Fungal keratit, kornea (gözün şeffaf ön tabakası) içine yerleşen patojenik mantarların neden olduğu ve hastalarda görme tehdit edici ciddi bir mantar enfeksiyonudur. Hastalık dünya genelinde önemli bir görme kaybı nedeni olup, küresel olarak yıllık 1-2 milyon olgu görüldüğü tahmin edilmektedir. Tropikal ve subtropikal bölgelerde, özellikle tarımsal nüfusun yoğun olduğu ülkelerde (Hindistan, Bangladeş, Çin, Sahra-altı Afrika, Latin Amerika), tüm enfeksiyöz keratit olgularının yüzde 30-65'ini oluştururken, ılıman iklimli ülkelerde bu oran yüzde 5-10 civarındadır. Türkiye'de fungal keratit özellikle tarım çalışanları, kontakt lens kullanıcıları ve immün baskılı hastalarda görülmekte, oftalmik acil servislere başvuruların önemli bir kısmını oluşturmaktadır. ICD-10 sınıflamasında H16.1 olarak kodlanan fungal keratit, etken mantar gruplarına göre filamentöz fungal keratit (Fusarium, Aspergillus, Curvularia, Bipolaris) ve maya/levür fungal keratit (Candida, Cryptococcus) olmak üzere iki ana sınıfta incelenir. Filamentöz formlar genellikle bitki materyali ile travma sonrası, maya formları ise kontakt lens kullanımı ve oküler yüzey hastalığı olan hastalarda görülür. Erken tanı için klinik şüphe (özellikle bitki travması öyküsü), kornea kazıma örneklerinin doğrudan mikroskopisi, kültür ve konfokal mikroskopi ile etken tanımlaması kritik önemdedir. Tedavi etken mantara, lezyon derinliğine ve antimikrobiyal duyarlılığa göre planlanır; topikal natamisin, vorikonazol, ekonazol gibi ajanlar ile sistemik antifungal tedavi ve gerektiğinde terapötik penetran keratoplasti uygulanır. Tedavi başarısı tanı zamanlamasına bağlıdır.
Fungal Keratit Nedir?
Fungal keratit, korneal epitel bütünlüğünün bozulması (genellikle travma) sonrası patojenik mantarların kornea stromasına yerleşmesi ve burada hifa veya maya formunda çoğalması ile karakterize bir keratit alt türüdür. Patofizyolojik olarak hastalık epitel hasarı veya kontakt lens kullanımı ile başlar, mantar elementleri stromaya invaze olur ve burada proteolitik enzimler (elastaz, kollajenaz, fosfolipaz), mikotoksinler ve immünolojik yanıt sonucu doku hasarı yaparlar. Filamentöz fungus hifaları kornea lameller içinde paralel olarak ilerler, antimikrobiyal ajanların penetrasyonunu zorlaştıran derin lezyonlar oluştururlar. Yüksek proteolitik aktiviteleri ile Descemet membranını delerek anterior kamaraya geçebilir, endoftalmite yol açabilirler. Maya türleri (Candida albicans, Candida parapsilosis, Cryptococcus neoformans) ise hifa oluşturmadan, daha yüzeyel ve sıklıkla immün baskılı veya oküler yüzey hastalığı olan hastalarda enfeksiyon yapar. Konak yanıtında nötrofil infiltrasyonu, makrofaj aktivasyonu, korneal stromal ödem ve neovaskularizasyon gözlenir. Mantar antijenlerine karşı gelişen Th17 baskın yanıt, kortikosteroid kullanımı ile şiddetlenir; bu nedenle kortikosteroid kullanımı fungal keratiti ağırlaştırır. İnkübasyon süresi 1-7 gün arasında değişir; klinik tablo bakteriyel keratitten daha yavaş seyirli ve sinsi başlangıçlı olur.
Fungal Keratit Nedenleri
Fungal keratit etyolojisinde travma, kontakt lens kullanımı, oküler yüzey hastalığı, immün baskılanma ve kötü hijyen koşulları rol oynar. Coğrafi konum ve mevsim de etken mantar türlerini etkiler.
