Spontan solunum denemesi (SBT), yoğun bakım pratiğinde mekanik ventilasyon desteği almakta olan hastaların ekstübasyona hazır olup olmadığını değerlendirmek amacıyla uygulanan kanıta dayalı bir testtir. Mekanik ventilasyon süresinin uzaması; ventilatör ilişkili pnömoni, diyafragma disfonksiyonu, deliryum ve mortalite artışı ile ilişkilidir. Bu nedenle her geçen gün ventilatör desteğinin gerekliliğinin sorgulanması, weaning sürecinin temel taşıdır. SBT bu sorgulamanın en güvenilir araçlarından biridir. Hasta günlük olarak hazırlık kriterleri açısından taranır, kriterleri karşılayan hastalarda 30-120 dakikalık SBT uygulanır. Başarılı SBT sonrasında ekstübasyon kararı verilir; başarısızlık durumunda neden araştırılır ve ventilatör desteğine geri dönülür.

Spontan Solunum Denemesi Nedir?

SBT, hastanın mekanik ventilatör desteği minimuma indirilerek 30 ile 120 dakika boyunca kendi solunumunu sürdürebilme kapasitesini ölçen bir testtir. Bu süre içinde solunum sayısı, tidal hacim, oksijen satürasyonu, kalp hızı, kan basıncı ve hasta konforu yakından izlenir. SBT üç farklı yöntemle uygulanabilir.

T-tüp denemesi: Endotrakeal tüpe nemlendirilmiş oksijen sağlayan T şeklinde bağlantı bağlanır; ventilatör desteği tamamen kesilir.
Düşük seviye basınç destekli ventilasyon (PSV): 5-8 cmH2O PSV ile spontan solunum.
CPAP modu: 5 cmH2O CPAP eşliğinde spontan solunum.

Çalışmalar, üç yöntem arasında ekstübasyon başarısı açısından anlamlı fark olmadığını göstermiştir. Ancak uzun süre ventilatörde kalmış veya zor weaning öyküsü olan hastalarda T-tüp denemesi daha gerçek bir solunum yükü oluşturduğundan tercih edilir.

SBT Yapılması Gereken Klinik Durumlar

SBT günlük yapılan bir tarama testidir. Aşağıdaki klinik durumlarda mutlaka değerlendirilmelidir.

Solunum yetmezliği nedeniyle entübe edilen ve neden gerileyen tüm hastalar.
Postoperatif yoğun bakım hastaları (kardiyak, abdominal, toraks cerrahisi sonrası).
Pnömoni nedeniyle ventilasyon alan hastalar.
ARDS hastalarında oksijenizasyonun düzelmesi sonrası.
KOAH alevlenmesi sonrası invaziv ventilasyona geçen hastalar.
Sepsis nedeniyle entübe edilen hastalarda hemodinamik düzelme sonrası.
Travma ve nörolojik hastalıklar (intrakraniyal kanama, inme, status epileptikus) sonrası bilinç düzeyinin düzelmesi.
Zehirlenme nedeniyle entübe edilen ilaç metabolizması tamamlanmış hastalar.

SBT Başarısızlığının Belirtileri

SBT sırasında hasta dikkatle gözlenir. Aşağıdaki bulguların ortaya çıkması SBT nin sonlandırılmasını ve ventilatör desteğine geri dönüşü gerektirir.

Solunum sayısı: Dakikada 35 üzerine çıkması.
SpO2: %90 altına düşmesi (FiO2 0.5 üzerinde rağmen).
Kalp hızı: Dakikada 140 üzerine çıkması veya bazaldan %20 artış.
Sistolik kan basıncı: 180 mmHg üzerine veya 90 mmHg altına inmesi.
Solunum mekaniği: Aksesuar kas kullanımı, paradoksal abdominal solunum, burun kanat solunumu.
Mental durum: Anksiyete, ajitasyon, terleme, bilinç değişikliği.
Aritmiler: Yeni gelişen aritmiler veya iskemi bulguları.
Arteriyel kan gazı: pH 7.32 altı, PaCO2 50 mmHg üstü.

