İlaç alerjisi, bağışıklık sisteminin belirli bir ilaca karşı anormal ve abartılı bir yanıt vermesi sonucu ortaya çıkan klinik bir tablodur. İlaç reaksiyonlarının yaklaşık yüzde on ila on beşi immünolojik mekanizmalarla gerçekleşmektedir ve bu reaksiyonlar hafif deri döküntülerinden hayatı tehdit eden anafilaksiye kadar geniş bir spektrumda seyredebilir. Acil servis pratiğinde ilaç alerjisi, hem tanısal hem de terapötik açıdan ciddi zorluklar barındıran önemli bir klinik durumdur. Hastanın daha önce kullandığı ilaçlara karşı gelişen duyarlılık, tekrarlayan maruziyetlerde şiddetli reaksiyonlara yol açabilmekte ve bu durum acil müdahale gerektiren klinik senaryolara neden olabilmektedir.
İlaç alerjisi tanımı, immünolojik mekanizmalarla aracılık edilen advers ilaç reaksiyonlarını kapsamaktadır. Gell ve Coombs sınıflamasına göre dört tip aşırı duyarlılık reaksiyonu tanımlanmıştır. Tip I reaksiyonlar IgE aracılıklı olup ürtiker, anjiyödem ve anafilaksi ile kendini gösterir. Tip II reaksiyonlar sitotoksik mekanizmalarla hemolitik anemi ve trombositopeniye neden olabilir. Tip III reaksiyonlar immün kompleks birikimi ile serum hastalığı ve vaskülite yol açar. Tip IV reaksiyonlar ise gecikmiş tip hücresel immün yanıtı içerir ve kontakt dermatit, Stevens-Johnson sendromu gibi tablolarla karşımıza çıkar. Klinisyenin bu mekanizmaları anlaması, doğru tanı ve tedavi yaklaşımı açısından büyük önem taşımaktadır.
Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri
İlaç alerjisi tüm hastane yatışlarının yüzde üç ila altısının nedeni olarak bildirilmektedir. Acil servis başvurularının önemli bir bölümünü ilaç reaksiyonları oluşturmakta olup, bu reaksiyonların bir kısmı ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilmektedir. Kadınlarda ilaç alerjisi erkeklere kıyasla daha sık görülmekte, bu durum hormonal faktörler ve farmakokinetik farklılıklarla açıklanmaktadır. Atopik bireylerde ilaç alerjisi riski artmış olmakla birlikte, atopi özellikle IgE aracılıklı reaksiyonlar için belirgin bir risk faktörüdür.
İlaç alerjisi gelişiminde birçok risk faktörü rol oynamaktadır. Bunlar arasında genetik yatkınlık, ilacın uygulama yolu, doz ve süre, eşzamanlı viral enfeksiyonlar, özellikle HIV ve EBV enfeksiyonu, çoklu ilaç kullanımı ve daha önce geçirilmiş ilaç alerjisi öyküsü sayılabilir. Parenteral uygulama yolunun oral yola göre daha yüksek risk taşıdığı, aralıklı tedavinin sürekli tedaviye kıyasla daha fazla duyarlanmaya neden olduğu bilinmektedir. Beta-laktam antibiyotikler, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, antikon vülzanlar ve radyokontrast maddeler en sık alerji yapan ilaç grupları arasında yer almaktadır.
- Genetik faktörler: HLA-B*57:01 ile abakavir, HLA-B*15:02 ile karbamazepin arasındaki ilişki iyi tanımlanmıştır
- Yaş ve cinsiyet: Orta yaş grubu ve kadın cinsiyet risk artışı ile ilişkilidir
- Polimorfizm: İlaç metabolize eden enzimlerdeki genetik varyasyonlar duyarlılığı etkileyebilir
- Çapraz reaktivite: Yapısal benzerlik gösteren ilaçlar arasında çapraz alerji gelişebilir
- İmmün sistem durumu: Otoimmün hastalıklar ve immün yetmezlikler reaksiyon riskini artırır
Patofizyolojik Mekanizmalar
İlaç alerjisinin patofizyolojisi karmaşık immünolojik süreçleri içermektedir. İlaçlar genellikle düşük molekül ağırlıklı maddeler olduğundan, tek başlarına immünojen değildir. Hapten hipotezine göre, ilaç veya metaboliti vücut proteinlerine kovalent bağlanarak hapten-taşıyıcı kompleks oluşturur ve bu kompleks immün sistemi aktive eder. Alternatif olarak farmakolojik etkileşim kavramı (p-i konsepti), bazı ilaçların doğrudan T hücre reseptörleri veya MHC molekülleri ile etkileşime girerek immün yanıtı tetiklediğini öne sürmektedir.
