Hemodiyaliz, yoğun bakım ünitelerinde akut böbrek hasarı gelişen hastalarda uygulanabilen, kanın vücut dışına alınarak yarı geçirgen bir membran aracılığıyla atık ürünlerin ve fazla sıvının uzaklaştırılması prensibine dayanan ekstrakorporeal bir tedavi yöntemidir. Yoğun bakımda renal replasman tedavisi gerektiren hastaların yaklaşık %25-40'ında intermittan hemodiyaliz (IHD) uygulanmakta, geri kalan hastalarda ise sürekli renal replasman tedavisi (CRRT) veya hibrit modaliteler tercih edilmektedir. Yoğun bakımda hemodiyaliz uygulanan hastaların mortalitesi %40-60 arasında değişmekte olup, böbrek fonksiyonlarının iyileşmesi ve diyalizden bağımsızlık oranı hayatta kalanlarda %60-80 civarındadır. Türkiye'deki yoğun bakım ünitelerinde intermittan hemodiyaliz ile CRRT kullanımı arasındaki denge merkez deneyimine ve hasta popülasyonuna göre farklılık göstermektedir. Son yıllarda hibrit modaliteler olan SLED (Sustained Low-Efficiency Dialysis) ve EDD (Extended Daily Dialysis) her iki yöntemin avantajlarını birleştirerek yoğun bakım pratiğinde giderek artan bir kullanım alanı bulmaktadır.

Hemodiyaliz Yoğun Bakımda Nedir?

İntermittan hemodiyaliz (IHD), yoğun bakımda genellikle 3-5 saat süren seanslar halinde, haftada 3-7 kez uygulanan bir renal replasman tedavisi modalitesidir. Temel çalışma prensibi difüzyona dayanır: hastanın kanı ve diyalizat solüsyonu yarı geçirgen membranın karşılıklı yüzeylerinden ters yönde (counter-current) akarak, konsantrasyon gradyenti aracılığıyla solüt değişimi gerçekleşir.

Hemodiyalizin patofizyolojik etki mekanizmaları şunlardır:

Difüzyon: Kan ile diyalizat arasındaki konsantrasyon farkına bağlı olarak üre, kreatinin, potasyum gibi düşük molekül ağırlıklı solütler kandan diyalizata geçer. Difüzyon etkinliği membran yüzey alanı, kan ve diyalizat akım hızları ile solüt molekül ağırlığına bağlıdır.

Ultrafiltrasyon: Transmembran hidrostatik basınç farkı aracılığıyla plazma suyu ve suda çözünmüş solütlerin membranın kan tarafından diyalizat tarafına geçişidir. Ultrafiltrasyon ile sıvı yüklenmesi kontrol altına alınır. Ultrafiltrasyon hızı klinik sıvı dengesi hedefine göre ayarlanır.

Konveksiyon: Ultrafiltrasyon sırasında su ile birlikte sürüklenen solütlerin taşınmasıdır (solvent drag). Özellikle yüksek akımlı diyaliz membranlarında orta molekül ağırlıklı maddelerin uzaklaştırılmasında katkı sağlar.

Yoğun bakımda kullanılan hemodiyaliz modaliteleri arasında konvansiyonel IHD (3-5 saat), SLED/EDD (6-12 saat, düşük kan ve diyalizat akım hızlarıyla uzatılmış seans) ve yüksek akımlı hemodiyaliz (high-flux membranlar ile orta molekül klirensinin artırılması) yer alır. SLED, intermittan ve sürekli modalitelerin avantajlarını birleştiren bir hibrit tedavi olarak hemodinamik toleransı IHD'ye göre daha iyi, CRRT'ye kıyasla daha pratik ve maliyet etkin bir seçenektir.

Hemodiyaliz Yoğun Bakımda Endikasyonları

Yoğun bakımda hemodiyaliz aşağıdaki klinik durumlarda endikedir:

