Fungal Sinüzit Nasıl Yönetilir?

Fungal sinüzit, paranazal sinüslerin Aspergillus, Mucorales, Candida, Alternaria gibi mantar türleri ile enfekte olması sonucu gelişen, hafif allerjik formdan hayatı tehdit eden invaziv formlara kadar geniş klinik spektrumda seyreden ciddi bir mukozal mantar enfeksiyonudur. Hastalık beş ana klinik formda sınıflandırılmıştır: akut invaziv fungal sinüzit (AIFS, en ölümcül form), kronik invaziv fungal sinüzit (KIFS), kronik granülomatöz invaziv fungal sinüzit, fungal mycetoma (top mantar), allerjik fungal rinosinüzit (AFRS). İnvaziv formlar özellikle immün baskılanmış hastalarda (diyabetik ketoasidoz, hematolojik malignite, transplant alıcıları, AIDS) gözlenir ve tanı geciktiğinde mortalite yüzde 50-80'e ulaşır. Allerjik fungal rinosinüzit ise immün kompetan, atopik bireylerde sıkça görülür ve nazal polipozis, eozinofili, allerjik müsinler ile karakterizedir. Dünya genelinde fungal sinüzit insidansı son yıllarda artış göstermekte; özellikle COVID-19 sonrası diyabetik hastalarda mukormikoz salgınları (Hindistan'da binlerce olgu) küresel sağlık sorunu oluşturmuştur. ICD-10 sınıflamasında J33.8 (allerjik) ve B44 (aspergilloz) ile B46 (mukormikoz) olarak kodlanan bu hastalık grubu, klinik şüphe, görüntüleme, biyopsi ve mikrobiyolojik kültür ile tanınır; tedavi etken mantara, hastanın bağışıklık durumuna ve enfeksiyonun şiddetine göre antifungal ilaçlar, agresif cerrahi debridman ve immün durumun düzeltilmesi temellerine dayanır. Türkiye'de özellikle hematolojik malignite hastaları, diyabetik ve transplantasyon merkezlerinde fungal sinüzit önemli bir mortalite nedenidir. Erken tanı ve hızlı multidisipliner yaklaşım hayat kurtarıcıdır.

Fungal Sinüzit Nedir?

Fungal sinüzit, çevresel ortamda yaygın bulunan ve normalde insan üst solunum yolunu kolonize edebilen küf veya maya türü mantarların paranazal sinüslerin mukozasını invaze ederek veya allerjik yanıt tetikleyerek hastalık oluşturmasıdır. Patofizyolojik olarak hastalık iki ana mekanizma ile gelişir: invaziv form ve non-invaziv form. İnvaziv formda mantar hifaları sinüs mukozasından submukozaya, kemiğe, vasküler yapılara, beyne ve oroparynxe yayılır; vasküler invazyon (angioinvasion) sıktır ve doku iskemi ile nekrozuna yol açar. Mukor türlerinin hifaları geniş, septasız, dik açılı dallanan; Aspergillus hifaları ince, septalı, 45 derece dallanan yapıdadır. Non-invaziv formda ise mantar sinüs içinde "top mantar" oluşturur veya allerjik müsin içinde yaşar ancak mukozayı invaze etmez. Allerjik fungal rinosinüziste Th2 baskın IgE-eozinofil aksı, Schreyer-Splendorre cisimleri (eozinofil-mantar agregatları), karakteristik allerjik müsin ve nazal polipozis gözlenir. İmmün durum belirleyici faktördür: nötrofil sayısı 500/mikrolitrenin altında, glukoz kontrolü bozuk diyabetik ketoasidoz, kortikosteroid kullanımı, deferoksamin tedavisi (mukormikoz için), HIV/AIDS, transplant alıcıları yüksek risk altındadır. İnkübasyon süresi invaziv formlarda 24-72 saat ile çok hızlı, allerjik formda kronik aylarca seyreder.