IgE aracılıklı reaksiyonlarda duyarlanma fazı kritik öneme sahiptir. İlk maruziyette antijen sunan hücreler ilacı işler ve T yardımcı hücrelere sunar. Bu süreçte B hücreleri aktive olarak ilaca özgü IgE antikorları üretir. Üretilen IgE antikorları mast hücreleri ve bazofillerin yüzeyindeki yüksek afiniteli FcεRI reseptörlerine bağlanır. Tekrarlayan maruziyette ilaç, mast hücreleri üzerindeki IgE antikorlarını çapraz bağlayarak degranülasyona neden olur. Bu degranülasyon sonucunda histamin, triptaz, prostaglandinler, lökotrienler ve sitokinler gibi çok sayıda mediyatör salınır. Bu mediyatörler vazodilatasyon, vasküler geçirgenlik artışı, bronkospazm ve mukoza ödemi gibi klinik belirtilere yol açar.
Gecikmiş tip reaksiyonlarda ise sitotoksik T lenfositler ve sitokinler ön plandadır. CD8+ T hücreleri doğrudan sitotoksik etki ile keratinosit hasarına neden olurken, CD4+ T hücreleri proinflamatuvar sitokin salınımı ile inflamatuvar süreci sürdürür. Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekrolizde granulysin, perforin ve granzim B gibi sitotoksik moleküllerin rol oynadığı gösterilmiştir. Eozinofilik infiltrasyon, özellikle DRESS sendromunda belirgin olup, IL-5 ve eotaksin gibi sitokinlerle düzenlenmektedir.
Klinik Prezentasyon ve Sınıflandırma
İlaç alerjisi son derece çeşitli klinik tablolarla karşımıza çıkabilmektedir. Klinik prezentasyonun doğru değerlendirilmesi, reaksiyon tipinin belirlenmesi ve uygun tedavi stratejisinin seçilmesi açısından büyük önem taşır. Akut reaksiyonlar ilaç uygulamasından dakikalar ile birkaç saat içinde ortaya çıkarken, gecikmiş reaksiyonlar günler hatta haftalar sonra gelişebilir.
Kutanöz reaksiyonlar en sık görülen ilaç alerjisi belirtileridir. Makülopapüler ekzantem en yaygın kutanöz reaksiyon olup, tüm ilaç döküntülerinin yüzde kırk ila altmışını oluşturur. Genellikle tedavinin başlamasından yedi ile on dört gün sonra ortaya çıkar ve gövdeden ekstremitelere yayılan eritematöz maküller ve papüllerle karakterizedir. Ürtiker ve anjiyödem IgE aracılıklı reaksiyonların tipik kutanöz belirtileridir. Sabit ilaç erüpsiyonu, ilacın her alınışında aynı anatomik bölgede tekrarlayan, iyi sınırlı eritematöz plaklar şeklinde görülür ve postinflamatuvar hiperpigmentasyon bırakır.
Sistemik reaksiyonlar arasında anafilaksi en ciddi ve hayatı tehdit eden tablodur. Anafilaksi, birden fazla organ sistemini etkileyen hızlı başlangıçlı bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Kardiyovasküler kollaps, ciddi bronkospazm, laringeal ödem ve şok tablosu gelişebilir. DRESS sendromu (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) ateş, yaygın döküntü, lenfadenopati, eozinofili ve iç organ tutulumu ile karakterize ciddi bir gecikmiş tip reaksiyondur. Karaciğer, böbrek, akciğer ve kalp tutulumu mortaliteyi artırır. Serum hastalığı benzeri reaksiyonlar, ilaç uygulamasından bir ila üç hafta sonra ateş, artralji, döküntü ve lenfadenopati ile ortaya çıkar.
