Gözyaşı Bezi Kitle ve Tümör Cerrahisi

Gözün sağlıklı çalışabilmesi, yüzeyinin sürekli nemli tutulmasına bağlıdır. Bu nemi sağlayan sıvı, gözyaşıdır ve büyük ölçüde gözyaşı bezinde üretilir. Bu bez, üst göz kapağının dış üst köşesinde, kemik yuvanın içine yerleşmiş, badem büyüklüğünde bir organdır. Küçük olmasına karşın gözün her açıp kapamasında devreye giren, hayati bir işlev üstlenir.

Bu bezde kitle gelişmesi, gözün dış üst köşesinde şişlik, kapakta düşüklük ve gözün yer değiştirmesi gibi bulgularla kendini gösterir. Kitlelerin bir bölümü iyi huyludur ve çıkarıldığında sorun büyük ölçüde çözülür. Bir bölümü ise kötü huyludur ve daha kapsamlı bir tedavi planı gerektirir. Bu ayrım, tedavi yaklaşımını baştan sona belirler.

Bu yazıda gözyaşı bezi kitlelerinin ne olduğu, neden geliştiği, hangi belirtileri verdiği, iyi ve kötü huylu ayrımının nasıl yapıldığı, ameliyat öncesi hangi tetkiklerin gerektiği, ameliyatın nasıl yapıldığı, bezin alınmasının kuruluğa yol açıp açmadığı, iyileşme süreci, ek tedaviler ve tekrarlama olasılığı ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır.

Gözyaşı Bezi (Lakrimal Bez) Kitlesi Nedir?

Gözyaşı bezi, tıp dilinde lakrimal bez olarak adlandırılır. Göz çukurunun (orbita) dış üst köşesinde, alın kemiğinde bulunan lakrimal fossa denen bir çukurluğa yerleşmiştir. Üst göz kapağını kaldıran kasın kirişi bezi iki bölüme ayırır: kapağın içinde yer alan küçük palpebral lob ve daha derinde, kemik yuvada yer alan büyük orbital lob. Bezden çıkan küçük kanallar, gözyaşını üst forniksin dış kesimine boşaltır.

Bez, gözyaşının su bölümünü üretir. Gözyaşı yalnızca sudan oluşmaz; kapak kenarındaki bezlerin ürettiği yağ tabakası ve konjonktivadaki hücrelerin ürettiği müsin tabakası da vardır. Üç katman birlikte çalışır. Su tabakası eksildiğinde göz kurur; ancak diğer katmanların da katkısı bulunduğu için tablo hiçbir zaman tek boyutlu değildir.

Gözyaşı bezi kitlesi, bu bezin içinde ya da hemen çevresinde gelişen anormal bir doku büyümesidir. Bu kitleler birkaç farklı biçimde olabilir. Bazıları içi sıvı dolu keseler, yani kistlerdir; bunlar bezin kanallarının tıkanmasıyla oluşur. Bazıları katı tümörlerdir ve bezin kendi hücrelerinden ya da destek dokusundan köken alır. Bazıları ise gerçek tümör değil, iltihabi büyümedir; bezin bir hastalık sürecine katılması sonucu şişmesidir.

Bu ayrım son derece önemlidir; çünkü tedavi tümüyle bu ayrıma göre şekillenir. İltihabi bir büyüme ilaçla tedavi edilir; bunu tümör sanıp ameliyat etmek gereksiz bir girişim olur. Buna karşılık kötü huylu bir tümörü iltihap sanıp ilaçla izlemek, değerli zamanın kaybedilmesine yol açar. Bu nedenle gözyaşı bezi kitlelerinde doğru tanı, tedaviden önce gelir.

Genel bir yaklaşımla gözyaşı bezi kitleleri iki büyük gruba ayrılır. Birinci grup, gerçek epitelyal tümörlerdir; bunlar bezin salgı yapan hücrelerinden köken alır ve tüm kitlelerin yaklaşık yarısını oluşturur. İkinci grup, epitelyal olmayan sürecklerdir; bunlar iltihabi hastalıklar ve lenfoid dokudan köken alan büyümeleri kapsar.

Gözyaşı Bezinde Kist ve Tümör Neden Oluşur?

Kist oluşumunun mekanizması görece basittir. Bezden gözyaşını taşıyan küçük kanallar herhangi bir nedenle tıkandığında, üretilen sıvı dışarı akamaz ve kanalın içinde birikir. Kanal genişleyerek içi sıvı dolu bir keseye dönüşür. Bu keseye dakrioops denir. Kanal tıkanıklığı; geçirilmiş iltihap sonrası oluşan yara dokusu, travma, cerrahi ya da konjonktivadaki yapışıklıklar nedeniyle gelişebilir. Bu kistler genellikle yumuşak, hareketli ve ağrısızdır.