Fungal Sinüzit Nedenleri

Fungal sinüzit etyolojisinde mantar maruziyeti, konak immün durumu ve lokal anatomik faktörler birlikte rol oynar. Etken mantar formlara göre değişir.

• Etkenler (invaziv): Aspergillus fumigatus (en sık), A. flavus, A. niger; Mucorales türleri (Rhizopus oryzae, Mucor, Rhizomucor, Lichtheimia, Cunninghamella); Fusarium, Scedosporium, Pseudallescheria boydii
• Etkenler (allerjik): Bipolaris, Curvularia, Alternaria, Aspergillus, Fusarium
• Etkenler (top mantar/mycetoma): Aspergillus fumigatus en sık
• Çevresel maruziyet: Toprak, çürüyen organik madde, küf büyümüş binalar, inşaat alanları, tahıl ambarı, hayvancılık tesisleri
• İmmün baskılanma: Hematolojik malignite (akut lösemi), allojeneik kemik iliği nakli, solid organ transplantasyonu, kortikosteroid kullanımı, AIDS (CD4 100 altında)
• Diyabetik ketoasidoz: Mukormikoz için majör risk; demir-bağlanma kapasitesi azalır, mantar büyümesi kolaylaşır
• Nötropeni: Mutlak nötrofil sayısı 500/mikrolitre altında, özellikle 7 günden uzun
• Deferoksamin tedavisi: Mukormikoz için klasik risk faktörü, demir kelasyonuna sebep
• İmmünsupresif ilaçlar: Yüksek doz kortikosteroid, kalsinörin inhibitörleri, anti-TNF, ibrutinib
• COVID-19 sonrası: Diyabetik ve kortikosteroid kullanan hastalarda mukormikoz salgınları (özellikle Hindistan)
• HIV/AIDS: İleri immünsupresyon, fungal enfeksiyonlara yatkınlık
• Anatomik faktörler: Septum deviasyonu, kronik sinüzit, polipler, dental enfeksiyonlar
• Dental kaynaklı: Maxiller dişlerin endodontik tedavisi sonrası dental amalgam veya silver paste sinüse migrasyon
• Mesleki maruziyet: Tarım çalışanları, mantar çiftliği işçileri, inşaat işçileri, kompost yöneticileri
• Atopi: Allerjik fungal rinosinüzit için astım, allerjik rinit, IgE yüksekliği
• Yaş ve cinsiyet: Allerjik formda genç-orta yaş erişkinler, invaziv formda yaşlılar
• Coğrafi: Tropikal ve subtropikal bölgelerde mukormikoz daha sık

Fungal Sinüzit Belirtileri

Fungal sinüzitin klinik belirtileri formuna göre büyük farklılıklar gösterir. İnvaziv formlar acil müdahale gerektiren, hızla ilerleyen tablolar oluştururken, allerjik formlar kronik nazal şikayetlerle seyreder.