Acil Serviste Tanısal Değerlendirme
Acil serviste ilaç alerjisi şüphesi olan hastanın değerlendirmesi sistematik ve kapsamlı bir yaklaşım gerektirir. Tanısal süreç, ayrıntılı anamnez, fizik muayene ve laboratuvar tetkiklerinin birlikte değerlendirilmesine dayanır. Acil servis koşullarında hızlı ve doğru tanı koyabilmek, hayat kurtarıcı tedavinin zamanında başlanması açısından kritik öneme sahiptir.
Anamnezde ilacın türü, dozu, uygulama yolu, reaksiyonun başlama zamanı, klinik belirtiler, daha önceki ilaç reaksiyonları ve atopi öyküsü ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Reaksiyonun zamansal ilişkisi tanıda önemli bir ipucu verir. IgE aracılıklı reaksiyonlar genellikle ilaç uygulamasından sonraki bir saat içinde ortaya çıkarken, T hücre aracılıklı reaksiyonlar günler ila haftalar sonra gelişir. Eşzamanlı kullanılan tüm ilaçlar, bitkisel ürünler ve gıda takviyeleri sorgulanmalıdır. Viral enfeksiyonlar, özellikle EBV ve HIV, ilaç döküntüsü riskini artırdığından enfeksiyon varlığı değerlendirilmelidir.
Fizik muayenede döküntünün morfolojisi, dağılımı ve yaygınlığı değerlendirilmelidir. Mukoza tutulumu Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz açısından uyarıcı bir bulgudur. Vital bulgular dikkatle izlenmelidir; hipotansiyon ve taşikardi anafilaksiyi düşündürür. Solunum sistemi muayenesinde wheezing, stridor ve dispne sorgulanmalı ve değerlendirilmelidir. Nikolsky bulgusu pozitifliği epidermal ayrışmayı gösterir ve ciddi kutanöz reaksiyonların habercisidir.
- Serum triptaz: Anafilaksi tanısında önemli bir biyobelirteçtir; reaksiyonun ilk bir ila altı saatinde yükselir
- Tam kan sayımı: Eozinofili DRESS sendromunu düşündürür, trombositopeni Tip II reaksiyon ile uyumludur
- Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri: Organ tutulumunu değerlendirmek için gereklidir
- CRP ve sedimantasyon: Sistemik inflamatuvar yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır
- Spesifik IgE testleri: Penisilin ve bazı ilaçlar için mevcuttur ancak acil tanıda sınırlı değeri vardır
Ayırıcı Tanı
İlaç alerjisi ayırıcı tanısında birçok klinik durum göz önünde bulundurulmalıdır. İlaç intoleransı ve idiyosenkratik reaksiyonlar immünolojik mekanizma içermez ancak klinik olarak ilaç alerjisini taklit edebilir. Pseudoallerjik reaksiyonlar, IgE aracılığı olmaksızın doğrudan mast hücre degranülasyonuna neden olan ilaç reaksiyonlarıdır; radyokontrast maddeler ve opioidler bu tip reaksiyonlara sık neden olur. Viral ekzantemler, özellikle çocukluk çağında, makülopapüler ilaç döküntülerinden klinik olarak ayırt edilemeyebilir.
Kontakt dermatit, otoimmün büllöz hastalıklar, vaskülit ve eritema multiforme gibi dermatolojik durumlar da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Sistemik belirtilerin varlığında enfektif endokardit, Still hastalığı, lenfoma ve diğer hematolojik maligniteler ekarte edilmelidir. Herediter anjiyödem, ACE inhibitörlerine bağlı anjiyödemden ayırt edilmelidir; herediter formda kompleman düzeyleri düşüktür ve antihistaminiklere yanıt vermez. Mastositoz, tekrarlayan anafilaktoid atakların ayırıcı tanısında yer almalıdır.
Acil Tedavi Yaklaşımı
İlaç alerjisinde tedavinin temel ilkesi, şüpheli ilacın derhal kesilmesi ve semptomların şiddetine göre uygun farmakoterapinin başlanmasıdır. Anafilaksi durumunda tedavi algoritması net olarak tanımlanmıştır ve her acil servis hekiminin bu algoritmaya hakim olması gerekmektedir. Tedavide gecikme mortaliteyi önemli ölçüde artırmaktadır.