Gerçek tümörlerin oluş nedeni ise net biçimde bilinmemektedir. Vücudun diğer bölgelerindeki tümörlerde olduğu gibi, burada da hücrelerin bölünme ve büyüme denetiminin bozulması söz konusudur; ancak bunu tetikleyen etkenler çoğu olguda saptanamaz. Gözyaşı bezi tümörleri, tükürük bezlerinde görülen tümörlere yapısal olarak çok benzer; çünkü her iki bez de benzer embriyolojik kökene ve benzer hücre yapısına sahiptir. Bu nedenle patoloji raporlarında tükürük bezi tümörlerinin adlarına rastlanır.

En sık görülen iyi huylu gerçek tümör, pleomorfik adenom (kabaca "karma tümör" olarak da anılır) adını taşır. Bu tümör bezin kendi hücrelerinden köken alır, yavaş büyür ve etrafında ince bir kapsül oluşturur. Kapsül, tümörü çevre dokudan ayıran ince bir zar gibidir ve tedavi açısından belirleyicidir.

Kötü huylu tümörler arasında en bilineni adenoid kistik karsinomdur. Bu tümör sinir kılıfları boyunca ilerleme eğilimi gösterir; bu özelliği hem ağrı yapmasının hem de tam çıkarılmasının zor olmasının nedenidir. Diğer kötü huylu tipler arasında adenokarsinom, mukoepidermoid karsinom ve iyi huylu bir tümörün zamanla kötü huyluya dönüşmesi sonucu oluşan tipler bulunur.

İltihabi ve lenfoid büyümelerin nedenleri ise şunlardır:

• Dakriyoadenit: Gözyaşı bezinin iltihabı; virüsler (özellikle bazı çocukluk çağı virüsleri), bakteriler ya da bilinmeyen nedenlerle gelişebilir. Ani başlar, ağrılıdır ve kızarıklık yapar
• IgG4 ile ilişkili hastalık: Bağışıklık sisteminin belirli bir hücre türünün dokuları infiltre ettiği bir hastalık; gözyaşı bezini sıklıkla ve genellikle iki taraflı tutar
• Sarkoidoz: Vücutta yaygın küçük iltihabi odaklar oluşturan bir hastalık; gözyaşı bezini tutabilir
• Sjögren sendromu: Gözyaşı ve tükürük bezlerini hedef alan bir bağışıklık hastalığı; bezde büyüme ve zamanla işlev kaybı yapar
• Lenfoma ve lenfoid hiperplazi: Bağışıklık sistemi hücrelerinden köken alan büyümeler; gözyaşı bezinin sık tutulan bir bölge olması nedeniyle önemlidir
• Tüberküloz gibi bazı süregen enfeksiyonlar

Nedenlerin bu kadar çeşitli olması, tanının neden ayrıntılı bir değerlendirme gerektirdiğini açıklar. Yaş da yol gösterici bir ipucudur: çocuklarda ve genç erişkinlerde iltihabi nedenler daha sık, ileri yaşlarda ise lenfoid ve kötü huylu süreçler daha olasıdır.

Gözyaşı Bezi Kitlesinin Belirtileri Nelerdir (Şişlik, Kapak Düşüklüğü)?

Belirtiler, kitlenin büyüklüğüne, büyüme hızına ve türüne göre değişir. Bezin göz çukurunun dış üst köşesinde yerleşik olması, ortaya çıkan bulguların da bu bölgede toplanmasına yol açar.

En sık ilk fark edilen bulgu, üst göz kapağının dış kesiminde şişliktir. Bu şişlik başlangıçta hafif bir dolgunluk gibi görünür; kişi genellikle "bir gözüm daha şiş duruyor" diye tarif eder. Zamanla belirginleşir ve elle hissedilebilir bir kitleye dönüşür. Kemik kenarının hemen altında, sert ya da lastik kıvamında bir kitle olarak ele gelebilir.

Göz kapağında düşüklük (pitoz) ikinci sık bulgudur. Kitle, kapağı yukarıdan aşağı doğru iter ve kapağın dış kesimi düşer. Bu düşüklük, orta kesimin görece korunmasıyla birlikte, kapak kenarına "S" harfini andıran bir şekil verir. Bu "S şeklinde pitoz", gözyaşı bezi kitlelerinin oldukça tipik bir işaretidir ve muayenede önemli bir ipucu sağlar.

Göz küresinin yer değiştirmesi (proptozis ve deplasman) üçüncü önemli bulgudur. Kitle büyüdükçe göz küresini iter. Bez dış üst köşede olduğu için göz genellikle içe ve aşağı doğru itilir. Aynı zamanda göz öne doğru çıkabilir. Kişi bunu "gözüm dışarı fırlamış gibi", "iki gözüm aynı hizada değil" biçiminde ifade edebilir.