- Etkenler (filamentöz): Fusarium solani complex (en sık, küresel), F. oxysporum, Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, Curvularia, Bipolaris, Alternaria, Scedosporium apiospermum
- Etkenler (maya): Candida albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata, Cryptococcus neoformans
- Endemik mantarlar: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis (sınırlı bölgeler)
- Travma: Bitki materyali (en sık, tarım çalışanları), tahta, dal, taş, hayvan kuyruğu kıllarıyla yaralanma
- Kontakt lens kullanımı: Yumuşak lens, ortokeratoloji lensleri, lens hijyeni eksikliği, lens üzerinde uyuma, eski lens solüsyonları
- Tarımsal mesleki maruziyet: Çiftçi, tarla işçisi, bahçıvan, ağaç budayıcısı, kompost yöneticileri
- Oküler yüzey hastalığı: Kuru göz, blefarit, neuroparalitik keratit, Stevens-Johnson sendromu, oküler skar dokusu
- İmmün baskılanma: HIV/AIDS, diyabetik retinopati, transplant alıcıları, malignite
- Kortikosteroid kullanımı: Topikal veya sistemik; bakteriyel keratit zannedilip kortikosteroid başlanması yaygın bir tanı hatası
- Refraktif cerrahi: LASIK, fototerapötik keratektomi sonrası yara enfeksiyonu
- Penetran keratoplasti: Greft sınırı boyunca kontaminasyon
- Topikal antibiyotik kullanımı: Yaygın bakteriyel kommensal floranın baskılanması, mantar üremesinin kolaylaşması
- İklim ve mevsim: Tropikal/subtropikal bölgelerde yaz aylarında fazla, hasat sezonunda artış
- Hijyen koşulları: Kötü el hijyeni, kontamine su ile yüz yıkama, yetersiz lens bakımı
- Sosyoekonomik faktörler: Yoksulluk, eğitim düzeyi düşüklüğü, sağlık hizmetlerine erişim güçlüğü
- Yaş ve cinsiyet: Genç erişkinlerde sık (tarım nüfusu), erkeklerde daha sık
- Önceki keratit öyküsü: Korneal skar dokusu, sığ neovaskularizasyon
Fungal Keratit Belirtileri
Fungal keratit klinik prezentasyonu bakteriyel keratite göre genellikle daha yavaş ve sinsi başlangıçlı seyreder. Hastalar günler-haftalar içinde gelişen şikayetlerle başvurur. Erken evrede semptomlar hafif olabilir, bu da tanıda gecikmeye yol açabilir.
Klinik Belirtiler ve Bulgular
- Göz ağrısı: Şiddetli, yanma hissi, fotofobi, bakteriyel keratite göre daha az dramatik (paradoksik olarak)
- Görme bulanıklığı: Lezyon yerine ve büyüklüğüne göre değişen görme kaybı
- Sulanma ve mukoid akıntı: Refleks lakrimasyon, pürülan akıntı (sekonder bakteriyel enfeksiyon)
- Konjonktival hiperemi: Diffüz veya silier enjeksiyon, kemozis
- Karakteristik kornea infiltratı (filamentöz form): Kabarık (elevated), tüy benzeri, "üzeri kaba", düzensiz sınırlı, gri-beyaz, satellit lezyonlar etrafında
- Endotel plak: Kornea endotelinde fibrinöz plaka oluşumu, derin yerleşim
- Hipopiyon: Anterior kamarada steril veya enfekte kütle (yüzde 30-50 olguda)
- Korneal stromal infiltrat: Genellikle tek lezyon, üzeri puruzlu, gri renkte
- Stromal halka opasitesi: Lezyon çevresinde "satellit" lezyonlar; tipik ancak duyarlı değil
- Endotel ringi: Stromaya yayılan parazit cevabına bağlı
- Korneal incelme ve perforasyon: Geç dönem, hifaların Descemet'i delmesi
- Kornea opasifikasyonu: İyileşme döneminde kalıcı stromal opasite (görme kaybı)
- Endoftalmit: Anterior kamaradan vitreusa yayılım, açıklanan vitreusta inflamasyon
- Korneal vaskülarizasyon: Geç dönem, kronik enfeksiyon zemininde
- Maya formunda: Daha yüzeyel, küçük, oval lezyonlar; epitel defekti, hipopiyon az
- Pre-Descemet pigmentasyonu: Kahverengimsi pigment birikimi (Aspergillus)
- Eşlik eden konjonktivit: Folikülör, pürülan
Fungal Keratit Tanısı
Tanı klinik şüphe, slit-lamp muayenesi, kornea kazıma örneklerinin doğrudan mikroskopisi, kültür, konfokal mikroskopi ve moleküler testlerle konur. Erken tanı tedavi başarısı için kritiktir.
