Klavikula, yani köprücük kemiği, gövde ile üst ekstremite arasındaki tek kemik bağlantıyı sağlayan S şeklinde bir kemiktir ve omuz kuşağının biyomekanik dengesinde vazgeçilmez bir rol üstlenir. Kırıklardan sonra yanlış kaynama (mal-union), kaynamama (non-union), doğumsal psödoartroz, tümör rezeksiyonu sonrası kemik kaybı veya radyoterapi sonrası deformite gibi durumlarda kemiğin yeniden kesilerek anatomik hizasına getirilmesi ve rijid fiksasyonla rekonstrüksiyonu gerekebilir. Bu ileri düzey cerrahi, hem estetik konturun düzeltilmesini hem de skapulotorasik ritmin, omuz kuvvet momentinin ve nörovasküler yapılarının korunmasını hedefler. Klavikula (Omuz) Osteotomisi ve Rekonstrüksiyonu Ortopedi ve Travmatoloji ekibinin üç boyutlu planlama, mikrocerrahi destekli greftleme ve modern anatomik plak sistemleri kullanarak gerçekleştirdiği, yüksek deneyim gerektiren bir omuz cerrahisi girişimidir.
Klavikula Kırıklarında Malunion (Yanlış Kaynama) Neden Gelişir?
Klavikula kırıkları tüm yetişkin kırıklarının yaklaşık yüzde beşini, omuz bölgesi kırıklarının ise yarısından fazlasını oluşturan çok yaygın bir yaralanmadır. Kırıkların önemli bir bölümü, özellikle orta üçte bir bölgede meydana gelenler, geleneksel olarak konservatif yani ameliyatsız yöntemlerle tedavi edilmektedir. Ancak bu tedavi yaklaşımının önemli bir dezavantajı, kemiğin doğal anatomik hizasında değil, çevreleyen kas gruplarının çekme etkisiyle bozulmuş bir pozisyonda kaynamasıdır. Bu duruma malunion yani yanlış kaynama adı verilir ve klavikula kırıklarında beklenenden çok daha sık görülür.
Malunion gelişiminde başlıca sorumlu kuvvetler, kırığın medial parçasını yukarı çeken sternokleidomastoid kası ve lateral parçayı aşağı, öne ve içe çeken pektoralis majör ile üst ekstremitenin ağırlığıdır. Kırık sonrası bu antagonist kuvvetler, iki fragman arasında hem kısalma hem malrotasyon hem de açılanma yaratır. Aksiyel plandaki kısalık genellikle iki santimetreyi aştığında, koronal plandaki açılanma yirmi dereceyi geçtiğinde ve rotasyonel deformite belirgin hale geldiğinde klinik semptomların ortaya çıkması kaçınılmaz hale gelir. Kısa kalan klavikula, skapulanın torasik kafes üzerindeki normal konumunu ve dolayısıyla glenohumeral eklemin merkezi hizasını bozar.
Malunion oluşumuna zemin hazırlayan risk faktörleri arasında yüksek enerjili travma mekanizmaları, parçalı kırık paternleri, kırık uçlarının başlangıçta ciddi ayrılması, sigara kullanımı, diyabet gibi kemik iyileşmesini bozan sistemik hastalıklar ve tedavinin geciktirilmesi sayılabilir. Ayrıca yetişkin hastada primer olarak konservatif tedavinin seçilmesi, açık cerrahi endikasyonun kaçırılması ve sekiz şeklinde bandaj gibi eskimiş immobilizasyon yöntemlerinin uygulanması da malunion insidansını belirgin biçimde artırır. Günümüzde deplase orta üçte bir klavikula kırıklarında primer plak fiksasyonunun tercih edilmesi, malunion oranlarını düşürmüş olsa da hâlâ önemli bir hasta popülasyonu geç dönemde deformite düzeltici cerrahiye ihtiyaç duymaktadır.
Yanlış Kaynayan Köprücük Kemiği Hangi Şikayetlere Yol Açar?
Malunion gelişmiş bir klavikulanın hastada yarattığı şikayet spektrumu oldukça geniştir ve yalnızca kozmetik bir problem olmanın çok ötesine geçer. Şikayetler temel olarak biyomekanik bozulmanın omuz kuşağında yarattığı dengesizlikten kaynaklanır. Hastaların önemli bir bölümü omuzda kronik ağrı, kolayca yorulma, güçsüzlük hissi, hareket kısıtlılığı ve boyundan skapula arasına yayılan tutukluk tanımlarlar. Bu şikayetler özellikle baş üstü aktiviteler, ağır yük kaldırma, uzun süreli yazı yazma veya bilgisayar kullanımı gibi omuz kuşağının uzun süreli aktivasyonunu gerektiren durumlarda belirginleşir.
Anatomik olarak klavikulanın kısalması, skapulanın torasik kafes üzerinde yukarı, öne ve içe yer değiştirmesine neden olur. Bu skapular malpozisyon, glenohumeral eklemin merkezi hizasını bozar, subakromiyal aralığı daraltır ve rotator manşet tendonlarının akromiyon altına sıkışma riskini artırır. Bu nedenle malunion hastalarında zamanla sekonder subakromiyal sıkışma sendromu, bursit ve hatta rotator manşet parsiyel yırtıkları gelişebilir. Deltoid kasının çalışma vektörü değişir, kaldıraç kolu kısalır ve omuz abduksiyonunda özellikle doksan derecenin üzerinde güçsüzlük ortaya çıkar.