Klinik Belirtiler ve Sistemik Bulgular

• Akut invaziv fungal sinüzit: 24-72 saat içinde hızla ilerler; ateş, fasyal ağrı, periorbital ödem, görme bozukluğu, oftalmopleji, mental durum değişikliği
• Yüz ağrısı ve hassasiyet: Maxiller, frontal, etmoidal sinüs üstünde lokalize
• Burun bulguları: Tek taraflı burun tıkanıklığı, akıntı, kanlı/seröz burun akıntısı, koku alma kaybı (anozmi)
• Nekrotik lezyonlar: Damak, burun mukozası, septumda siyah kabuklu (eskar) nekroz; mukormikoz için patognomonik
• Periorbital ve yüz ödemi: Tek veya bilateral, hızla ilerleyen
• Oküler bulgular: Görme bulanıklığı, görme kaybı, oftalmopleji, proptozis, kemozis, kornea ülseri
• Nörolojik bulgular: Mental durum değişikliği, koma, fokal nörolojik defisit, kraniyal sinir paralizileri (II, III, IV, V, VI, VII)
• Sistemik: Yüksek ateş, hipotansiyon, sepsis, multiorgan yetmezliği
• Kronik invaziv fungal sinüzit: Aylarca süren yüz ağrısı, baş ağrısı, görme bozukluğu, proptozis; immün kompetan veya hafif baskılanmış hastalar
• Granülomatöz invaziv form: Tipik olarak Sudan, Hindistan'da, A. flavus etkeni; orbital kitleler, proptozis, görme kaybı
• Fungal mycetoma (top mantar): Asemptomatik veya tek taraflı kronik sinüzit, burun tıkanıklığı, aşağı akan postnasal akıntı; immün kompetan
• Allerjik fungal rinosinüzit: Kronik nazal polipozis, burun tıkanıklığı, koku alma kaybı, postnasal akıntı; yüzde 70-90 atopik öykü
• Allerjik müsin: Sinüsten kahverengi-yeşil, "fıstık ezmesi" kıvamında müsin akıntısı
• Bilateral semptomlar: Allerjik formda sık, invaziv formda nadir
• İlerleyen pansinüzit: Tüm sinüslerin tutulması, kemik erozyonu (radyolojik)

Fungal Sinüzit Tanısı

Tanı klinik şüphe, görüntüleme yöntemleri (BT, MR), nazal endoskopi, biyopsi ve histopatolojik inceleme, mikrobiyolojik kültür ve serolojik/moleküler testlerle konur. İnvaziv formlarda hızlı tanı hayati öneme sahiptir.

Tanısal Testler ve Bulgular

• Nazal endoskopi: Nekrotik mukoza, siyah eskar, polipler, allerjik müsin tespiti; tedaviyi yönlendirir
• Tam kan sayımı: Nötropeni (invaziv formda), eozinofili (allerjik formda yüzde 5-15)
• Akut faz reaktanları: CRP yüksek (özellikle invaziv form), prokalsitonin değişken
• İmmünolojik durum: HIV testi, CD4 sayısı, immünoglobulinler, otoantikorlar
• Glukoz ve HbA1c: Diyabetik ketoasidoz değerlendirmesi
• Galaktomannan (Aspergillus): Serum ve BAL'da, invaziv aspergilloz için duyarlılığı yüksek (yüzde 70-90)
• Beta-D-glukan: Aspergilloz, candida ve diğer mantarlar için, mukormikoz için negatif
• Mukormikoz için: Aktif moleküler tanı (PCR), gelişmiş laboratuvar gerekir
• Toplam IgE: Allerjik fungal rinosinüzitte çok yüksek (1000-10.000 IU/mL), spesifik IgE
• Sinüs BT: Yumuşak doku dansitesi, kemik erozyonu, hiperdens alanlar (allerjik müsin), hava-sıvı seviyesi
• Sinüs MR: Kontrastsız ve kontrastlı; T1 hipo/T2 hiposansidans (paramanyetik metalleri içerir mantar müsini), kavernöz sinüs tutulumu, intrakranial uzanım
• Difüzyon-ağırlıklı MR: İnvaziv formda doku ödemini gösterir
• Biyopsi: Nekrotik mukoza ve doku örneği, hızla işlem; histopatoloji ve kültür
• Histopatoloji: H&E ve özel boyalar (PAS, Grocott metenamin gümüş); mantar hifaları, granülom, eozinofilik infiltrasyon
• Kültür: Sabouraud dekstroz agarda, 25-37 derecede; tür düzeyinde tanımlama
• PCR: Doku ve sıvı örneklerinden mantar DNA gösterimi, hızlı tanı
• Antifungal duyarlılık testi: Tedavi planlaması için, MIK değerleri
• Beyin MR/anjio: İntrakranial yayılım, kavernöz sinüs trombozu, beyin abseleri
• Patognomonik bulgu (mukormikoz): Geniş, septasız, dik açılı dallanan hifalar

Fungal Sinüzit Ayırıcı Tanısı

Fungal sinüzit klinik bulguları diğer hastalıklarla benzerlik gösterebilir; özellikle invaziv formda hızlı ayırıcı tanı kritiktir.

