Geriatrik hastada preoperatif değerlendirme, 65 yaş ve üstü cerrahi hastalarda perioperatif morbidite ve mortaliteyi belirleyen kritik bir süreçtir. Yaşlı popülasyonun cerrahi girişim oranlarındaki artış ve fizyolojik rezerv azalması, kronik hastalık yükü ve polifarmasi nedeniyle bu değerlendirme genel preoperatif değerlendirmenin ötesinde sistematik ve kapsamlı bir yaklaşım gerektirir. Amerikan Cerrahlar Koleji (ACS) ve Amerikan Geriatri Topluluğu (AGS) tarafından geliştirilen kapsamlı geriatrik değerlendirme (CGA) protokolleri ile fonksiyonel kapasite, bilişsel durum, beslenme, kırılganlık (frailty), polifarmasi, depresyon ve sosyal destek değerlendirilir. ICD-10 kodlarında Z01.81 (preoperatif değerlendirme) ve R54 (yaşlılık-senilite) kapsamında ele alınan bu süreç, postoperatif deliryum, fonksiyon kaybı, düşme, basınç yarası, infeksiyon ve mortalite risklerini öngörmede ve azaltmada kritiktir. Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümümüzde geriatrik hastaların preoperatif değerlendirmesi multidisipliner ve kanıta dayalı yaklaşımla titizlikle yürütülmektedir.

Geriatrik Preoperatif Değerlendirme Nedir?

Geriatrik preoperatif değerlendirme, 65 yaş üzeri cerrahi adayında ameliyat öncesi dönemde yapılan, bireyin fizyolojik ve fonksiyonel rezervlerini, eşlik eden hastalıklarını, ilaç kullanımını, bilişsel ve duyusal durumunu, beslenme durumunu, sosyal destek sistemlerini ve perioperatif risklerini sistematik olarak inceleyen bütüncül süreçtir.

Standart preoperatif değerlendirmenin ötesinde, kapsamlı geriatrik değerlendirme aşağıdaki temel başlıkları kapsar: fonksiyonel durum (günlük yaşam aktiviteleri ADL, enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri IADL), bilişsel değerlendirme, depresyon taraması, beslenme durumu, kırılganlık değerlendirmesi, polifarmasi ve potansiyel uygunsuz ilaç kullanımı, görme-işitme değerlendirmesi, düşme öyküsü, sosyal destek ve yaşam koşulları, ileri bakım planlaması.

Yaşlanma ile fizyolojik değişiklikler tüm organ sistemlerini etkiler. Kardiyovasküler sistemde diyastolik disfonksiyon, baroreseptör duyarlılığı azalması, sol ventrikül hipertrofisi; pulmoner sistemde FEV1 ve FVC azalması, fonksiyonel rezidüel kapasite artışı, mukosiliyer klirens azalması; renal sistemde glomerüler filtrasyon hızı azalması, konsantrasyon yeteneği bozulması; nörolojik sistemde anestezik ilaçlara duyarlılık artışı, otoregülasyon bozukluğu; hepatik sistemde sitokrom P450 aktivitesi azalması, ilaç metabolizmasının yavaşlaması ve hematolojik sistemde anemi sıklığı artar.

Bu fizyolojik değişiklikler nedeniyle yaşlı hastalar perioperatif strese daha az dayanıklıdır; standart anestezik ve cerrahi teknikler bireyselleştirilmelidir. Kapsamlı değerlendirme ile yüksek riskli hastalar belirlenir, modifiye edilebilir risk faktörleri saptanır ve perioperatif yönetim planlaması optimize edilir.

Geriatrik Değerlendirme Endikasyonları

Tüm 65 yaş üzeri cerrahi adaylarında bazı temel değerlendirmeler yapılmalı; özellikli durumlarda ise kapsamlı geriatrik değerlendirme zorunludur.