Tanısal Testler ve Bulgular
- Slit-lamp muayenesi: Lezyonun büyüklüğü, derinliği, satellit lezyonlar, hipopiyon, anterior kamara reaksiyonu değerlendirilir
- Kornea kazıma: Topikal anestezi sonrası lezyonun derin kenarından steril spatula ile alınır; doğrudan mikroskopi ve kültür için
- Doğrudan mikroskopi: KOH (potasyum hidroksit yüzde 10) yaş preparatı, Gram boyama, Giemsa, kalkofluor beyazı (florescent boyama, duyarlılığı yüksek)
- Hifaların görülmesi: Filamentöz mantarlar için septalı veya septasız, dallı yapılar; tanı koydurucu
- Mayaların görülmesi: Tomurcuklanan oval yapılar, sferül
- Kültür: Sabouraud dekstroz agar (25 derece, 4 hafta), kanlı agar, BHI, antibiyotikli besiyerleri
- Tür düzeyinde tanımlama: Morfolojik özellikler, MALDI-TOF kütle spektrometresi, DNA dizileme (ITS bölgesi)
- Konfokal mikroskopi: İn vivo, mantar hifalarının kornea içinde gerçek zamanlı görüntülenmesi, biyopsi yapılamayan olgularda
- PCR: Pan-fungal PCR (18S rRNA, ITS), tür spesifik PCR; hızlı tanı
- Antifungal duyarlılık testi: Broth mikrodilüsyon, E-test; tedavi planlaması için MIK değerleri
- Anterior segment OCT: Kornea infiltratının derinliği, perforasyon riski değerlendirilmesi
- UBM (ultrason biyomikroskopi): Anterior segmentin değerlendirilmesi, hipopiyon karakterizasyonu
- Korneal biyopsi: Yüzeyel kazıma negatif ise derin biyopsi, histopatoloji ve kültür için
- Anterior kamara parasentezi: Endoftalmit şüphesinde, kültür ve PCR
- Sistemik değerlendirme: HIV, diyabet, immün durum, total IgE
- Lens ve solüsyon kültürü: Kontakt lens kullanıcılarında, lens ve lens kabı kültürü
- Gönderilmiş örneklerin tutulumu: 4-6 hafta süreyle kültürün takibi
Fungal Keratit Ayırıcı Tanısı
Fungal keratit klinik bulguları diğer keratit türleriyle karışabilir; doğru ayırıcı tanı tedavi başarısı için kritiktir.