Diğer belirtiler şunlardır:

• Göz hareketlerinde kısıtlılık; özellikle yukarı ve dışa bakışta zorlanma
• Çift görme; iki gözün hizası bozulduğu için
• Ağrı; kitlenin türü hakkında en değerli ipuçlarından biridir
• Gözde sulanma ya da tersine kuruluk hissi
• Görmede azalma; kitle görme sinirine bası yaparsa
• Kapak ve çevresinde kızarıklık; iltihabi süreçlerde belirgindir
• Şakak bölgesine ya da alına yayılan uyuşukluk hissi

Ağrı ve zaman ilişkisi, tanıda özel bir yer tutar. İyi huylu tümörler genellikle ağrısızdır ve yavaş büyür; hasta çoğu zaman şişliğin bir iki yıldır yavaşça arttığını söyler. Kötü huylu tümörler ise daha hızlı büyür ve sıklıkla ağrılıdır; ağrı, tümörün sinir yapılarını tutmasından kaynaklanır. Ani başlayan, günler içinde gelişen, ağrılı ve kızarık şişlik ise büyük olasılıkla iltihabi bir süreçtir. Bu nedenle hekim, hastanın yakınmalarının ne kadar sürede geliştiğini ve ağrının olup olmadığını özellikle sorar.

Süreklilik açısından da bir ayrım vardır. İltihabi bezler tekrarlayan alevlenmeler ve sakin dönemler gösterebilir; hasta "bazen şişiyor, bazen geçiyor" diyebilir. Tümöral kitleler ise sürekli ve tek yönlü büyüme eğilimindedir.

Bu Kitleler İyi Huylu mu Kötü Huylu mu Olur?

Gözyaşı bezinde her iki tür de görülebilir. Genel bir yaklaşımla bezde saptanan kitlelerin yaklaşık yarısı gerçek tümör (epitelyal), diğer yarısı ise iltihabi ya da lenfoid kökenlidir. Gerçek tümörlerin de yaklaşık yarısı iyi huylu, yarısı kötü huyludur. Bu dağılım kesin oranlar vermez; ancak kabaca her iki olasılığın da ciddiye alınması gerektiğini gösterir.

İyi huylu tümörlerin en sık örneği pleomorfik adenomdur. Bu tümör yavaş büyür, çevresinde ince bir kapsül oluşturur, ağrı yapmaz ve çevre dokuya yayılmaz. Kemikte bası yaparak yuva çukurunu genişletebilir; ancak kemiği yıkmaz. Bu tümörün en önemli özelliği ise şudur: kapsülü zedelenirse ya da tümörden parça alınırsa, tümör hücreleri çevre dokuya dağılabilir ve yıllar sonra çok sayıda odak hâlinde geri gelebilir. Ayrıca tekrarlayan pleomorfik adenomlarda, yıllar içinde kötü huyluya dönüşme riski artar.

Kötü huylu tümörler arasında adenoid kistik karsinom en sık görülenidir. Bu tümör hızlı büyür, ağrılıdır ve sinir kılıfları boyunca ilerleme eğilimi gösterir. Bu ilerleme biçimi, tümörün görünen sınırlarının ötesine uzanabildiği anlamına gelir. Kemiği yıkabilir ve kafa içine doğru uzanabilir. Diğer kötü huylu tipler daha az sıklıkta görülür.

Ayırıcı tanıda kullanılan ipuçları şunlardır:

• Süre: Yıllarla ölçülen yavaş büyüme iyi huyluyu, aylarla ölçülen hızlı büyüme kötü huyluyu düşündürür
• Ağrı: Ağrısızlık iyi huylu lehine, süregen ağrı ve uyuşukluk kötü huylu lehine ipucudur
• Görüntülemede sınırlar: Düzgün ve keskin sınırlı, yuvarlak kitleler iyi huyluyu; düzensiz, tırtıklı, çevre dokuya uzanan kitleler kötü huyluyu düşündürür
• Kemik davranışı: Kemikte düzgün genişleme iyi huyluyu; kemikte yıkım ve düzensiz erime kötü huyluyu gösterir
• Kitle içinde kireçlenme: Kötü huylu tiplerde daha sık görülür

Ancak bu ipuçlarının hiçbiri tek başına kesin değildir. Kesin tanı yalnızca patolojik inceleme ile, yani dokunun mikroskop altında incelenmesiyle konur. Bu nedenle görüntülemede bulgular ne kadar tipik olursa olsun, tedavi kararı patoloji sonucuna göre şekillenir.

Burada kritik bir cerrahi ilke devreye girer. İyi huylu olması beklenen, yavaş büyümüş, ağrısız ve düzgün sınırlı bir kitleden biyopsi alınmaz. Bunun nedeni, pleomorfik adenomun kapsülü açıldığında tümör hücrelerinin çevreye dağılması ve nüks riskinin belirgin biçimde artmasıdır. Bu tür kitlelerde tercih edilen yaklaşım, kapsül hiç açılmadan kitlenin bütün hâlinde çıkarılmasıdır. Buna karşılık kötü huylu ya da iltihabi olduğu düşünülen, hızlı büyüyen, ağrılı ve düzensiz sınırlı kitlelerde önce biyopsi alınır; çünkü tedavi planı tanıya göre tümüyle değişir. Bu iki farklı yaklaşım arasındaki seçim, ameliyat öncesi değerlendirmenin en önemli kararıdır.