Bunlara ek olarak, kısalmış ve öne rotasyona uğramış klavikula, torasik outlet olarak adlandırılan ve brakiyal pleksus ile subklaviyan damarların geçtiği dar anatomik boşluğu daraltabilir. Bu durum torasik outlet sendromuna yol açarak kol ve elde uyuşma, karıncalanma, soğukluk, damar dolgunluğu ve nadiren venöz staz belirtileri yaratır. Uykuda kola dayanamama, çanta taşımakta zorluk, üst tarafta simetri bozukluğu ve giysilerin oturmaması gibi günlük yaşamı doğrudan etkileyen sorunlar hastanın yaşam kalitesini belirgin biçimde düşürür. Bu çok yönlü şikayet paterni, sadece kozmetik değil fonksiyonel bir sorunun varlığını ortaya koyar ve cerrahi düzeltme kararının temelini oluşturur.
Klavikula Osteotomisi Kararı Verilirken Kısalık Miktarı Ne Kadar Önemlidir?
Klavikula osteotomisi ve rekonstrüksiyonu kararı verilirken en kritik parametrelerin başında kemikte gelişen kısalma miktarı gelir. Yapılan biyomekanik çalışmalar ve klinik izlem serileri, klavikuladaki iki santimetrenin üzerindeki kısalmaların istatistiksel olarak anlamlı düzeyde şikayet ve fonksiyon kaybı ile korelasyon gösterdiğini net biçimde ortaya koymuştur. Bu nedenle günümüzde radyografik olarak iki santimetre veya daha fazla klavikula kısalığı, cerrahi endikasyon için kabul görmüş bir eşik olarak literatüre yerleşmiştir. Ancak bu değer mutlak bir kural olmayıp hastanın mesleği, aktivite düzeyi, dominant taraf olup olmaması ve semptomların şiddeti ile birlikte değerlendirilir.
Kısalık miktarı iki taraflı standart klavikula radyografilerinde karşılaştırmalı ölçümlerle belirlenir. Standart teknikte hem sağ hem sol klavikula tek bir kasete alınarak sternoklavikular eklemden akromiyoklavikular ekleme kadar olan mesafe milimetrik olarak ölçülür ve sağlıklı taraf ile karşılaştırılır. Radyografilerin dik pozisyonda ve standart mesafeden çekilmesi ölçüm hatasını en aza indirir. Daha hassas ölçümler için üç boyutlu bilgisayarlı tomografi rekonstrüksiyonları kullanılabilir ve bu yöntem özellikle rotasyonel deformitenin de değerlendirilmesine olanak sağlar.
Kısalık miktarı yanı sıra değerlendirmede rotasyonel deformite, angulasyon açısı, kemik kaybı, non-union varlığı ve yumuşak doku durumu da göz önüne alınır. Örneğin bir santimetre kısalık ile birlikte otuz derece rotasyonel malrotasyon bulunan bir hastada da osteotomi endikasyonu doğabilir. Aynı şekilde daha az kısalığa rağmen skapular disfonksiyonun ileri düzeyde olması, subakromiyal sıkışma sendromunun eşlik etmesi veya kozmetik olarak belirgin bir çıkıntı bulunması kararı etkileyebilir. Cerrah, tüm bu klinik ve radyolojik verileri hastanın beklentileri ile birlikte değerlendirerek osteotomi kararını bireyselleştirilmiş biçimde alır.
Osteotomi Öncesi BT ile 3 Boyutlu Planlama Neden Yapılır?
Klavikula osteotomisi ameliyat öncesinde ayrıntılı ve üç boyutlu bir planlama gerektiren teknik bir cerrahidir. Standart radyografiler koronal düzlemdeki angulasyon ve kısalığı gösterse de rotasyonel deformiteyi, kemik yüzeyindeki üç boyutlu şekil bozukluğunu ve komşu nörovasküler yapılarla ilişkiyi tam olarak ortaya koyamaz. Bu nedenle günümüzde modern klavikula rekonstrüksiyon planlamasında bilgisayarlı tomografi ile üç boyutlu rekonstrüksiyon yapılması standart bir aşama haline gelmiştir. Üç boyutlu planlama, cerrahiyi hem daha güvenli hem de daha isabetli kılar.
Üç boyutlu BT görüntüleme, malunion olmuş klavikulanın tüm anatomik özelliklerini milimetrik hassasiyetle ortaya koyar. Kısalık miktarı, koronal ve sagital plandaki açılanma dereceleri, rotasyonel malrotasyon, kemik yüzeyindeki kallus formasyonu, non-union hattı, kemik kalınlığı ve kortikal yapı ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Aynı taraf ve karşı taraf klavikula karşılıklı olarak üç boyutlu ortamda hizalanarak deformitenin miktarı ve düzeltilecek segmentin geometrisi belirlenir. Ayrıca subklaviyan arter, subklaviyan ven ve brakiyal pleksusun kemiğe olan mesafesi kesitsel olarak incelenerek cerrahi sırasında risk altındaki yapılar önceden haritalanır.