- Bakteriyel keratit: Akut başlangıç, hızlı progresyon, pürülan akıntı, gram-pozitif (Staphylococcus, Streptococcus) ve gram-negatif (Pseudomonas) etkenler
- Akantamoeba keratiti: Kontakt lens kullanıcılarında, halka şeklinde infiltrat, şiddetli ağrı, perinöral infiltrat, parazit kistinin gösterimi
- Herpes simplex viral keratiti: Dendritik veya coğrafi ülser, korneal hassasiyet azalması, viral kültür/PCR
- Herpes zoster oftalmik keratit: Hutchinson işareti, dermatolojik dağılım, viral PCR
- Mikobakteriyel keratit: Refraktif cerrahi sonrası, yavaş seyirli, ARB pozitifliği
- Stafilokokal marjinal keratit: Periferik infiltrat, blefarit, immünolojik reaksiyon
- Atipik mikobakteri keratiti (M. chelonae, M. abscessus): Cerrahi sonrası, indolent
- Yabancı cisim keratiti: Travma öyküsü, görünür yabancı cisim
- Sterile kornea ülseri (otoimmün): Romatoid artrit, vaskülit zemininde, periferik kornea
- Korneal disk keratopatisi: HSV, idiyopatik, stromal ödem
- Kontakt lens overwear sendromu: Steril infiltratlar, çoklu satellit
- Skleritis kornea uzanımı: Sistemik vaskülit, sklerit, periferik korneal incelme
- Tüberkülotik keratit: Endemik bölge, granülom, Mantoux pozitif
- Sifiliz interstisyel keratit: Konjenital, treponemal serolojiler
- Pseudomonas marjinal keratiti: Hızlı, agresif, Pseudomonas aeruginosa
Fungal Keratit Tedavisi
Fungal keratit tedavisi etken mantara, lezyon derinliğine ve şiddetine göre planlanır. Tedavi uzun sürelidir (genellikle 4-12 hafta), hastanın uyumu ve düzenli takip kritiktir. Topikal, sistemik ve cerrahi yaklaşımlar gerektiğinde kombinasyon halinde kullanılır.
Antifungal ve Cerrahi Tedavi
- Topikal natamisin yüzde 5: Filamentöz mantarlar (özellikle Fusarium) için ilk tercih, ilk gün her 30 dakikada bir, sonra her saat, gece sıklığı azaltılarak
- Topikal vorikonazol yüzde 1: Aspergillus için tercih, dirençli Fusarium olgularında alternatif; saat başı uygulama
- Topikal amfoterisin B yüzde 0.15-0.25: Maya türleri için (Candida), filamentöz mantarlar için ikinci tercih; toksisite ve epitel toksisite riski
- Topikal ekonazol yüzde 1, mikonazol yüzde 1: Alternatif ajanlar
- Topikal klotrimazol yüzde 1: Başlangıç tedavisi, alternatif
- Sistemik vorikonazol: Yükleme dozu 6 mg/kg her 12 saatte bir 2 doz, sonra 4 mg/kg her 12 saatte bir IV; veya 200-300 mg ağızdan iki kez günde; kan düzeyi takibi
- Sistemik itrakonazol: 200 mg ağızdan iki kez günde, derin lezyon ve endoftalmit riskinde
- Sistemik flukonazol: Candida için, 400-800 mg/gün
- Sistemik posakonazol: Mukor şüphesinde, 300 mg ağızdan iki kez ilk gün, sonra 300 mg/gün
- Sistemik amfoterisin B: Çok şiddetli olgularda, lipozomal form 5 mg/kg/gün IV
- İntrastromal antifungal enjeksiyon: Vorikonazol veya amfoterisin B'nin kornea stromasına direkt enjeksiyonu, dirençli olgularda
- İntrakameral antifungal enjeksiyon: Hipopiyon ve endoftalmit gelişiminde
- Sikloplejikler: Atropin yüzde 1, homatropin; siliyer ağrı kontrolü, sinekia önlenmesi
- Topikal antibiyotik: Sekonder bakteriyel enfeksiyon önleme veya tedavi (florokinolon)
- Kortikosteroidler: KESİNLİKLE KONTRENDİKE; aktif fungal keratitte mantar büyümesini hızlandırır
- Kornea kros-linking (CXL): Bazı çalışmalarda fungal keratitte yardımcı, riboflavin + UV-A; tartışmalı
- Terapötik penetran keratoplasti (TPK): Antifungal tedaviye yanıtsız, perforasyon riski, geniş lezyonlarda; başarı oranı ve sekonder enfeksiyon değişken
- Lameller keratoplasti: Yüzeyel lezyonlarda
- Konjonktival flap: Kornea perforasyonu önleme veya tedavisinde geçici çözüm
- Klinik takip: Günlük slit-lamp, lezyon boyutu ölçümü, fotoğraflama, kültür sonucu, antifungal düzeyi
Fungal Keratit Komplikasyonları
Tedavi edilmeyen veya geç tedavi edilen fungal keratit olgularında ciddi komplikasyonlar gelişerek görme kaybına ve göz kaybına yol açabilir.