Anafilaksi tedavisinde intramusküler adrenalin ilk basamak tedavidir. Erişkinlerde 0.3 ila 0.5 mg dozunda uyluk anterolateral bölgeye uygulanır. Adrenalin alfa-1 adrenerjik reseptörler aracılığıyla periferik vazokonstrüksiyon ve mukoza ödeminin azalmasını sağlarken, beta-1 reseptörler aracılığıyla pozitif inotrop ve kronotrop etki gösterir, beta-2 reseptörler aracılığıyla bronkodilatasyona neden olur. Adrenalin uygulaması beş ila on beş dakika aralıklarla tekrarlanabilir. İntravenöz sıvı resüsitasyonu hipotansiyon ve şok tedavisinde esastır; izotonik sodyum klorür veya laktatlı Ringer solüsyonu tercih edilir.
İkinci basamak tedaviler arasında H1 antihistaminikler (difenhidramin, setirizin), H2 antihistaminikler (ranitidin, famotidin), sistemik kortikosteroidler (metilprednizolon veya deksametazon) ve bronkospazmda inhale beta-2 agonistler (salbutamol) yer alır. Refrakter anafilakside intravenöz adrenalin infüzyonu, glukagon (beta-bloker kullanan hastalarda), vazopresin ve metilen mavisi gibi ileri tedavi seçenekleri değerlendirilmelidir. Bifazik reaksiyon riski nedeniyle hastalar en az dört ila altı saat gözlem altında tutulmalıdır; ciddi reaksiyonlarda bu süre yirmi dört saate uzatılmalıdır.
- Hafif kutanöz reaksiyonlar: Oral antihistaminikler ve şüpheli ilacın kesilmesi genellikle yeterlidir
- Orta şiddette reaksiyonlar: Parenteral antihistaminikler, kısa süreli sistemik kortikosteroid tedavisi
- Şiddetli reaksiyonlar ve anafilaksi: Adrenalin, agresif sıvı resüsitasyonu, hava yolu güvenliği ve yoğun bakım desteği
- SJS/TEN: Derhal şüpheli ilacın kesilmesi, yoğun bakım, sıvı ve elektrolit dengesi, yara bakımı, oftalmolojik değerlendirme
Stevens-Johnson Sendromu ve Toksik Epidermal Nekroliz
Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz, ilaç alerjisinin en ciddi ve mortalitesi en yüksek formlarıdır. SJS vakalarında vücut yüzey alanının yüzde onundan azında epidermal ayrışma görülürken, TEN vakalarında bu oran yüzde otuzun üzerindedir. Yüzde on ile otuz arasındaki tutulum SJS-TEN overlap olarak adlandırılır. Mortalite oranı SJS vakalarında yüzde bir ila beş, TEN vakalarında yüzde yirmi beş ila otuz beş arasında değişmektedir.
Klinik tablo genellikle prodromal dönemde ateş, halsizlik, miyalji ve üst solunum yolu semptomları ile başlar. Bunu takiben ağrılı eritematöz makül ve papüller ortaya çıkar, hızla veziküller ve büllere dönüşür. Epidermis nekroze olur ve büyük tabakalar halinde soyulur. Mukoza tutulumu hastaların yüzde doksanından fazlasında görülür; oral, oküler, genital ve respiratuar mukoza etkilenebilir. SCORTEN skoru prognoz değerlendirmesinde kullanılır ve yaş, malignite varlığı, etkilenen vücut yüzey alanı, serum üre, bikarbonat, glukoz düzeyleri ile kalp hızı parametrelerini içerir.
Tedavide en önemli adım sorumlu ilacın derhal kesilmesidir. Erken ilaç kesimi mortaliteyi azaltmaktadır. Hastaların yanık ünitesi veya yoğun bakım koşullarında izlenmesi gerekir. Sıvı ve elektrolit dengesi, nutrisyon desteği, ağrı yönetimi ve enfeksiyon kontrolü tedavinin temel unsurlarıdır. İntravenöz immünglobulin, siklosporin ve etanersept gibi immünomodülatör tedaviler tartışmalı olmakla birlikte, bazı çalışmalarda fayda gösterilmiştir. Oküler komplikasyonlar sık görülür ve körlüğe kadar ilerleyebileceğinden erken oftalmolojik konsültasyon zorunludur.