Lakrimal Bez Cerrahisi Öncesi Hangi Tetkikler Yapılır?

Değerlendirme, ayrıntılı bir öykü alınmasıyla başlar. Şişliğin ne zaman başladığı, ne hızla büyüdüğü, ağrı olup olmadığı, dalgalanma gösterip göstermediği, geçirilmiş hastalıklar ve kullanılan ilaçlar sorgulanır. Bu bilgiler, tanı olasılıklarını daha görüntüleme yapılmadan önemli ölçüde daraltır.

Muayenede şunlara bakılır: kitlenin yeri, büyüklüğü, kıvamı, hareketli olup olmadığı, ağrılı olup olmadığı; göz küresinin ne kadar öne çıktığı (özel bir cetvelle ölçülür); göz hareketlerinin her yöndeki açıklığı; kapak düşüklüğünün derecesi ve şekli; görme keskinliği; renk görme ve göz dibi bulguları. Görme siniri işlevinin değerlendirilmesi, kitlenin bası yapıp yapmadığını anlamak için önemlidir. Alın ve şakak bölgesinde his kaybı olup olmadığı ayrıca sorgulanır; his kaybı sinir tutulumunu düşündürür.

Görüntüleme, tanının merkezinde yer alır ve iki yöntem birlikte kullanılır:

• Bilgisayarlı tomografi (BT): Kemik yapıyı uygun gösteren yöntemdir. Kitlenin kemikte düzgün genişleme mi yoksa yıkım mı yaptığını ortaya koyar. Bu ayrım iyi huylu-kötü huylu ayrımında en değerli bulgulardandır. Kitle içindeki kireçlenmeleri de gösterir
• Manyetik rezonans görüntüleme (MR): Yumuşak dokuyu uygun gösteren yöntemdir. Kitlenin iç yapısını, sınırlarını, çevre kaslarla ve görme siniriyle ilişkisini, sinir kılıfları boyunca uzanım olup olmadığını ayrıntılı biçimde ortaya koyar. Kontrastlı çekimler tümörün kanlanma özelliklerini gösterir

Kan tetkikleri, iltihabi ve sistemik hastalıkların araştırılmasında kullanılır. Sedimentasyon, C-reaktif protein gibi iltihap belirteçleri; romatolojik hastalık taraması; IgG4 düzeyi; sarkoidoz için özel kan testleri; tam kan sayımı bu kapsamda değerlendirilir. Bu tetkikler, cerrahi gerektirmeyen iltihabi durumların ayırt edilmesine yardımcı olur.

Sistemik değerlendirme de gerekebilir. Lenfoma düşünülüyorsa vücudun diğer bölgelerinin taranması, sarkoidoz düşünülüyorsa akciğer görüntülemesi istenir. Kötü huylu tümör düşünülen hastalarda ise yayılım araştırması yapılır.

Tüm bu tetkiklerin ardından yaklaşım belirlenir. Bulgular iyi huylu tümörle uyumluysa, kitlenin bütün hâlinde çıkarılması planlanır ve biyopsiden kaçınılır. Bulgular iltihabi ya da lenfoid süreci düşündürüyorsa, tanı için biyopsi alınır ve tedavi tanıya göre planlanır; bu grupta ameliyat çoğu zaman yalnızca tanı amaçlıdır. Bulgular kötü huylu tümörü düşündürüyorsa, önce biyopsi ile tanı kesinleştirilir, ardından kapsamlı tedavi planlanır.

Gözyaşı Bezi Kitle ve Tümör Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Ameliyatın nasıl yapılacağı, tümüyle ameliyat öncesi belirlenen ön tanıya bağlıdır. Bu nedenle tek bir standart teknik yoktur; birkaç farklı yaklaşım söz konusudur.

İyi huylu tümör düşünülüyorsa uygulanan yaklaşım kapsülü açmadan bütün hâlinde çıkarmadır. Bu, ameliyatın en önemli kuralıdır. Kesi genellikle üst göz kapağının doğal kıvrım çizgisinden ya da kaşın hemen altından yapılır; böylece iz doğal kıvrım içinde gizlenir. Bazı olgularda göz çukurunun dış kemik duvarının geçici olarak çıkarılması (lateral orbitotomi) gerekir; bu kemik parçası ameliyat sonunda vidalarla ya da plaklarla yerine geri konur. Kemiğin çıkarılması, derin yerleşimli kitlelere yeterli açıklıkla ulaşmayı ve kapsülü zedelemeden çalışmayı sağlar.