İleri Yaş (75 yaş üstü): Tüm elektif ve acil cerrahilerde kapsamlı değerlendirme.
Majör Cerrahi: Kardiyovasküler, torasik, abdominal, ortopedik majör girişimler.
Onkolojik Cerrahi: Kanser cerrahisi öncesi tedavi planlaması.
Acil Cerrahi: Hızlı stabilizasyon ve risk değerlendirmesi.
Çoklu Komorbidite: Diyabetes mellitus, koroner arter hastalığı, kronik akciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, demans, Parkinson hastalığı.
Polifarmasi: Beş ve üzeri ilaç kullanımı.
Kırılganlık Şüphesi: Kilo kaybı, halsizlik, yavaş yürüyüş, düşük fiziksel aktivite, kavrama gücü zayıflığı.
Bilişsel Bozukluk: Demans, hafif bilişsel bozukluk öyküsü.
Düşme Öyküsü: Son 6 ayda bir veya daha fazla düşme.
Beslenme Bozukluğu: Albümin<3,0 g/dL, son 6 ayda yüzde 10 üzeri kilo kaybı.
Sosyal İzolasyon: Yalnız yaşam, sosyal destek azlığı.
Postoperatif Deliryum Öyküsü: Önceki cerrahilerde deliryum gelişmiş hastalar.

Belirtiler ve Risk Bulguları

Geriatrik hastada perioperatif riski artıran belirti ve bulgular dikkatlice sorgulanmalı ve muayenede aranmalıdır. Bu bulgular standart preoperatif değerlendirmede gözden kaçabilir.

Fonksiyonel durum bulguları: Günlük aktivitelerde bağımlılık (giyinme, banyo, yemek yeme, tuvalet, transfer, kontinans), ev işlerinde zorluk, alışveriş, ulaşım, ilaç yönetimi, finansal işler ve telefon kullanımında güçlük. Tek ayak üzerinde 5 saniye duramama, sandalyeden kalkmada zorlanma, 10 metre yürüyüşte 4,5 saniyeden uzun zaman düşme riski göstergesidir.

Bilişsel durum bulguları: Hafıza kaybı, konuşma güçlüğü, planlama-organizasyon bozukluğu, son zamanlarda mental durum değişikliği, halüsinasyon, parmnezi, dezoryantasyon. Sundowning (akşam saatleri ajitasyonu) demans habercisidir.

Beslenme bozukluğu bulguları: Kilo kaybı, kıyafetlerin gevşemesi, iştah azalması, çiğneme-yutma güçlüğü, dental sorunlar, ağız mukozası lezyonları, kas atrofisi, sarkopeni, periferal ödem (hipoalbüminemi), saç-tırnak kalitesinde bozulma.

Kırılganlık bulguları (Fried fenotipi): Açıklanamayan kilo kaybı (>4,5 kg/yıl), öznel yorgunluk, fiziksel aktivite azalması, yavaş yürüyüş hızı (<0,8 m/s), kavrama gücü azalması (erkekte<26 kg, kadında<16 kg). Üç ve üzeri kriter kırılganlık tanısı koydurur.

Depresyon bulguları: Anhedonia, üzgün ruh hali, uyku ve iştah değişiklikleri, enerji kaybı, değersizlik hissi, intihar düşünceleri, sosyal geri çekilme, somatik şikayetler. Yaşlılarda depresyon atipik prezantasyonlarla karşımıza çıkabilir.

Sistemik bulgular: Kronik hastalıkların kontrolsüz seyri, son aylarda hastane yatışları, son 3 ayda akut hastalık geçirme, ortostatik hipotansiyon (sistolik düşüş>20 mmHg), aritmiler, anjina, dispne, periferik ödem.

Tanı ve Değerlendirme Yöntemleri

Geriatrik preoperatif değerlendirme standart laboratuvar tetkikleri ile birlikte özelleşmiş tarama araçları kullanılarak yapılır.

Fonksiyonel değerlendirme: Katz ADL ölçeği (banyo, giyinme, tuvalet, transfer, kontinans, beslenme), Lawton IADL ölçeği (telefon, alışveriş, yemek hazırlama, ev işi, çamaşır, ulaşım, ilaç ve para yönetimi). Timed Up and Go testi (TUG), 6 dakika yürüme testi, Tinetti yürüyüş ve denge değerlendirmesi.