DRESS Sendromu ve Organ Tutulumu
DRESS sendromu, ilaç uygulamasından iki ila sekiz hafta sonra ortaya çıkan ve çoklu organ tutulumu ile seyreden ciddi bir gecikmiş tip ilaç reaksiyonudur. Mortalite oranı yüzde iki ile on arasında olup, ölümün en sık nedeni karaciğer yetmezliğidir. Antikonvülzanlar (karbamazepin, fenitoin, lamotrijin), allopurinol, dapson, minosiklin ve sülfasalazin en sık neden olan ilaçlardır. Herpesvirus ailesinin, özellikle HHV-6 reaktivasyonunun patogenezde önemli rol oynadığı gösterilmiştir.
Klinik prezentasyonda yüksek ateş, yaygın makülopapüler veya eksfoliyatif döküntü, fasiyal ödem, lenfadenopati ve iç organ tutulumu karakteristiktir. Karaciğer tutulumu en sık görülen organ tutulumu olup, hastaların yüzde altmış ila sekseninde transaminaz yüksekliği saptanır. Böbrek tutulumu interstisyel nefrit şeklinde görülür ve hastaların yüzde on ila otuzunda gelişir. Kardiyak tutulum miyokardit, perikardit veya eozinofilik miyokardit şeklinde olabilir ve ani kardiyak ölüme neden olabilir. Pulmoner tutulum pnömonit veya plöral efüzyon şeklinde kendini gösterebilir. Tiroid tutulumu akut dönemde veya iyileşmeden aylar sonra otoimmün tiroidit olarak ortaya çıkabilir.
DRESS sendromu tanısında RegiSCAR skorlama sistemi kullanılmaktadır. Tedavide sorumlu ilacın kesilmesi ve yüksek doz sistemik kortikosteroidler temel yaklaşımdır. Kortikosteroidler yavaş doz azaltımı ile kesilmelidir; erken kesilmesi nükse neden olabilir. Kortikosteroide dirençli olgularda siklosporin, mikofenolat mofetil veya intravenöz immünglobulin düşünülebilir. Hastaların uzun dönem takibi gereklidir, çünkü otoimmün komplikasyonlar aylar sonra gelişebilir.
Önleme Stratejileri ve Hasta Eğitimi
İlaç alerjisinin önlenmesinde birincil ve ikincil koruma stratejileri büyük önem taşımaktadır. Birincil koruma, daha önce ilaç alerjisi gelişmemiş bireylerde risk azaltmaya yönelik önlemleri kapsar. Gereksiz ilaç kullanımından kaçınılması, ilaç reçetelenmesinde alerjik potansiyelin göz önünde bulundurulması ve genetik risk faktörlerinin değerlendirilmesi birincil korumanın temel bileşenleridir. HLA-B*57:01 taraması abakavir başlanmadan önce, HLA-B*15:02 taraması ise karbamazepin reçetelenmeden önce yapılması önerilen farmakogenetik testlerdir.
İkincil koruma, daha önce ilaç alerjisi gelişmiş hastalarda tekrarlayan reaksiyonların önlenmesine yöneliktir. Hastanın tıbbi kayıtlarına alerji bilgisinin doğru ve ayrıntılı olarak kaydedilmesi, hasta bilgilendirme kartı verilmesi ve medikal uyarı bilekliği kullanılması önerilen yaklaşımlardır. Çapraz reaktivite gösteren ilaç gruplarının belirlenmesi ve alternatif ilaçların planlanması, alerjist konsültasyonu ile gerçekleştirilmelidir. Penisilin alerjisi öyküsü olan hastaların büyük çoğunluğunun gerçek alerjisi olmadığı bilinmektedir; deri testi ile değerlendirme yapılarak gereksiz antibiyotik kısıtlamasının önüne geçilebilir.
Hasta eğitimi, ilaç alerjisi yönetiminin vazgeçilmez bir bileşenidir. Hastalar alerji yapan ilacın adını, grubunu ve olası çapraz reaktivite gösteren ilaçları bilmelidir. Otoenjektör adrenalin reçetelenmesi ve kullanım eğitimi anafilaksi öyküsü olan tüm hastalara sağlanmalıdır. Hastaların acil durumda ne yapmaları gerektiği konusunda bilgilendirilmesi, aile bireylerinin de eğitime dahil edilmesi ve düzenli kontrol muayenelerine uyumun sağlanması tedavinin başarısını artıran faktörlerdir.