Başarı Tahmin Parametreleri

RSBI (solunum sayısı/tidal hacim) 105 altında, NIF -25 üzerinde negatif değer, vital kapasite 10 mL/kg üzerinde başarı şansının yüksek olduğunu gösterir. P0.1 değeri 4-6 cmH2O altında olmalıdır.

SBT Öncesi Hazırlık ve Tanı Kriterleri

SBT öncesinde hastanın klinik durumunun, ventilatör parametrelerinin ve laboratuvar değerlerinin kapsamlı değerlendirilmesi gerekir. Tüm kriterler karşılandığında SBT planlanır.

Hazırlık Kriterleri

Akut solunum yetmezliğine yol açan nedenin gerilemesi.
Hemodinamik stabilite, vazopressör ihtiyacının düşük dozda olması.
FiO2 0.4 ve altında, PEEP 5-8 cmH2O ve altında.
PaO2/FiO2 oranı 200 üzerinde.
Ateş 38 derece altında.
Hemoglobin 8 g/dL üzerinde, elektrolitlerin normal olması.
Hastanın bilincinin açık ve koopere olması, basit komutları izlemesi.
Öksürük refleksinin korunması.
Sekresyon miktarının kontrol altında olması.
Sedasyonun kesilmesi veya hafif düzeyde olması (RASS -1 ile 0 arası).

SBT Süresi

Genel olarak 30 dakikalık SBT ile 120 dakikalık SBT arasında ekstübasyon başarısı açısından fark olmadığı gösterilmiştir. Uzun süreli ventilasyon almış hastalarda 120 dakikalık deneme tercih edilebilir.

Ayırıcı Tanı: SBT Başarısızlığında Nedenler

SBT başarısızlığı tek başına ekstübasyonun ertelenmesi anlamına gelir. Ancak başarısızlığa yol açan klinik durumun saptanması gelecek denemenin başarısı için kritiktir.

Kardiyak weaning yetmezliği: Pozitif basıncın kaldırılması sonrası sol ventrikül yükü artar; akciğer ödemi gelişebilir. Diüretik tedavi, ekokardiyografik değerlendirme önerilir.
Solunum kası zayıflığı: Diyafragma ultrasonografisi ile kalınlaşma fraksiyonu %20 altında saptanır; rehabilitasyon programı gerekir.
Akciğer atelektazisi: Sekresyon birikimi ve mukus tıkacı etkili öksürük olmadığında SBT yi başarısız kılar.
Üst hava yolu obstrüksiyonu: Larengeal ödem; cuff leak testi negatif olan hastalarda steroid premedikasyonu uygulanır.
Deliryum ve psikolojik bağımlılık: SBT sırasında ciddi anksiyete; düşük doz deksmedetomidin yardımcı olabilir.
Endokrin nedenler: Hipotiroidi, adrenal yetmezlik araştırılmalı.

Tedavi Yaklaşımı

SBT, tedavi olmaktan çok bir tanısal değerlendirme aracıdır; ancak başarısı doğrudan ekstübasyon kararına yol açar. Başarılı SBT sonrasında uygulanan klinik yaklaşımlar şu şekildedir.

Ekstübasyon Süreci

SBT başarılı (30-120 dakika tolere edilmiş) ise hastanın öksürük refleksi ve sekresyon miktarı kontrol edilir.
Cuff leak testi yapılır: 110 mL ve üzeri leak hacmi laringeal ödem riskinin düşük olduğunu gösterir.
Yüksek riskli hastalarda (kadın cinsiyet, 7 gün üzeri entübasyon, zor entübasyon öyküsü) profilaktik metilprednizolon 20 mg her 4 saatte 24 saat boyunca uygulanır.
Aspirasyon yapılır, hasta yatak başı 30-45 derece kaldırılır.
Ekstübasyon sonrası nemlendirilmiş oksijen, gerekiyorsa HFNC veya NIV köprülemesi.
Reentübasyon riski yüksek hastalarda (4 saat içinde NIV başlamak) profilaktik NIV faydalı olabilir.