Bilişsel değerlendirme: Mini-Mental Durum Muayenesi (MMSE), Montreal Bilişsel Değerlendirme (MoCA), Saat çizme testi, Mini-Cog (3 kelime hatırlama+saat çizme). MMSE<24 puan bilişsel bozukluk lehine.

Depresyon taraması: Geriatrik Depresyon Ölçeği (GDS-15 veya GDS-30), Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), Cornell Depresyon Ölçeği (demanslılarda).

Kırılganlık değerlendirmesi: Fried fenotipik kriterler, Klinik Kırılganlık Skoru (CFS, 1-9), Edmonton Kırılganlık Ölçeği, FRAIL skoru. Cerrahi popülasyonda Modifiye Kırılganlık İndeksi (mFI) yaygın kullanılır.

Beslenme değerlendirmesi: Mini Nutritional Assessment (MNA, MNA-SF), Subjective Global Assessment (SGA), albümin, prealbumin, transferrin, kolesterol, total lenfosit sayısı, vücut kitle indeksi (VKİ).

Polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımı: Beers kriterleri, STOPP/START kriterleri, ilaç-ilaç ve ilaç-hastalık etkileşimleri.

Standart laboratuvar: Tam kan sayımı, biyokimya paneli, böbrek-karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon, troponin (kardiyak risk yüksek), B-tip natriüretik peptit (BNP), tiroid fonksiyonları, vitamin B12, D vitamini, HbA1c.

Görüntüleme: EKG, akciğer grafisi rutindir. Klinik endikasyona göre ekokardiyografi (kardiyak rezerv değerlendirmesi), karotis Doppler (serebrovasküler hastalık), pulmoner fonksiyon testi (kronik akciğer hastalığı), karoner anjiyografi (yüksek riskli kardiyak cerrahide).

Kardiyak risk skorları: Revised Cardiac Risk Index (RCRI), NSQIP risk hesaplayıcısı, Goldman skoru, ASA fiziksel durum sınıflaması.

Ayırıcı Tanı: Yaşlıda Atipik Prezantasyonlar

Yaşlı hastalarda kronik hastalıkların alevlenmesi ve akut hastalıklar atipik tablolarla karşımıza çıkabilir; preoperatif dönemde göz ardı edilmemelidir.

Sessiz Miyokard İskemisi: Diyabette, demansta tipik göğüs ağrısı yerine dispne, halsizlik, konfüzyon.
Atipik Pnömoni: Ateş yerine konfüzyon, halsizlik, iştahsızlık.
Üriner Sistem Enfeksiyonu: Sistemik bulgular yerine deliryum.
Akut Karın: Belirgin karın ağrısı yerine halsizlik, anoreksi.
Hipotiroidi-Hipertiroidi: Atipik depresyon, ajitasyon, kalp yetmezliği.
İlaç Yan Etkisi: Polifarmasi nedeniyle düşme, deliryum, üriner inkontinans.
Anemi: Demir, B12, folik asit eksikliği; kronik hastalık anemisi; preoperatif optimize edilmelidir.
Demans (Erken Dönem): Akut konfüzyondan ayrılması; öyküde detaylı sorgulama.
Subklinik Tiroid Disfonksiyonu: Atriyal fibrilasyon, anksiyete, depresyon.
Sarkopenik Obezite: Yüksek VKİ ile birlikte düşük kas kütlesi; tartım yanıltıcı.
Akut Konfüzyonel Durum: Demans, deliryum, depresyon ayrımı (3D'ler).

Risk Yönetimi ve Optimizasyon

Geriatrik preoperatif değerlendirme sonrasında saptanan riskler hedefe yönelik müdahalelerle azaltılabilir. Modifiye edilebilir faktörlere odaklanılmalıdır.