Modern uygulamalarda üç boyutlu BT verilerinden hastaya özel üç boyutlu yazıcı modelleri üretilerek ameliyat öncesi masa üzerinde deneme kesileri yapılabilmektedir. Bu modeller üzerinde osteotomi hattının açısı, kesi genişliği ve gerekli greft miktarı önceden belirlenir, plak şekli hastaya özel bükülerek hazırlanır ve cerrahi süresi belirgin olarak kısaltılır. Ayrıca hastaya özel kesim rehberleri (patient-specific cutting guides) tasarlanarak ameliyat sırasında osteotomi hattının milimetrik doğrulukta yapılması sağlanabilir. Bu teknoloji özellikle kompleks malunionlarda, doğumsal deformitelerde ve tümör rezeksiyonu sonrası rekonstrüksiyonlarda başarı oranını belirgin biçimde artırır ve komplikasyon riskini düşürür.
Kemik Yeniden Kesildikten Sonra Anatomik Hizalama Nasıl Sağlanır?
Klavikula osteotomisinde kemiğin yeniden kesilmesi cerrahinin sadece ilk adımıdır. Asıl teknik zorluk, kesilen fragmanların anatomik olarak doğru pozisyona getirilerek stabilize edilmesindedir. Ameliyat sırasında hasta genellikle sırt üstü, omuz altına destek konarak plaj sandalyesi (beach chair) pozisyonunda yatırılır. Klavikula üzerinde yaklaşık on ila on iki santimetre uzunluğunda transvers veya S şeklinde bir insizyon yapılır. Supraklavikular sinirlerin dallarının korunması özellikle uzun dönem duyu kaybının önlenmesi için kritik öneme sahiptir. Platysma kasının derininde klavikula periosteumuna ulaşılır.
Osteotomi hattı, ameliyat öncesi planlamada belirlenen segmentte, uygun açı ile osiler testere kullanılarak yapılır. Kesi sırasında sürekli irrigasyon uygulanarak kemik nekrozunun önüne geçilir. En sık uygulanan teknikler açık kama osteotomi (opening wedge), kapalı kama osteotomi (closing wedge) ve derotasyonel osteotomidir. Kısalık miktarı iki santimetrenin üzerindeki hastalarda açık kama osteotomi ile kemik uzatılırken kama boşluğa yapısal kemik grefti yerleştirilir. Açılanma deformitesi baskın olan olgularda kapalı kama tekniği ile kama şeklinde kemik çıkarılır. Rotasyonel malrotasyonda ise transvers kesi sonrası kemik fragmanı istenen açıda döndürülerek pozisyonlanır.
Kemiğin anatomik hizalamasında en önemli aşama, karşı sağlıklı klavikuladan ölçülen uzunluğun, koronal ve sagital düzlemdeki eğrilik konturunun ve rotasyonel açının tam olarak taklit edilmesidir. Bu amaçla ameliyat öncesi hastaya özel hazırlanmış üç boyutlu modeller, ameliyat sırasında skopi görüntüleri ve karşı taraf klavikulasının intraoperatif referans alınması gibi çoklu doğrulama yöntemleri kullanılır. Fragmanlar geçici olarak K-tellerle tespit edildikten sonra istenen hizalama skopi altında doğrulanır. Ancak bu ayrıntılı hizalama sağlandıktan sonra kalıcı fiksasyon aşamasına geçilir. Anatomik hizalamanın doğruluğu, uzun dönem klinik başarının ve hastanın omuz fonksiyonunun geri kazanılmasının temel belirleyicisidir.
Klavikula Rekonstrüksiyonunda Plak ve Vida Fiksasyonu Nasıl Uygulanır?
Klavikula osteotomisi ve rekonstrüksiyonu sonrası fragmanların rijid ve güvenilir bir fiksasyonla stabilize edilmesi, kaynama başarısının ve erken rehabilitasyonun anahtarıdır. Günümüzde altın standart yöntem, anatomik olarak önceden şekillendirilmiş kilitli plak sistemleridir. Klasik dinamik kompresyon plaklarına kıyasla anatomik kilitli plaklar kemiğin doğal S eğrimine uygun biçimde tasarlanmış olup ameliyat sırasında ilave bükme gereksinimini azaltır ve fragmanlar üzerinde uniform bir stabilite sağlar. Vidaların plak deliklerine kilitlenmesi, osteoporotik veya parçalı kemikte bile açısal stabilite sağladığından fiksasyon güvenliği belirgin biçimde artmıştır.