• Bakteriyel sinüzit (akut/kronik): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus; daha yavaş seyir, antibiyotiklere yanıt
• Granülomatöz polianjit (GPA, eski Wegener): ANCA pozitif, sistemik vaskülit, böbrek tutulumu, nazal septum perforasyonu
• Eozinofilik granülomatöz polianjit (Churg-Strauss): Astım, eozinofili, ANCA, sistemik vaskülit
• NK/T hücreli lenfoma (nazal tip): Genç erişkin, agresif, EBV ile ilişkili, biyopsi ile doğrulama
• Skuamoz hücreli karsinom: Yaşlı, sigara öyküsü, kronik sinüs şikayeti, metastaz
• Lethal midline granuloma: T-hücreli lenfoma alt tipi, midfasyal yıkım
• Tüberküloz (nazal/sinüs): Endemik bölge, granülom, ARB pozitifliği
• Sarkoidoz: Sistemik granülomatöz, ACE yüksek, hiler lenfadenopati
• Ozena (atrofik rinit): Klebsiella ozaenae, kötü kokulu burun akıntısı
• Sifiliz: Geç dönem, sertli ülserasyon, treponemal serolojiler
• Yabancı cisim sinüziti: Çocuklarda, tek taraflı pürülan akıntı
• Dental kaynaklı sinüzit: Üst diş kaynaklı, tek taraflı maxiller sinüzit, dental görüntüleme
• Akut bakteriyel orbital sellülit: Hızlı, ateşli, antibiyotiklere yanıt
• Lupus, polyarteritis nodosa: Sistemik vaskülitler, otoantikorlar
• Mukormikoz subkütan/kütan formu: Özel klinik tablo

Fungal Sinüzit Tedavisi

Fungal sinüzit tedavisi formuna göre büyük farklılıklar gösterir. İnvaziv formlar için cerrahi debridman, antifungal tedavi ve immün durum düzeltilmesi üçlüsü esastır; allerjik formda ise cerrahi polipektomi, kortikosteroid ve immünoterapi tercih edilir.

Antifungal, Cerrahi ve Destekleyici Tedavi

• Akut invaziv mukormikoz: Liposomal amfoterisin B 5-10 mg/kg/gün IV, ardından posakonazol veya isavukonazol idame; agresif cerrahi debridman zorunlu
• Akut invaziv aspergilloz: Vorikonazol 6 mg/kg yükleme iki doz, ardından 4 mg/kg her 12 saatte bir IV; alternatif isavukonazol 200 mg her 8 saatte bir 6 doz, sonra 200 mg/gün
• Liposomal amfoterisin B: Vorikonazol toleransı olmayanda, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarına dikkat
• Kombinasyon tedavisi: Yüksek riskli olgularda vorikonazol + ekinokandin (kaspofungin, mikafungin)
• İsavukonazol: Yeni nesil triazol, hem aspergilloz hem mukormikoz için onaylı
• Posakonazol: Mukormikoz için profilaktik ve idame, biyoyararlanım GR formunda yüksek
• Cerrahi debridman: Nekrotik dokunun radikal çıkarılması; tekrarlayan operasyonlar gerekebilir, "look back" stratejisi
• Endoskopik sinüs cerrahisi: Erken evrelerde yeterli, ileri evrede maksilektomi, kraniyofasyal rezeksiyon
• Hiperbarik oksijen tedavisi: Mukormikoz için adjuvan, doku oksijenasyonunu artırır
• Diyabetik ketoasidoz tedavisi: İnsülin, sıvı, elektrolit replasmanı; pH normalizasyonu kritik
• İmmün destek: Granülosit transfüzyonu, G-CSF, IFN-gama, kortikosteroid azaltma
• Kronik invaziv form: Vorikonazol veya itrakonazol uzun süreli (6-12 ay)
• Granülomatöz invaziv form: Itrakonazol 200 mg üç kez günde, uzun süreli, cerrahi debridman
• Fungal mycetoma (top mantar): Endoskopik cerrahi tek başına yeterli, antifungal genelde gerekmez
• Allerjik fungal rinosinüzit: Endoskopik polipektomi + sinüs debridmanı, sonra topikal/sistemik kortikosteroid (prednizolon 0.5 mg/kg azaltarak)
• İmmünoterapi (allerjik form): Mantar antijenleri ile spesifik immünoterapi
• Antifungal yıkama: Topikal amfoterisin B sinüs yıkamaları (allerjik formda etkili değil)
• Nazal kortikosteroid sprey: Allerjik formda postoperatif uzun süreli
• Antihistaminik ve lökotrien antagonistleri: Atopik hastalarda
• Klinik takip: Endoskopik kontrol, görüntüleme, antifungal düzeyi izlemi (vorikonazol therapeutic drug monitoring)

