Sürekli renal replasman tedavisi (CRRT - Continuous Renal Replacement Therapy), yoğun bakım ünitelerinde akut böbrek hasarı gelişen hemodinamik olarak instabil hastalarda tercih edilen, 24 saat boyunca kesintisiz uygulanan ekstrakorporeal kan arındırma yöntemidir. Yoğun bakımda akut böbrek hasarı gelişen hastaların yaklaşık %5-10'unda renal replasman tedavisi gerekmekte ve bu hastaların büyük çoğunluğunda CRRT tercih edilen modalite olmaktadır. Gelişmiş ülkelerde yoğun bakım ünitelerinin %70-85'inde CRRT birinci basamak renal replasman tedavisi olarak kullanılmaktadır. Türkiye'deki yoğun bakım ünitelerinde de CRRT kullanımı son yıllarda belirgin artış göstermiş ve günümüzde standart bir organ destek tedavisi haline gelmiştir. CRRT, intermittan hemodiyalize kıyasla daha yavaş ve sürekli sıvı ve solüt uzaklaştırması sayesinde hemodinamik toleransı üstündür ve kritik hastalarda metabolik kontrolü daha etkin sağlar.

Sürekli Renal Replasman Tedavisi Nedir?

CRRT, kanın vücut dışına alınarak yarı geçirgen bir membran (hemofiltre) aracılığıyla atık ürünlerin, fazla sıvının ve elektrolitlerin uzaklaştırılması prensibine dayanan ve günde 24 saat sürekli uygulanan bir tedavi modalitesidir. Konvansiyonel intermittan hemodiyalizden temel farkı, tedavinin kesintisiz sürdürülmesi ve sıvı ile solüt uzaklaştırmasının yavaş ve kontrollü bir şekilde gerçekleştirilmesidir.

CRRT'nin çalışma prensibi üç temel mekanizmaya dayanır:

Konveksiyon (Hemofiltrasyon): Transmembran basınç farkı aracılığıyla suyun ve suda çözünmüş solütlerin membran gözeneklerinden geçirilmesi (ultrafiltrasyon) ve uzaklaştırılan sıvının replasman solüsyonu ile yerine konması prensibiyle çalışır. Konveksiyon orta molekül ağırlıklı maddelerin (sitokinler, beta-2 mikroglobulin) uzaklaştırılmasında difüzyona göre daha etkilidir.

Difüzyon (Hemodiyaliz): Kan ile diyalizat solüsyonu arasındaki konsantrasyon farkı nedeniyle solütlerin yarı geçirgen membrandan pasif olarak geçişidir. Difüzyon düşük molekül ağırlıklı solütlerin (üre, kreatinin, potasyum) uzaklaştırılmasında konveksiyona göre daha etkilidir.

Adsorbsiyon: Belirli solütlerin (sitokinler, endotoksinler, kompleman fragmanları) membran yüzeyine bağlanarak uzaklaştırılmasıdır. AN69 (poliakrilonitril) membranlar ve özel adsorbsiyon kartujları bu mekanizmayı kullanır.

CRRT modaliteleri bu mekanizmaların kombinasyonuna göre sınıflandırılır: CVVH (Continuous Veno-Venous Hemofiltration) yalnızca konveksiyon prensibiyle çalışır; CVVHD (Continuous Veno-Venous Hemodialysis) yalnızca difüzyon kullanır; CVVHDF (Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) hem konveksiyon hem difüzyonu birleştirir ve en yaygın kullanılan modalitedir.

Sürekli Renal Replasman Tedavisinin Endikasyonları

CRRT'nin başlatılma endikasyonları ve intermittan hemodiyaliz yerine CRRT tercih edilmesinin nedenleri şunlardır:

Hemodinamik instabilite eşliğinde ABH: Vazopressör desteği alan septik şok, kardiyojenik şok veya diğer şok durumlarında hemodinamik toleransı nedeniyle CRRT tercih edilir. İntermittan diyalizde görülen intradiyalitik hipotansiyon riski CRRT'de belirgin şekilde düşüktür
Refrakter sıvı yüklenmesi: Diüretiklere yanıt vermeyen pulmoner ödem, anasarka veya mekanik ventilasyondan ayırmayı engelleyen sıvı fazlalığında CRRT ile kontrollü sıvı uzaklaştırması yapılır
Refrakter hiperkalemi: Medikal tedaviye (insülin-glukoz, kalsiyum, salbutamol, kayexalat) yanıt vermeyen veya tekrarlayan hiperkalemide sürekli potasyum uzaklaştırması gerekir
Ağır metabolik asidoz: pH 7.15 altında bikarbonat tedavisine yanıtsız metabolik asidoz CRRT endikasyonudur. CRRT bikarbonat bazlı replasman solüsyonları ile asidozu düzeltir
Üremik komplikasyonlar: Üremik ensefalopati, perikardit, kanama diyatezi gibi üremik komplikasyonlar geliştiğinde acil RRT gerekir
Akut beyin hasarı: İntrakraniyal basınç artışı olan hastalarda intermittan hemodiyalizin tetikleyebileceği diyaliz disequilibrium sendromu riskinden kaçınmak için CRRT tercih edilir
Sepsis ve sitokin uzaklaştırması: Septik şokta CRRT'nin konvektif modlarıyla inflamatuar mediyatörlerin kısmen uzaklaştırılabileceği düşünülmektedir. Yüksek hacimli hemofiltrasyon ve özel sitokin adsorban filtreler bu amaçla kullanılmaktadır
Hepatorenal sendrom: Karaciğer yetmezliği ve eşzamanlı böbrek yetmezliğinde CRRT hemodinamik açıdan daha iyi tolere edilir