Kitleye ulaşıldığında, cerrah kapsülün çevresinden künt ve keskin diseksiyonla ilerler. Amaç, kapsülün hiçbir noktada yırtılmamasıdır. Kapsül yırtılırsa tümör hücreleri ameliyat alanına dağılır ve yıllar sonra çok sayıda odak hâlinde nüks edebilir. Bu nedenle bu ameliyat, aceleye getirilmemesi gereken, sabır ve titizlik isteyen bir işlemdir. Kitle bütün hâlinde çıkarıldıktan sonra, dokunun yüzeyinin bütünlüğü kontrol edilir ve patolojiye gönderilir.

Kötü huylu tümör ya da iltihabi süreç düşünülüyorsa yaklaşım farklıdır. Bu durumda önce insizyonel biyopsi yapılır; yani kitleden yalnızca tanı koymaya yetecek kadar bir parça alınır. Kesi yine kapak kıvrımından yapılır. Alınan parça patolojiye gönderilir ve sonuç beklenir. Burada kapsülü koruma kaygısı yoktur; çünkü söz konusu tümörlerin kapsülü zaten yoktur ya da tedavi planı tanıya göre tümüyle değişecektir. Biyopsi sonucu iltihabi bir hastalık gösterirse, tedavi ilaçlarla sürdürülür ve daha fazla cerrahi yapılmaz. Lenfoma saptanırsa, tedaviyi ilgili uzmanlık alanı üstlenir.

Biyopsi kötü huylu bir tümör gösterirse, ikinci aşamada kapsamlı cerrahi planlanır. Bu aşamada tümörün türü, yaygınlığı ve hastanın durumu değerlendirilerek karar verilir. Cerrahi, tümörün çevresinde sağlam doku payı bırakacak biçimde geniş çıkarımı içerir; gerektiğinde komşu kemik, kas ve yumuşak dokular da çıkarılır. Çok ileri olgularda, gözü ve çevre dokuları içine alan daha geniş girişimler gündeme gelebilir; bu kararlar birden fazla uzmanlık alanının katıldığı bir kurulda tartışılarak verilir.

Kist saptanan olgularda ise yaklaşım daha basittir. Kist bütün hâlinde çıkarılır ya da duvarı çıkarılarak boşluğu ortadan kaldırılır. Kistin duvarı tam çıkarılmazsa tekrar sıvı biriktirebilir.

Ameliyat sonunda kanama kontrolü yapılır, gerekirse dren yerleştirilir ve dokular katman katman kapatılır. Kapak kıvrımından yapılan kesi, ince dikişlerle kapatılır.

Ameliyat Ne Kadar Sürer ve Anestezi Nasıl Uygulanır?

Süre, yapılan işleme göre belirgin biçimde değişir. Tanı amaçlı bir biyopsi yaklaşık otuz ile kırk beş dakika sürebilir. Kapak kıvrımından ulaşılabilen, yüzeysel yerleşimli bir kitlenin çıkarılması bir ila bir buçuk saat alabilir. Kemik duvarın geçici olarak çıkarılmasını gerektiren derin yerleşimli bir tümörün bütün hâlinde çıkarılması ise iki ila üç saati bulabilir. Kötü huylu tümörlerde yapılan geniş cerrahiler daha uzun sürebilir ve bazı olgularda farklı uzmanlık alanlarının birlikte çalışmasını gerektirir.

Süreyi etkileyen başlıca etkenler şunlardır:

• Kitlenin göz çukurundaki derinliği; derin kitlelerde kemik açılması gerekebilir
• Kitlenin büyüklüğü ve çevre dokularla ilişkisi
• Kapsülün korunması gerekliliği; bu titiz diseksiyon zaman alır
• Kemik çıkarılması ve ameliyat sonunda yerine tespit edilmesi
• Daha önce aynı bölgeden ameliyat geçirilmiş olması ve yapışıklık bulunması
• Kanama kontrolünün zorluğu; göz çukuru damardan zengin bir bölgedir

Anestezi konusunda genel anestezi neredeyse her zaman tercih edilir. Bunun nedenleri açıktır: ameliyat göz çukurunun derinliklerinde yapılır ve hastanın tam hareketsiz olması gerekir; işlem uzun sürebilir; kemik çıkarılması söz konusu olabilir; ve kitle çevresinde titiz diseksiyon yapılacaktır. Bu koşullarda lokal anestezi yeterli konfor sağlamaz. Ayrıca lokal anestezik ilacın dokuya verilmesi, kitlenin sınırlarını bulanıklaştırabilir ve diseksiyonu zorlaştırabilir.

Yalnızca çok yüzeysel yerleşimli, küçük kitlelerde ya da basit biyopsilerde lokal anestezi ve damardan sakinleştirici ile işlem yapılabilir. Bu kararı, kitlenin yeri ve hastanın genel durumu belirler.

Ameliyat öncesi hazırlıkta kan tetkikleri, kalp ve akciğer değerlendirmesi yapılır. Kan sulandırıcı ilaç kullananların bu ilaçları hangi süreyle keseceği, ilgili hekimle görüşülerek belirlenir; göz çukuru kanamaya yatkın bir bölgedir ve bu bölgede kanama görme sinirine bası yapabileceği için ciddiye alınır. Genel anestezi için belirli süre aç kalınması gerekir.