Fungal Sinüzit Komplikasyonları

Tedavi edilmeyen veya geç tedavi edilen fungal sinüzit olgularında ciddi morbidite ve mortaliteye yol açan komplikasyonlar gelişir. İnvaziv formlar özellikle ölümcüldür.

• Orbital tutulum: Görme kaybı, oftalmopleji, kavernöz sinüs trombozu
• İntrakranial yayılım: Beyin absesi, serebrit, menenjit, sagital sinüs trombozu
• Vasküler tutulum: Kavernöz sinüs trombozu, internal karotis arter trombozu, stroke
• Kemik yıkımı: Yüz ve kafa tabanı kemiklerinin yaygın erozyonu
• Nekrotik lezyonlar: Damak perforasyonu, septum perforasyonu, oroantral fistül
• Sepsis ve multiorgan yetmezliği: Özellikle nötropenik hastalarda
• Disseminasyon: Akciğer, karaciğer, böbrek, beyin, dalak metastazları
• Antifungal toksisite: Amfoterisin B kaynaklı nefrotoksisite, hipopotasemi; vorikonazol ile fototoksisite, hepatit, görme bozukluğu
• Cerrahi morbidite: Kalıcı yüz deformitesi, kraniyofasyal rezeksiyon sonrası fonksiyonel kayıp
• Allerjik formda: Nazal polipozis nüksü (sık), KOAH benzeri tablo, astım kötüleşmesi
• Mortalite: Akut invaziv mukormikoz yüzde 50-90, akut invaziv aspergilloz yüzde 30-50, kronik invaziv form yüzde 10-20
• Nüks: İmmün baskılanma sürdükçe, antifungal profilaksi olmadan
• Psikososyal etki: Yüz deformitesi, görme kaybı sonrası
• Ekonomik yük: Uzun yatış, çoklu cerrahi, pahalı ilaçlar

Fungal Sinüzitten Korunma

Fungal sinüzitten korunma; risk gruplarında profilaksi, çevresel maruziyet azaltılması, immün durumun korunması ve erken tanıya yönelik tarama programlarına dayanır.