Kardiyak Optimizasyon

Beta bloker tedavisi: Önceden kullanılıyorsa devam edilmeli, yeni başlanması rutinde önerilmez. Statin tedavisi devam edilmeli, vasküler cerrahi öncesi başlanmalıdır. Antitrombositer tedavi yönetimi: Aspirin sıklıkla devam edilir, klopidogrel girişim öncesi 5-7 gün kesilir. Antikoagülan yönetimi: Varfarin INR'ye göre 3-5 gün önce kesilir, gerekirse köprüleme. DOAK'lar yarı ömrüne göre 24-48 saat önce kesilir.

Pulmoner Optimizasyon

Sigara bırakma (en az 4-8 hafta önce), bronkodilatör optimizasyonu, kronik akciğer hastalığında inhaler tedavi düzenlemesi, solunum egzersizleri, fizyoterapi, akciğer rehabilitasyonu.

Beslenme Optimizasyonu

Albümin<3 g/dL veya MNA<24 olan hastalarda preoperatif beslenme desteği (5-7 gün enteral veya parenteral nütrisyon) postoperatif komplikasyonları azaltır. İmmünonutrisyon (arginin, omega-3, nükleotid içeren formülasyonlar) yararlıdır.

Bilişsel ve Psikolojik Hazırlık

Hasta ve yakını eğitimi, anksiyete yönetimi, deliryum riski olan hastalara HELP (Hospital Elder Life Program) protokolü uygulanması, oryantasyon desteği, gözlük ve işitme cihazlarının korunması, uyku-uyanıklık siklusunun düzenlenmesi.

Polifarmasi Yönetimi

Gereksiz ilaçların kesilmesi, antikolinerjikler, benzodiazepinler, gabapentinoidler, birinci kuşak antihistaminikler, opioidler revize edilmelidir. Hipoglisemi riski olan oral antidiyabetikler kesilir, insülin dozları ayarlanır. ACE inhibitörü/ARB ameliyat sabahı kesilebilir.

Anestezi Planlaması

Mümkünse rejyonel anestezi tercih edilir, derin anesteziden kaçınılır, BIS monitörizasyonu kullanılır (40-60 hedef), opioid-saving protokoller, multimodal analjezi (parasetamol, NSAID kontrendike değilse, lokal anestezi infiltrasyon, periferik blok), kısa etkili anestezikler tercih edilir.

Cerrahi Yaklaşım

Mümkünse minimal invaziv yaklaşım, kısa operasyon süresi, hipotermi önlenmesi, kan kaybı minimizasyonu, sıvı dengesi optimizasyonu, ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protokolleri.

Komplikasyonlar ve Postoperatif Riskler

Geriatrik hastada preoperatif değerlendirilmemiş riskler postoperatif dönemde ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Postoperatif Deliryum: Yüzde 15-50 sıklıkla görülür; mortalite, fonksiyon kaybı, demans riski artar. Hipoaktif form tanı atlanmasına yol açar.
Postoperatif Bilişsel Bozukluk (POCD): Operasyondan haftalar sonra mental durum değişikliği; yaşlıda yüzde 10-30.
Kardiyak Komplikasyonlar: Miyokard infarktüsü, kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon.
Pulmoner Komplikasyonlar: Pnömoni, atelektazi, solunum yetmezliği.
Akut Böbrek Hasarı: Sıvı dengesi bozukluğu, hipotansiyon, nefrotoksinler.
Düşme ve Kırık: Hareket kapasitesi azalması, deliryum, sedatif kullanımı.
Basınç Yarası: İmmobilizasyon, beslenme bozukluğu, perfüzyon azalması.
Tromboembolik Olaylar: Derin ven trombozu, pulmoner emboli.
Enfeksiyon: Cerrahi alan, üriner sistem, pnömoni, kateter ilişkili.
Beslenme Bozukluğu: Sarkopeni, iyileşme gecikmesi.
Fonksiyonel Düşüş: Bağımsızlık kaybı, bakım evi gereksinimi.
Mortalite: 30 günlük mortalite kırılgan hastalarda yüzde 10-20'ye ulaşabilir.

Korunma ve Önleme Stratejileri

Geriatrik hastalarda perioperatif komplikasyonları önlemek için sistemik yaklaşımlar geliştirilmiştir. ERAS protokolleri, geriatrik konsültasyon, multidisipliner ekip yaklaşımı temel taşlardır.