Yatış süresi, işlemin genişliğine bağlıdır. Basit biyopsiler günübirlik yapılabilir. Kitle çıkarımı ve özellikle kemik açılan olgularda genellikle bir gecelik yatış planlanır; bu, ameliyat sonrası dönemde görme işlevinin ve olası kanamanın yakından izlenmesini sağlar.

Gözyaşı Bezi Alınırsa Gözde Kuruluk Olur mu?

Bu, hastaların en sık sorduğu ve en makul sorulardan biridir. Yanıt, düşünülenden daha rahatlatıcıdır ve gözyaşı üretiminin nasıl çalıştığını anlamayı gerektirir.

Gözyaşı üretimi iki farklı biçimde olur. Birincisi refleks gözyaşıdır; ağladığımızda, soğan doğradığımızda ya da göze toz kaçtığında akan bol miktardaki gözyaşıdır. Bu, ağırlıklı olarak ana gözyaşı bezi tarafından üretilir. İkincisi bazal gözyaşıdır; gözü gün boyu sürekli nemli tutan, ince ve fark edilmeyen sıvıdır. Bu sıvının önemli bir bölümü, konjonktiva içine dağılmış çok sayıda küçük yardımcı gözyaşı bezinden gelir. Bu yardımcı bezler ana bezden ayrıdır ve ameliyat sırasında çıkarılmaz.

Bu yapısal ayrım nedeniyle, ana gözyaşı bezinin tamamı çıkarılsa bile göz tümüyle kurumaz. Yardımcı bezler, kapak kenarındaki yağ bezleri ve müsin üreten hücreler çalışmaya devam eder. Hastaların çoğunda, bezin alınmasından sonra günlük yaşamda belirgin bir kuruluk sorunu gelişmez. Bazı hastalar hiçbir fark hissetmez; bazıları ise hafif kuruluk, ara sıra batma ya da yorgunluk hissi tarif eder.

En sık ve en belirgin fark, refleks gözyaşında görülür. Bezin alındığı taraftaki gözde ağlarken ya da göze bir uyaran geldiğinde eskisi kadar gözyaşı akmayabilir. Bu, çoğu kişi için günlük yaşamı etkilemeyen bir gözlemdir.

Buna karşılık kuruluk riskini artıran durumlar vardır:

• Ameliyat öncesinde zaten kuru göz sorunu bulunması
• Sjögren sendromu gibi yardımcı bezleri de etkileyen bir hastalığın varlığı
• Işın tedavisi alınması; ışın yardımcı bezleri de etkiler ve kuruluk riskini belirgin biçimde artırır
• Yaşın ilerlemiş olması; yaşla birlikte gözyaşı üretimi zaten azalır
• Kapak kapanmasında sorun bulunması
• Bezin çıkarılmasıyla birlikte konjonktivanın da geniş biçimde hasar görmesi

Bu grupların en riskli olanı, ışın tedavisi alan hastalardır. Işın, ana bezle birlikte yardımcı bezleri de etkiler ve zamanla üretimi kalıcı olarak azaltabilir. Bu hastalarda ciddi kuruluk gelişebilir ve uzun süreli tedavi gerekebilir.

Kuruluk geliştiğinde tedavi seçenekleri mevcuttur. Koruyucusuz yapay gözyaşı damlaları, jel ve merhemler, gece kullanılan koruyucu preparatlar, gözyaşının gözden akmasını yavaşlatan tıkaçlar ve gerektiğinde iltihap baskılayıcı damlalar kullanılabilir. Bu yaklaşımlar çoğu hastada rahat bir günlük yaşam sağlar. Yine de ameliyat öncesi görüşmede, hastanın mevcut gözyaşı üretiminin ölçülmesi ve riskin kişiye özel değerlendirilmesi yararlıdır.

Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci Nasıl İlerler?

İyileşme süreci, yapılan işlemin genişliğine bağlı olarak değişir; ancak genel seyir benzerdir.

İlk günler: Göz kapağında ve çevresinde belirgin şişlik ve morluk beklenir. Bu morluk yerçekimiyle aşağı doğru yayılabilir ve alt kapağa, hatta yanağa inebilir. Şişlik ilk iki üç günde en yüksek düzeye ulaşır, ardından azalmaya başlar. Bu dönemde soğuk uygulama şişliği azaltmaya yardımcı olur. Ağrı genellikle orta düzeydedir ve ağrı kesicilerle kontrol edilir. Göz kapağı şişlik nedeniyle tam açılmayabilir; bu geçicidir.

İlk haftalar: Şişlik ve morluk yavaş yavaş çekilir. Morluk renk değiştirerek (mordan sarıya) kaybolur; bu süreç iki üç hafta alabilir. Kapak kıvrımındaki dikişler genellikle bir hafta içinde alınır ya da erir. Kesi izi başlangıçta kırmızı ve belirgindir; aylar içinde solar ve kıvrım içinde gizlenir.