Akut böbrek hasarı (KDIGO Evre 3): Serum kreatininde bazalden 3 kat ve üzeri artış, anüri 12 saat ve üzeri veya medikal tedaviye dirençli metabolik komplikasyonlar hemodiyaliz endikasyonu oluşturur
Hayatı tehdit eden hiperkalemi: Potasyum düzeyi 6.5 mEq/L üzerinde, EKG değişiklikleri (sivrileşmiş T dalgası, P dalgası kaybı, QRS genişlemesi) veya medikal tedaviye dirençli hiperkalemi acil diyaliz gerektirir
Refrakter metabolik asidoz: pH 7.1 altında bikarbonat tedavisine yanıt vermeyen metabolik asidoz hemodiyaliz endikasyonudur. Hemodiyaliz bikarbonat bazlı diyalizat ile hızlı asidoz düzeltmesi sağlar
Refrakter sıvı yüklenmesi: Diüretiklere yanıt vermeyen pulmoner ödem veya hemodinamik olarak anlamlı sıvı yüklenmesinde hemodiyaliz ile ultrafiltrasyon yapılır
Üremik komplikasyonlar: Üremik ensefalopati, perikardit, miyopati veya nöropati geliştiğinde geciktirilmeden hemodiyaliz başlatılmalıdır
İlaç intoksikasyonları: Diyalize edilebilir toksinlerle zehirlenmelerde (metanol, etilen glikol, salisilat, lityum, teofilin, metformin) hemodiyaliz toksin uzaklaştırmasında en etkili yöntemdir
Crush sendromu ve rabdomiyoliz: Masif miyoglobin salınımına bağlı ABH'de hemodiyaliz veya yüksek cut-off membranlarla hemofiltrasyon miyoglobin uzaklaştırmasında kullanılabilir

Hemodiyaliz Yoğun Bakımda Klinik Bulgular ve İzlem

Yoğun bakımda hemodiyaliz uygulanan hastaların izleminde dikkat edilmesi gereken klinik bulgular şunlardır:

İntradiyalitik hipotansiyon: Hemodiyaliz seanslarının en sık komplikasyonudur ve seans sırasında hastaların %20-30'unda görülür. Ultrafiltrasyon hızının plazma dolum hızını aşması, otonomik disfonksiyon ve miyokardiyal stunning başlıca mekanizmalardır. Sistolik kan basıncında 20 mmHg üzeri düşüş veya semptomatik hipotansiyon gelişmesi müdahale gerektirir
Diyaliz disequilibrium sendromu: Hızlı üre klirensi sonucu serebral ödem gelişimi. Baş ağrısı, bulantı, kusma, görme bulanıklığı, nöbet ve ileri vakalarda koma görülebilir. Özellikle ilk diyaliz seanslarında ve yüksek üre düzeylerinde risk artar
Kardiyak aritmi: Elektrolitlerde hızlı değişim (özellikle potasyum ve kalsiyum) kardiyak aritmilere yol açabilir. Sürekli EKG monitörizasyonu gereklidir
Hava embolisi: Nadir ancak potansiyel olarak fatal komplikasyon. Ani nefes darlığı, göğüs ağrısı, siyanoz ve kardiyovasküler kollaps bulguları görülebilir
Kanama: Antikoagülan kullanımına bağlı kanama riski. Gastrointestinal kanama, kateter giriş yeri kanaması ve intrakraniyal kanama en ciddi formlarıdır
Ateş ve titreme: Kontamine diyalizat, kateter enfeksiyonu veya pirojen reaksiyonuna bağlı seans sırasında ateş ve titreme gelişebilir. Kan kültürleri alınmalı ve enfeksiyon araştırılmalıdır
Kas krampları: Sıvı uzaklaştırmasına bağlı intravasküler volüm azalması ve elektrolit değişimleri kas kramplarına neden olabilir

Hemodiyaliz Yoğun Bakımda Tanı Yöntemleri

Yoğun bakımda hemodiyaliz endikasyonunun değerlendirilmesi ve tedavi yeterliliğinin izlenmesinde kullanılan tanısal yöntemler:

ABH tanı ve evreleme: KDIGO kriterlerine göre serum kreatinin, BUN ve idrar çıkışı ile ABH evrelemesi yapılır. Evre 3 ABH veya metabolik komplikasyonlar diyaliz endikasyonunu oluşturur
Elektrolit paneli: Potasyum (hiperkalemi tespiti ve takibi), sodyum (disnatremi), kalsiyum, fosfor ve magnezyum düzeyleri seans öncesi ve sonrası kontrol edilir
Asit-baz değerlendirmesi: Arteriyel kan gazı analizi ile pH, bikarbonat, baz açığı ve laktat düzeyleri takip edilir. Metabolik asidozun düzeltilme hızı ve bikarbonat hedefi belirlenir
Diyaliz yeterliliği: Kt/V (diyaliz dozu göstergesi) ve üre azalma oranı (URR) ile seans etkinliği değerlendirilir. Yoğun bakımda Kt/V hedefi seans başına 1.2-1.4 arasındadır
Volüm durumu değerlendirmesi: Klinik muayene (ödem, juguler venöz dolgunluk), akciğer ultrasonografisi (B-çizgileri), inferior vena kava kolapsibilite indeksi ve invaziv hemodinamik monitörizasyon ile ultrafiltrasyon hedefi belirlenir
Vasküler erişim değerlendirmesi: Kateter fonksiyonu (kan akım hızı, basınç alarmlari), enfeksiyon bulguları ve tromboz değerlendirmesi yapılır. Kateter disfonksiyonu varlığında tPA ile kateter açma veya kateter değişimi gerekebilir
Böbrek iyileşme takibi: İdrar çıkışının spontan artışı, kreatinin klirensinin iyileşmesi ve diyaliz ihtiyacının azalması böbrek fonksiyonlarının iyileşmesini gösterir