Başarısız SBT Sonrası

Ventilatör desteğine geri dönülür: PSV 10-12 cmH2O, PEEP 5-8 cmH2O.
Sedasyon hafifletilir: deksmedetomidin 0.2-0.7 mcg/kg/sa veya propofol 1-3 mg/kg/sa.
Beslenme protokolü gözden geçirilir.
Ek tanısal değerlendirmeler: ekokardiyografi, akciğer ultrasonografisi, BNP.
24 saat sonra SBT yeniden denenir.

Komplikasyonlar

SBT genel olarak güvenli bir testtir; ancak yakın takip yapılmadığında bazı sorunlara yol açabilir.

Solunum yetmezliğinin alevlenmesi.
Hipoksemi ve hiperkapni.
Yorgunluğa bağlı solunum kası zayıflığında derinleşme.
Anksiyete ve panik atak.
Aritmiler ve kardiyak iskemi.
Ekstübasyon sonrası reentübasyon ihtiyacı (genellikle %10-15).
Larengeal ödem ve stridor.
Aspirasyon pnömonisi.
Hasta-ventilatör asenkronisi (yeniden bağlanma sırasında).

SBT Başarısını Artıran Stratejiler

SBT başarısı ve genel weaning sürecinin başarısını artırmak için kanıta dayalı uygulamalar mevcuttur.

Günlük sedasyon kesintisi (spontan uyandırma denemeleri) ve günlük SBT taraması birlikte uygulanmalıdır (ABC trial protokolü).
Akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi: tidal hacim 6 mL/kg ideal vücut ağırlığı, P-plateau 30 cmH2O altında.
Yatak başı 30-45 derece eğim.
Subglottik aspirasyon özelliği olan endotrakeal tüp kullanımı.
Klorheksidinli oral bakım ile VİP profilaksisi.
Erken mobilizasyon ve fizyoterapi.
Yeterli beslenme: 25-30 kcal/kg/gün, protein 1.2-2 g/kg/gün.
Glisemik kontrol (140-180 mg/dL).
Hipofosfatemi ve hipomagnezeminin düzeltilmesi (solunum kas fonksiyonu için kritik).
Anksiyolitik yaklaşım: müzik terapi, aile katılımı, kognitif stimülasyon.
Trakeostomi gerektiren uzamış weaning vakalarında 7-10. günde değerlendirme.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

SBT ve weaning süreci doğrudan yoğun bakım hekimi tarafından yönetilse de, taburculuk sonrası dönemde aşağıdaki durumlarda hekime başvurulmalıdır.

Taburculuk sonrası egzersiz toleransında belirgin azalma, dispne.
Yutma güçlüğü, ses kısıklığı ve aspirasyon belirtileri.
Trakeostomi sonrası kanülde sekresyon, kanama veya tıkanıklık.
Yeniden ortaya çıkan solunum sıkıntısı, gece nefes darlığı.
Bilinç değişiklikleri, dikkat ve hafıza sorunları (PICS bulguları).
Belirgin kas güçsüzlüğü, kilo kaybı.
Ev tipi NIV cihazı kullanan hastada uyumsuzluk.
Anksiyete bozukluğu ve travma sonrası stres bozukluğu bulguları.

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, kanıta dayalı SBT protokollerini günlük rutin uygulamada kullanmaktadır. Hemşire ve solunum terapisti yönetiminde uygulanan günlük weaning taraması, sedasyon kesintisi protokolleri ve erken mobilizasyon ile mekanik ventilasyon süreleri kısaltılmakta, ekstübasyon başarı oranı artırılmaktadır. Diyafragma ultrasonografisi, akciğer ultrasonografisi ve ekokardiyografi yatak başı uygulamalarımız ile başarısız SBT vakalarında neden hızla saptanmakta; multidisipliner yaklaşımla tedavi planlanmaktadır. NIV ve HFNC köprülü ekstübasyon stratejileri yüksek riskli hastalarda reentübasyon oranını düşürmektedir. Yoğun bakımda yakınınız varsa veya SBT/weaning süreci hakkında bilgi almak isterseniz Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümümüze başvurabilirsiniz.