Gebelikte rubella, halk arasında kızamıkçık olarak bilinen ve rubella virüsünün neden olduğu döküntülü bir enfeksiyon hastalığının gebelik döneminde ortaya çıkması durumunu ifade etmektedir. Erişkin bireylerde çoğunlukla hafif seyirli bir tablo oluşturan bu enfeksiyon, gebelik sürecinde tamamen farklı bir önem kazanmaktadır. Anne adayında belirgin bir şikâyete yol açmasa dahi, plasenta yoluyla fetüse geçişi durumunda ciddi doğumsal anomalilere ve konjenital rubella sendromu adı verilen tabloya neden olabilmektedir. Bu nedenle kadın hastalıkları ve doğum kliniklerinde rubella bağışıklığının değerlendirilmesi, gebelik öncesi danışmanlığın ve prenatal takibin temel bileşenlerinden birisi olarak kabul edilmektedir.
Rubella virüsü, Togaviridae ailesine ait tek zincirli bir RNA virüsüdür ve solunum yolu salgıları aracılığıyla insandan insana bulaşmaktadır. Enfekte bireylerin öksürme, hapşırma veya konuşma sırasında ortama saçtığı damlacıklar aracılığıyla yayılan virüs, üst solunum yolu mukozasına yerleşerek çoğalmaya başlamaktadır. Kuluçka süresi genellikle on dört ile yirmi bir gün arasında değişmektedir. Bulaştırıcılık dönemi ise döküntünün ortaya çıkışından yaklaşık bir hafta önce başlamakta ve döküntünün silinmesinden sonraki bir haftaya kadar devam edebilmektedir. Bu özellik, hastalığın toplumda sessiz biçimde yayılmasına zemin hazırlamaktadır. Gebelik döneminde ise virüsün viremik dönemde plasentaya ulaşarak fetal dolaşıma geçmesi, sonraki aşamada ortaya çıkabilecek klinik tablonun temelini oluşturmaktadır.
Erişkin gebelerde klinik seyir çoğu durumda hafif ya da tamamen belirtisiz olabilmektedir. Enfekte bireylerin yaklaşık yarısında belirgin bir bulgu gözlenmeyebileceği belirtilmektedir. Belirti gösteren olgularda ise düşük dereceli ateş, halsizlik, kırgınlık, baş ağrısı, hafif üst solunum yolu şikâyetleri ve boyun arkası ile kulak arkasında büyümüş lenf bezleri öne çıkmaktadır. Ardından yüzden başlayıp gövde ve ekstremitelere doğru yayılan pembemsi maküler döküntü ortaya çıkmakta, döküntü genellikle üç gün içinde solmaktadır. Konjonktiva kızarıklığı, eklem ağrıları ve geçici artrit tablosu özellikle erişkin kadınlarda daha sık bildirilen bulgular arasında yer almaktadır. Klinik tablonun bu denli silik olması, tanının yalnızca semptomlara dayanarak konulmasını güçleştirmekte ve laboratuvar doğrulamasını zorunlu kılmaktadır.
Gebelik döneminde rubella enfeksiyonunun taşıdığı asıl risk, anneden çok gelişmekte olan bebeğe yöneliktir. Virüsün plasentayı geçerek fetal dokularda çoğalması, hücre bölünmesini yavaşlatmakta ve organogenez sürecinde ciddi bozukluklara zemin hazırlamaktadır. Enfeksiyonun ortaya çıktığı gebelik haftası, fetal etkilenme olasılığı ve şiddeti açısından belirleyici bir etkendir. İlk trimester boyunca, özellikle ilk on iki hafta içinde geçirilen enfeksiyonlarda fetal etkilenme oranı oldukça yüksek düzeylere ulaşabilmektedir. On üçüncü ve on altıncı haftalar arasında bu oran belirgin biçimde azalmakta, yirminci haftadan sonra ise konjenital anomali riski nadiren gözlenmektedir. Bu nedenle prenatal değerlendirmede enfeksiyonun zamanlaması ayrıntılı biçimde sorgulanmaktadır.
Konjenital rubella sendromu, intrauterin dönemde rubella enfeksiyonuna maruz kalan bebeklerde ortaya çıkan çok sistemli bir klinik tablodur. Bu tablo içerisinde en sık gözlenen bulgular arasında görme sistemine ait sorunlar yer almaktadır. Konjenital katarakt, retinopati, mikroftalmi ve glokom gibi göz anomalileri sıklıkla tanımlanmaktadır. İşitme sistemi de yoğun biçimde etkilenmekte; sensörinöral tipte kalıcı işitme kaybı en sık bildirilen bulgulardan birisi olmaktadır. Kalp anomalileri açısından patent duktus arteriozus, pulmoner arter darlığı ve septal defektler öne çıkmaktadır. Merkezi sinir sistemi tutulumuna bağlı mikrosefali, gelişim geriliği, davranış bozuklukları ve öğrenme güçlükleri de tablonun uzun dönemli sonuçları arasında sayılmaktadır. Ek olarak düşük doğum ağırlığı, hepatosplenomegali, trombositopeni ve kemik lezyonları da gözlenebilmektedir.