- Korneal perforasyon: Descemet membranının yırtılması, anterior kamara basıncının düşmesi, akut acil durum
- Endoftalmit: Mantar enfeksiyonunun anterior kamaradan posterior segmente yayılması, yüksek mortalite ve göz kaybı riski
- Kornea opasifikasyonu: Stromal skar, görme kaybı, kalıcı görme bozukluğu
- Sekonder bakteriyel enfeksiyon: İmmün baskılanmış kornea, antifungal tedaviye eklenen bakteriyel keratit
- Korneal vaskülarizasyon: Yüzeyel veya derin yeni damar oluşumu
- Glokom (sekonder): Posterior sineşi, peripheral anterior sineşi, açı kapanması
- Katarakt (sekonder): İnflamasyon ve uzun süreli kortikosteroid kullanımı (yanlışlıkla başlanan)
- Posterior segment tutulumu: Vitritis, retinit, retinal detachment
- Total göz kaybı: Phthisis bulbi, nükleasyon gerekliliği
- Antifungal toksisite: Topikal ajanların epitel toksisite, kornea ödemi; sistemik ajanların hepatotoksisite, görme bozukluğu (vorikonazol)
- Penetran keratoplasti komplikasyonları: Greft rejeksiyonu, glokom, refleks, sekonder enfeksiyon
- Nüks: İnkomplet eradikasyon, antifungal direnci, immün baskılanma
- İkinci göz tutulumu: Kontakt lens veya hijyen kaynaklı bilateral enfeksiyon
- Mortalite (endoftalmit veya orbital sellülit): Yüzde 5-10, sistemik mantar enfeksiyonu
- Psikososyal etki: Görme kaybı sonrası iş gücü kaybı, depresyon, yaşam kalitesi azalması
- Ekonomik yük: Uzun tedavi süresi, pahalı ilaçlar, ardışık operasyonlar
Fungal Keratitten Korunma
Fungal keratitten korunma; mesleki güvenlik, kontakt lens hijyeni, oküler yüzey hastalıklarının yönetimi, hızlı travma değerlendirmesi ve kortikosteroidlerin doğru kullanımına dayanır.
- Mesleki göz koruması: Tarım çalışanları için koruyucu gözlük, yüz siperi; bitki budama, kompost yapımı sırasında
- Kontakt lens hijyeni: Lens kullanımı öncesi-sonrası el yıkama, yenilenebilir solüsyon, lens kabı temizliği, üretici talimatlarına uyum
- Lens uyuma kuralı: Uyku sırasında lens çıkarılmalı, su ile temas önlenmeli, banyo-yüzme öncesi çıkarılmalı
- Lens solüsyon: Konvansiyonel %3 hidrojen peroksit, multifonksiyonel solüsyon; "topla-doldur" kabul edilemez
- Kortikosteroid kullanım kontrolü: Akut keratit etyolojisi belirsizse kortikosteroid başlanmamalı, oftalmolog kontrolü zorunlu
- Oküler yüzey hastalığı yönetimi: Kuru göz tedavisi (yapay gözyaşı, siklosporin), blefarit kontrolü, lid hijyeni
- Travma sonrası erken değerlendirme: Bitki materyali kaynaklı travma sonrası 24-48 saat içinde oftalmolojik muayene, profilaktik antifungal düşünülebilir
- Refraktif cerrahi sonrası: LASIK ve PRK sonrası antibiyotik proflaksisi, hijyen önlemleri
- İmmün baskılı hastalarda dikkat: Düzenli oftalmik muayene, semptomlarda hızlı başvuru
- Ev içi önlemler: Toz ve küfün kontrol altında tutulması, klimaların temizlenmesi, nem kontrolü
- Tüketici eğitimi: Lens kullanıcılarına yönelik bilgilendirme, internet kaynaklı yanlış uygulamaların önlenmesi
- Sağlık çalışanı eğitimi: Birinci basamak hekimlerin fungal keratiti tanıma kapasitesi
- Tarımsal hijyen programları: Çiftlik çalışanlarına yönelik göz koruma kampanyaları
- Sürveyans: Antifungal direnç izlemi, salgın araştırması (lens solüsyon kontaminasyonu olgularında)
- Endemik bölge önlemleri: Hindistan, Bangladeş gibi ülkelerde halk sağlığı programları
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Aşağıdaki durumlarda gecikmeden oftalmoloji veya enfeksiyon hastalıkları uzmanına başvurulmalıdır.