Sürekli Renal Replasman Tedavisinin Uygulama Belirtileri

CRRT uygulaması sırasında hastaların izlenmesinde dikkat edilmesi gereken klinik bulgular ve parametreler şunlardır:

Vasküler erişim bulguları: Kateter giriş yerinde kızarıklık, şişlik, akıntı (enfeksiyon bulguları), kateter disfonksiyonu (yetersiz kan akımı, alarm sıklığı), pnömotoraks veya hemotoraks bulguları (subklavian kateter sonrası)
Hemodinamik parametreler: Kan basıncı, kalp hızı, santral venöz basınç sürekli izlenir. CRRT başlangıcında ekstraksorporeal dolaşıma kan kaybına bağlı geçici hipotansiyon gelişebilir
Sıvı dengesi: Saatlik ultrafiltrasyon miktarı, sıvı dengesi, hasta kilosu ve klinik volüm durumu değerlendirmesi (ödem, juguler venöz dolgunluk, akciğer oskültasyonu)
Metabolik parametreler: Elektrolit düzeyleri (potasyum, sodyum, kalsiyum, magnezyum, fosfor) her 4-6 saatte kontrol edilir. Asit-baz dengesi (arteriyel kan gazı) 6-8 saatte bir değerlendirilir
Antikoagülasyon izlemi: Sitrat antikoagülasyonunda iyonize kalsiyum (sistemik ve devre içi), total kalsiyum/iyonize kalsiyum oranı; heparin antikoagülasyonunda aPTT veya anti-Xa düzeyi takip edilir
Filtre performansı: Transmembran basınç, filtre ömrü, pıhtılaşma bulguları (basınç artışı, kan kaçağı). Filtre değişim sıklığı tedavi etkinliğinin göstergesidir
Beslenme ve ilaç dozlama: CRRT ile amino asit, vitamin (özellikle suda çözünen vitaminler), eser element kayıpları izlenmeli ve replase edilmelidir. Antibiyotiklerin CRRT klirensine göre doz ayarlaması yapılmalıdır

Sürekli Renal Replasman Tedavisinde Tanısal Değerlendirme

CRRT başlanması kararı ve tedavi süresince yapılması gereken tanısal değerlendirmeler şunlardır:

ABH evreleme ve ilerleme takibi: KDIGO kriterlerine göre ABH evresi belirlenir. Serum kreatinin, BUN ve idrar çıkışı günlük olarak değerlendirilir. Böbrek fonksiyonlarının iyileşme bulguları (idrar çıkışının artması, kreatinin düşüşü) takip edilir
Vasküler erişim değerlendirmesi: CRRT için çift lümenli diyaliz kateteri gerekir. İnternal juguler ven tercih edilen yerleşim yeridir; femoral ven alternatiftir. Subklavian ven stenoz riski nedeniyle son seçenektir. Kateter pozisyonu akciğer grafisi ile doğrulanır
Doz yeterliliği değerlendirmesi: KDIGO kılavuzları efluent akım hızının 20-25 mL/kg/saat olarak hedeflenmesini önerir. Reçete edilen doz ile uygulanan doz arasındaki fark (down-time nedeniyle) izlenir
Antikoagülasyon stratejisi seçimi: Bölgesel sitrat antikoagülasyonu CRRT'de birinci tercih haline gelmiştir. Karaciğer yetmezliği veya sitrat metabolizma bozukluğu olan hastalarda heparin veya antikoagülansız CRRT düşünülür
Sıvı hedefi belirleme: Günlük sıvı dengesi hedefi klinik duruma göre belirlenir. Sıvı yüklenmesi olan hastalarda negatif sıvı dengesi, euvolemik hastalarda nötral denge hedeflenir
Membran ve modalite seçimi: Yüksek akımlı sentetik membranlar (polisülfon, AN69) tercih edilir. Modalite seçimi (CVVH, CVVHD, CVVHDF) klinik hedefe göre yapılır; CVVHDF en yaygın kullanılan kombinasyon modalitesidir