Gebelik öncesi dönemde rubella bağışıklığının değerlendirilmesi, konjenital rubella sendromunun önlenmesinde temel bir basamak olarak kabul edilmektedir. Gebelik planlayan kadınlarda serumda rubella IgG antikorlarının bakılması önerilmektedir. Antikor düzeyinin koruyucu sınırın üzerinde bulunması, önceden geçirilmiş enfeksiyon ya da aşılamaya bağlı bağışıklığın varlığına işaret etmektedir. Bağışıklığın yetersiz saptandığı durumlarda gebelik öncesinde kızamık-kızamıkçık-kabakulak içerikli aşının uygulanması gündeme gelmektedir. Bu aşı canlı zayıflatılmış virüs içerdiği için uygulama sonrasında en az bir ay süreyle gebelikten korunulması önerilmektedir. Aşı sonrası oluşan bağışıklık uzun ömürlü ve büyük ölçüde koruyucu niteliktedir.
Gebelik başladıktan sonra bağışıklığı bilinmeyen kadınlarda ilk antenatal kontrolde rubella IgG ve gerektiğinde IgM antikorlarının değerlendirilmesi yaygın bir yaklaşımdır. IgG pozitifliği önceki bağışıklığı gösterirken, IgM pozitifliği yakın zamanda geçirilmiş bir enfeksiyona işaret edebilmektedir. Ancak IgM antikorlarının uzun süre pozitif kalabilmesi, çapraz reaksiyon gösterebilmesi ve nadiren yanlış pozitiflik verebilmesi nedeniyle sonuçların değerlendirilmesi klinik bağlam içerisinde yapılmaktadır. Şüpheli olgularda IgG avidite testleri, tekrarlanan seroloji ölçümleri ve polimeraz zincir reaksiyonu yöntemleri devreye girmektedir. Böylece enfeksiyonun akut, geç geçirilmiş ya da eski bir tablo olup olmadığı ayırt edilmeye çalışılmaktadır.
Rubella ile temas öyküsü bulunan gebelerde değerlendirme oldukça titiz biçimde yürütülmektedir. Bağışıklığı olduğu bilinen kadınlarda genellikle ek bir işleme gerek duyulmamaktadır. Bağışıklığı bilinmeyen ya da yetersiz olduğu düşünülen olgularda temas sonrası mümkün olan en kısa sürede seroloji planlanmakta; ilerleyen haftalarda tekrar antikor ölçümü yapılarak serokonversiyon araştırılmaktadır. Enfeksiyonun doğrulandığı durumlarda gebelik haftası, fetal risk düzeyi ve olası prenatal tanı seçenekleri anne adayı ile ayrıntılı biçimde konuşulmaktadır. Süreç yalnızca laboratuvar sonuçlarına değil, kapsamlı klinik değerlendirmeye dayandırılmaktadır.
Fetüsün etkilenip etkilenmediğinin belirlenmesi amacıyla çeşitli prenatal tanı yöntemleri gündeme gelebilmektedir. Detaylı ultrasonografi incelemesi, intrauterin gelişme kısıtlılığı, kalp anomalileri, kalsifikasyonlar, hepatosplenomegali ve mikrosefali gibi bulguların araştırılmasında kullanılan temel görüntüleme yöntemidir. Amniyosentez yoluyla alınan amniyon sıvısında viral RNA aranması ve kordosentez ile fetal kandan yapılan incelemeler, gerekli görüldüğünde deneyimli merkezlerde uygulanmaktadır. Ancak bu incelemelerin sonucunun negatif olması fetal etkilenmeyi tamamen dışlamamakta, pozitif sonuç ise klinik tabloya göre yorumlanmaktadır. Bu nedenle sonuçların perinatoloji uzmanları eşliğinde değerlendirilmesi önerilmektedir.
Rubella enfeksiyonuna yönelik özgül antiviral bir yaklaşımın bulunmayışı, hastalığın yönetiminde önleyici stratejilerin belirleyici konumunu güçlendirmektedir. Enfeksiyonu geçiren gebelerde klinik yönetim daha çok destekleyici uygulamalarla yürütülmektedir. Ateş kontrolü, sıvı desteği, dinlenme ve semptomların hafifletilmesine yönelik önlemler ön plandadır. Gebelikte kullanımı uygun olan analjezik ve antipiretik ilaçların seçimi konusunda kadın hastalıkları ve doğum uzmanının değerlendirmesi esas alınmaktadır. Bu süreçte anne adayının psikolojik olarak da desteklenmesi büyük önem taşımaktadır; çünkü konjenital anomali riskine ilişkin belirsizlik ciddi kaygıya yol açabilmektedir.