- Bitki materyali ile göz travması sonrası gelişen ağrı, kızarıklık, görme bulanıklığı
- Kontakt lens kullanımı sonrası gelişen göz ağrısı, kızarıklık, akıntı
- Standart antibiyotik tedavisine yanıtsız keratit (özellikle 48-72 saatte düzelme yoksa)
- Topikal kortikosteroid kullanımı sırasında kötüleşen göz semptomları
- İmmün baskılı hastada (HIV, transplant, kemoterapi) gelişen göz semptomları
- Diyabetik hasta veya kronik oküler yüzey hastalığı olan kişide yeni gelişen keratit
- Refraktif cerrahi sonrası gelişen keratit semptomları
- Tarım çalışanlarında bitki kaynaklı travma sonrası göz şikayetleri
- Korneal lezyon, satellit infiltratlar, hipopiyon ile başvuran hasta
- Görme bulanıklığı, fotofobi, sulanmanın günlerce sürmesi ve kötüleşmesi
- Yüzeyel keratit zannedilen, ancak ilerleyen ya da nüks eden olgular
Fungal keratit, doğru klinik şüphe, kornea kazıma örneklerinin doğrudan mikroskopisi, mikrobiyolojik kültür ve uygun antifungal-cerrahi tedavinin entegre uygulanması ile başarıyla yönetilebilen ancak tanıda gecikme yaşandığında korneal perforasyon, endoftalmit ve görme/göz kaybına yol açabilen önemli bir oftalmik enfeksiyondur. Tropikal ve subtropikal bölgelerde tarım çalışanları, küresel ölçekte kontakt lens kullanıcıları ve immün baskılı hastalar başta olmak üzere risk gruplarında insidans önemli düzeydedir. Hastalığın tedavisi uzun süreli antifungal ilaçlar, gerektiğinde sistemik tedavi ve cerrahi müdahaleleri kapsayan kompleks bir yaklaşım gerektirir. Topikal kortikosteroidlerin yanlış kullanımı ile karşılaşılan ağırlaşmış olgular sıklıkla görülmekte; bu nedenle özellikle birinci basamak sağlık çalışanlarının fungal keratit konusunda eğitimi ve risk faktörleri bilinçlendirmesi büyük önem taşımaktadır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, oftalmoloji uzmanlarıyla yakın iş birliği içinde, fungal keratit şüphesi olan olguların ayrıntılı değerlendirilmesi, modern mikoloji laboratuvarımız ile mikroskopik inceleme, kültür, konfokal mikroskopi ve PCR tabanlı tanı yöntemleri ile etken tanımlaması, uluslararası rehberlere uygun antifungal tedavi protokollerinin uygulanmasında deneyim sahibidir. Mikrobiyoloji, kornea cerrahisi, refraktif cerrahi ve uvea-retina branşlarımızla yakın iş birliği içinde, yüzeyel keratitten endoftalmite, kontakt lens ilişkili enfeksiyonlardan post-travmatik fungal keratite kadar tüm fungal keratit spektrumunda multidisipliner yaklaşımla hastalarımızın yanındayız.