Plak yerleşimi klavikulanın süperior yüzeyine veya anteroinferior yüzeyine yapılabilir. Süperior plaklama biyomekanik olarak daha güçlü fiksasyon sağlar ve karşı taraf iyileşme kuvvetlerine daha dirençlidir ancak plaka irritasyonu ve palpabilite açısından dezavantajlı olabilir. Anteroinferior plaklama ise cilt altında daha az belirgindir, daha az irritasyon yaratır ancak biyomekanik olarak nispeten daha düşük stabilite sunar. Cerrah, hastanın vücut yapısı, cilt altı yağ dokusu, aktivite düzeyi ve tercihleri doğrultusunda uygun plak yerleşimine karar verir. Genelde her fragmana en az üç ila dört bikortikal vida yerleştirilir ve toplam altı ila sekiz vida ile fiksasyon tamamlanır.
Vidaların yerleştirilmesi sırasında en dikkat edilmesi gereken nokta subklaviyan damar ve akciğer plevrasına olan yakınlıktır. Klavikulanın hemen altında geçen bu hayati yapılar, uzun ve yanlış açılı vidalar tarafından yaralanabilir. Bu nedenle vidalar mutlaka doğru açı ve uzunlukta yerleştirilmeli, kılavuz tel altında ölçüm yapılmalı ve derinlik ölçer ile bikortikal geçişten emin olunmalıdır. Anatomik plakların kullanımı ile birlikte fiksasyon başarısı yüzde doksan beşin üzerine çıkmış, kaynama süresi kısalmış ve erken rehabilitasyon mümkün hale gelmiştir. Yeni nesil implantlar arasında titanyum kilitli plaklar, düşük profil karbon fiber güçlendirilmiş plaklar ve intramedüller esnek çiviler bulunmakta olup her hastanın klinik ihtiyacına göre bireyselleştirilmiş seçim yapılmaktadır.
Osteotomi Sonrası Kemik Grefti Hangi Durumlarda Gerekir?
Klavikula osteotomisi ve rekonstrüksiyonunda kemik grefti kullanımı çok yaygın ve çoğunlukla vazgeçilmez bir adımdır. Özellikle açık kama osteotomi uygulanan olgularda, non-union revizyonu yapılan olgularda ve tümör rezeksiyonu sonrası ortaya çıkan geniş kemik defektlerinde greft kullanımı kaynama başarısı için kritik önem taşır. Kemik grefti, hem osteokondüksiyon adı verilen mekanik iskele fonksiyonunu üstlenir hem osteoindüksiyon ile kemik yapıcı hücrelerin farklılaşmasını uyarır hem de otogreftte olduğu üzere osteogenez ile canlı osteoblast hücrelerin ortama katkısını sağlar.
Altın standart greft kaynağı hastanın kendi iliak kanadından yani leğen kemiğinden alınan otogrefttir. İliak kanattan hem kortikokansellöz blok halinde yapısal greft alınarak açık kama boşluğa yerleştirilebilir hem de kansellöz kemik yongaları ile non-union hattı doldurulabilir. Otogreftin avantajı bağışıklık reaksiyonu, hastalık geçişi riski taşımaması ve en yüksek kaynama başarısını sağlamasıdır. Ancak donör bölge ağrısı, hematom, sinir yaralanma riski ve rehabilitasyon süresini uzatması gibi dezavantajları bulunur. İliak greft alımı ayrı bir insizyon ve cerrahi gerektirdiğinden ameliyat süresini uzatır.
Alternatif olarak allogreft yani kadavra kaynaklı kemik grefti, demineralize kemik matriksi, sentetik kemik greftleri, trikalsiyum fosfat, hidroksiapatit gibi biyomateryaller de kullanılabilir. Bu materyaller donör bölge morbiditesi olmaması ve rezerv kısıtlaması bulunmaması nedeniyle tercih edilmektedir. Modern uygulamalarda kemik iyileşmesini hızlandırmak amacıyla trombositten zengin plazma (PRP), kemik iliği aspiratı konsantresi (BMAC) ve rekombinant kemik morfogenetik proteinler (BMP-2, BMP-7) gibi biyolojik ajanların da kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Tümör rezeksiyonu sonrası ortaya çıkan çok geniş defektlerde veya vaskülarizasyonu bozulmuş kompleks non-unionlarda ise vaskülarize fibula grefti transferi tercih edilir. Bu mikrocerrahi teknik ile beslenmesi korunmuş canlı kemik ile rekonstrüksiyon yapılır ve kaynama başarısı yüzde doksan beşin üzerine çıkar.
Ameliyat Sırasında Brakiyal Pleksus ve Subklavyen Damar Yaralanma Riski Nedir?
Klavikula osteotomisi ve rekonstrüksiyonu, hemen altından geçen hayati nörovasküler yapıların yakın komşuluğu nedeniyle en dikkatli yapılması gereken omuz cerrahilerinden biridir. Klavikulanın orta üçte bir bölümünün hemen altında brakiyal pleksusun trunkusları, subklaviyan arter, subklaviyan ven ve akciğerin apeksi bulunur. Bu yapılar kemikten sadece birkaç milimetre mesafede seyreder. Malunion veya non-union nedeniyle ameliyat edilecek klavikulada ise skar dokusu, kallus formasyonu ve deforme anatomi bu yapılarla olan ilişkiyi daha da karmaşık hale getirir ve iatrojenik yaralanma riskini artırır.