Hemodiyaliz Yoğun Bakımda Ayırıcı Tanı

Hemodiyaliz endikasyonu ve modalite seçiminde ayırıcı tanıda değerlendirilmesi gereken durumlar:

IHD ve CRRT tercihi: Hemodinamik olarak stabil hastalarda IHD uygulanabilir; hemodinamik instabilite varlığında CRRT tercih edilir. İki modalite arasında mortalite farkı gösterilmemiştir; tercih klinik duruma ve merkez deneyimine göre yapılır
SLED/EDD ve CRRT karşılaştırması: SLED hemodinamik toleransı CRRT'ye yakın, maliyeti daha düşük ve hemşire iş yükünü azaltan bir hibrit modalitedir. Metabolik kontrol ve sıvı yönetiminde her iki yöntem benzer etkinlik gösterir
Peritonal diyaliz: Vasküler erişim güçlüğü, aktif kanama veya antikoagülasyon kontrendikasyonu olan hastalarda alternatif olabilir. Ancak yoğun bakımda etkinliği ve pratikliği hemodiyalize göre sınırlıdır
Plazmaferez: TTP, HUS, anti-GBM hastalığı, ağır miyastenia gravis gibi durumlarda hemodiyaliz yerine veya ek olarak plazma değişimi endikedir
Albumin diyalizi (MARS, Prometheus): Akut karaciğer yetmezliğinde albumin bağlı toksinlerin uzaklaştırılması için konvansiyonel hemodiyalize ek olarak kullanılabilir
Konservatif tedavi: İleri yaş, terminal hastalık veya ağır komorbiditeleri olan hastalarda RRT başlanmaması veya sonlandırılması kararı multidisipliner ekip ve hasta/yakınları ile birlikte değerlendirilmelidir

Hemodiyaliz Yoğun Bakımda Tedavi Yaklaşımı

Yoğun bakımda hemodiyaliz uygulamasının başarılı yönetimi standardize edilmiş protokollere dayanır:

Vasküler Erişim

Yoğun bakımda hemodiyaliz için çift lümenli geçici diyaliz kateteri kullanılır. Sağ internal juguler ven birinci tercih yeridir. Ultrasonografi rehberliğinde yerleştirme mekanik komplikasyon riskini azaltır. Kateter boyutu 11-13.5 French, boyu yerleşim yerine göre 15-25 cm seçilir. Kateter bakımı aseptik teknikle yapılır ve günlük gereklilik değerlendirmesi ile gereksiz kateterlerin erken çıkarılması sağlanır.

Diyaliz Reçetesi

Kan akım hızı: 200-350 mL/dk (yoğun bakım hastalarında genellikle 200-250 mL/dk). Diyalizat akım hızı: 500-800 mL/dk. Diyalizat bileşimi: bikarbonat bazlı, potasyum konsantrasyonu hastanın potasyum düzeyine göre ayarlanır (genellikle 2-4 mEq/L). Seans süresi: konvansiyonel IHD için 3-5 saat, SLED için 6-12 saat. İlk seans üre disequilibrium riskini azaltmak için kısa tutulur (2-3 saat) ve kan akım hızı düşük başlatılır. Ultrafiltrasyon hızı: saatte 10-13 mL/kg'ı aşmamalıdır; hemodinamik tolerans izlenerek ayarlanır.

Antikoagülasyon

Sistemik heparinizasyon en yaygın kullanılan antikoagülasyon yöntemidir (bolus 1000-2000 IU, idame 500-1000 IU/saat; aPTT hedefi 40-60 saniye). Kanama riski yüksek hastalarda heparinsiz diyaliz (düzenli serum fizyolojik yıkama ile), bölgesel sitrat antikoagülasyonu veya nafamostat mesilat alternatif olarak kullanılabilir.

Hemodiyaliz Yoğun Bakımda Komplikasyonları

Yoğun bakımda hemodiyaliz uygulamasına bağlı gelişebilecek komplikasyonlar:

