyelitis optika omurilikte asimetrik tutulum yapabilir.
- Periferik sinir hasarı: Brakial pleksus yaralanması veya servikal radikülopati lokalize bulgular yapar.
Brown-Sequard Sendromunun Tedavisi
Tedavi yaklaşımı altta yatan nedene yönelik etiyolojik tedavi ile semptomatik tedaviyi içermektedir. Travmatik nedenli sendromlarda akut müdahale, nontravmatik nedenli sendromlarda ise altta yatan patolojinin tedavisi önceliklidir. Tedavi planı multidisipliner ekip tarafından bireyselleştirilerek hazırlanmalıdır.
Akut dönemde nörolojik durumun stabilizasyonu, ek hasarın önlenmesi ve hemodinamik destek önceliklidir. Ortalama arteriyel basınç ilk yedi gün boyunca 85-90 mmHg üzerinde tutulmalıdır. Servikal lezyonlarda servikal ortez ile immobilizasyon sağlanır. Spinal şok döneminde hastalar yoğun bakım koşullarında izlenmeli, solunum, dolaşım ve sıvı-elektrolit dengesi yakından takip edilmelidir.
Farmakolojik Tedavi
Akut spinal kord hasarında metilprednizolon kullanımı tartışmalıdır. NASCIS protokolüne göre travmadan sonraki sekiz saat içinde 30 mg/kg yükleme dozunu takiben 5,4 mg/kg/saat infüzyon 24-48 saat süre ile uygulanabilir. Spastisite tedavisinde baklofen 5 mg günde üç kez başlanarak 80 mg/güne kadar artırılır. Tizanidin 2 mg/güne başlanarak 36 mg/güne çıkılabilir. Nöropatik ağrı için pregabalin 75-300 mg günde iki kez veya gabapentin 300-1200 mg günde üç kez kullanılır. Trisiklik antidepresanlardan amitriptilin 25-75 mg gece dozu nöropatik ağrıda etkilidir.
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavi endikasyonları altta yatan nedene göre değişmektedir. Penetran travmalarda yabancı cismin çıkarılması, kanamanın kontrolü ve dural defektlerin onarımı için cerrahi yapılır. Bası bulguları olan disk herniasyonu, hematom veya apsede dekompresyon zorunludur. Spinal tümörlerde mikrocerrahi rezeksiyon altın standarttır. İntramedüller tümörlerde nöromonitorizasyon eşliğinde mikrocerrahi rezeksiyon, ekstramedüller tümörlerde ise tam rezeksiyon hedeflenmelidir.
Cerrahi yaklaşımlar arasında anterior, posterior ve kombine yaklaşımlar bulunur. Lezyonun anatomik yerine göre tercih yapılır. Servikal lezyonlarda anterior servikal diskektomi ve füzyon, korpektomi ve füzyon, posterior laminektomi ve füzyon teknikleri kullanılır. İntramedüller tümörler için posterior median miyelotomi ile mikrocerrahi rezeksiyon uygulanır. Nöromonitorizasyon, motor ve somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller ile yapılan cerrahi güvenliği önemli ölçüde artırmaktadır.
Rehabilitasyon
Rehabilitasyon kapsamlı multidisipliner ekip tarafından planlanır. Fizyoterapi motor işlevin geri kazanılmasına odaklanır. İpsilateral motor güçsüzlük için kuvvetlendirme ve denge egzersizleri uygulanır. Mesleki terapi ile günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlık hedeflenir. Mesane disfonksiyonu için ürodinamik değerlendirme ve uygun yönetim planı oluşturulur. Psikolojik destek hastanın travma sonrası stresle başa çıkmasında yardımcıdır.
Komplikasyonlar
Brown-Sequard sendromunun komplikasyonları akut, subakut ve kronik dönem olmak üzere değerlendirilir. Pulmoner komplikasyonlar yüksek servikal lezyonlu hastalarda ön plandadır. Atelektazi, pnömoni, pulmoner emboli ve solunum yetmezliği gelişebilir. Erken mobilizasyon, derin solunum egzersizleri ve gerektiğinde mekanik ventilasyon desteği uygulanır.
Kardiyovasküler komplikasyonlar arasında bradikardi, ortostatik hipotansiyon, otonomik disrefleksi ve derin ven trombozu yer alır. Profilaktik enoksaparin 40 mg subkutan günlük doz önerilir. Genitoüriner komplikasyonlar arasında üriner enfeksiyonlar, nörojenik mesane, vezikoüreteral reflü ve böbrek yetmezliği bulunur. Düzenli ürodinamik değerlendirme ve temiz aralıklı kateterizasyon programı uygulanır.
Gastrointestinal komplikasyonlar arasında stres ülseri, paralitik ileus, kabızlık ve fekal impaksiyon yer alır. Proton pompa inhibitörleri ile profilaksi önerilir. Bası yaraları hareketsizlik nedeniyle gelişen önemli sorunlardır; sakrum, topuk, trokanter bölgelerinde sık görülür. Düzenli pozisyon değişikliği ve cilt bakımı kritik önemdedir. Spastisite, kontraktür gelişimi, heterotopik ossifikasyon, osteoporoz, kronik nöropatik ağrı sendromları, depresyon ve anksiyete bozuklukları kronik dönem sorunlarıdır.