Brakiyal pleksus yaralanması, ameliyat sırasında ekartörlerin uzun süre traksiyonu, direk cerrahi manipülasyon, elektrik koter kullanımı sırasında termal hasar veya vidaların pleksus alanına yönelmesi ile gelişebilir. Yaralanma parestezi, motor güçsüzlük, kol ve elde uyuşma şeklinde kendini gösterir. Bazı olgularda geçici nöropraksi tablosu birkaç hafta içinde düzelirken ciddi laserasyonlar kalıcı parazi bırakabilir. Subklaviyan damar yaralanması ise çok daha ciddi bir komplikasyondur ve hızlı gelişen masif hemorajiye yol açarak hemodinamik instabilite yaratabilir. Vasküler yaralanmalarda acil damar cerrahisi konsültasyonu ve tamir gerekebilir.
Bu ciddi komplikasyonların önlenmesi için modern klavikula rekonstrüksiyonlarında çok katmanlı güvenlik önlemleri alınır. Ameliyat öncesi üç boyutlu BT görüntüleme ile subklaviyan damar ve pleksusun kemiğe olan mesafesi mutlaka değerlendirilir. Deneyimli cerrahlar tarafından yapılan ameliyatlarda anatomik diseksiyon ile kemik önce açığa çıkarılır, altındaki yumuşak dokular ekartörler ile korunur. Vidaların derinliği milimetrik ölçüm ile belirlenir, uzun vida yerine gereğinden fazla derine gitmeyen kısa bikortikal vidalar tercih edilir. Osiler testere kullanılırken kesim derinliği kontrol edilir ve kemiğin arka korteksinden geçilmez. Gelişmiş merkezlerde nöromonitörizasyon ile brakiyal pleksusun uyarılabilirliği ameliyat boyunca izlenir. Bu önlemler sayesinde deneyimli merkezlerde ciddi nörovasküler yaralanma oranı yüzde birin altında tutulabilmektedir.
Skapulotorasik Ritim ve Omuz Biyomekaniği Rekonstrüksiyon Sonrası Nasıl Düzelir?
Klavikulanın anatomik uzunluğu ve konturu doğru şekilde restore edildikten sonra omuz kuşağının biyomekaniği kademeli olarak normale döner. Bu düzelme sürecinin merkezinde skapulotorasik ritim adı verilen ve skapulanın omuz hareketleri sırasında torasik kafes üzerindeki koordineli hareketini tanımlayan biyomekanik konsept bulunur. Normalde omuz abduksiyonunun her yüz seksen derecelik toplam hareketinin yüz yirmi derecesi glenohumeral eklemden, altmış derecesi ise skapulotorasik hareketten sağlanır ve bu ikili hareket iki bir oranıyla eşgüdümlü çalışır. Malunion nedeniyle skapular pozisyonu bozulan bir omuzda bu ritim ciddi biçimde bozulur.
Rekonstrüksiyon sonrası klavikulanın uzunluğu normale döndüğünde, skapula torasik kafes üzerindeki doğal konumuna geri kavuşur. Bu yeniden pozisyonlanma sonucunda glenohumeral eklem merkezi hizasına gelir, subakromiyal aralık genişler, deltoid ve trapez kaslarının çekiş vektörleri normalleşir. Rotator manşet tendonları artık akromiyon altına sıkışmadan hareket edebilir. Bu değişiklikler sadece anatomik değil aynı zamanda nörolojik bir öğrenme sürecini de beraberinde getirir. Beyin ve kaslar, uzun süredir alışık oldukları kompanse edici hareket paternlerinden vazgeçerek yeni ve doğru biyomekanik paterni benimsemeye başlar.
Skapulotorasik ritmin tam olarak düzelmesi genellikle üç ila altı ay içerisinde sağlanır ve bu süreçte yapılandırılmış fizik tedavi programı belirleyici rol oynar. Skapular stabilizasyon egzersizleri, serratus anterior ve alt trapez kas grubunun aktivasyonu, doğru postürel eğitim ve proprioseptif geri bildirim çalışmaları rehabilitasyonun temel taşlarıdır. Elektromiyografi tabanlı biyofeedback yöntemleri, hastalara kas aktivasyonlarını görsel olarak izleme olanağı vererek bilinçli hareket kontrolünü geliştirir. Rekonstrüksiyondan bir yıl sonra yapılan izokinetik kuvvet ölçümlerinde ameliyat edilmiş omuzun karşı tarafla neredeyse eş güçte olduğu, hastanın tam iş dönüşü, spor aktivitesi ve günlük yaşam bağımsızlığını yeniden kazandığı görülür. Erken müdahale edilen olgularda başarı oranı yüzde seksen beş ile doksan arasında raporlanmaktadır.
Kaynama Süreci Radyolojik Olarak Kaç Ayda Tamamlanır?
Klavikula osteotomisi ve rekonstrüksiyonu sonrasında kaynama sürecinin radyolojik takibi tedavinin başarısını belirlemek için titizlikle yapılması gereken bir aşamadır. Klavikula her ne kadar iyi kanlanan bir kemik olarak bilinse de, malunion ve non-union rekonstrüksiyonlarında iyileşme süreci taze kırıklara kıyasla daha uzun sürer. Genel olarak taze klavikula kırıklarında altı ila on iki hafta içinde radyolojik kaynama gözlenirken, osteotomi ve rekonstrüksiyon sonrası bu süre üç ila altı aya uzayabilir. Kompleks non-union revizyonu, vaskülarize greft transferi veya tümör sonrası rekonstrüksiyonlarda ise kaynama sekiz aya kadar uzayabilir.