• Antifungal profilaksi: Allojeneik kemik iliği nakli alıcılarında posakonazol 200 mg üç kez günde veya 300 mg günlük, vorikonazol; uzun süreli nötropeni
• Glukoz kontrolü: Diyabetik hastalarda HbA1c 7 altında, ketoasidoz önlenmesi
• Çevresel önlemler: Yüksek riskli hastalar için HEPA filtreli odalar, inşaat alanlarından kaçınma, kompost yapımından uzak durma
• Kortikosteroid kullanımı: Mümkün olan en düşük doz, mümkün olan en kısa süre
• Hava kalitesi: Toz ve küf maruziyetinin azaltılması, ev içi nem kontrolü, klima filtreleri
• Mesleki güvenlik: Tarım çalışanları, kompost yöneticileri için maske ve koruyucu giysi
• İmmünsupresif takip: CD4, nötrofil sayısı, galaktomannan tarama programları
• COVID-19 sonrası: Diyabetik ve kortikosteroid alan hastalarda yakın takip
• Dental hijyen: Dental enfeksiyonların erken tedavisi, üst molar dental girişimlerde dikkat
• Allerji yönetimi: Allerjik fungal rinosinüzit önleme; topikal kortikosteroid, çevresel allerjen kontrolü
• Sinüs hijyeni: Salin solüsyon ile düzenli yıkama (riskli hastalar dışında)
• Eğitim: Risk gruplarında semptom tanıma, erken başvuru
• Sürveyans: Hastane içi enfeksiyon kontrolü, antifungal direnç izlemi
• İklim önlemleri: Yüksek nem dönemlerinde dikkat, küflü gıdalardan kaçınma
• Aşı: Şu anda onaylı bir aşı yok, deneysel çalışmalar sürmektedir

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden enfeksiyon hastalıkları, kulak burun boğaz veya beyin cerrahisi uzmanına başvurulmalıdır.

• İmmün baskılı hastada (nötropeni, transplant, AIDS, diyabetik ketoasidoz) gelişen ateş, fasyal ağrı, görme bozukluğu
• Burun veya damakta siyah kabuklu (eskar) nekrotik lezyon görülmesi
• Tek taraflı periorbital ödem, proptozis, oftalmopleji ile beraber sinüs şikayetleri
• Mental durum değişikliği, fokal nörolojik defisit ile birlikte sinüs semptomları
• Standart antibiyotik tedavisine yanıtsız akut sinüzit (özellikle immün baskılı hastada)
• Hızlı ilerleyen yüz ağrısı, ateş, görme kaybı (24-72 saat içinde)
• Diyabetik ketoasidoz tablosu olan hastada burun akıntısı, fasyal ağrı
• Kronik nazal polipozis, koku alma kaybı, "fıstık ezmesi" kıvamında müsin görülmesi
• Görüntülemede yumuşak doku dansitesi ve kemik erozyonu olan kronik sinüzit
• Aspergillus pnömonisi olan hastada eşlik eden sinüs şikayetleri
• Antifungal tedavi alan hastada yeni gelişen veya kötüleşen sinüs bulguları

Fungal sinüzit, doğru klinik şüphe, hızlı tanı (görüntüleme, biyopsi, mikrobiyolojik kültür), agresif cerrahi debridman ve uygun antifungal tedavinin entegre uygulanması ile başarıyla yönetilebilen ancak özellikle invaziv formlarda tanıda gecikme yaşandığında yüksek mortaliteye yol açan ciddi bir mantar enfeksiyonudur. Hematolojik malignite hastaları, transplant alıcıları, AIDS hastaları, diyabetik ketoasidoz olguları ve son yıllarda COVID-19 sonrası kortikosteroid alan diyabetik hastalar başta olmak üzere risk gruplarında insidans artmaktadır. Hastalığın akut invaziv mukormikozdan kronik granülomatöz forma, fungal mycetomadan allerjik fungal rinosinüzite kadar geniş klinik spektrumunu tanımak ve uygun tedavi protokollerini uygulamak hayati önem taşımaktadır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, immün baskılı hastalarda fungal sinüzit şüphesi olan olguların ayrıntılı değerlendirilmesi, modern mikoloji laboratuvarımız ile mikroskopik inceleme, kültür, galaktomannan ve PCR testleri, uluslararası rehberlere uygun antifungal tedavi protokollerinin uygulanmasında deneyim sahibidir. Kulak burun boğaz, beyin cerrahisi, oftalmoloji, hematoloji, endokrinoloji, radyoloji, patoloji ve yoğun bakım branşlarımızla yakın iş birliği içinde, allerjik fungal rinosinüzitten akut invaziv mukormikoza kadar tüm fungal sinüzit spektrumunda multidisipliner ve hızlı yaklaşım anlayışıyla hastalarımızın yanındayız.