Sürekli Renal Replasman Tedavisinde Ayırıcı Tanı

CRRT endikasyonu değerlendirilirken ve tedavi süresince ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken durumlar:

Prerenal ABH ve sıvı yanıtlılığı: Yeterli sıvı resüsitasyonu ile düzelebilecek prerenal ABH'de RRT başlatılması gereksizdir. Volüm durumu dikkatle değerlendirilmeli, prerenal nedenler düzeltilmelidir
Obstrüktif üropati: Postrenal ABH'de üriner obstrüksiyonun giderilmesi (üreteral stent, nefrostomi) birincil tedavidir; RRT ihtiyacı ortadan kalkabilir
CRRT ile intermittan hemodiyaliz tercihi: Hemodinamik olarak stabil hastalarda intermittan hemodiyaliz CRRT'ye alternatiftir. Mortalite açısından iki modalite arasında fark gösterilmemiştir; tercih hemodinamik duruma ve merkez deneyimine göre yapılır
Peritonal diyaliz: Belirli hasta gruplarında (pediatrik hastalar, vasküler erişim güçlüğü) periton diyalizi alternatif olabilir
İlaç intoksikasyonu: Diyalize edilebilir toksinlerle zehirlenmelerde (metanol, etilen glikol, salisilat, lityum) yüksek etkinlikli intermittan hemodiyaliz CRRT'ye tercih edilir
Ekstra korporeal tedaviler: Septik şokta endotoksin adsorbsiyon (Toraymyxin), sitokin adsorbsiyon (CytoSorb), plazma değişimi gibi spesifik tedaviler CRRT'den ayrı veya kombine olarak değerlendirilebilir

Sürekli Renal Replasman Tedavi Protokolü

CRRT uygulamasının başarısı standardize edilmiş protokollerin takibine bağlıdır:

Vasküler Erişim ve Devre Hazırlığı

Çift lümenli diyaliz kateteri ultrasonografi rehberliğinde yerleştirilir. Sağ internal juguler ven birinci tercih yeridir. Kateter boyu internal juguler ven için 15-20 cm, femoral ven için 20-25 cm seçilir. CRRT devresi (tubing set) ve hemofiltre aseptik koşullarda hazırlanır ve priming yapılır.

Tedavi Parametreleri

Kan akım hızı: 150-250 mL/dk (genellikle 200 mL/dk). Efluent akım hızı: 20-25 mL/kg/saat (reçete dozu). CVVHDF modunda replasman ve diyalizat akım hızları eşit veya klinik hedefe göre ayarlanır. Ultrafiltrasyon hızı: klinik sıvı dengesi hedefine göre belirlenir (genellikle 0-200 mL/saat). Replasman sıvısı pre-dilüsyon veya post-dilüsyon olarak uygulanabilir; pre-dilüsyon filtre ömrünü uzatır ancak klirens etkinliğini azaltır.

Antikoagülasyon Yönetimi

Bölgesel sitrat antikoagülasyonu günümüzde CRRT'de tercih edilen antikoagülasyon yöntemidir. Sitrat devre içinde kalsiyumu bağlayarak koagülasyonu engeller; sistemik kalsiyum infüzyonu ile hastada normal kalsiyum düzeyi korunur. Devre içi iyonize kalsiyum hedefi 0.25-0.35 mmol/L, sistemik iyonize kalsiyum hedefi 1.0-1.2 mmol/L olarak ayarlanır. Heparin antikoagülasyonunda sistemik heparinizasyon (aPTT hedefi 40-50 saniye) veya bölgesel heparin-protamin protokolü uygulanabilir.

Sürekli Renal Replasman Tedavisinin Komplikasyonları

CRRT uygulaması sırasında çeşitli komplikasyonlar gelişebilir:

Kateter ilişkili komplikasyonlar: Enfeksiyon (kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu), tromboz, kateter malpozisyonu, pnömotoraks, hemotoraks, hava embolisi. Aseptik teknik ve günlük kateter bakımı enfeksiyon riskini azaltır
Hipotansiyon: CRRT başlangıcında ekstrakorporeal dolaşıma kan kaybı ve sıvı uzaklaştırmasına bağlı gelişebilir. Yavaş başlangıç, kan priming ve ultrafiltrasyon hızının kademeli artırılması ile önlenir
Hipotermi: Ekstrakorporeal dolaşımda ısı kaybına bağlı vücut sıcaklığı düşebilir. Kan ısıtıcıları ve replasman sıvısının ısıtılması ile kontrol altına alınır. Hipotermi enfeksiyon maskesine neden olabilir
Elektrolit bozuklukları: Hipofosfatemi, hipokalsemi, hipomagnezemi ve hipokalemi sık görülür. Düzenli elektrolit kontrolü ve replasmanı gerekir
Sitrat toksisitesi: Sitrat antikoagülasyonunda karaciğer yetmezliği olan hastalarda sitrat metabolizması bozulabilir. Total kalsiyum/iyonize kalsiyum oranının 2.5 üzerine çıkması sitrat toksisitesini düşündürür
Filtre pıhtılaşması: Erken filtre pıhtılaşması tedavi etkinliğini düşürür, kan kaybına ve maliyet artışına neden olur. Uygun antikoagülasyon ve optimal kan akımı filtre ömrünü uzatır
Besin ve ilaç kayıpları: Amino asitler, suda çözünen vitaminler (B1, B6, C, folik asit), eser elementler (çinko, selenyum) ve antibiyotikler CRRT ile uzaklaştırılabilir. Uygun replasman ve doz ayarlaması gerekir

Sürekli Renal Replasman Tedavisinden Korunma ve İyileşme

CRRT ihtiyacının önlenmesi ve tedavi sonrası böbrek fonksiyonlarının iyileşmesinin desteklenmesi önemlidir:

ABH önleme stratejileri: Hemodinamik optimizasyon, nefrotoksik ajanlardan kaçınma, kontrast nefropati önleme protokolleri ve KDIGO koruyucu demetlerinin uygulanması CRRT ihtiyacını azaltır
CRRT'den ayırma kriterleri: İdrar çıkışının spontan olarak artması (saatte 0.5 mL/kg üzeri diüretik desteğiyle), kreatinin klirensinin iyileşmesi ve metabolik stabilitenin sağlanması CRRT sonlandırma kararını destekler
Kademeli geçiş: CRRT'den intermittan hemodiyalize veya diüretik tedaviye kademeli geçiş tercih edilir. Ani sonlandırma metabolik instabiliteye neden olabilir
Uzun dönem takip: ABH geçiren ve CRRT uygulanan hastaların kronik böbrek hastalığı gelişimi açısından taburculuk sonrası nefroloji takibine alınması önerilir
Nutrisyonel destek: CRRT süresince protein kaybını kompanse etmek için protein alımı 1.5-2.5 g/kg/gün hedeflenir. Suda çözünen vitamin ve eser element replasmanı yapılır
Mobilizasyon: CRRT alan hastalarda bile femoral kateter kullanılmıyorsa yatak içi erken mobilizasyon mümkündür ve desteklenmelidir

Ne Zaman CRRT Başlatılmalıdır?

CRRT başlatma zamanlaması yoğun bakım pratiğinde tartışmalı bir konudur. Aşağıdaki durumlar acil CRRT endikasyonlarıdır:

Hayatı tehdit eden hiperkalemi: Medikal tedaviye dirençli potasyum yüksekliği veya EKG değişiklikleri (sivrileşmiş T dalgası, QRS genişlemesi, sinüs bradikardisi) varlığında acil CRRT başlatılmalıdır
Ağır metabolik asidoz: pH 7.1 altında ve bikarbonat tedavisine yanıtsız metabolik asidoz miyokardiyal fonksiyonu bozar ve vazopressör yanıtını azaltır
Refrakter pulmoner ödem: Diüretiklere yanıt vermeyen sıvı yüklenmesi solunum yetmezliğini ağırlaştırıyorsa mekanik ventilasyon ihtiyacını azaltmak için CRRT ile sıvı uzaklaştırması yapılmalıdır
Üremik komplikasyonlar: Üremik ensefalopati (bilinç bozukluğu, nöbet), üremik perikardit veya üremik kanama diyatezi geliştiğinde geciktirilmeden RRT başlatılmalıdır
İlerleyici ABH ve organ disfonksiyonu: KDIGO evre 3 ABH ile birlikte diğer organlarda disfonksiyon gelişmesi veya sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülememesi durumunda erken CRRT düşünülmelidir
Sepsis ve sıvı dengesi güçlüğü: Septik şokta agresif sıvı resüsitasyonu sonrası kümülatif pozitif sıvı dengesinin kontrol altına alınamaması CRRT endikasyonu oluşturabilir

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, sürekli renal replasman tedavisinin endikasyon değerlendirmesinden uygulanmasına, komplikasyonların yönetiminden tedavinin sonlandırılmasına kadar tüm süreçlerde güncel kanıta dayalı protokolleri uygulamaktadır. İleri teknoloji CRRT cihazları ve deneyimli yoğun bakım ekibimizle, kritik hastalarda böbrek destek tedavisi en üst düzeyde sürdürülmektedir.