Erken geriatrik konsültasyon: Tüm 75 yaş üzeri majör cerrahi adaylarında, 65 yaş üzeri çoklu komorbiditeli hastalarda preoperatif geriatri uzmanı değerlendirmesi morbidite-mortaliteyi azaltır. Postoperatif geriatrik takip kalıcı fonksiyon kazanımını sağlar.

Prerehabilitasyon (prehabilitation): Cerrahi öncesi 4-8 hafta egzersiz, beslenme ve psikolojik destek programı kırılgan hastalarda fonksiyonel kapasiteyi artırır, postoperatif iyileşmeyi hızlandırır. Aerobik egzersiz, direnç egzersizi, denge egzersizi içermelidir.

Deliryum önleme protokolleri: HELP programı, oryantasyon, ailе katılımı, erken mobilizasyon, uyku hijyeni, susuzluğun önlenmesi, görme-işitme desteği, deliryum tetikleyici ilaçlardan kaçınma, ağrı kontrolü.

Düşme önleme: Yatak yüksekliği, yatak çevresi engelleri, gece ışıklandırması, yardım çağrı sistemi, fiziksel aktivite, denge egzersizleri, vitamin D desteği.

Polifarmasi azaltma: Beers/STOPP-START kriterleri ile düzenli ilaç gözden geçirme, klinik eczacı katılımı, aile bilgilendirmesi.

İleri bakım planlaması (Advance Care Planning): DNR durumu, vasiyetname, sağlık vekaleti, hasta tercihleri kayıt altına alınmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Geriatrik cerrahi adayı veya yakını aşağıdaki durumlarda preoperatif geriatri-anestezi polikliniğine başvurmalıdır:

Son 6 ayda açıklanamayan kilo kaybı, halsizlik
Hafıza problemleri, konfüzyon, davranış değişiklikleri
Son zamanlarda düşme öyküsü
Beş ve üzeri ilaç kullanımı, yeni başlanan ilaçlar
Yürüyüş bozukluğu, denge problemleri
Üriner inkontinans, fekal inkontinans
Depresyon belirtileri, iştahsızlık, uyku bozukluğu
Görme-işitme bozukluğu
Yalnız yaşam, sosyal destek azlığı
Önceki cerrahide deliryum, postoperatif komplikasyon öyküsü
Kronik hastalıkların kontrolsüz seyri
Yeni başlayan göğüs ağrısı, dispne, çarpıntı

Cerrahi sonrası dönemde yeni başlayan konfüzyon, halsizlik, ateş, ödem, idrar sorunları, fonksiyon kaybı durumlarında derhal hekim başvurusu önerilir. Aile üyelerinin gözlemleri kritik öneme sahiptir.

Koru Hastanesi'nde Geriatrik Preoperatif Değerlendirme

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, geriatrik hastaların preoperatif değerlendirmesinde kapsamlı ve bireyselleştirilmiş yaklaşım sergilemektedir. Geriatri, kardiyoloji, göğüs hastalıkları, nefroloji, nöroloji ve psikiyatri bölümlerimizle multidisipliner iş birliği içinde, her hastaya özel risk değerlendirmesi ve optimizasyon planı oluşturulmaktadır. Modern tarama araçları (MMSE, MoCA, GDS, MNA, Klinik Kırılganlık Skoru) ile fonksiyonel ve bilişsel değerlendirme yapılmakta, prerehabilitasyon programları ile yüksek riskli hastalar cerrahiye hazırlanmaktadır. ERAS protokolleri, deliryum önleme bundle uygulamaları, polifarmasi gözden geçirme, beslenme desteği ve hasta-aile eğitimi rutin olarak uygulanmaktadır. Postoperatif takip programlarımız ile fonksiyonel iyileşme sürdürülmekte, geriatrik konsültasyon hizmeti taburculuk sonrası da devam etmektedir. Hastalarımızın güvenli, konforlu ve fonksiyonel bağımsızlıklarını koruyarak günlük hayatlarına dönmeleri temel hedefimizdir.