İlk aylar: Göz kapağının şekli ve göz küresinin konumu yerine oturur. Kitle nedeniyle itilmiş olan göz, kitle çıkarıldıktan sonra normal konumuna doğru geri döner; bu düzelme haftalar içinde belirginleşir. Kapak düşüklüğü çoğu hastada azalır; ancak kapak kaldırıcı kas kitleden uzun süre etkilenmişse tam düzelmeyebilir ve ileride ayrı bir düzeltme gerektirebilir.

Bu dönemde dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Gözü ovuşturmamak ve kesi bölgesine bastırmamak
• Ameliyattan sonraki ilk günlerde başı yüksekte tutmak; şişliği azaltır
• Ağır kaldırmaktan, öne eğilmekten ve ıkınmaktan bir süre kaçınmak
• Damla ve merhem programına uymak
• Kesi izini güneşten korumak; ilk aylarda güneş izin koyulaşmasına yol açabilir
• Havuz, deniz, hamam ve saunadan yaklaşık bir ay uzak durmak
• Sigara kullanmamak

Çift görme, ameliyat sonrası ilk haftalarda görülebilir. Bunun nedeni çoğunlukla göz çevresindeki ödemin kasların çalışmasını geçici olarak etkilemesidir. Ödem çekildikçe düzelir. Kalıcı çift görme nadirdir.

Uyuşukluk hissi, alın ve şakak bölgesinde ameliyat sonrası bir süre olabilir. Bu, o bölgeden geçen küçük duyu sinirlerinin ameliyat sırasında etkilenmesine bağlıdır ve genellikle aylar içinde düzelir.

gecikmeden başvurulması gereken uyarı belirtileri vardır: görmede ani ve belirgin azalma, giderek artan şiddetli ağrı, gözün hızla öne çıkması, ateş, kesi bölgesinden akıntı ve artan kızarıklık. Bunlar kanama ya da enfeksiyon gibi acil müdahale gerektiren durumların işareti olabilir.

Patoloji sonucu genellikle ameliyattan bir ila iki hafta sonra çıkar. Bu sonuç, sonraki tüm planın belirleyicisidir. Bu nedenle hastalara bu bekleme süresi baştan anlatılır.

Kitle Kötü Huyluysa Ek Tedavi (Işın Tedavisi) Gerekir mi?

Patoloji sonucu kötü huylu bir tümör gösterirse, tedavi çoğunlukla cerrahi ile bitmez. Ek tedavi gereksinimi; tümörün türüne, ne kadar geniş çıkarıldığına, sınırlarda tümör hücresi kalıp kalmadığına, sinir tutulumu olup olmadığına ve tümörün yaygınlığına göre belirlenir. Bu karar, birden fazla uzmanlık alanının katıldığı bir kurulda tartışılarak verilir.

Işın tedavisi (radyoterapi), bu grupta en sık kullanılan ek tedavidir. Amacı, cerrahi sonrası bölgede kalmış olabilecek mikroskobik tümör hücrelerini etkisiz hâle getirmek ve bölgesel tekrarlamayı önlemektir. Özellikle adenoid kistik karsinom gibi sinir kılıfları boyunca ilerleyen tümörlerde, cerrahi sınırlar temiz görünse bile ışın tedavisi sıklıkla eklenir; çünkü bu tümörün görünen sınırların ötesine uzanma eğilimi bilinmektedir.

Işın tedavisi genellikle cerrahiden birkaç hafta sonra, yaralar iyileştikten sonra başlar. Haftanın belirli günlerinde, birkaç hafta boyunca uygulanan seanslar hâlinde verilir. Her seans kısa sürer ve ağrısızdır. Tedavi öncesinde ayrıntılı bir planlama yapılır; ışının hangi açılardan ve hangi dozda verileceği hesaplanır. Amaç, hedefe yeterli doz vermek ve çevredeki görme siniri, göz küresi, beyin dokusu gibi hassas yapıları olabildiğince korumaktır.

Işın tedavisinin göz çevresindeki olası yan etkileri şunlardır:

• Ciltte kızarıklık, kuruluk ve hassasiyet; genellikle geçicidir
• Kuru göz; kalan yardımcı gözyaşı bezleri de etkilenebileceği için belirgin olabilir
• Katarakt; merceğin bulanıklaşması, aylar veya yıllar sonra ortaya çıkabilir
• Radyasyon retinopatisi; retina damarlarında hasar ve görme azalması
• Görme sinirinde hasar; görme alanı kaybı
• Kirpik dökülmesi ve göz kapağında değişiklikler
• Yorgunluk hissi

Işın tedavisi dışında, bazı olgularda ilaç tedavisi (kemoterapi) de gündeme gelebilir. Bu, tümörün türüne ve yaygınlığına bağlıdır. Bazı yaklaşımlarda ilaç tedavisi ışın tedavisiyle birlikte kullanılır. Lenfoma saptanan olgularda ise tedavi tümüyle farklı bir yol izler; bu hastalarda ilaç tedavisi ve gerektiğinde ışın tedavisi, ilgili uzmanlık alanı tarafından planlanır ve cerrahi çoğunlukla yalnızca tanı amaçlı kalır.