Radyolojik takip, ameliyat sonrası birinci hafta, altıncı hafta, üçüncü ay, altıncı ay ve on ikinci ayda çekilen standart klavikula grafileri ile yapılır. Erken postoperatif dönemde plak ve vidaların pozisyonu, kemik hizalamasının anatomik doğruluğu ve fragmanlar arası aralığın uygunluğu değerlendirilir. Altıncı haftadan itibaren periost reaksiyonu, primer kallus oluşumu ve osteotomi hattının silinmeye başlaması gibi kaynama bulguları aranır. Üçüncü ayda köprü kallusu gelişmiş, altıncı ayda ise osteotomi hattı büyük ölçüde silinmiş olmalıdır. On iki aylık takipte kemiğin yeniden şekillenmesi (remodelling) tamamlanmış ve normal kortikal yapıya kavuşmuş olur.
Radyolojik olarak gecikmiş kaynama ile karşılaşılan durumlarda ilave değerlendirme gerekebilir. Altıncı ayda hâlâ osteotomi hattı belirgin ise ve kallus oluşumu yetersiz ise gecikmiş kaynama, dokuzuncu aydan sonra kemik uçlarında sklerozla birlikte kaynama işaretinin bulunmaması durumunda ise non-union tanısı konulur. Bu olgularda üç boyutlu bilgisayarlı tomografi ile ayrıntılı değerlendirme, kemik iyileşme durumunun net görülmesi için gereklidir. Sigara kullanımı, diyabet, malnütrisyon, kortikosteroid kullanımı ve yetersiz mekanik stabilite gibi faktörler kaynamayı geciktirebilir. Erken tanımlanan gecikmiş kaynamalarda ekstrakorporeal şok dalga tedavisi, düşük yoğunluklu pulse ultrason (LIPUS), biyolojik ajanlar ve mekanik stabilizasyonun yeniden değerlendirilmesi gibi konservatif önlemler denenebilir. Non-union geliştiğinde ise revizyon cerrahisi kaçınılmaz hale gelir.
Fizik Tedavi Programı Hangi Haftada Başlar ve Nasıl İlerler?
Klavikula osteotomisi ve rekonstrüksiyonu sonrası uygulanan yapılandırılmış fizik tedavi programı, cerrahinin başarısını klinik sonuca dönüştüren en kritik unsurdur. Erken dönemde başlatılan ve doğru sıralamayla ilerleyen rehabilitasyon protokolü, hem eklem sertliğini engeller hem de kas atrofisini önler. Genel prensip, kaynama sürecine zarar vermeden ancak eklem hareket açıklığını korumak amacıyla kademeli bir aktivasyon sağlamaktır. Fizik tedavi programı dört ayrı fazdan oluşacak şekilde planlanır ve her fazın hedefleri, egzersiz tipleri ve yoğunlukları özenle belirlenir.
Birinci faz olan erken koruma dönemi ameliyat sonrası birinci günde başlar ve altıncı haftaya kadar sürer. Bu dönemde kol askıda immobilize edilir, ödem kontrolü, ağrı yönetimi ve nörovasküler değerlendirme ön plandadır. İkinci haftadan itibaren pasif eklem hareket egzersizleri sarkaç hareketleri şeklinde başlatılır. Aynı zamanda el bileği, dirsek ve boyun için izole hareket egzersizleri yapılır. Üçüncü haftadan itibaren pasif abduksiyon ve fleksiyon doksan dereceye kadar artırılır. Altıncı haftada radyolojik kontrol ile erken kaynama işaretleri değerlendirildikten sonra ikinci faza geçilir.
İkinci faz olan aktif hareket dönemi altıncı ila on ikinci hafta arasında uygulanır. Bu dönemde aktif yardımlı ve aktif eklem hareketleri kademeli olarak artırılır, tam eklem hareket açıklığına ulaşılması hedeflenir. Skapular stabilizasyon egzersizleri, izometrik kas güçlendirme ve postürel eğitim programa dahil edilir. Üçüncü faz olan güçlendirme dönemi on ikinci haftadan itibaren başlar ve altıncı aya kadar sürer. Bu dönemde theraband ile progresif dirençli egzersizler, dumbbell ile kuvvet çalışmaları ve fonksiyonel hareket paternleri eğitimi yapılır. Dördüncü faz olan spora dönüş dönemi altıncı aydan sonra başlar ve pliyometrik egzersizler, spor spesifik hareketler, koordinasyon ve proprioseptif eğitim ile bir yıla kadar devam eder. Her hastanın rehabilitasyon süresi bireysel kaynama hızına, yaşa, ek hastalıklara ve fiziksel taleplere göre modifiye edilir. Fizyoterapistle yakın işbirliği ve düzenli klinik değerlendirme, komplikasyonların erken tanınmasını sağlar.