Özel Hasta Popülasyonlarında İlaç Alerjisi
Pediatrik hastalarda ilaç alerjisi yetişkinlerden farklı özellikler gösterebilir. Çocuklarda viral enfeksiyonlar sırasında kullanılan antibiyotiklere karşı gelişen döküntüler sıklıkla ilaç alerjisi olarak yanlış etiketlenmektedir. Bu durum ileriki yaşlarda gereksiz antibiyotik kısıtlamasına ve alternatif ilaçlarla ilişkili komplikasyonlara yol açabilir. Pediatrik popülasyonda ilaç provokasyon testleri, uygun koşullarda gerçekleştirildiğinde gerçek alerjinin dışlanmasında güvenli ve etkili bir yöntemdir. Çocuklarda adrenalin dozu kiloya göre hesaplanmalı ve 0.01 mg/kg dozunda uygulanmalıdır.
Gebe hastalarda ilaç alerjisi tedavisi, hem anneyi hem de fetusu etkileyen kararlar gerektirmektedir. Anafilaksi gebelikte hem anne hem de fetus için ciddi risk oluşturur. Adrenalin gebelikte anafilaksi tedavisinde kullanılabilir; ancak uterin kan akımını azaltabileceğinden, fetal monitörizasyon önerilir. Antihistaminikler arasında setirizin ve loratadin gebelikte güvenli kabul edilen seçeneklerdir. Kortikosteroidler gerektiğinde kullanılabilir, ancak uzun süreli kullanımda adrenal supresyon ve gestasyonel diyabet riski göz önünde bulundurulmalıdır.
Yaşlı hastalarda polifarmasi ilaç alerjisi riskini önemli ölçüde artırmaktadır. Yaşlanmayla birlikte karaciğer ve böbrek fonksiyonlarındaki azalma, ilaç metabolizması ve atılımını etkileyerek advers reaksiyon riskini yükseltir. Yaşlı hastalarda anafilaksi tedavisinde kardiyovasküler komorbiditelerin varlığı dikkate alınmalıdır. Beta-bloker kullanan hastalarda adrenaline yanıt azalmış olabilir; bu durumda glukagon alternatif olarak değerlendirilmelidir. Ayrıca yaşlı hastalarda ilaç etkileşimleri daha sık görülmekte ve tanısal değerlendirmeyi zorlaştırabilmektedir.
Koru Hastanesi Acil Servis Yaklaşımı
İlaç alerjisi, acil servis pratiğinde doğru ve hızlı müdahale gerektiren önemli bir klinik tablodur. Tanısal süreçte sistematik değerlendirme, reaksiyonun tipinin ve şiddetinin belirlenmesi ve uygun tedavi algoritmasının uygulanması hayati öneme sahiptir. Hafif kutanöz reaksiyonlardan hayatı tehdit eden anafilaksiye kadar geniş bir spektrumda seyreden bu durumların yönetiminde multidisipliner yaklaşım, hasta ve aile eğitimi ile uzun dönem takip planının oluşturulması başarılı sonuçların anahtarıdır.
İlaç alerjisi yönetiminde farmakogenetik testlerin yaygınlaşması, biyobelirteçlerin tanısal doğruluğunun artması ve kişiselleştirilmiş tıp uygulamalarının gelişmesi gelecekte bu alandaki klinik sonuçları iyileştirecektir. Acil servis hekimlerinin ilaç alerjisi konusundaki bilgi ve farkındalığının sürekli güncellenmesi, algoritmik tedavi yaklaşımlarının benimsenmesi ve interdisipliner iş birliğinin güçlendirilmesi, hasta güvenliği ve tedavi başarısı açısından belirleyici faktörlerdir.
Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, ilaç alerjisi ve anafilaksi dahil tüm acil alerjik reaksiyonların tanı ve tedavisinde en güncel kılavuzlara uygun olarak, multidisipliner ekip yaklaşımıyla hastaların yanında yer almaktadır.