Konjenital rubella sendromu tanısı ile dünyaya gelen bebeklerin izlemi çok disiplinli bir yaklaşımla planlanmaktadır. Yenidoğan döneminde ayrıntılı fizik muayene, göz muayenesi, işitme değerlendirmesi, ekokardiyografi ve kraniyal görüntüleme yapılmaktadır. Bulguların bir kısmı doğumdan itibaren belirgin olabilirken, işitme kaybı ve bazı nörogelişimsel sorunlar ilerleyen aylarda ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle etkilenmiş bebeklerin uzun süreli takip programına alınması önerilmektedir. Pediatri, kardiyoloji, göz hastalıkları, kulak burun boğaz ve gelişimsel pediatri bölümlerinin ortak izlemi, olası sorunların erken saptanması ve gerekli desteğin zamanında planlanması açısından değerlidir.
Toplum düzeyinde rubellanın kontrol altında tutulması, aşılama programlarının etkin biçimde uygulanmasıyla mümkün olabilmektedir. Türkiye’de çocukluk çağı bağışıklama takvimi içerisinde yer alan kızamık-kızamıkçık-kabakulak aşısı, iki doz olarak uygulanmakta ve toplumda geniş bir bağışıklık tabakası oluşturulmasına katkı sağlamaktadır. Bu sayede rubella dolaşımı belirgin biçimde azalmış olmakla birlikte, göç, aşı reddi ve yetersiz bağışıklama gibi etkenler zaman zaman sınırlı salgınlara zemin hazırlayabilmektedir. Doğurganlık çağındaki kadınların bağışıklık durumlarını bilmesi, gebelik öncesi danışmanlıkta bu konunun sorgulanması ve gerekli olgularda aşılamanın planlanması, konjenital rubella sendromunun önlenmesinde temel adımlar arasında yer almaktadır.
Sağlık çalışanları, kreş ve okul personeli, laboratuvar görevlileri gibi mesleki temas riski yüksek grupların bağışıklık durumlarının bilinmesi ayrı bir önem taşımaktadır. Bu gruplarda seronegatif saptanan bireylere gebelik dışı dönemlerde aşılama önerilmektedir. Ayrıca gebelik planlayan çiftlerde her iki tarafın da bağışıklık durumu değerlendirilmemekle birlikte, ev içi temaslarda çocukların aşı takviminin tamamlanmış olması, gebe anneye virüs aktarılma olasılığını azaltan önemli bir etkendir. Bu nedenle aile hekimliği ve kadın hastalıkları ve doğum polikliniklerinde bütüncül bir bakış açısıyla değerlendirme yapılmaktadır.
Rubella enfeksiyonu ile karışabilecek pek çok döküntülü hastalığın bulunması, ayırıcı tanının dikkatle yapılmasını gerektirmektedir. Kızamık, kızıl, parvovirüs B19 enfeksiyonu, enteroviral döküntüler, ilaç reaksiyonları ve bazı otoimmün tablolar benzer klinik bulgularla ortaya çıkabilmektedir. Özellikle gebelikte parvovirüs B19 enfeksiyonu, fetal etkileri açısından farklı bir öneme sahip olduğundan doğru ayrımın yapılması gerekmektedir. Bu nedenle döküntü ile başvuran gebelerde ayrıntılı öykü, temas bilgisi, aşı geçmişi, klinik muayene ve seroloji sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi önerilmektedir. Tanının gecikmesi ya da yanlış konulması, hem gereksiz kaygıya hem de gerekli önlemlerin alınmamasına yol açabilmektedir.
Kadın hastalıkları ve doğum polikliniklerinde rubella konusunda verilen danışmanlık, yalnızca bilgi aktarımıyla sınırlı kalmamakta, anne adayının süreç içerisinde bilinçli kararlar alabilmesini destekleyen kapsamlı bir yaklaşım olarak yürütülmektedir. Gebelik öncesi bağışıklık taraması, gerekli aşılamaların planlanması, gebelik boyunca seroloji izlemi, temas durumunda uygun yönlendirmenin yapılması ve etkilenmiş olgularda çok disiplinli takibin sağlanması bu yaklaşımın temel bileşenleri arasında yer almaktadır. Böylece hem anne sağlığının korunması hem de bebekte ortaya çıkabilecek olumsuz sonuçların önlenmesi açısından bütüncül bir çerçeve oluşturulmaya çalışılmaktadır.
Sonuç olarak gebelikte rubella, klinik bulguları anne açısından silik seyredebilen ancak fetüs açısından ciddi sonuçlara yol açabilen özel bir enfeksiyon tablosu olarak değerlendirilmektedir. Bağışıklık durumunun gebelik öncesi belirlenmesi, uygun aşılama stratejilerinin uygulanması, temas ya da klinik şüphe durumunda doğru laboratuvar değerlendirmesinin yapılması ve etkilenmiş olguların uzun dönemli izlem programına alınması, bu tabloya yönelik yaklaşımın temel unsurlarını oluşturmaktadır. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanının koordinasyonunda yürütülen bilinçli bir gebelik takibi, konjenital rubella sendromu gibi ağır sonuçları büyük ölçüde önlenebilir kılmakta ve sağlıklı bir gebelik sürecinin desteklenmesine katkı sağlamaktadır.