Ağır Yük Kaldırma ve Temaslı Spora Ne Zaman Dönülebilir?
Klavikula osteotomisi ve rekonstrüksiyonu sonrasında hastaların en sık sordukları sorular arasında ağır yük kaldırma ve spor aktivitelerine ne zaman dönebilecekleri gelir. Bu sorunun cevabı hastanın yaşına, mesleğine, günlük aktivite düzeyine, ameliyat tekniğine, greft kullanılıp kullanılmadığına ve en önemlisi radyolojik kaynama durumuna göre bireyselleştirilir. Ancak genel prensipler literatürde konsensüs kazanmış olup güvenli aktiviteye dönüş süreci kademeli ve kontrollü olmalıdır. Erken dönüş, plak yetmezliğine, fiksasyon kaybına ve non-union gelişimine yol açabileceğinden asla önerilmez.
İlk altı hafta boyunca ameliyat edilen kol askıda tutulur ve iki kilogramdan ağır hiçbir yük kaldırılmaz. Bu dönemde hafta el yıkama, kendini besleme, kişisel bakım gibi minimal aktiviteler dışında omuz aktif olarak kullanılmaz. Altıncı haftadan itibaren askı çıkarılır ve masa başı işlere, hafif ev işlerine, araba kullanmaya kademeli olarak dönülebilir. Üçüncü aya kadar beş kilogramdan ağır yük kaldırılmaz ve baş üstü aktivitelerden kaçınılır. Üçüncü aydan sonra günlük aktivitelerin çoğu güvenle yapılabilir ancak bilinçli yük artışı yapılmalıdır. Ofis çalışanları genellikle altıncı hafta sonunda, hafif fiziksel iş yapanlar üçüncü ayda, ağır işçi ve inşaat çalışanları ise altıncı aydan sonra tam iş dönüşü yapabilir.
Spora dönüş konusunda daha ihtiyatlı bir yaklaşım gerekir. Yüzme, hafif jogging, sabit bisiklet gibi non-temaslı aerobik aktivitelere üçüncü aydan sonra başlanabilir. Doksanıncı günden itibaren yüzme, altıncı ayda golf ve tenis gibi orta düzey sporlar tekrar yapılabilir. Ancak temaslı sporlar ve yüksek etkili aktiviteler konusunda daha temkinli davranılır. Futbol, basketbol, hentbol, güreş, dövüş sporları, boks, kayak ve motosiklet gibi düşme riski taşıyan veya doğrudan omuza darbe alma olasılığı olan sporlara en erken altıncı ayda, çoğunlukla dokuzuncu aydan itibaren dönülür. Bu dönüş öncesi mutlaka radyolojik kaynama tam sağlanmış olmalı, ameliyat edilen omuzda karşı tarafla eş güçte kas performansı gösterilmelidir. Amerikan futbolu, rugby, boks gibi ekstrem temaslı sporlarda ilave koruyucu ekipman ve zaman zaman ilave protektif plakalama gerekebilir.
Plak Çıkarılması Gerekli midir ve Ne Zaman Yapılır?
Klavikula osteotomisi ve rekonstrüksiyonu sonrası yerleştirilen plak ve vidaların bir süre sonra çıkarılıp çıkarılmayacağı hastalarda sıkça merak konusu olan bir sorudur. Genel prensip olarak kaynama tamamlandıktan sonra plaklar hastada şikayet yaratmıyorsa çıkarılması zorunlu değildir. Titanyum ve modern paslanmaz çelik implantlar biyouyumlu olup vücutta kalıcı olarak kalabilir. Ancak klavikula bölgesinin cilt altında oldukça yüzeyel olması, plak palpabilitesi, cilt üzerinde belirgin çıkıntı, giysi sürtünmesi ve kozmetik kaygılar plak çıkarılma isteğini artıran nedenlerdendir.
Klavikula plaklarının çıkarılma oranı literatürde yüzde on beş ile otuz arasında değişmektedir. Plak çıkarılması için en yaygın gerekçe hastanın plak palpasyonundan kaynaklanan rahatsızlığı, çanta askısı veya emniyet kemeri baskısına bağlı ağrı, cilt altı bursit veya inflamasyon gelişimidir. Bazı hastalar özellikle zayıf, cilt altı yağ dokusu ince olan bireyler plakayı belirgin biçimde hissetmekten şikayet ederler. Ayrıca titanyum alerjisi olan nadir olgularda, plak kırılması durumunda veya vida gevşemesi tespit edildiğinde de plak çıkarılması gerekebilir. Diğer bir durum ise plaklarda mekanik yorgunluk sonucu geç dönemde kırılma riskinin bulunmasıdır.