İltihabi hastalıklarda (IgG4 ile ilişkili hastalık, sarkoidoz, dakriyoadenit) tedavi ilaçlarla yürütülür. Kortizon ve gerektiğinde bağışıklık baskılayıcı ilaçlar kullanılır. Bu hastalarda ameliyatın rolü yalnızca tanı koymaktır; bezin çıkarılması gerekmez ve gereksizdir.

Ek tedavi gerektiren hastalarda takip programı da yoğunlaşır. Belirli aralıklarla muayene, görüntüleme ve gerektiğinde vücudun diğer bölgelerinin taranması yapılır. Bu takip yıllar boyu sürdürülür.

Gözyaşı Bezi Tümörü Ameliyattan Sonra Tekrarlar mı?

Tekrarlama olasılığı, tümörün türüne ve ilk ameliyatın nasıl yapıldığına bağlı olarak belirgin biçimde değişir. Bu nedenle tek bir yanıt vermek doğru olmaz.

İyi huylu pleomorfik adenomda, tümör kapsülü hiç açılmadan bütün hâlinde çıkarıldıysa tekrarlama olasılığı düşüktür. Ancak kapsül yırtıldıysa, tümörden önceden biyopsi alındıysa ya da tümör parça parça çıkarıldıysa durum değişir. Bu durumlarda tümör hücreleri ameliyat alanına dağılmış olabilir ve yıllar sonra, çoğu kez birden fazla odak hâlinde geri gelebilir. Bu nüksler ilk tümörden çok daha zor tedavi edilir; çünkü artık tek bir kapsüllü kitle değil, dağınık odaklar söz konusudur.

Bu noktada önemli bir uyarı vardır: tekrarlayan pleomorfik adenomlarda, yıllar içinde kötü huyluya dönüşme riski artar. Bu dönüşüm, ilk tümör iyi huylu olsa bile gerçekleşebilir. Bu gerçek, ilk ameliyatta kapsülün korunmasının neden bu kadar üzerinde durulduğunu ve neden bu tümörlerden biyopsi alınmadığını açıklar. İlk ameliyat, bu hastalıkta en değerli olanaktır.

Kötü huylu tümörlerde tekrarlama olasılığı daha yüksektir. Özellikle adenoid kistik karsinomun sinir kılıfları boyunca ilerleme eğilimi, tümörün görünen sınırların ötesine uzanmış olabileceği anlamına gelir. Bu nedenle cerrahi sınırlar temiz raporlansa bile bölgesel nüks görülebilir. Bu tümör ayrıca yıllar sonra, uzak bölgelerde de ortaya çıkabilme özelliği gösterir; en sık akciğerlere yayılır. Bu geç yayılım eğilimi, takibin neden on yılları kapsayacak biçimde sürdürüldüğünü açıklar.

Tekrarlama olasılığını etkileyen etkenler şunlardır:

• Tümörün türü ve mikroskobik özellikleri
• İlk ameliyatta kapsülün korunup korunmadığı
• Cerrahi sınırlarda tümör hücresi kalıp kalmadığı
• Sinir kılıflarında tutulum olup olmadığı
• Kemik tutulumunun varlığı
• Ek tedavi (ışın tedavisi) uygulanıp uygulanmadığı
• Tümörün ilk tanı anındaki yaygınlığı

Takip programı bu nedenle uzun sürelidir. İlk yıllarda üç ila altı ayda bir muayene ve düzenli görüntüleme yapılır. Sonraki yıllarda aralıklar açılır; ancak takip yıllarca, kötü huylu tümörlerde çoğu zaman ömür boyu sürer. Muayenede kitlenin geri gelip gelmediği, göz konumu, göz hareketleri ve görme işlevi değerlendirilir. Görüntüleme, muayenede fark edilmeyecek derin nüksleri saptamak için kullanılır.

Nüks saptandığında, tedavi seçenekleri tümörün türüne ve yaygınlığına göre yeniden değerlendirilir. Yeniden cerrahi, ışın tedavisi ya da ilaç tedavisi gündeme gelebilir. Ancak her nüks tedavisinin, ilk tedaviden daha zorlu olduğu bilinmelidir.

Sonuç olarak gözyaşı bezi kitlelerinde başarı; doğru tanı, doğru cerrahi karar (biyopsi mi, bütün çıkarma mı) ve ilk ameliyatın titizlikle uygulanmasında yatar. Kapak dış üst köşesinde fark edilen bir şişliğin, ağrısız ve yavaş büyüyor diye ihmal edilmemesi önemlidir; erken değerlendirme, hem tanının doğru konmasını hem de tedavinin en uygun biçimde planlanmasını sağlar.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.