Korunma Yolları
Brown-Sequard sendromundan korunma travmatik nedenlerin önlenmesi ve risk faktörlerinin yönetimini içermektedir. Birincil korunma stratejileri travmatik vakaları azaltmaya odaklıdır.
- Trafik güvenliği: Emniyet kemeri kullanımı, hız sınırlarına uyum, alkolsüz araç kullanma ve motosiklet kask kullanımı travmatik spinal yaralanma riskini azaltır.
- Penetran travma önleme: Şiddetten uzak durma, koruyucu ekipman kullanımı, silah güvenliği eğitimi penetran yaralanmaları azaltır.
- İş yeri güvenliği: Yüksekte çalışma protokolleri, güvenlik kemeri kullanımı, koruyucu ekipman zorunluluğu iş kazalarını azaltır.
- Spor güvenliği: Kontakt sporlarda uygun teknik eğitim, koruyucu ekipman kullanımı ve dalış güvenliği önemlidir.
- Antikoagülan yönetimi: Antikoagülan kullanan hastalarda INR düzeyleri yakın takip edilmeli, gereksiz antikoagülasyon önlenmelidir.
- Bağışıklık sistemi yönetimi: Diyabet, immünsüpresyon ve intravenöz uyuşturucu kullanımı epidural apse riskini artırır; bu durumların yönetimi önemlidir.
- Enfeksiyon kontrolü: Erken antibiyotik tedavisi, cerrahi sonrası uygun yara bakımı ve immün yetmezlik durumlarının yönetimi epidural enfeksiyonları azaltır.
İkincil korunma mevcut hasarın ilerlemesini ve sekonder komplikasyonları önlemeye yöneliktir. Travma sonrası uygun immobilizasyon, hızlı transport ve erken nörolojik değerlendirme sekonder hasarı azaltır. Bilinen spinal patolojisi olan hastalar düzenli takipte tutulmalı ve nörolojik kötüleşme bulgularında derhal başvurulmalıdır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Travma sonrası bir tarafta motor güçsüzlük ile karşı tarafta uyuşma, karıncalanma veya his kaybı yaşayan bireyler derhal acil servise başvurmalıdır. Bu klasik dissosiye duyu kaybı paterni Brown-Sequard sendromunun karakteristik bulgusudur. Penetran yaralanma sonrası nörolojik defisit gelişimi acil cerrahi değerlendirme gerektirir.
İdrar yapamama, idrar tutamama, eyer hipoestezisi gibi sfinkter disfonksiyonu bulguları cerrahi acildir. Ateş ve sırt ağrısı ile birlikte gelişen nörolojik defisit, spinal epidural apse şüphesi açısından acil değerlendirme gerektirir. Antikoagülan kullanan hastalarda ani başlayan asimetrik nörolojik defisit, epidural hematom için acil müdahale endikasyonudur.
İlerleyici nörolojik defisit, asimetrik motor güçsüzlük veya dissosiye duyu kaybı şikayetleri olan bireyler nöroşirürji veya nöroloji uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Multipl skleroz, kanser veya immünsüpresyon öyküsü olan hastalarda yeni nörolojik bulgular zaman geçirilmeden değerlendirilmelidir. Mevcut nörolojik durumun kötüleşmesi, yeni başlayan ağrı veya komplikasyon bulguları derhal hekime bildirilmelidir.
Klinik Değerlendirme
Brown-Sequard sendromu, omurilik hasarları arasında en iyi prognozlu sendromlardan biridir. Hastaların yaklaşık yüzde 75 ile 90'ı anlamlı nörolojik iyileşme göstermekte, büyük çoğunluğu bağımsız ambülasyon kazanmaktadır. Erken tanı, uygun cerrahi müdahale ve kapsamlı rehabilitasyon programı prognozu olumlu yönde etkilemektedir. Sendromun klasik formu nadir görülse de, parsiyel formlar daha sık karşımıza çıkmakta ve tanınması güçleşebilmektedir.
Modern nöroşirürji teknikleri, ileri görüntüleme yöntemleri, mikrocerrahi ve nöromonitorizasyon imkanları sayesinde cerrahi başarı oranları belirgin olarak artmıştır. Tedavi yaklaşımı altta yatan nedene yönelik olmalı ve hastanın klinik durumuna göre bireyselleştirilmelidir. Tümör kaynaklı vakalarda mikrocerrahi rezeksiyon, travmatik vakalarda dekompresyon ve stabilizasyon, demyelinizan hastalıklarda ise spesifik tıbbi tedavi uygulanır. Rehabilitasyon programları motor işlevin geri kazanılması ve günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığın sağlanması açısından kritik rol oynamaktadır.
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, Brown-Sequard sendromu olan hastalara modern tanı ve tedavi olanakları sunmaktadır. Deneyimli nöroşirürji ekibimiz, ileri görüntüleme teknolojileri, intraoperatif nöromonitorizasyon ile desteklenen mikrocerrahi yaklaşımlar, multidisipliner rehabilitasyon programları ve uzun dönem takip imkanları ile hastalarımızın işlevsel kapasitesini en üst düzeye çıkarmayı hedeflemektedir. Hasta odaklı bakım anlayışı ve bireyselleştirilmiş tedavi planları ile spinal kord hasarı yaşayan bireylerin yaşam kalitesini önemli ölçüde artırmaktayız.