Plak çıkarma cerrahisi, kemiğin tam olarak kaynadığı belgelenmeden yapılmaz. Genellikle ameliyat sonrası minimum on iki ay beklenir ve çoğunlukla on sekizinci aydan sonra yapılır. Öncesinde radyolojik ve gerekirse üç boyutlu bilgisayarlı tomografi ile kaynamanın tam olduğu doğrulanır. Erken çıkarılan plaklar sonrasında yeniden kırık gelişimi bildirilmiştir. Plak çıkarma cerrahisi genellikle günübirlik yapılan, otuz ila kırk dakika süren, düşük komplikasyon oranı taşıyan bir işlemdir. Ancak yeniden supraklavikular sinir hasarı riski bulunduğundan yine dikkatli diseksiyon gerektirir. Ameliyat sonrası altı hafta boyunca ağır egzersiz ve temaslı spordan kaçınılması, kemik üzerindeki vida deliklerinin dolması için yeterli süre sağlar. Bu dönem sonunda hasta normal aktivite düzeyine geri döner.
Nonunion (Kaynamama) Gelişirse İkinci Cerrahi Nasıl Planlanır?
Klavikula osteotomisi ve rekonstrüksiyonu sonrasında ne yazık ki hastaların bir bölümünde beklenen kaynama tam olarak gerçekleşmez ve non-union yani kalıcı kaynamama tablosu gelişebilir. Non-union klavikula kırıklarında yüzde bir ile beş oranında görülen bir komplikasyon iken osteotomi ve rekonstrüksiyon sonrası bu oran cerrahi tekniğe, hasta faktörlerine ve fiksasyonun kalitesine göre yüzde beş ile on beş arasında değişebilir. Non-union tanısı, cerrahi sonrası dokuzuncu aydan sonra osteotomi hattının hâlâ belirgin olması, kemik uçlarında sklerotik değişikliklerin bulunması ve kaynama işaretinin olmaması ile konulur.
Non-union revizyon cerrahisi, primer klavikula rekonstrüksiyonundan çok daha karmaşık bir cerrahi girişimdir ve daha ileri düzey planlama gerektirir. Ameliyat öncesi kapsamlı bir değerlendirme yapılır. Non-unionun tipi belirlenir. Atrofik non-union yani kemik uçlarında canlılığın kaybolduğu ve inaktif kemik iyileşme sürecinin olduğu durumda biyolojik canlandırma ön planda olurken hipertrofik non-union yani mekanik stabilizasyon eksikliğine bağlı olarak kemik uçlarında canlı ancak yetersiz kallus oluşumu görülen durumda daha güçlü fiksasyon ön plana çıkar. Enfekte non-unionda ise öncelikle enfeksiyon kontrolü sağlanmalıdır. Hasta değerlendirilmesinde sigara kullanımı, diyabet, D vitamini eksikliği, malnütrisyon ve metabolik faktörler mutlaka düzeltilir.
Revizyon cerrahisinde temel adım non-union hattının yeniden açılarak sklerotik kemik uçlarının rezeke edilmesi ve canlı, kanlanan kemiğe ulaşılmasıdır. Kemik uçları taze fizyolojik salinle irrige edildikten sonra dekortikasyon uygulanır, medüller kanal açılır. Ortaya çıkan defekt otojen iliak greft ile doldurulur ve daha geniş, daha uzun, daha rijid bir kilitli plak ile fiksasyon yenilenir. Kompleks olgularda vaskülarize fibula greft transferi ile birlikte mikrocerrahi anastomoz yapılabilir. Bu yöntemde peroneal arter ve ven, aksiller veya subklaviyan sisteme mikrocerrahi olarak bağlanır ve canlı kemik ile rekonstrüksiyon sağlanır. Modern revizyon tekniklerinde biyolojik ajanların, kemik iliği aspiratı konsantresinin, PRP uygulamalarının ve BMP kullanımının başarı oranını yüzde doksan üzerine çıkardığı gösterilmiştir. Deneyimli merkezlerde yapılan non-union revizyonlarında bile sonuç genellikle olumlu olup hastalar tekrar tam fonksiyonel omuz kullanımına kavuşabilir.
Klavikula (Omuz) Osteotomisi ve Rekonstrüksiyonu, omuz kuşağının anatomik ve biyomekanik dengesinin yeniden kurulmasını hedefleyen, üç boyutlu planlama, mikrocerrahi destek, biyolojik ajanlar ve modern implant teknolojisinin bir arada kullanıldığı ileri düzey bir omuz cerrahisidir. Uygun endikasyon konulduğunda, deneyimli bir ekip tarafından uygulandığında ve doğru yapılandırılmış rehabilitasyon programıyla desteklendiğinde hastalar kronik ağrıdan kurtulur, omuz fonksiyonlarını geri kazanır ve günlük yaşamlarına, mesleklerine ve spor aktivitelerine tam olarak dönebilirler. Bu ileri cerrahi süreçte doğru hastanın seçimi, ayrıntılı ameliyat öncesi planlama, titiz cerrahi teknik ve sabırlı rehabilitasyon süreci başarının vazgeçilmez unsurlarıdır. Uzman deneyim, multidisipliner ekip yaklaşımı ve teknolojik alt yapı bir araya geldiğinde Klavikula (Omuz) Osteotomisi ve Rekonstrüksiyonu Ortopedi ve Travmatoloji ekibinin en yüksek başarı oranıyla uyguladığı, hastaların yaşam kalitesini belirgin biçimde artıran umut verici bir çözüm haline gelmektedir.