İntradiyalitik hipotansiyon: En sık komplikasyon olup seans sırasında %20-30 oranında görülür. Tedavide Trendelenburg pozisyonu, ultrafiltrasyon hızının azaltılması, bolus serum fizyolojik (100-250 mL) ve gerekirse vazopressör doz artışı uygulanır
Kateter enfeksiyonu: Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu yoğun bakımda hemodiyaliz hastalarında önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Staphylococcus aureus ve koagülaz-negatif stafilokoklar en sık etkenlerdir
Elektrolit dengesizlikleri: Post-diyaliz hipokalemi, hipokalsemi, hipofosfatemi ve hipomagnezemi gelişebilir. Seans sonrası elektrolit kontrolü ve uygun replasman gerekir
Membran biyouyumsuzluk reaksiyonları: Anafilaktoid reaksiyonlar (tip A - seans başlangıcında) veya geç reaksiyonlar (tip B - seans sonunda) nadir ancak ciddi komplikasyonlardır
Antikoagülana bağlı komplikasyonlar: Heparine bağlı trombositopeni (HIT), kanama, osteoporoz (uzun süreli kullanımda). HIT geliştiğinde tüm heparin ürünleri kesilmeli ve alternatif antikoagülan (argatroban, bivalirudin) kullanılmalıdır
Beslenme ve protein kaybı: Her hemodiyaliz seansında 6-12 g amino asit kaybedilir. Protein gereksinimi artar (1.5-2 g/kg/gün hedeflenir)
Tromboz ve vasküler erişim kaybı: Kateter trombozu diyaliz etkinliğini azaltır. tPA instilasyonu veya mekanik trombektomi ile kateter açılmaya çalışılır; başarısız olunursa kateter değişimi gerekir

Hemodiyaliz Yoğun Bakımdan Korunma ve Böbrek İyileşmesi

Yoğun bakımda hemodiyaliz ihtiyacının önlenmesi ve tedavi sonrası böbrek iyileşmesinin desteklenmesi kritik öneme sahiptir:

ABH önleme: Hemodinamik optimizasyon, nefrotoksik ilaçlardan kaçınma, kontrast kullanımının minimize edilmesi ve erken sıvı resüsitasyonu ABH ve dolayısıyla diyaliz ihtiyacını azaltır
Diyaliz sıklığının optimizasyonu: Metabolik kontrol sağlandıktan sonra diyaliz sıklığı kademeli olarak azaltılabilir. Böbrek fonksiyonlarının iyileşme hızına göre seans arası süre uzatılır
Diyalizden ayırma kriterleri: Spontan idrar çıkışının saatte 1 mL/kg üzerine çıkması (diüretik desteğiyle), kreatinin klirensinin 15-20 mL/dk üzerine ulaşması ve metabolik stabilitenin diyalizsiz sürdürülebilmesi ayırma kararını destekler
Uzun dönem takip: Yoğun bakımda ABH nedeniyle diyaliz uygulanan hastaların taburculuk sonrası nefroloji takibinde tutulması önerilir. Kronik böbrek hastalığı gelişme riski %15-20 civarındadır
Diüretik desteği: Böbrek fonksiyonları iyileşmeye başladığında furosemid infüzyonu (1-10 mg/saat) ile diürezin desteklenmesi ve diyaliz ihtiyacının azaltılması değerlendirilebilir

Ne Zaman Acil Hemodiyaliz Gerekir?

Aşağıdaki durumlar yoğun bakımda acil hemodiyaliz endikasyonu oluşturur:

Hayatı tehdit eden hiperkalemi: Potasyum 6.5 mEq/L üzerinde ve medikal tedaviye dirençli veya EKG değişiklikleri olan hastalar derhal diyalize alınmalıdır
Ciddi metabolik asidoz: pH 7.1 altında bikarbonat tedavisine yanıtsız asidoz kardiyovasküler fonksiyonu ciddi şekilde bozar ve acil diyaliz gerektirir
Akut pulmoner ödem: Diüretiklere yanıt vermeyen ve solunum yetmezliğini ağırlaştıran sıvı yüklenmesinde izole ultrafiltrasyon veya hemodiyaliz ile acil sıvı uzaklaştırması yapılmalıdır
Üremik perikardit: Perikardiyal sürtünme sesi, göğüs ağrısı ve ekokardiyografide perikardiyal efüzyon saptanması üremik perikardit tanısını destekler ve acil diyaliz gerektirir
Üremik ensefalopati: Yüksek BUN düzeyleriyle ilişkili bilinç bozukluğu, nöbet veya miyoklonus varlığında acil diyaliz endikasyonu mevcuttur
Diyalize edilebilir toksinlerle zehirlenme: Metanol, etilen glikol, salisilat, lityum ve teofilin zehirlenmelerinde yüksek etkinlikli hemodiyaliz toksin uzaklaştırmasının en etkili yöntemidir

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, yoğun bakımda hemodiyaliz endikasyonlarının değerlendirilmesi, uygun modalite seçimi, güvenli uygulama ve komplikasyon yönetiminde güncel kanıta dayalı protokolleri titizlikle uygulamaktadır. Modern diyaliz cihazları ve deneyimli yoğun bakım ekibimizle, kritik hastalarda renal replasman tedavisi en üst düzeyde sürdürülmektedir.